Алгоритм обследования беременной женщины на листериоз

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В наступившем третьем тысячелетии у акушеров–гинекологов и неонатологов не вызывают сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и/или бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год. Отмечено существенное увеличение доли оппортунистических инфекций (герпетической, цитомегаловирусной и др.), развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Нарушения экологии, ускорение ритма жизни, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств в современных условиях неизбежно приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний. Классической “моделью” физиологической иммуносупрессии является беременность. Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным.

Легкая или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его гибели.

Острые и хронические инфекции играют важную роль в развитии осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, преждевременные роды, аномалии прикрепления и предлежания плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, внутриутробная инфекция и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, аномалии отделения последа, гипотония матки, кровотечения и др.).

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них, и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии – листерии, трепонемы, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии. К осложнениям у беременных могут привести и инфекционные заболевания, вызванные некоторыми видами условно–патогенной микрофлоры (стрепто– и стафилококками, Е. coli, клебсиеллой, уреа– и микоплазмами и др.), простейшими (токсоплазмой, плазмодиями – возбудителями малярии), а также грибами рода Candida. Причем известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио– и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Все вышеотмеченное определяет важное значение алгоритма обследования беременных с высоким инфекционным риском, который включает:

I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию инфекции. Прежде всего выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания, избыточное потребление кофе и др.), генетическую предрасположенность к заболеваниям, данные соматического, аллергологического, акушерско–гинекологического анамнеза. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Важное значение имеют и хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания. Необходимы данные о течении предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития и антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, аномалии прикрепления плаценты и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и отделения последа, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей и пр.).

Обращают внимание и на заболевания новорожденного (везикулез, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных расстройств, воспалительные заболевания головного мозга, гипотрофия, тимо– и гепатоспленомегалия, сепсис и др.), наличие в семье детей–инвалидов с рождения, с детским церебральным параличом (ДЦП) или другими заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести, с отставанием в развитии.

II. Клинико–лабораторное обследование беременных с высоким инфекционным риском. Оно включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования.

Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры.

К стандартным методам исследования относятся: определение группы крови, резус–фактора и титра антител к нему, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs– и HCV–антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови беременной, микроскопия мазка влагалища. У всех беременных регулярно определяют вес, его прибавку, высоту стояния дна матки, окружность живота, измеряют пульс, артериальное давление. После 18–20 недель гестации обязательно выясняют данные о шевелении плода.

При неосложненной беременности до 28–й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28–й по 36–ю – 1 раз в 2 недели, а после 36–й недели – каждую неделю. При наличии вирусной и/или бактериальной инфекции наблюдения за беременной осуществляют чаще (как правило, по показаниям).

Весьма информативным является анализ показателей гемостаза. Так, например, при плацентарной недостаточности, которая встречается у беременных с инфекцией примерно в 60% случаев, характерными являются: тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также повышение структурной вязкости крови с развитием хронической формы ДВС–синдрома.

Необходимо также исследовать кровь беременной на титр антител к фосфолипидам, так как в данной группе пациенток именно антифосфолипидный синдром может быть непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей и привычного невынашивания.

Назначают УЗ–исследование, в том числе плацентометрию и биометрию эмбриона и плода (в конце I триместра, во II триместре – при сроках гестации 16 и 22 недели и в III триместре – при 33 и 36–38 неделях беременности). Ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции (ВУИ) во II триместре гестации являются: структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярный кальциноз и др.); синдром “инфекции околоплодных вод” (многоводие, утолщение оболочек и др.); плацентарная недостаточность (плацентит, кальциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные изменения). При необходимости УЗИ беременным проводят чаще.

С 19–20 недели гестации методом УЗ–допплерометрии определяют параметры кровотока в системе мать–плацента–плод. Данное исследование при нормативных показателях фето– и маточно–плацентарного кровотока повторяют каждые 3–4 недели, в случаях нарушения гемодинамики – в процессе и сразу после лечения.

