Вич инфицированные матери 2012

В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела размах широкомасштабной пандемии, охватив многие страны мира. Несмотря на предпринимаемые усилия, ВИЧ/СПИД продолжает распространяться, нанося огромный ущерб здоровью людей и экономике государства. Характерной чертой современной ВИЧ-инфекции является увеличение гетеросексуального пути передачи ВИЧ – инфекции, интенсивное вовлечение в нее женщин и риск инфицировании новорожденных. [1, 2]. Известно, что в большинстве случаев перинатальная трансмиссия осуществляется в родах или в ранний неонатальный период. Ежегодно больные ВИЧ-инфекцией женщины рожают около 600000 тысяч инфицированных детей. [3, 4].

Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех городах Республики Казахстан. Самые высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции наблюдаются в Восточно-Казахстанской, Карагандинской, Жамбылской области, Астане, Алматы.

Характерной чертой развития эпидемии является вспышка ВИЧ-инфекции среди детей в Южно-Казахстанской области (ЮКО). Более 90 % случаев ВИЧ – инфекции является следствием передачи от матери ребенку [5].

По кумулятивным данным 80 % детей заражаются ВИЧ-инфекцией вертикальным путем, 20 % – через кровь, ее препараты, иглы и нестерильный медицинский инструментарий. В настоящее время и в Казахстане имеют место подобные случаи. Известно, что в городе Шымкенте были инфицированы дети при переливании крови или ее препаратов. Число детей, заражающихся через кровь и ее препараты, может быть уменьшено при соблюдении правил забора донорской крови. [6].

С начала 90-х годов ХХ века в Российской Федерации, на Украине, с 2002 года и в Казахстане стали разрабатываться и внедряться в практическое здравоохранение программы, направленные на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Объект исследования – ВИЧ – инфицированные дети в Карагандинской области и мероприятия по снижению передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Среди детей от 0 до 15 лет за 2013 год зарегистрировано 2 случая ВИЧ-инфекции, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Анализ данных, касающихся выявляемости ВИЧ-инфицированных беременных, приводит к неутешительным выводам.

На 01.11.2014 года по Карагандинской области среди ВИЧ-инфицированных женщин нарастающим итогом зарегистрировано 496 беременностей.

В 2013 году зарегистрировано 53 беременностей, за 10 месяцев 2014 года – 68 (г. Темиртау – 35, г. Караганда – 25, г. Сарань – 1, г. Шахтинск – 2, г. Сатпаев – 1, Нуринский р-н – 1, Осакаровский р-н – 1, Абайский р-н-1, г. Абай – 1, Бухар-Жырауский р-н – 1, г. Балхаш-1).

Медицинский аборт по медико-социальным показаниям был проведен у 10 (25 %) в 2012. В 2013 году отмечается увеличениепрерываний беременностей на 27,3 %, всего прервали беременность 34 ВИЧ-инфицированных беременных женщин – 52,3 %.

Беременность закончилась родами у 26 женщин 40 % (2013 г. – 23 родов 57,5 %). Из числа родильниц, состояли на учете в женских консультациях 92,3 % женщин (в 2012 – 100 %), не состояли – 7,7 % (2).

Охват ВИЧ-инфицированных беременных женщин профилактическим лечением по области составил 100 %, из них:

– в периоде беременности и родов получили лечение 24 беременных (92,3 %), в том числе 3 находились на АРТ;

– только в родах лечение получили 7,7 % – в 2 случаях ВИЧ выявлен в родильном доме (1 – г. Караганда, 1 – г. Темиртау), женщины не состояли на учете по беременности.

В 2012 г. лечение проведено 22 беременным из 23 (95,7 %).

Антенатальной гибели плода и умерших детей не зарегистрировано.

За отчетный период сняты с учета 31 ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции до 1,5 лет. 1 ребенок выбыл за пределы РК до окончания сроков наблюдения.

В 2013 году по перинатальному контакту с ВИЧ наблюдаютсяв Центрах СПИД 39 детей до 1,5 лет. На учете в ОЦ СПИД состоит 26 ВИЧ-инфицированных детей до 15 лет.

Из ВИЧ-инфицированных детей 15 –школьники (из них 2 ребенка находятся в детском доме), неорганизованных детей – 6, которые проживают в патронажных семьях. В детских домах находятся 5 детей. Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных детей зарегистрировано в городах Темиртау и в Караганде.

