ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Поэтому, требования к АМП, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). ВОЗ разработаны специальные рекомендации, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:

• эффективность не менее 95%;
• доступная цена;
• хорошая переносимость и малая токсичность;
• возможность однократного применения;
• пероральный прием;
• возможность применения во время беременности;
• медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т.к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо.

Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, которая зависит от степени токсичности применяемых ЛС. Контингент больных ИППП нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Заражение может произойти и на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода.

Принципы лечения ИППП

Применительно к ИППП различают основные (выбора) и альтернативные схемы лечения.

Препараты выбора обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения ЛС.

Альтернативные препараты обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д.

К специфическим видам лечения при ИППП относятся превентивное и профилактическое лечение.

Превентивному лечению подлежат люди, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 14 дней. Превентивное лечение имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных отношений могут привести к заражению ИППП.

Профилактическое лечение касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса (КСР) к моменту родов или серорезистентности у матери.

Это хроническое системное инфекционное заболевание имеет наиболее тяжкие последствия для организма не только самого пациента, но и его потомства. Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибиотики группы пенициллина.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

ВТОРИЧНЫЙ И РАННИЙ СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

При длительности заболевания более 6 мес и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

ТРЕТИЧНЫЙ И СКРЫТЫЙ ПОЗДНИЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

НЕЙРОСИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Бензилпенициллина натриевая соль - 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней.

Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок АМП.

Критерием эффективности проведенного лечения являются клинико-серологические данные.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.01 предусматривается постепенное (в течение 5 лет) выведение из лабораторной диагностики сифилиса реакций связывания комплемента. Для отбора больных и диагностики инфекции рекомендуется использование реакции микропреципитации - РМП и ее зарубежных аналогов - VDRL, RPR, выполненных в количественном варианте, то есть с титрами.

Больные, получившие превентивное лечение в связи с бывшим половым или тесным бытовым контактом, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.

Больные ранними формами сифилиса с положительными до лечения серологическими реакциями (КСР, РМП) находятся под контролем до полной негативации РВ и далее еще 6 мес, на протяжении которых необходимо провести 2 обследования. Таким образом, длительность клинико-серологического наблюдения зависит от результатов лечения и имеет строго индивидуальный характер. У больных с поздними формами сифилиса после проведенного полноценного лечения КСР (РМП) могут оставаться положительными. В связи с этим, для них предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического наблюдения. В течение этого времени исследование КСР (РМП) проводят 1 раз в 6 мес, специфические реакции (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА) - 1 раз в год. Окончательное решение о снятии с учета или продлении срока наблюдения принимает врач учитывая особенности конкретного больного. При нейросифилисе наблюдение за пациентами проводится не менее трех лет. Контроль лечения осуществляется с помощью серологических исследований крови в указанные выше сроки, а также лабораторных и серологических исследований СМЖ.

Дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, но не страдающие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года независимо от того, получали они лечение или нет. Клинический осмотр проводится с обязательным участием смежных специалистов: педиатра, окулиста, невропатолога, оториноларинголога. При отрицательных результатах КСР (или РМП) и РИФ (ИФА, РПГА) и отсутствии клинических симптомов, обследование повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Детям, получавшим специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, проводят клинико-серологический контроль по той же схеме, что и взрослым, но не менее одного года. Детям, переболевшим приобретенным сифилисом, проводят клинико-серологический контроль так же как и взрослым.

ГОНОРЕЯ

Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий приобрели определенные черты, которые можно охарактеризовать как особенности клинического течения этой инфекции: удлинение инкубационного срока и уменьшение выраженности клинической манифестации процесса, возрастание устойчивости гонококка к целому ряду препаратов (пенициллин, тетрациклины).

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь однократно; офлоксацин - 0,4 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: спектиномицин - 2 г в/м однократно; цефотаксим - 0,5 г в/м однократно; цефуроксим аксетил - 1,0 г внутрь однократно; ломефлоксацин - 0,6 г внутрь однократно; норфлоксацин - 0,8 г внутрь однократно.

Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции препараты выбора и альтернативные препараты следует сочетать с одним из противохламидийных средств: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

ГОНОРЕЯ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ И ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 1,0 г в/в или в/м каждые 24 ч; цефотаксим - 1,0 г в/в каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,4 г в/в каждые 12 ч.

Парентеральное введение АМП продолжается 24-48 ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 сут терапии при дерматите и полиартрите, до 10-14 дней при менингите и до 4 нед при эндокардите: цефиксим - 0,4 г внутрь каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч.

ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

Выбор антимикробных препаратов

Проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - цефтриаксон 1,0 г в/м однократно; новорожденные - цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) в/в или в/м однократно.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефотаксим - 25 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения (каждые 12 ч) в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите); цефтриаксон - 25-50 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 24 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон), спектиномицин, а для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции - макролиды (эритромицин, спирамицин) или амоксициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передавающееся половым путем.

Основные возбудители

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; офлоксацин - 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; рокситромицин - 0,15 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - по 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10-14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей массой тела от 45 кг эритромицин применяется по схемам лечения взрослых.

Детям старше 12 лет проводится лечение доксициклином и азитромицином по схемам лечения взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней; джозамицин - 0,75 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней; амоксициллин - 0,5 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Это заболевание в России встречается эпизодически, за счет так называемых "привозных" случаев.

Основные возбудители

Вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 21 дня.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 21 дня.

МЯГКИЙ ШАНКР

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3 дней; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 5 дней.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ)

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ко-тримоксазол - 0,96 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин - 0,75 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение не менее 3 нед (преимущественно во время беременности).

Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Одними из самых распространенных заболеваний женской мочеполовой сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции - трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидоз. Из перечисленных инфекций только трихомониаз относится к ИППП, тогда как бактериальный вагиноз и кандидоз вызываются условно-патогенной флорой при определенных состояниях организма.

Основные возбудители

Урогенитальный трихомониаз вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis), передающейся преимущественно при половых контактах.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол - 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч внутрь в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: тинидазол - 2,0 г внутрь однократно; орнидазол - 2,0 г внутрь однократно или 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

В случае неудачи лечения после приема обычных доз метронидазола, назначают тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4,0 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ У ДЕТЕЙ

Детям до 12 лет метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных препаратами имидазолового ряда можно начинать только со II триместра беременности. Применяют орнидазол или метронидазол 2 г однократно внутрь.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урогенитальный трихомониаз, антибиотикотерапия, иммуномодуляторы, Генферон

Урогенитальный трихомониаз (УТ) – одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы у лиц репродуктивного возраста.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире трихомониазом страдают около 170 млн человек. В России он является причиной 20–40% всех обращений к гинекологу и 60% визитов в кожно-венерологический диспансер [1].

Возбудитель урогенитального трихомониаза – Trichomonas vaginalis – паразитическое простейшее, относящееся к классу жгутиковых, тропное к цилиндрическому эпителию мочеполовых органов. Высокая инвазивность данного микроорганизма обусловлена рядом продуцируемых им белков (фибронектин, антитрипсин, гиалуронидаза и др.), обеспечивающих прикрепление и внедрение в эпителиоциты, а также защиту от разрушения в месте инвазии. Благодаря жгутикам T. vaginalis обладает способностью активно перемещаться, чем объясняется восходящий характер распространения инфекции. T. vaginalis передается, как правило, половым путем. Многочисленные половые партнеры, беспорядочная половая жизнь и пренебрежение принципами безопасного секса объясняют распространенность УТ в промискуитетной группе (лица, занимающиеся проституцией, наркозависимые и т.п.).

Клинически урогенитальному трихомониазу свойственен определенный полиморфизм проявлений, обусловленный формой инфекционного процесса (трихомонадоносительство, острый и хронический трихомониаз). У женщин УТ может протекать в виде вульвовагинита, уретрита, вестибулита, бартолинита, кольпита, реже в виде сальпингоофорита и эндометрита. У мужчин при трихомониазе чаще поражаются уретра, семенные пузырьки и предстательная железа, реже бульбоуретральные железы, мочевой пузырь, придатки яичка [2]. Неблагоприятным исходом УТ может стать формирование множественных стриктур уретры, недержание мочи, возникновение метапластических изменений цервикального эпителия, развитие псевдоабсцессов бартолиниевых желез, нарушение эректильной функции (у мужчин), невынашивание беременности (у женщин), бесплодие (и у тех, и у других). В ходе крупномасштабных американских исследований установлена достоверная корреляция между частотой возникновения рака простаты и перенесенным трихомониазом в анамнезе. T. vaginalis повышает риск развития агрессивных форм рака предстательной железы [3]. Трихомониаз часто становится причиной возникновения осложнений во время беременности: он вызывает нарушения формирования плаценты, преждевременные разрывы околоплодных оболочек, повышает частоту преждевременных и запоздалых родов, а также рождения детей с признаками внутриутробной гипотрофии. Как показали результаты последних исследований влияния трихомониаза на течение беременности и постнатальное развитие, заражение трихомониазом во II триместре беременности связано с повышенным риском рождения детей с легкой или тяжелой степенью задержки интеллектуального развития [4].