С 32–33 недели беременности для оценки функционального состояния внутриутробного “пациента” назначают наружную кардиотокографию (КТГ) плода, определяют его биофизический профиль. КТГ обязательно повторяют перед родами. При наличии патологических значений кардиотокографии (показатель состояния плода (ПСП), вычисляемый по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. [1977], – более 1.0), данный метод исследования повторяют в динамике и после курса терапии хронической гипоксии плода.

У беременных с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для выявления первой необходим микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем проводят бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).

Для диагностики вирусной инфекции применяются следующие методы:

1. Вирусологический метод. Материалом для заражения культуры тканей могут служить кровь, цервикальное отделяемое, слюна, моча, амниотическая жидкость (при трансабдоминальном амниоцентезе). Наиболее сложным для интерпретации объектом исследования является моча, так как вирусурия часто наблюдается при бессимптомном течении заболевания. Достоверным признаком вирусной инфекции служит виремия, поэтому идентификация вирусов в крови является основным вирусологическим методом. Известны следующие его варианты: а) традиционное выявление способом культивирования считается достоверным и чувствительным методом диагностики. Но метод требует строгого соблюдения временных рамок доставки материала, занимает довольно много времени (до 2 месяцев), дорогостоящ и потому практического значения сегодня не имеет; б) “проба на оболочку” – экспресс–метод культивирования вируса с определением ранних вирусных антигенов с помощью моноклональных антител. Время выполнения анализа 24–48 часов, чувствительность – 85%; в) сенсибилизирование с предварительной обработкой культур тканей для увеличения чувствительности выделения вирусов.

2. Цитологический метод. Простой и доступный, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Соскобы берутся у беременных со слизистой влагалища и канала шейки матки. Недостатками метода являются необходимость инвазивной процедуры, предварительного установления участка поражения органа, что не всегда возможно, в частности, при диссеминированном процессе.

3. Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность – 99%, специфичность – 95%. В период беременности обязательным является сероиммунологическое обследование инфицированных женщин не реже 1 раза в 1,5–2 месяца для своевременного выявления IgM–антител или нарастания концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител (диагностически значимо 4–кратное повышение титров IgG в парных сыворотках). Обнаружение IgM–антител и увеличение титров суммарных антител у беременной являются показанием к обследованию крови плода с помощью ИФА, для чего проводят операцию кордоцентеза в сроки от 22 до 32 недель гестации. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вирусов.

Из других сероиммунологических методов важное значение имеет метод прямого выявления вирусных антигенов, который является альтернативой обнаружения вируса в биологических жидкостях. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).

Чтобы избежать гипердиагностики, вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами.

4. Метод определения вирусного генома. Отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и количественного анализа ДНК вируса в биологических жидкостях и тканях. Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чувствительность (90–97%), быстрота исследования (несколько часов), возможность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов. Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК, т.е. хотя бы один вирус. Концентрация ДНК вируса служит надежным прогностическим и диагностическим маркером развития явной вирусной инфекции.

С учетом возможной гипердиагностики вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. Наиболее достоверная информация о наличии ВУИ и состоянии внутриутробного “пациента” при сроках беременности 16–18 до 32 недель может быть получена в высококвалифицированных акушерских стационарах при бактерио– и/или вирусологических исследованиях околоплодных вод (полученных при трансабдоминальном амниоцентезе) и фетальной крови (при кордоцентезе). В околоплодных водах определяют также уровень альфа–фетопротеина (АФП) (отклонения от его нормативных показателей со срока 17–18 недель гестации указывают на высокий риск перинатальной патологии), биохимические параметры (рН, рО₂, pCO₂, продукты свободно–радикальных реакций, уровни белка, глюкозы, лактата, креатинина, мочевины, электролитов, ферментов и др.).

Что касается фетальной крови, то в зависимости от полученного при кордоцентезе количества возможно также проведение ее клинического и биохимического анализов для диагностики анемии, гипоксии, гемолитической болезни, исследование кариотипа плода для выявления хромосомных аномалий.

