Чем лечиться стафилококк при остеомиелите

Остеомиелит - острое или хроническое воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Преобладающий возраст -пожилой, возможно возникновение у новорождённых и детей. Преобладающий пол - мужской. Этиология - Острый гематогенный остеомиелит - золотистый стафилококк, стрептококки, коагулаза-отрицательные стафилококки, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы - Остеомиелит позвоночника - золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы - Остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности - комбинации аэробных и анаэробных микроорганизмов - Инфекция протезных аппаратов - коагулазаотрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы. Факторы риска - Серповидноклеточная анемия - Внутривенное введение лекарственных и наркотических средств без соблюдения правил асептики - Гемодиализ - Наличие протезного ортопедического аппарата - Сосудистая недостаточность - Невропатии - Сахарный диабет. Патогенез и классификация - Гематогенный - Острый - результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу - Хронический - исход гематогенного острого остеомиелита после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости t Посттравматический - обусловлен травмой. Огнестрельный - инфекционное осложнение огнестрельного перелома - Одонтогенный - результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта - Первично-хронический - характеризуется постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов. Патоморфология - Фиброзный остеомиелит - первично-хронический, характеризующийся постепенным разрастанием в костном мозге соединительной ткани с облитерацией костномозгового канала - Флегмонозный остеомиелит - огнестрельный или острый гематогенный, характеризующийся обширным распространением гнойного воспаления по костномозговому каналу и некрозом костного мозга. Клиническая картина - Гематогенная инфекция трубчатых костей у детей - Резкое повышение температуры тела - Раздражительность, слабость - Ограничение движений в поражённой конечности, отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры кожи. - Гематогенная инфекция позвоночника у взрослых - Постепенное начало - Течение больше напоминает хроническое - Острый эпизод бактериемии в анамнезе - Острые системные проявления наблюдают редко. - Хронический остеомиелит - Незаживающая язва или дренирующий свищ - Присоединение системных проявлений означает начало острого гнойного процесса в кости или окружающих тканях. - Инфекция протезного аппарата - Острая послеоперационная инфекция - повышение температуры тела, локальный отёк, образование свища - Хроническая инфекция - дискомфорт в суставе, отёк, эритема, дисфункция сустава. Лабораторные исследования. При остром остеомиелите - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Специальные исследования - Биопсия кости и костного мозга с выявлением микроорганизма при культивировании и гистологическом исследовании - Гемокультура положительна у 50% пациентов молодого возраста с острым гематогенным остеомиелитом - Титр AT к тейхоевой кислоте повышен у пациентов с инфекцией, вызванной золотистым стафилококком, длительностью более 2 нед - Рентгенография (рентгенологические проявления при остром процессе обычно появляются на 10-14 день) - КТ, МРТ - Радиоизотопное сканирование: изотопы технеция, индия, галлия. Дифференциальный диагноз - Системные инфекции другого происхождения - Асептический инфаркт кости - Другие воспалительные заболевания кожи и мягких тканей - Невропатические заболевания суставов - Переломы - Подагра. Лечение: Тактика ведения - Госпитализация - Постельный режим - Иммобилизация поражённой конечности - Антибиотикотерапия в течение 4-6 нед (при остром остеомиелите) или длительнее (при хроническом остеомиелите) - Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии или присоединении осложнений. Лекарственная терапия. Антибиотики - в зависимости от вида и чувствительности возбудителя - Оксациллин по 500 мг в/в каждые 6ч - Ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч - Бензилпенициллина натриевая соль по 2-4 млн ЕД в/в каждые 4ч - Пиперациллин по 4 г в/в каждые 6ч - Уназин по 3 г в/в каждые 6ч - Клиндамицин по 600 мг каждые 6ч - Цефа-золин по 1 г в/в каждые 8ч - Цефтазидим 1 г в/в каждые 8 ч - Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь каждые 12 ч. Хирургическое лечение - Дренирование и удаление некротизированных тканей - У пациентов с сосудистой недостаточностью и тяжёлой гангренозной инфекцией - ампутация. Осложнения - Костный абсцесс - Секвестр - Активные свищи - Костная гранулёма - Хроническая флегмона костного мозга - Патологический перелом - Хронический сепсис - Злокачественная дегенерация - Потеря протезного аппарата. Течение и прогноз - Результаты лечения остеомиелита медикаментозной терапией непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией - Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления поражённой кости - Процесс заживления занимает обычно 6 нед. Синонимы - Костоеда (устар.) - Пакостит МКБ. М86 Остеомиелит