Данные иммунологического обследования больных трихомониазом свидетельствуют о негативном влиянии T. vaginalis на состояние местной иммунологической реактивности мочеполовых органов. Длительное течение УТ сопровождается угнетением Т-клеточного звена, дисглобулинемией, дисбалансом иммунорегуляторного индекса, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, снижением титра лизоцима [1]. При исследовании влагалищного секрета у женщин и отделяемого из мочеиспускательного канала у мужчин, больных трихомониазом, отмечается достоверно сниженное содержание секреторной фракции иммуноглобулина А (IgA) на фоне повышенной концентрации специфического IgA в сыворотке крови [5]. При более детальном исследовании влагалищного секрета наблюдается повышение уровней провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 1-бета и ИЛ-6, на фоне сниженного уровня фактора некроза опухоли альфа. Кроме того, значительно сокращается локальная выработка интерферонов (ИФН) не только в результате снижения индукции их синтеза естественными киллерами и клетками моноцитарного ряда, но и в результате образования антител против экзогенного рекомбинантного ИФН, особенно при хронизации инфекционного процесса [5].

Трудности в лечении трихомониаза обусловлены достаточно высокой резистентностью T. vaginalis к препаратам стандартной терапии. В частности, существуют данные об устойчивости трихомонад к 5-нитроимидазолам. Исследования последних лет показали, что резистентность отдельных штаммов T. vaginalis вызвана модификацией их генома, в результате которой происходит ингибирование гена, ответственного за выработку ферредоксина, необходимого для активации молекулы метронидазола [6, 7, 8, 9, 10]. Результаты исследований свидетельствуют также о развитии резистентности T. vaginalis к действию метронидазола в аэробных условиях, что может быть связано со способностью кислорода снижать степень токсического воздействия препарата на данный микроорганизм [6].

Сопутствующий трихомониазу иммунологический дисбаланс, многоочаговость поражения, склонность к персистенции, частое сочетание с другими возбудителями урогенитальных инфекций, легкое развитие осложнений, а также устойчивость отдельных штаммов T. vaginalis к действию стандартных противопротозойных препаратов объясняют необходимость включения в терапию современных иммунотропных и симптоматических лекарственных средств.

Характеристика исследуемых препаратов

Высокую эффективность в лечении многих инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний продемонстрировал комбинированный противомикробный препарат Цифран CT, в состав которого входят ципрофлоксацина гидрохлорид и тинидазол. В настоящее время этот антибиотик используется для лечения микст-инфекций, вызванных анаэробными и аэробными микроорганизмами, инфекций желудочно-кишечного и урогенитального тракта бактериальной и протозойной этиологии. Тинидазол – противопротозойное и противомикробное средство, эффективное в отношении T. vaginalis и некоторых других простейших, а также возбудителей анаэробных инфекций. Благодаря высокой липофильности тинидазол проникает внутрь трихомонады, где восстанавливается до активной формы, повреждает структуру ДНК и угнетает биосинтетические процессы. Ципрофлоксацин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

В течение последних лет в гинекологической и урологической практике с целью повышения эффективности стандартных схем этиотропной терапии с успехом используется один из современных представителей иммуномодулирующих лекарственных средств для местного применения – препарат Генферон суппозитории для вагинального и ректального введения. В состав препарата Генферон входят рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b, таурин и бензокаин. Топическое применение рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b оказывает выраженное воздействие на состояние местного иммунитета за счет повышения киллерной активности иммунокомпетентных клеток (прежде всего CD8+ Т-лимфоцитов, NK-клеток и макрофагов), усиления клеточно-опосредованных реакций, стимуляции фагоцитоза, пролиферации В-лимфоцитов и синтеза специфических антител, повышения содержания секреторного IgA и лизоцима в секретах. Интерферон альфа-2b проявляет синергизм с антибактериальными средствами за счет повышения продукции оксида азота (NO), стимулируя NO-зависимую бактерицидность [3, 10]. Таурин – незаменимая серосодержащая аминокислота, которая помимо выраженного антиоксидантного действия оказывает метаболические, регенераторные и репаративные эффекты, ускоряет процессы эпителизации. Бензокаин, являющийся местным анестетиком, устраняет болезненные ощущения, зуд, жжение, характерные для острого периода трихомониаза. Эффективность и безопасность препарата Генферон в терапии различных инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта была доказана в ходе многочисленных клинических испытаний, в том числе у женщин во II–III триместре беременности.