При выявлении вирусной (герпетической, цитомегаловирусной, Коксаки, энтеро– и др.) инфекции обязательным является исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса. Известно, что у пациенток с вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное состояние, которое сопровождается нарушениями в клеточном звене иммунитета, с угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитомакрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Так, при герпетической инфекции характерным является снижение абсолютного содержания Т–лимфоцитов (СД3 +), по–видимому, за счет значительного снижения Т–хелперов (СД4 +) и увеличения содержания В–лимфоцитов.

К дополнительным методам исследования у беременных с высоким инфекционным риском относятся следующие. При подозрении на порок развития эмбриона или плода возможно проведение биопсии трофобласта и хориона (при сроках от 5–6 до 9–11 недель гестации) с последующим анализом кариотипа. К недостаткам метода относятся: частота самопроизвольных выкидышей 1–3%; неинформативность при дефектах нервной трубки плода до 16 недель беременности; возможность развития аномалий пальцев у плода при проведении биопсии хориона до 9 недель гестации.

Беременным с высоким инфекционным риском показано проведение медико–генетического консультирования.

Перспективным для прогнозирования и диагностики ВУИ представляется определение уровней противовоспалительных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикального канала во II и III триместрах гестации у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей ВУИ у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворотке исследуемой крови противовоспалительных цитокинов является диагностическим тестом, дающим информацию об эффективности проводимой терапии.

Заключительный диагноз ставится после морфологического исследования последа и клинико–лабораторного обследования новорожденного.

Таким образом, риск перинатальной патологии у беременных с наличием вирусной и/или бактериальной инфекций оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Раннее обращение беременных группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования позволяют своевременно выявлять инфекционные заболевания, прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить профилактические или лечебные меры, способствующие реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Громыко Н.Л., Захаренкова Т.Н., Желобкова Т.И., Недосейкина М.С., Кустова М.А.

В статье представлено описание 3 случаев неблагоприятных перинатальных исходов вследствие внутриутробного листериоза . Проанализированы литературные данные, даны рекомендации по диагностике и лечению листериоза у беременных .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Громыко Н.Л., Захаренкова Т.Н., Желобкова Т.И., Недосейкина М.С., Кустова М.А.

OBSTETRICAL ASPECTS OF LISTERIOSIS

The article describes 3 cases of negative perinatal outcomes due to intrauterine listeriosis , analyzes the literature data and gives recommendations for the diagnosis and treatment of listeriosis in pregnant women.

Проблемы здоровья и экологии

Для оценки поглощенной дозы использовали следующую формулу:

где Dj — поглощенная гонадами доза от внутреннего источника, мкГр;

Pi — приведенные значения поглощШной гонадами дозы от внутреннего источника, мкГр-кг/Бк;

Qj — среднее содержание изотопов цезия в организме жителя j-го НП, Бк/кг.

Если пребывание на загрязненной чернобыльскими радионуклидами территории меньше взятого для расчета или имеется необходимость учесть миграцию населения, то в формулу добавляется множитель, равный: tm/Тт:

где tm — фактическое время пребывания в m-ом периоде;

Tm — общее время m-ого периода.

Переход от накопленной дозы внутреннего облучения к концентрации цезия-137 в организме проводили по формуле:

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Optimal Management Routes for the Restoration of Territories Contaminated during and after the Chernobyl Accident: Report for the Contract COSU-CT94-0101 (Final) / European Commission; Sc. Man. G. Frank. — Brussel, 1997. — B76340/95/001064/ Mar./C3. — 568 p.

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИСТЕРИОЗА

Н. Л. Громыко, Т. Н. Захаренкова, Т. И. Желобкова, М. С. Недосейкина, М. А. Кустова

Гомельский государственный медицинский университет

В статье представлено описание 3 случаев неблагоприятных перинатальных исходов вследствие внутриутробного листериоза. Проанализированы литературные данные, даны рекомендации по диагностике и лечению листериоза у беременных.