Распределение детей по клиническим стадиям заболевания выглядит следующим образом: I стадия ВИЧ-инфекции отмечено у 4, II стадия – у 21, III – 0, ІҮ, СПИД– у 1, всего – 26. (табл. 1, рисунок).

Распределение детей по клиническим стадиям заболевания

Полный текст:

1. Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детьми: Методическое письмо от 28.08.2006 № 4614-ВС / Минздравсоцразвития России.- М., 2006.- 36 с.

2. О профилактике передачи перинатальной инфекции в Российской Федерации: Методическое письмо от 20.06.2007 № 4892-ВС / Минздравсоцразвития России.- М., 2007.- 15 с.

3. Amornwichet P., Teeraratkul A., Simonds R.J., Naiwatanakul T., Chantharojwong N., Culnane M., Tappero J. W., Kanshana S. Preventing mother-to-child HIV transmission: the first year of Thailand's national program // JAMA.- 2002.- Vol. 288.- № 2.- P. 245-248.

4. Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н.А.Белякова, Н.Ю.Рахманиной, А.Г.Рахмановой.- СПб.:Балтийский медицинский образовательный центр - 2012.- 600 с.

5. Латышева И.Б., Воронин Е.Е., Садовникова В.Н. Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 1996-2008 годах: Информационный бюллетень.- СПб., 2009.- 36 с.

6. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 38 / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.- Москва, 2013.- 53 с.

7. Вирус иммунодефицита человека - медицина / Под редакцией Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.- 656 с.

8. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Щербук Ю.А. Пути передачи ВИЧ как факторы риска прогрессирования заболевания у детей // Детские инфекции.- М., 2011.- Т. 10, № 4.- С. 14-17.

9. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция удетей.- СПб.: Питер, 2003.- 440 с.

11. Жолобов В.Е., Кольцова О.В., Чикадзе Е.З., Волкова Г.В. Социальная и психологическая работа с семьями, затронутыми проблемами ВИЧ/СПИДа.- СПб.: Реноме, 2005.- 126 с.

12. Luo C. Strategies for prevention of Mother-to-child transmission of HIV // Reproductive Health Matters. - 2000. - Vol. 8. - № 16. - P. 144-155.

13. Gisselquist D., Potteral J.J., Brody S. HIV transmission during paediatric health care in sub-Saharan Africa-risks and evidence // S Afr. Med J.- 2004.- Vol. 94 (2).- P. 109-116.

14. Беляков Н.А., Рассохин В.В. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге. ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр.- 2012, № 1.- 80 с.

15. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Самарина А.В. Клинико-иммунологическая и вирусологическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 3.- С. 35-39.

16. Самарина А.В., Акатова Н.Ю., Уайтмэн М.К., Киссин Д.М., Хиллис С.Д. Факторы, определяющие выбор метода контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 1.- С. 57-68.

17. Whiteman M., Kissin D., Samarina A., Akatova N., Marchbanks P.A., Jamieson D., Martirosyan M., Revzina N., Hillis S. Determination of contraceptive choice among women with HIV // AIDS.- 2009.- Vol. 23, № 1.- P. 47-54.

19. Guidelines for the treatment of HIV-1 positive adults with antiretroviral therapy 2012 / BHIVA // HIV Medicine.- 2012.- Vol. 13 (Suppl 2).- Р. 1-85.

20. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women. April 2012 / BHIVA // HIV Medicine.- 2012.- № 13 (Suppl.2).- Р. 87-157.- URL:http://www.bhiva.org/PregnantWomen2012.aspx. (дата обращения 01.04.2014).

26. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV - 1 - Infected Adults and Adolescents / AIDSinfo.- 2013.- 267 р. URL:http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. (дата обращения 02.03.2014).

27. Newell M.L. Current issues in the prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.- 2006.- Vol. 100, № 1.- P. 1-5.

28. Newell M.L., Gray G., Bryson Y.J. Prevention of mother_to_child transmission of HIV-1 transmission // AIDS.- 1997.- Vol. 11 (Suppl A).- P. 165-172.

29. Working Group on mother_to_child transmission of HIV. Rates of mother_to_child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results from 13 perinatal studies // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol.- 1995.- Vol. 8.- P. 506-510.