Материалы и методы

После проведения всех описанных процедур больные были распределены в 2 группы – основную и группу сравнения. Пациенты основной группы получали препарат Генферон 1 000 000 МЕ per rectum (мужчины) или 500 000 МЕ per vaginum (женщины) 2 раза в сутки в течение 10 дней параллельно с 10-дневным курсом антибактериального препарата (ципрофлоксацин 500 мг + тинидазол 600 мг) внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Больным из группы сравнения была назначена антибактериальная монотерапия в сочетании с плацебо, имитировавшим Генферон. Схема лечения аналогичная. Оценка терапевтического эффекта включала процедуры, идентичные таковым на скрининговом визите, и проводилась в конце курса терапии и на 30-й день после начала лечения. Эффективность проведенного лечения определяли на основании динамики жалоб больных, данных лабораторного исследования и частоты развития рецидивов.

Результаты и их обсуждение

Для оценки эффективности препаратов Цифран CT и Генферон были обследованы 107 пациентов (94 женщины и 13 мужчин) с установленным диагнозом урогенитального трихомониаза. В основную группу вошли 86 больных, в группу сравнения – 21 пациент.

В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 61 года. На момент начала исследования большинству из них было 21–25 лет.

Основные жалобы мужчин, больных трихомониазом, были на патологические выделения из уретры (70% пациентов), зуд и жжение в уретре (31 и 70% соответственно), болевые ощущения во время мочеиспускания (38%), учащение мочеиспускания (23%). Жалобы на дискомфорт и болевые ощущения в промежности были зарегистрированы в 7,7% случаев.

Основная жалоба женщин – обильные выделения из влагалища (52,1%), сопровождавшиеся зудом (18,1%) и жжением (35,1%). Дискомфорт и болевые ощущения в нижних отделах живота испытывали 15% пациенток, дизурические расстройства регистрировались у 17% больных. В 6,4% случаев трихомониаз у женщин имел асимптоматическое течение.

По результатам микроскопического исследования T. vaginalis была диагностирована у всех 107 больных (100%).

Культуральным методом диагноз урогенитального трихомониаза был подтвержден у 80 больных (85,6%).

Методом ПЦР возбудитель трихомониаза определялся в образцах, полученных от 86 больных, то есть в 92% случаев.

В 12% случаев была выявлена смешанная инфекция, из них в 70% случаев трихомониаз сочетался с уреаплазмозом, в 62,5% – с микоплазменной инфекцией, в 15,4% – с генитальным герпесом, у 8% пациентов был диагностирован гарднереллез.

На фоне проводимого лечения у больных основной группы (n = 86) быстрее достигалось купирование болевого абдоминального синдрома, симптомов дискомфорта (зуд, жжение) и исчезновение дизурических расстройств. Уже к 11-му дню от начала комплексной терапии выраженный клинический эффект наблюдался у 100% пациентов, получавших Генферон, и у 91% больных, которым проводилась антибактериальная монотерапия.

Лабораторные методы исследования установили элиминацию возбудителя у 81 пациента основной группы (94,2%) и лишь у 16 больных из группы сравнения (76,2%). Развития неблагоприятных побочных эффектов при использовании препарата Генферон не наблюдалось ни в одном случае на протяжении всего периода лечения.

Контрольное обследование, проведенное на 30-й день после начала лечения, показало, что комбинированная этиопатогенетическая терапия с использованием иммуномодулирующего препарата Генферон в абсолютном большинстве случаев вызывает наступление полного клинико-лабораторного выздоровления: по результатам клинического, микробиологического и молекулярно-генетического обследования – у 87% пациентов основной группы возбудитель T. vaginalis обнаружен не был и лишь у 13% выявлен вновь. В то же время в группе сравнения клинико-этиологического выздоровления удалось достичь лишь в 70% случаев, у 30% пациентов был выявлен рецидив трихомониаза.

Эффективность комбинированной терапии урогенитального трихомониаза подтверждена тем, что топическое использование препарата Генферон в значительной мере снижает частоту рецидивирования инфекции (13%). Для сравнения: у пациентов, получавших только антибактериальную терапию, рецидив трихомониаза наблюдался в 30% случаев. В отсутствие этиотропного терапевтического эффекта больным назначали дополнительную терапию до наступления полного клинико-этиологического выздоровления.