Ключевые слова: беременность, листериоз, перинатальные осложнения.

OBSTETRICAL ASPECTS OF LISTERIOSIS

N. L. Gromyko, T. N. Zakharenkova, T. I. Zhelobkova, M. S. Nedoseikina, M. A. Kustova

Gomel State Medical University

The article describes 3 cases of negative perinatal outcomes due to intrauterine listeriosis, analyzes the literature data and gives recommendations for the diagnosis and treatment of listeriosis in pregnant women.

Key words: pregnancy, listeriosis, perinatal complications.

Проблемы здоровья и экологии

В последние годы среди научных публикаций отмечается значительное количество работ, посвященных такой патологии детского возраста, как внутриутробные инфекции. Кроме достаточно хорошо изученных тяжелых форм этих заболеваний, вызывающих летальные исходы в перинатальном периоде, все большее внимание начинают привлекать и другие их варианты, характеризующиеся не ярким, не специфичным течением, приводящим к разнообразной соматической и неврологической патологии у ребенка и гибели новорожденного. Одним из таких состояний является листериоз. Заболевание характеризуется невысокой частотой встречаемости, но большим количеством неблагоприятных исходов 1.

Листерии (Listeria monocytogenes) — короткие грамположительные, неспорообразующие палочки, факультативные анаэробы, высокоустойчивые во внешней среде, растут в широком интервале температур (от +1 до +45 °С) и высокой концентрации соли. Листерии могут расти как в продуктах, находящихся в холодильнике, так и сохранять жизнеспособность в рассоле [5].

Данные о частоте встречаемости листерио-за среди беременных женщин противоречивы и до конца не известны [4, 5, 8]. По данным различных авторов, она колеблется от 2 до 9 % среди женщин с отягощенным акушерским анамнезом. В последние годы отмечен рост случаев листериоза среди беременных в европейских странах [9]. По данным K. A. Jackson и соавт., из 758 случаев листериоза, зарегистрированных в течение 2004-2007 года в США, почти 20 % были выявлены у беременных женщин [4]. Они значительно чаще заболевают лис-териозом, чем небеременные, так как имеется истинный органотропизм листерии к беременной матке и плаценте. При описании эксперимента приводятся данные о том, что после заражения

животных листериозом уже через несколько часов происходит аборт. Листерии активизируют клеточный иммунный ответ, уменьшают супрессивное действие Т-регуляторных клеток, необходимых для установления иммунологического равновесия при беременности [10]. Листериозу также подвержены дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению манифестной формы инфекции способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (длительная терапия кортикостероидами, иммунодепрессантами; больные новообразованиями, диабетом, ВИЧ-инфицированные и др.) [1, 2, 6].

Инкубационный период при листериозе продолжается 2-4 недели, у беременных в среднем составляет 28 дней [3]. Различают 4 клинические формы листериоза: 1) ангинозно-септическую; 2) нервную; 3) септико-гранулематозную (у плодов и новорожденных); 4) глазо-железистую. По течению заболевание может быть острым, подострым, хроническим и абортивным. Острые формы начинаются внезапно, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Заболевание нередко протекает с экзантемой. При железистых формах отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы [2]. Наиболее часто встречается ангинозно-септическая форма лис-териоза. Она проявляется в виде легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови; ангин с язвеннопленчатыми поражениями миндалин, моноци-тарной и мононуклеарной реакцией в крови. Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине [2].

Листериоз у беременных может протекать с типичной клинической картиной либо в виде недифференцированного гриппоподобного синдрома, а также по типу бессимптомного бациллоносительства. Во всех случаях имеется высокий риск трансплацентарной передачи инфекции, однако в литературных источниках отсутствуют данные о частоте передачи листерий от матери к плоду. В дальнейшем в организме плода происходит гематогенное и лимфогенное распространение листерий с поражением различных внутренних органов и ЦНС. В тканях, где происходит накопление возбудителя, формируются специфические гранулемы — листериомы [1, 5, 6].