30. De Cock K.M., Fower M.G., Mercier E., de Vincenzi I., Saba J., Hoff E., Alnwick D.J., Rogers M., Shaffer N. Prevention of mother_to_child HIV transmission in resource_poor countries: translating research into policy and practice // JAMA.- 2000.- Vol. 283.- P. 1175-1182.

31. Marcollet A., Goffinet F., Firtion G., Pannier E., Le Bret T., Brival M.L., Mandelbrot L. Differences in postpartum morbidity in women who are infected with the HIV after elective cesarean delivery, emergency cesarean delivery, or vaginal delivery // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2002.- Vol. 186.- P. 784-789.

32. Wade, N. A., Birkhead G. S., Warren B. L. et al. Abbreviated regimens of zidovudin prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus // New Engl. J. Med.- 1998.- Vol. 339, № 20.- P. 1409-1414.

33. Wade N.A., Birkhead G.S. & French, P.T. Short courses of zidovudine and perinatal transmission of HIV // New Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340, № 13.- P. 1042-1043.

34. Rouzioux C., Costaqiola D., Burgard M., Blanche H., Mayaux M.S., Griscelli C., Valleron A.J. And the HIV infection in newborns French Collaborative Study Group. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Marcov model // Am. J. Epidemiol.- 1995.- Vol. 142, (Suppl. 12).- P. 1330-1337.

35. Kalish L.A., pitt J., Lew J., Laudesman S., Diaz C., Hershow R., Hollinger F.B., Pagano M., Smeriqlio V., Moye J. Defining the time of fetal or perinatal acquisition of human immunodeficiency virus type 1 on the basis of age at first positive culture// J. Infect. Dis.- 1997.- Vol. 175.- P. 712-715.

36. Кольцова О.В., Сафонова П.В. Повышение приверженности к ВААРТ у ВИЧ_инфицированных женщин и детей с учетом социальных и психологических факторов, новые подходы // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. - 2012.- Т. 4, № 1.- С. 69-76.

37. Сизова Н.В., Самарина А.В., Ефимов Г.А. Назначение антиретровирусной терапии женщинам в различные периоды жизни // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 3.- С. 34-42.

38. Акатова Н.Ю., Самарина А.В., Беляков Н.А., Степанова Е.В., Волкова Г.В., Рахманова А.Г., Мартиросян М.М., Яковлев А.А., Киссин Д., Ревзина Н., Вайтман М., Хиллис С. Внедрение услуг по планированию семьи в систему оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам // III Конференция по вопросам ВИЧ/ СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва 28-30 октября 2009: Сборник тезисов.- М., 2009.- Т. 1.- С. 50-51.

39. Миллер В., Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Виноградова Е.Н., Яковлев А.А., Халдеева Н.А., Акатова Н.Ю. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку: Использование быстрого теста на ВИЧ-1 для женщин из групп риска в родах // ВИЧ, рак и родственные проблемы.- 2004.- Т. 9, № 2.- С. 118.

40. Kissin D., Akatova N., Rakhmanova A., Vinogradova E., Voronin E., Jamieson D., Glynn K., Yakovlev A., Robinson J., Miller W., Hillis S. Rapid HIV testing and prevention of perinatal HIV transmission in high-risk maternity hospitals in St. Petersburg, Russia // American Journal of Obstetrics and Gynecology.- 2008.- Vol. 198, № 2.- P. 183.

41. Акатова Н.Ю., Степанова Е.В., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Талантова О.Е. Роль дородового наблюдения в профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - № 4. - С. 25-27.

42. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Recommendations for a public health approach.- Geneva, WHO.- 2010.- 105 p. (www.who.int/publications/2010/9789241599818 _eng.pdf)

43. ВИЧ - медико-социальная помощь: Руководство для специалистов / Под ред. Н.А.Белякова. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.- 356 с.

44. О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку: Распоряжение № 692-р от 20.12.2011 и изменения №145-р от 16.04.2013 г. / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ инфекцией / Под ред. Н.А.Белякова и А.В.Самариной. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. - С. 5-24.

47. Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report, 1 Jan 1989-31 July 2011 (issued Dec 2011) / Copyright INC Research 2012.- URL:http://www. APRegistry.com. (дата обращения 03.03.2012).

48. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция: клиника и лечение, химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку // Рекомендации для медицинской и социально-психологической службы.- СПб.,- 2005. - 110 с.

49. Ястребова Е.Б., Жолобов В.Е., Рахманова А.Г. Факторы риска передачи от матери к ребенку//Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях.- СПб., 2008.- т. 4.- с. 35-38.

50. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010.-М.: Р.Валент, 2010.- 490 с.

51. Landesman S.H., Kalish L.A., Burus D.N., Minkoff H., Fox H.E., Zorrilla C., Garcia P., Fowler M.G., Mofenson L., Tuomala R. for the Women and Infants Transmission Study. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child //N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 334 (Suppl. 25).- P. 1617-1623.

52. European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors // AIDS.- 1996.- № 10.- P. 1675-1681.

53. European Collaborative Study. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not only one // AIDS.- 1999.- № 13.- P. 1377-1385.

54. European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of HAART // Clin. Infect. Dis.- 2005.- № 40.- P. 458-465.

55. Hammett T., Lindergren M. L., Byers R. et al. Progress towards elimination of perinatal HIV-infection in the United States // Program and abstracts of the ХІІІ International AIDS Conference. Durban, South Africa, July 9-14.- 2000.- Abstract Moor.- P. 239.

56. Jasseron C., Mandelbrot L., Tubiana R. et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission: similar access for sub-Sahara immigrantsand for French women // AIDS.- 2008.- № 22.- P. 1503-1511.

57. Kannel W.B., Levine B.S. Candida infection as a risk factor for HIV Transmission // J. Women’s Health.- 2003. - Vol. 5, № 12.- P 487-494.

58. Kuhn L., Abrams E.J., Matheson P.B., Thomas P.A., Lambert G., Bamji M. Timing of maternal-infant HIV transmission: associations between intrapartum factors and early polymerase chain reaction results // AIDS.- 1997.- Vol. 11 (Suppl.4).- P. 429-435.

59. Warszawski J., Tubiana R., Le Chenadec J., Stephaneg B., Jean-Paula T., Catherinei D., Albertj F., Marianneg B., Christineg R., Laurenta M. Mother-to-child transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort // AIDS.- 2008.- № 22.- P 289-299.

60. Newell M.L., Gray G., Bryson Y.J. Prevention of mother-to child transmission of HIV-1 transmission // AIDS.- 1997.- Vol. 11, (Suppl A).- P. 165-172.

61. Gonzalez Tome M.I., Ramos Amador J.T., Guillen Martin S., Munoz Gallego E., Sanchez Granados J., Solis Villamarzo I., Ruiz Contreras J. Trends in perinatal HIV transmission and possible related factors // An Pediatr (Barc).- 2005.- Vol. 62, № 1.- P. 25-31.

62. Bertolli J., Louis V.E., Simonds R.J., Nieburg P., Kamenga M., Brown C., Tarande M., Quinn T., Ou C. Estimating the timing of mother_to_child transmission of human immunodeficiency virus in a breastfeeding cohort in Kinshasa, Zaire // J. Infect. Dis.- 1996.- № 174 (Suppl. 4).- P. 722-726.

63. Bryson Y.J., Luzuriaga K., Sullivan J.L., Wara D.W. Proposed definition for in-utero versus intrapartum transmission of HIV-1// N. Engl. J. Med.- 1992.- Vol. 327, (Suppl. 17).- P. 1246-1247.

64. Mofenson L.M. Mother-child HIV-1 transmission: timing and determinants // Obstet.Gynecol. Clin. North. Am.- 1997.- Vol. 24, (Suppl. 4).- P. 759-784.

65. Mandelbrot L., Mayaux M.J., Bongain A., Berrebi A., Moudoub-Jeanpetit Y., Benifia J.L., Ciraru-Vigneron N., Le Chenadec J., Blanche S., Delfraissy J.F. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts// Am. J. Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 175 (Suppl. 3).- P. 661-667.

66. Landesman S.H., Kalish L.A., Burus D.N., Minkoff H., Fox H.E., Zorrilla C., Garcia P., Fowler M.G., Mofenson L., Tuomala R. for the Women and Infants Transmission Study. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child //N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 334 (Suppl. 25).- P. 1617-1623.