Остеомиелит – воспаление костного мозга с поражением всех элементов кости (губчатого и компактного вещества, надкостницы).

Чаще всего остеомиелит поражает плечевую и бедренную кости, кости голени, позвонки, верхнюю челюсть и нижнечелюстные суставы.

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: кишечная палочка, стрептококк, золотистый стафилококк. Специфический остеомиелит развивается при туберкулезе суставов, сифилисе, бруцеллезе и т.п.

В зависимости от пути, которым инфекция попадает в кость, выделяют эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При эндогенном остеомиелите возбудители заболевания попадают в кость через кровь из удаленного очага гнойной инфекции (абсцесс, фурункул, панариций, флегмона, инфицированная рана, тонзиллит, кариозные зубы, синусит). Как правило, гематогенный остеомиелит возникает в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до года. Чаще всего поражает бедренную и большеберцовую кости, также возможно множественное поражение костей. Причиной возникновения заболевания является попадание микробов из удаленного очага воспаления и оседание их в губчатом веществе трубчатых костей, где скорость кровотока замедляется. Вследствие снижения иммунитета, переохлаждения и других неблагоприятных факторов, микробы начинают усиленно размножаться.

При экзогенном остеомиелите инфекция попадает в кость при операции, ранении или распространяется из окружающих органов и мягких тканей.

На начальных стадиях заболевания эндогенный и экзогенный остеомиелит различаются как по происхождению, так и по своим проявлениям. В дальнейшем эти отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково.

• посттравматический
• огнестрельный
• контактный
• послеоперационный

Возникновению посттравматического остеомиелита способствует загрязнение раны при открытых переломах костей. Риск развития заболевания возрастает при обширных повреждениях мягких тканей, оскольчатых переломах, сосудистой недостаточности, тяжелых сопутствующих повреждениях.

При посттравматическом остеомиелите поражаются все отделы кости. Заболевание сопровождается лихорадкой, выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и анемией. Ткани в области перелома гиперемированы, отечны, очень болезненны, из раны выделяется большое количество гноя.

Огнестрельный остеомиелит обычно развивается при обширных поражениях костей и мягких тканей. Его развитию способствует как психологический стресс, так и снижение сопротивляемости организма, недостаточная обработка раневой поверхности.

Общие симптомы совпадают с посттравматическим остеомиелитом. Отек конечности обычно умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии заболевания свидетельствует потускнение раневой поверхности и появление серого налета. В дальнейшем воспаление распространяется на все слои кости.

Послеоперационный остеомиелит считается разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после ортопедических операций, операций по остеосинтезу закрытых переломов, проведения спиц во время наложения компрессионно-дистракционных аппаратов, при скелетном вытяжении. Как правило, развитие заболевания вызвано несоблюдением правил асептики или же большой травматичностью вмешательства.

Контактный остеомиелит появляется на фоне гнойных процессов в окружающих кость мягких тканях. Наиболее часто инфекция переходит с мягких тканей на кость при обширных ранах волосистой части головы, при панариции, при абсцессах и флегмонах кисти. Контактный остеомиелит характерен увеличением отека, усилением болей и образованием свищей.

Лечение остеомиелита

Лечение проводится только в стационаре. Вначале выполняется иммобилизация конечности, а затем назначается массивная антибиотикотерапия. Для уменьшения интоксикации, улучшения местного кровообращения и восполнения объема крови пациенту назначают переливания плазмы и гемодеза.