Трансплацентарное заражение плода лис-териями возможно на всем протяжении беременности. Отмечено, что при инфицировании в ранние сроки гестации имеют место самопроизвольные аборты или формируются пороки развития различных органов и систем. При

Проблемы здоровья и экологии

заражении во второй половине беременности, как правило, уже внутриутробно развивается специфический инфекционно-воспалительный процесс. Ребенок при этом рождается с клиническими проявлениями врожденного листерио-за или манифестация заболевания происходит в течение первых-вторых суток жизни [1, 5, 6].

Заболевание новорожденного характеризуется высоким (более 50 %) уровнем летальности. Кроме трансплацентарной, возможна также передача инфекции и в интранатальный период. Заражение при этом происходит за счет контакта ребенка с контаминированными листериями слизистыми родовых путей матери. Возможно также и заражение в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. Для интрана-тального инфицирования типичным является развитие заболевания в более поздний период после рождения. Так, в большинстве случаев клиническая картина манифестирует на 10-12-е сутки жизни и протекает, как правило, в виде менингита. В целом листериоз, обусловленный интра-натальным инфицированием, как и при трансплацентарной передаче инфекции, характеризуется тяжелым течением и имеет высокую летальность (20-25 %) [1, 5, 6].

При патологоанатомическом исследовании плода установлено, что основным заболеванием явился врожденный листериоз (детский септический гранулематоз). Были обнаружены

множественные листериомы в печени, селезенке, легких. В патогистологическом исследовании последа наблюдались признаки плацентарной недостаточности на фоне воспалительных изменений (очаговый центральный гнойно-некротический виллузит, париетальный гнойно-некротический хориодецидуит).

При посеве флоры из полости матки обнаружена Listeria monocytogenes, массивный рост.

К концу вторых суток жизни у ребенка развилась полиорганная недостаточность, отек головного мозга, что привело к смерти новорожденного.

В патологоанатомическом диагнозе основным заболеванием явился врожденный листери-оз (гранулематозный сепсис). Обнаружены множественные листериомы в головном мозге, печени, легких, селезенке, почках, надпочечниках, тонком и толстом кишечнике, желудке, пищеводе, миокарде. При исследовании последа выявлены признаки плацентарной недостаточности и очаговый гнойный париетальный хориодецидуит.

В данном случае наиболее вероятно заражение произошло за 2 недели до родов и проявилось лихорадкой и катаральными явлениями. Впоследствии развился хориоамнионит, о чем свидетельствует повторное повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом палочкоядерных лейкоцитов, резкое нарастание количества околоплодных вод (маловодие за 2 дня до родов по УЗИ и 2,5 л околоплодных вод при амниото-мии), послеродовая субинволюция матки.

Женщина А., 30 лет, обратилась в женскую консультацию по беременности до 12 недель. Соматический и гинекологический анамнез не отягощен. Настоящая беременность первая, протекала без особенностей. В 33 недели беременности у женщины отмечены катаральные явления (насморк, кашель) без лихорадки. В сроке гестации 34 недели диагностирован хориоамнионит с подъемом темпера-

Проблемы здоровья и экологии

туры тела до 39,0 °С, с гноевидными выделениями из полости матки, воспалительными изменениями в общем анализе крови, на фоне которого произошло преждевременное излитие околоплодных вод и рождение недоношенного ребенка с массой тела 2200 г в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар — 3 балла/ИВЛ). Смерть ребенка наступила через 2 часа после родов. Причиной ее явился врожденный генерализованный листериоз с поражением печени, почек, легких, головного мозга. При гистологическом исследовании плаценты выявлены признаки диффузного гнойного воспаления (мембра-нит, омфаловаскулит). Послеродовый период у данной пациентки также осложнился субинволюцией матки, было проведено консервативное лечение антибактериальными препаратами це-фалоспоринового ряда.