67. European Collaborative Study. Caesarean section and the risk of vertical transmission of HIV-1 infection // Lancet.- 1994.- Vol. 343.- P. 1464-1467.

68. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type1-ameta-analysis of 15 prospective cohort studies // N. Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 977-987.

69. The European Mode of Delivery Collaboration. Prelabour caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial // Lancet.- 1999.- Vol. 353.- P. 1035-1039.

70. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986// AIDS. - 2001. - Vol. 15. - P. 761-770.

71. Cooper E.R., Charurat M., Mofenson L., Hanson I.C., Pitt J., Diaz C., Hayani K., Handelsman E., Speriqlio V., Hoff R., Blattner W. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol.- 2002.- Vol. 29, (Suppl. 5).- P. 484-494.

72. Кесарево сечение как метод профилактики вертикальной передачи ВИЧ: Информационно-образовательный вестник / Институт здоровья семьи.- М.,- 2007.- № 3.- 12 с. Available at://www.jsi.ru

73. Gibb D.M., Goodall R.L., Dunn D.T., Healy M., Neave P., Cafferkey M. et al. Mother- to-child transmission of hepatitisC virus: evidence for preventable peripartum transmission // Lancet.- 2000.- Vol. 356.- P. 904-907.

74. Resti M., Azzari C., Galli L., Zuin G., Giacchino R., Bortolotti F. et al. Maternal drug use is a preeminent risk factor for mother-to-child hepatitis C virus transmission results from a multicenter study of 1372 mother-infant pairs // J.Infect.Dis.- 2002.- Vol. 185.- P. 567-572.

75. Conte D., Fraquelli M., Prati D., Colucci A., Minola E. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women // Hepatology. - 2000.- Vol. 31.- P. 751-755.

76. Thomas S.L., Newell M.L., Peckham C.S., Ades A.E., Hall A.J. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical transmission: risks of transmission to infants born to mothers with and without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infection // Int. J. Epidemiol. - 1998.- Vol. 27.- P. 108-117.

77. Spencer J.D., Latt N., Beeby P.J., Collins E., Saunders J.B., McCaughan G.W. et al. Transmission of hepatitis C virus to infants of human immunodeficiency virus_negative intravenous drug_using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission // J. Viral. Hepat.- 1997.- Vol. 4.- P.395-409.

78. Zanetti A.R., Tanzi E., Paccagnini S., Principi N., Pizzocolo G., Caccamo M.L. et al. Mother to infant transmission of hepatitis C virus. Lombardy Study Group on Vertical HCV Transmission // Lancet.- 1995.- Vol. 345.- P. 289-291.

79. Pappalardo B.L. Influence of maternal human immunodeficiency virus (HIV) co-infection on vertical transmission of hepatitis C virus (HCV): a meta_analysis // Int. J. Epidemiol.- 2003.- Vol. 32.- P. 727-734.

80. Kreitchmann R., Fuchs S.C., Suffert T., Preussler G. Perinatal HIV-1 transmission among low income women participants in the HIV/AIDS Control Program in Southern Brazil: a cohort study // BJOG.- 2004.- Vol. 111.- P. 579-584.

81. Magnani G., Degli Antoni A.M., Cocca G., Zoncada A., Cavatorta E., Grignaffini A. et al. Risk of materno-fetal transmission of HIV infection with antiretroviral theapy and caesarian section: Experience fo the Parma Group // Acta. Biomed. Ateneo. Parmense.- 2000.- Vol. 71.- P. 563-566.

82. Айламазян Э.К., Самарина А.В., Тарасова М.А. Рекомбинантный эри-тропоэтин в лечении анемии беременных и родильниц. // Акушерство и гинекология.- 2002.- № 2.- С. 68-70.

83. Красикова М.Б., Глебова Н.Н., Трубина Т.Б. Реабилитационные мероприятия в послеродовом периоде и периоде лактации для женщин, перенесших железодефицитную анемию во время беременности // Мать и дитя: материалы V Российского форума. - М., 2003.- С. 112.

84. Никонов А.П. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита / А.П. Никонов, А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология.- 1999.- № 5.- С. 35-38.

85. Сумарокова Н.П. Профилактика железодефицитных состояний у беременных: материалы IV Российского форума // Мать и дитя.- М., 2002.- Т. 1.- С. 585-587.

86. Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа // Клин. и лаб. Диагностика. - 1997. - № 4. - С. 25-31.

87. Choi J.W., Pai S.H. Change in erythropoiesis with gestational age during pregnancy // Am.Hematol.- 2001. - Vol. 80.- № 1.- P 26-31.

88. Al R.A., Unlubilgin E., Kandemir O., Yalvac S., Cakir L., Haberal A. Intravenous versus oral iron for treatment of anemia in pregnancy: a randomized trial // Obstet.Gynecol.- 2006.- Vol. 107 (Suppl. 3).- P. 724-730.

89. Huch R., Huch A. Erythropoiesis and erythropoietin in perinatal medicine // J.Perinat.Med.- 1995.- Vol. 23.- P. 5-6.

90. Wagstorm E., Akesson A., Van Rooijen M., Larson B., Bremme K. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaema // Acta.Obstet.Gynecol. Scand.- 2007.- Vol. 86 (Suppl. 8).- P. 957-962.

92. Хиллис С., Акатова Н.Ю., Киссин Д., Рахманова А.Г. Низкий вес при рождении, отказы от детей и перинатальная передача ВИЧ среди женщин с нежелательной беременностью, Санкт-Петербург, 2004-2005 // Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва 15-17 мая 2006: Сборник материалов.- Москва.- 2006.- С. 103

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Ситуация по ВИЧ-инфекции в мире остается сложной, поскольку ежедневно заражается 7–12 тысяч человек, причем большинство из них находятся в репродуктивном возрасте (15–40 лет) [6]. Существующая статистика объясняет возрастающее внимание к ВИЧ-инфицированным беременным. В настоящее время проблема профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в РФ является наиболее важной и имеет как медицинское, так и государственное значение, поскольку сохраняется тенденция роста частоты ВИЧ-инфицированных беременных [1, 6].

Известно, что ВИЧ-инфекция может передаваться от матери ребенку внутриутробно, интранатально или при грудном вскармливании, причем степень риска инфицирования новорожденного тесно связана с состоянием матери, акушерскими ситуациями, а также с проблемами медикаментозной профилактики [2]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий варьирует от 20 до 40 %. Существует мнение, что оперативный путь родоразрешения на фоне проведения антиретровирусной (АРВ) профилактики позволяет снизить риск инфицирования новорожденного до 1–2 % даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [5]. В то же время, по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и Европе, при выполнении кесарева сечения на фоне химиопрофилактики частота передачи ВИЧ составила 2 %, без химиопрофилактики 10 %, при родах через естественные родовые пути – 7 и 19 % соответственно [6].

Таким образом, профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции направлена на снижение вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращение инфицирования новорожденного в результате контакта с биологическими жидкостями матери (во время и после родов – кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко) [4, 5].

Цель работы – изучить эффективность АРВ-терапии как метода профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, использовались методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (провирусной ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на прДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца являлось лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствовало об отсутствии у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции производилось в возрасте старше 1 года [5].

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,3 ± 10,5 лет, в группе сравнения – 27,5 ± 11,4 лет и в контрольной группе – 25,6 ± 13,2 лет. Длительность заболевания ВИЧ-инфекции в среднем составила 4,5 ± 2,1 года.

По нашим данным, отчетливо прослеживается динамика роста числа ВИЧ- инфицированных беременных: от 37 беременных в 2012 г. до 60 – в 2013 г. и 68 беременных в 2014 г. (рис. 1).

Среди осложнений настоящей беременности у пациенток основной группы и группы сравнения наиболее часто встречались хроническая гипоксия плода (ХГП), анемия, угроза прерывания беременности (УПБ), гестационная артериальная гипертензия (гестационная АГ), синдром задержки роста плода (СЗРП) (табл. 1).

В большинстве наблюдений в исследуемых группах женщин беременность завершилась срочными родами (табл. 2). При этом следует отметить, что при сочетании беременности и ВИЧ-инфекции частота преждевременных родов увеличивалась в 7 раз.

Рис. 1. Динамика ВИЧ-инфицированных беременных с 2012 по 2014 гг.

Таблица 1

Осложнения беременности в исследуемых группах беременных

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 10, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 19.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.