Непременным условием успешного лечения заболевания является дренирование гнойного очага. На начальных стадиях остеомиелита в кости делаются трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами.

При небольших очагах воспаления, своевременном и адекватном лечении восстановление костной ткани превалирует над ее разрушением. Некротические очаги полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если же этого не произошло, то примерно в 30% случаев острая форма заболевания переходит в хроническую.

Примерно к 4-й неделе при всех формах острой формы заболевания происходит секвестрация – формирование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. Впоследствии секвестры окончательно отделяются, на участке с разрушенной костью образуется полость, процесс становится хроническим.

Постановка диагноза при хронической форме заболевания обычно не вызывает затруднений. Для подтверждения диагноза назначается томография или рентгенография. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом проводится фистулография.

При переходе острой формы остеомиелита в хроническую состояние больного улучшается. Боли становятся менее интенсивными, формируются свищевые ходы, из которых вытекает небольшое количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии боли исчезают совсем, отделяемое из свищевых ходов становится скудным, свищи иногда закрываются. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких недель до нескольких десятков лет, это зависит от локализации очага, общего состояния и возраста больного.

Возникновению рецидива заболевания способствуют сопутствующие болезни, снижение иммунитета, а также закрытие свища, приводящее к накоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив хронического остеомиелита схож со стертой картиной острого остеомиелита, он так же сопровождается общей интоксикацией, гипертермией, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Кожа на месте поражения становится горячей, болезненной, краснеет и отекает. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние пациента улучшается.

Хирургическое вмешательство рекомендовано при наличии остеомиелитических полостей и язв, секвестров, гнойных свищей, при частых рецидивах заболевания с интоксикацией, выраженной болью, нарушением функции конечности.

В этих случаях выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление грануляций, секвестров, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и проводят иссечение свищей с последующим промывным дренажем.

С нашим сервисом сотрудничает один из лучших специалистов в области лечения данного заболевания — доктор медицинских наук, профессор Зайцев А. Б.

(1) Санкт-Перербургский НИИ фтизиопульмонологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова
(2) Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург

Локальный мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам на уровне стационаров и его верификация при пункционной биопсии является основой для выбора рациональной эмпирической терапии в лечении неспецифического остеомиелита позвоночника (НОП). Анализ хирургического лечения 196 пациентов с НОП показал, что в посевах преобладала грамположительная микрофлора (75,2%), из которых в 57,3% (51 пациент) верифицированы различные штаммы стафилококков. У 11 пациентов выявлены штаммы MRSA. В 6 случаях входными воротами стафилококковой бактериемии являлся подключичный катетер. Госпитальные штаммы MRSA характеризовались полирезистентностью.

Ключевые слова: метициллин-резистентный стафилококк, спондилит, неспецифический остеомиелит позвоночника, антибиотикотерапия.

Сведения об авторе:
Вишневский А.А. – д.м.н., руководитель отдела фтизиовертебрологии, С.-Пб НИИ фтизоиопульмонологии

Nonspecific Osteomyelitis of the Spine Caused by Methicillin-resistant Staphylococcus: Rational Antibiotic Treatment

A.A. Vishnevsky (1), S.V. Babak (2)

(1) St-Petersburg SRC for Phthisiopneumology, and I.I.Mechnikov North-West State Medicine University, St.Petersburg
(2) City Multihospital №2, St.Petersburg

Monitoring of pathogens types and their antibiotics resistance at a hospital level, as well as pathogens verifying after needle biopsy is the basis for the treatment of non-specific osteomyelitis of the spine (NOS). Data gained from 196 surgical inpatients with NOP showed that Gram-positive pathogens (75,2% of all cases) prevailed in crops, among them there were 57.3% various strains of staphylococci (51 patients). In 11 patients (12,3% of all cases) MRSA strains revealed. In 6 cases a gateway for staphylococcal bacteremia was subclavian catheter. Nosocomial MRSA strains were characterized by polyresistance.

Keywords: methicillin-resistant staphylococcus, spondylitis, nonspecific osteomyelitis of the spine, antibiotic treatment.