Во всех описанных и проанализированных нами случаях листериоза у беременных обращает на себя внимание неспецифичность, полиморф-ность клинической картины заболевания. Листе-риоз у данных беременных протекал наподобие острой респираторной инфекции с невыраженными симптомами интоксикации. Реализация внутриутробной инфекции проявлялась развернутой клиникой хориоамнионита и неблагоприятными исходами для плода и новорожденного.

Согласно данным ряда авторов [4, 5, 7], у большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, не было типичных проявлений листериозной инфекции. У беременных за несколько недель до родов наблюдалась лихорадка, протекающая с ломящими болями в мышцах, ознобом, иногда гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. В других случаях во время беременности были случаи легких гриппоподобных заболеваний.

говорить о листериозе по данным серологических реакций можно лишь ориентировочно [5].

Этиотропную противолистериозную терапию проводят различными антибиотиками или их сочетаниями. Листерии чувствительны ко всем обычным антибиотикам, кроме цефалоспоринов. У беременных до получения результатов лабораторного исследования можно начинать лечение амоксициллином 2-3 г в сутки. При наличии признаков хориоамнионита следует лечить листериоз ампициллином по 4-6 г в сутки в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения должен составлять 14 дней. При непереносимости пеницилли-нов препаратом выбора является эритромицин [6]. Считается оправданным, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, эмпирически назначить стартовые антибиотики, если клиникоэпидемиологические данные свидетельствуют о возможном листериозе. Описаны случаи успешного эмпирического лечения листериоза антибиотиками, при которых наличие поражения плаценты не привело к неблагоприятным исходам у плода [7]. Следует отметить, что в вышеописанных случаях лечение хориоамнионита проводилось препаратами цефалоспоринового ряда, к которым листерии нечувствительны.

Необходимо подчеркнуть, что врожденный листериоз даже при своевременной диагностике и раннем начале терапии новорожденного характеризуется высоким уровнем летальности. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику данного заболевания с учетом алиментарного пути передачи инфекции и высокой устойчивости микроорганизма в окружающей среде.

В профилактике листериозной инфекции значимы тщательная термическая обработки мяса и мясных продуктов, запрещение употребления сырого молока. Беременных, работающих в животноводстве, необходимо временно переводить на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листериоза у беременных и проведение соответствующей терапии.

Листериоз — инфекционное заболевание, акушерскими аспектами которого являются невынашивание беременности в различные сроки, антенатальная гибель плода, хориоам-нионит, послеродовый эндометрит и высокая ранняя неонатальная заболеваемость и смертность новорожденных.

Если в период беременности у женщины, имеющей в анамнезе факторы риска инфицирования Listeria monocytogenes, развивается заболевание, клиническая картина которого напоминает листериозную инфекцию или имеет место острая респираторная инфекция, еще до развития

Проблемы здоровья и экологии

клинических симптомов хориоамнионита необходимо проводить целенаправленное обследование на листериоз. В случае подтверждения диагноза показано назначение беременной этиотропной терапии амоксициллином, что позволяет значительно снизить риск внутриутробного инфицирования и развития врожденного листерио-за. Для лечения острых респираторных заболеваний у беременных и при отсутствии возможности обследовать женщину на листериоз антибактериальными препаратами выбора должны являться пенициллины.

Неспецифичность клинической симптоматики листериоза во время беременности, трудности в лабораторном подтверждении диагноза, увеличение частоты встречаемости листе-риоза среди населения, неблагоприятные исходы для плода и новорожденного диктуют необходимость уделять большее внимание проблеме листериоза среди женского населения и, в частности, у беременных.

1. Цинзерлинг, В. А. Перинатальные инфекции: вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений / В. А. Цинзерлинг, В. Ф. Мельникова. — Санкт-Петербург: ЭлбиСПБ, 2002. — С. 297-298.

2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни / Е. П. Шувалова. — М.: Медицина, 2005. — С. 489-490.