Лечение урогенитальных инфекций на современном этапе развития медицинской науки в равной степени должно быть направлено на все звенья патологического процесса. Нами установлена высокая терапевтическая эффективность сочетанного применения антибиотика широкого спектра действия и препарата Генферон в составе комплексной терапии урогенитального трихомониаза. По сравнению со стандартной терапией лечение данными препаратами достоверно чаще вызывало элиминацию возбудителя, способствовало более быстрому купированию патологического симптомокомплекса и препятствовало развитию рецидивов.

В этом систематическом обзоре оценивали эффективность и безопасность антибиотикотерапии генитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (CT), у мужчин и небеременных женщин с микробиологической и клинической точек зрения.

CT – наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей и половых органов у женщин и мужчин. Однако у женщин симптомы заражения зачастую не проявляются. CT-инфекция может привести к осложнениям или вызвать дальнейшие проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин (бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза) и мужчин (простатит (опухшая предстательная железа)), или хроническую тазовую боль. В клинических рекомендациях по лечению CT не указана предпочтительная антибиотикотерапия. В этом Кокрейновском обзоре оценили все рандомизированные контролируемые исследования (в которых участников распределяют в случайном порядке в группы для получения одного из вариантов лечения), в которых применялись антибиотики для лечения генитальной CT-инфекции, указанные в наиболее актуальных клинических рекомендациях.

Мы искали исследования, опубликованные до июня 2018 года, в которых содержалась бы информация о следующих исходах: неудачной элиминации CT-инфекции или улучшении симптомов, неблагоприятных событиях, антибиотикорезистентности и повторном заражении.

Мы отобрали 14 исследований с участием 2715 мужчин и небеременных женщин с CT-инфекцией, которых лечили любым антибиотиком, указанным в клинических рекомендациях (2147 (79,08%) мужчин и 568 (20,92%) женщин). У женщин симптомы отсутствовали или отмечался цервицит, а у мужчин отмечался негонококковый уретрит (воспаление уретры, не вызванное гонорейной инфекцией). У всех участников результат теста на CT был положительным. Исследования длились от 7 до 84 дней после завершения лечения, в среднем 28 дней. Большинство исследований проводилось в клиниках, специализирующихся на заболеваниях, передающихся половым путем, в США. В исследованиях сравнивали антибиотики доксициклин с азитромицином и доксициклин с офлоксацином.

Источники финансирования исследований

В одном исследовании сообщали о финансировании академическими грантами, а в других четырех – о спонсорской поддержке или грантах от фармацевтических компаний. В других исследованиях заявляли о финансировании за счет собственных средств или вовсе не упоминали о финансировании.

Основные результаты (статистика)

Мы провели мета-анализ (способ объединения результатов исследований) для двух сравнений: азитромицин 1г однократно в сравнении с доксициклином 100мг 2 раза в день в течение 7 дней, а также доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 7 дней в сравнении с офлоксацином 300-400мг 1 или 2 раза в день в течение 7 дней.

Мы обнаружили, что неудовлетворительные микробиологические исходы лечения реже наблюдались у мужчин, получавших доксициклин, чем у получавших азитромицин, а неблагоприятных событий (побочных эффектов) при приеме азитромицина у мужчин и женщин было немного меньше. Не было различий в неудовлетворительных клинических исходах лечения у женщин или мужчин, принимавших доксициклин, в сравнении с принимавшими азитромицин. То же верно и для сравнения доксициклина с офлоксацином. Это означает, что при имеющихся доказательствах доксициклин был бы первым вариантом лечения у мужчин с уретритом. У небеременных женщин с CT-инфекциями ни один из включенных антибиотиков не демонстрировал преимуществ. Однако врачи могли бы рассмотреть в качестве варианта лечения применение однократной дозы азитромицина, поскольку он вызывал немного меньше неблагоприятных событий.

Во включенных исследованиях использовались неудовлетворительные методы, что могло привести к смещению результатов (неправильный выбор в пользу одного лекарства вместо другого). Это означает, что доказательства касательно неудовлетворительных микробиологических исходов лечения у мужчин и неблагоприятных событий у мужчин и женщин при сравнении азитромицина с доксициклином были умеренного качества, а доказательства по всем исходам при сравнении доксициклина с офлоксацином были очень низкого качества.