Проблема выбора рациональной антибиотикотерапии (АБТ) при хирургических инфекциях, и в частности, при cпондилитах имеет не только медицинское, но и важное экономическое значение. Прежде всего, это определяется большими финансовыми затратами, обусловленными резистентными формами микроорганизмов. В бактериологических исследованиях послеоперационного материала при хирургическом лечении неспецифического остеомиелита позвоночника (НОП) в 70–80% случаев выявляют грамположительную микрофлору, которая более чем в половине случаев представлена различными штаммами золотистого стафилококка [1–3].

Рациональное применение антибиотиков имеет исключительное значение для хирургии, поскольку подразумевает не только получение хорошего результата при профилактике хирургической инфекции, но и при лечении уже развившейся нозокомиальной инфекции (НИ). На основании многочисленных исследований установлено, что в 40–60% случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия НИ является неадекватной [4, 5]. В большинстве случаев это объясняется полирезистентностью микрофлоры [6, 7]. В частности, в 8,0–12,3% всех случаев НИ выявляются госпитальные штаммы золотистого стафилококка, которые характеризуются тем, что они нечувствительные ко всему классу бета-лактамов, включая карбапенемы [8–10].

В последние годы ВОЗ были разработаны специальные рекомендации, которым должны соответствовать препараты, применяемые для лечения инфекций: эффективность препарата не менее 95%, доступная цена, хорошая переносимость и малая токсичность, возможность однократного применения, пероральный прием, медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии [1]. При этом подразумевается и снижение расходов на антибиотикотерапию, являющейся одной из самых затратных видов фармакотерапии в [12].

Таким образом, трудность терапии заболеваний, вызванных резистентными штаммами стафилококков, в первую очередь – MRSA, связана с ограничением выбора эффективных антибиотиков, а неадекватный эмпирический режим антибактериальной терапии существенно ухудшает прогноз, увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения.

Материал и методы

В период с 1995 по 2012 гг. в Санкт-Петербургском Центре хирургии позвоночника (Городская многопрофильная больница №2) и СПб НИИ фтизиопульмонологии было пролечено 196 больных НОП. Диагноз НОП у всех больных был верифицирован при гистологическом и бактериологическом исследованиях. Верификацию возбудителя проводили по методике культурологического типирования и определения чувствительности микроорганизма к антибиотику с применением дисков Научно-исследовательского центра фармакотерапии (С.-Петербург) и дисков фирмы Bristol Myers Squibb (Англия).

Результаты бактериологического исследования посевов крови позволили обнаружить микрофлору у 64 (32,6%) пациентов. При посевах крови и послеоперационного материала лишь у 89 (45,4%) больного верифицирована микрофлора. В посевах преобладала грамположительная флора – у 67 (75,2%) больного, у 22 (24,8%) пациентов выявлена грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла и т.д.). Среди грамположительных микроорганизмов у 51 (57,3%) пациентов верифицированы различные штаммы стафилококков. У 11 (12,3%) пациентов выявлены MRSA штаммы.

Проведенный анализ материала показал, что у штаммов Staphylococcus aureus отсутствует чувствительность к природным и полусинтетическим пенициллинам, а также к цефалоспориновым актибиотикам III–IV поколений (цефипим, цефатоксим). В то время, сохраняется умеренная чувствительность к цефлоспоринам I–II поколения (цефазолину, цефамандолу, цефуроксиму) и в 50–70% случаев сохраняется чувствительность к гликопептидам (ванкомицин) и карбапенемам (меронем, имепинем) (табл. 1.). Эти данные согласуются с результатами исследования С.В.Яковлева [9], который показал, что чувствительность госпитальных штаммов S.aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину – 56%, к ципрофлоксацину – 50%.