3. What is the incubation period for listeriosis? / V. Goulet [et al.] // BMC Infect Dis. — 2013. — № 13. — Р. 11-13.

4. Jackson, K. A. Pregnancy-associated listeriosis / К. Jackson, М. Iwamoto, D. Swerdlow // Epidemiol Infect. — 2010. — Vol. 138, № 10. — P. 1503-1509.

5. Садова, Н. В. Врожденный листериоз / Н. В. Садова, А. Л. Заплатников // Русский медицинский журнал. — 2008. — № 18. — С. 162-165.

6. Сенчук, А. Я. Перинатальные инфекции / А. Я. Сенчук, З. М. Дубоссарская. — М.: МИА, 2005. — С. 130-132.

7. Listeriosis in pregnancy: case report and retrospective study / M. Bubonja-Sonje [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2013. — Vol. 26, № 3. — Р. 321-323.

8. Poulsen, K. P. Pathogenesis of listeriosis during pregnancy / K. P. Poulsen, C. J. Czuprynski // Anim Health Res Rev. — 2013. — Jan. 25. — P. 1-10.

9. Listeria monocytogenes serotypes in human infections (Italy, 2000-2010) / M. Pontello [et al.] // Ann Ist Super Sanita. — 2012. — Vol. 48, № 2. — Р. 146-150.

10. Listeria monocytogenes Cytoplasmic Entry Induces Fetal Wastage by Disrupting Maternal Foxp3+ Regulatory T Cell-Sustained Fetal Tolerance Rowe / J. H. Ertelt [et al.]. — PLoS Pathog. — 2012. — Vol. 8, Iss.8.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ТАКТИКА ПРИ МАТКЕ КУВЕЛЕРА 1Е. А. Эйныш, 1И. Ф. Крот, 2И. О. Вакульчик, 2В. Л. Кирьянова

1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельская городская клиническая больница № 3

Матка Кувелера является достаточно редким осложнением преждевременной отслойки плаценты. В статье представлен краткий обзор литературы и описан случай органосохраняющей тактики при выявлении данного осложнения. Пациентка поступила в родильный стационар с преждевременной отслойкой плаценты и антенатально погибшим плодом на сроке 30 недель беременности. Выполнена операция кесарева сечения. Интраоперационно диагностирована матка Кувелера. Учитывая состояние больной, возраст (20 лет), отсутствие живых детей, было принято решение об органосохраняющей тактике лечения. На матку был наложен компрессионный гемостатический шов по В-Lynch. Пациентка была выписана из стационара на 8-е сутки послеоперационного периода без осложнений. Менструальная функция восстановилась через 3 месяца.

Ключевые слова: преждевременная отслойка плаценты, матка Кувелера, маточно-плацентарная апоплексия.

ORGAN-PRESERVING SURGERY IN COUVELAIRE UTERUS 1Е. А. Einysh, 1I. F. Krot, 2I. O. Vakulchik, 2B. L. Kiriyanova

1Gomel State Medical University 2Gomel Municipal Clinical Hospital No. 3

Couvelaire uterus is a rare complication of premature placental abruption. The article presents a brief literature review and describes a case of organ-preserving surgery in this complication. A pregnant patient in her thirty week was admitted to a maternity hospital with placental abruption and prenatally dead fetus. Cesarean section was performed and Couvelaire uterus was diagnosed during the operation. Taking into account the condition of the patient, her young age (20), absence of children, we performed organ-preserving surgery. The uterus was compressed with B-Lynch hemostatic suture. The patient was discharged from hospital on the eighth postoperative day without any complications. Menstrual function recovered after 3 months.

Key words: placental abruption, Couvelaire uterus, uteroplacental apoplexy.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия, apoplexia uteroplacentalis) — это обширное кровоизлияние в стенку матки при

преждевременной отслойке плаценты, иногда сочетающееся с кровоизлиянием в широкие связки матки, в брюшную полость [1].