При неизвестном возбудителе все пациенты в качестве стартовой терапии в течении 2-х недель получали стартовую антибикотикотерапию (цефалоспориновые антибиотики I–II поколения в сочетании с аминогликозидами) [9]. В дальнейшем, в соответствии с полученными результатами посевов крови и биопсии, пациенты были разбиты на 2 группы. В первую группу (I) вошли пациенты (n=40), у которых был были выявлены микроорганизмы с широкий спектром чувствительности к антибиотикам. В качестве этиотропной терапии были использованы оксациллин или цефалоспориновые антибиотики. При выявлении резистентных штаммов стафилококка у 11 пациентов (II группа) были использованы гликопептиды (ванкомицин, линезолид, тейкопланин), карбапенемы (имипенем, меронем) или рифампицин в сочтеании с ко-тримоксазолом. Курс антибиотикотерапии был не менее 6–8 недель, поскольку при коротких курсах (до 2–3х недель) рецидивы заболевания возникают в 19–25% случаев [13, 14].

Своевременное назначение антибиотикотерапии дает лучшие результаты и позволяет в начальной стадии затормозить развитие НОП и снижает риск развития септического шока. Клиническая эффективность действия антибиотика проявляется снижением температуры тела, уменьшением выраженности болевого синдрома, как правило, на 2–3 сутки после назначения. Однако ориентироваться только на клинические признаки не следует. Целесообразно оценивать выраженность системного воспалительного ответа, определять концентрацию антибиотика в крови пациента [1, 2].

Затраты на АБТ разделяли на прямые и непрямые. Прямые затраты подразделяли на медицинские и немедицинские. При расчете прямых медицинских затрат были учтены следующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи:

1. Стоимость основной антибактериальной терапии.
2. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии, назначенной в связи с неэффективностью основной антибактериальной терапии.
3. Стоимость пребывания пациента в стационаре рассчитывалась как стоимость пребывания пациента в специализированном отделении, умноженная на среднее количество суток, в течение которых пациенты каждой подгруппы в нем находились.

Стоимость пребывания пациентов в отделении и в палате интенсивной терапии была взята из тарифов Спб НИИФ (соответственно 1000 и 9000 руб. в сутки). Средний срок пребывания пациентов в стационаре для I группы составил 37,2±2,4 дня, для II – 57,1± 5,6 дня, для III – 54,4±2,8 дня. В данном исследовании стоимость оперативного вмешательства не учитывалась. Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, т.к. все включенные в исследование пациенты с документированным диагнозом спондилит находились в отделении по поводу основного заболевания и прямые немедицинские затраты (транспортирование пациента в ЛПУ, спецодежда, питание, лабораторные материалы и др.) были приняты как одинаковые для обеих групп. Анализ непрямых затрат не проводился, т.к. протокол клинического исследования не предполагал сбор информации о социальном статусе пациентов и не представлялось возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь и т.д. (табл. 2).

Результаты исследования и обсуждение

В настоящее время нет оптимального антибиотика для стартовой терапии НОП, но с учетом преобладания грамположительной флоры для выбора эмпирической антибиотикотерапии пациенты в течении 2-х недель получали антибиотики широкого спектра действия (комбинация оксациллина, цефалоспоринов 1-го поколения или ингибиторозащищенных пенициллинов в сочетании с аминогликозидами). Таким образом, средние затраты на антибиотикотерапию до выявления возбудителя (2-недельный курс) составили от 1220 руб. (при комбинации оксациллина и гентамицина) до 3880 руб. (при сочетании ципрофлоксацина и гентамицина).

При выявлении резистентных штаммов стафилококка (II группа) предпочтительно использовать гликопептиды (ванкомицин, линезолид, тейкопланин), карбапенемы (имипенем, меронем) или циклические липопептиды (даптомицин). Менее затратным было использование рифампицина (0,45–0,9 г в сутки) в сочетании с ко-тримоксазолом. Использовать рифампицин в качестве монотерапии нельзя в силу того, что к нему быстро развивается устойчивость. Месячный курс антибиотикотерапии во II группе составлял от 15600 до 168 000 руб. (табл. 3.).

С целью оптимизации антибиотикотерапии при лечении НОП необходимо придерживаться следующих принципов выбора препарата:

• определение спектра антимикробной активности препарата in vitro;
• доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях;
• определение способа введения препарата и его кратности;
• безопасность и отсутствие токсичности препарата;
• фармакоэкономическая обоснованность применения препарата.

Таким образом, при выборе эмпирической антибиотикотерапии при НОП следует ориентироваться на спектр потенциального возбудителя, учитывать первичные данные микробиологического исследования (посевы крови и материала свищевого содержимого), уровень эндотоксемии, тяжесть состояния пациента (по шкалам SAPS, APACHE). Кроме того, при выборе той или иной схемы антибактериальной терапии необходимо учитывать не только механизм действия препаратов, их групповую характеристику, но и особенности взаимодействия лекарственных средств между собой, а также особенности чувствительности микрофлоры в конкретном стационаре.

Мы не проводим операции на позвоночнике по поводу спондилита на фоне генерализованного септического состояния или при выраженном системном воспалительном ответе. В течение 2-3 недель необходима подготовка к операции, включающая дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, рациональную антибиотикотерапию и т.д. Эти мероприятия позволили исключить возможные осложнения и летальные исходы при операциях.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.

Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (например, к метициллину).

Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.

Факторы риска

Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:

Новорожденные младенцы и кормящие матери

Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом

Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию

Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе

Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами

Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, воздушно-капельная передача также актуальна.

Болезни, вызываемые стафилококками

Стафилококки вызывают заболевание путем

Прямого проникновения в ткань

Иногда продукцией экзотоксина

Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:

Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.

Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:

Синдром токсического шока

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Стафилококковое пищевое отравление

Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .

S. aureus вызываетбактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах. Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.

Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.

Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.

Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 6 нед после рождения и включают:

Повреждения кожи с шелушением или без него

Пневмония, которая возникает в амбулаторных условиях, не является распространенной, однако может развиваться у пациентов

Пациенты, получающие кортикостероиды или иммуносупрессанты

Имеют хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска

Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая вентиляторную пневмонию при ИВЛ

Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный MRSA часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.

Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.

Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.

Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.

Стафилококковый синдром токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с MRSA, становятся все более частыми.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей

Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет 12 ч.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.

Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.

Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.

Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.

При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.

В некоторых учреждениях с высокой распространённостью метициллин - резистентных штаммов S. аureus обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только у пациентов группы риска (например тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого ранее была инфекция MRSA, кому планируются сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства или операция на сердце).

Быстрая идентификация MRSA:

позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения

уменьшает распространение MRSA

может снизить частоту внутрибольничных инфекций MRSA

Однако лечение, направленное на деколонизацию (например, местное применение назального мупироцина), хотя иногда и проводится, но еще окончательно не доказало своей эффективности, так как выявлена резистентность к мупироцину. Ежедневное обмывание с хлоргексидином пациентов отделения интенсивной терапии снижает частоту инфекций, вызванных MRSA.

Лечение

Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)

Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы

Контроль стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и назначение антибиотиков ( Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых).

Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от

вероятности того, что задействованы резистентные штаммы

Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).

Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч, линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 ч) по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.

Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину.

Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему, дорипенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.

Изоляты MRSAстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный МRSA появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные MRSA обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (эти штаммы могут быть выявлены с помощью D-теста). Ванкомицин эффективен против большинства MRSA, иногда в сочетании с рифампином и аминогликозидами при тяжелых инфекциях (таких как остеомиелит, инфекции протезированных суставов, эндокардит протезированного клапана). Назначение альтернативного препарата (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, тигециклин, хинупристин/дальфопристин, TMP-SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина > 1,5 мкг/мл.

В США появились штаммы ванкомицин-резистентного S. aureus (VRSA; МИК > 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus с умеренной чувствительностью к ванкомицину (VISA, МИК 4–8 мкг/мл). Для терапии инфекций, вызванных этими штаммами стафилококка, требуется назначение линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX или цефтаролина.

Поскольку распространённость метициллин - резистентных штаммов S. аureus увеличилась, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, адекватными лекарственными средствами являются:

Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин

Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)