В чем разница между диплококки и гонококки

2) развитие устойчивости к антибиотику у микроорганизма;

3) неправильный выбор антибиотика в случае смешанной инфекции.

Во избежание возникновения этих проблем следует придерживаться определенных, достаточно простых правил.

Правило 1. Оно носит универсальный характер: перед назначением любого препарата, особенно антибиотиков и тем более парентерально, следует в обязательном порядке собирать аллергологический анамнез.

Правило 2. Чтобы быть уверенным в эффективности выбранного антибиотика, желательно определить чувствительность к нему микроорганизма, изолированного от больного. Справедливости ради следует заметить, что ни при гонорее, ни при хламидиозе такие исследования, как правило, не проводятся. В первом случае – из-за простоты решения проблемы путем назначения антибиотика из другой группы при неэффективности вначале выбранной терапии, а во втором – из-за больших технических сложностей при опредлении in vitro чувствительности к антибиотикам. Во избежание ошибок в выборе терапии следует руководствоваться региональными данными об устойчивости возбудителей к антибиотику для каждой конкретной местности. Так рост пенициллиназопродуцирующих штаммов гонококка в некоторых регионах мира уже привел практически к полному вытеснению пенициллинов из числа антибиотиков, рекомендуемых к применению при гонорее. То же самое можно сказать и в отношении тетрациклинов, к которым, как показали исследования, проведенные в России, устойчивы около 70% штаммов гонококка.

Правило 3. Если у больного диагностирована смешанная гонорейно-хламидийная инфекция, то рациональным представляется назначение препаратов, одинаково эффективных в отношении обеих инфекций. Трудно было бы объяснить назначение антибиотиков из двух разных групп, если имеется возможность назначить единственный антибиотик. Данные табл. 2 показывают, что фторхинолоны – единственная группа препаратов, обладающих достаточно высокой активностью как в отношении N.gonorrhoeae, так и в отношении C.trachomatis. Действительно, антибиотики из этой группы отвечают основному требованию, необходимому для назначения их при гонорее, т.е. способны излечивать эту инфекцию при одномоментном применении. Что касается хламидий, то, хотя фторхинолоны и не относятся к препаратам выбора при этой инфекции, но в качестве альтернативных представители этой группы (офлоксацин и ломефлоксацин) входят в список рекомендуемых при урогенитальном хламидиозе. Все это дает основание считать использование фторхинолонов при смешанной гонорейно–хламидийной инфекции оптимальным.

Что касается конкретных схем терапии гонореи и хламидиоза, то их можно найти в любом справочнике. Важно помнить, что при решении вопроса о длительности терапии хламидийной инфекции надо исходить из продолжительности жизненного цикла этого микроорганизма не менее 72 ч. Любая схема лечения должна учитывать тот факт, что, если хламидия находится на стадии ЭТ, то антибиотики могут оказаться неэффективными, поэтому следует продолжать терапию по крайней мере на протяжении двух жизненных циклов. Другой возможностью может быть назначение антибиотика с действием, пролонгированным настолько, чтобы поддерживать подавляющую концентрацию на протяжении этих двух жизненных циклов. Единственным таким антибиотиком является азитромицин. К сожалению, его активность в отношении гонококков оставляет желать лучшего.

Гонококки – это грамотрицательные, неподвижные, не имеющий капсулы, неспо­рообразующие диплококки. В мазках кокки прилегают плоскими по­верхностями друг к другу и по очертанию похожи на кофейные зерна. Он имеет характерную для грамотрицательный микроорганизмов клеточ­ную структуру, и может размножаться вне, и внутри клеток хозяина. Не имеет внутривидовых вариантов.

Род Neisseriae включен в семейство Neisseriaceae, объединяющее грамотрицательные коккобактерии. Человек является един­ственным естественным хозяином двух патогенных гноеродных нейссерий – Neisseriae gonorrhoeae и Neisseriae meningitidis. Это фа­культативные анаэробы, паразитирующие на слизистых человека, продуцирующие оксидазу и каталазу.

Neisseriae gonorrhoeae (гонококк) является возбудителем гонореи – широко распространенной заразной инфекции, передающейся поло­вым путем. Болезнь была известна еще древним китайцам, египтя­нам, иудеям. Название свое получила от двух греческих слов gone – семя и rhein – истечение, то есть болезнь, передающаяся с семенной жидкостью. Так назвал ее Гален в начале новой эры. Гонококки так­же называют диплококками – это название дано ему немецким вра­чом Альбертом Нейссером, который в 1879 году обнаружил его в гнойном отделяемом уретры, шейки матки и конъюнктивы глаз. Возбудитель был назван в честь Нейссера – Neisseriae gonorrhoeae.

Гонококки. Общая характеристика

Гонорея – это болезнь, сопровождающаяся выделениями из уроге­нитального тракта, вначале жидкими, водянистыми, а затем гной­ными. Инкубационный период короткий – 3-5 дней. В первые дни болезни гонококки обнаруживаются свободно лежащими в серозном экссудате или прикрепившимися к эпителиальным клеткам. Когда отделяемое становится гнойным, кокки фагоцитируются и их можно увидеть в цитоплазме клеток гноя (долиморфонуклеарные нейтрофильные лейкоциты). В одной клетке могут быть от 20 до 100 гоно­кокков, которые будучи поглощенными, не погибают и остаются ви­рулентными. В поздней стадии болезни они могут быть обнаружены вне клеток, в стадии формирования хронического процесса чаще во­обще не обнаруживаются.

Гонококки – весьма прихотливые микробы, не растут на обычных пи­тательных средах, его с трудом удается культивировать на специ­ально приготовленных для них обогащенных средах. Лучше растут при слегка пониженной (до 35,5°С) температуре в присутствии ки­слорода и 10% СО₂.

Описано 4 типа колоний:
– гонококки 1 и 2 типа образуются вирулентными го­нококками;
– гонококки 3 и 4 типа – невирулентными.
Кокки, образующие колоши 1 и 2 типов имеют пили – фактор адгезии. Именно пилями бактерия прикрепляется к клеткам цилиндрического эпите­лия уретры, лейки матки, прямой кишки и не фагоцитируется, а за­селяет клетки этих отделов (колонизация). Прикрепление – необходимое условие инфекции, только бактерии, имеющие пили, счита­ются патогенными.

Гонококки продуцируют фермент индофенол оксидазу, катализи­рующую восстановление молекулярного кислорода независимо от перекиси водорода. Проба на оксидазу используется для идентифи­кации колоний в лабораторных культурах. Гонококки, относящиеся ко всей типам, продуцируют фермент, расщепляющий секреторный IgA, находящийся в секретах слизистой.

Несмотря на то, что гонококки в организме больного разрушаются с трудом, они крайне нестойки во внешней среде. Они погибают весьма быстро на солнечном свету и при высушивании. В гное или на белье, находящемся в темном влажном месте, могут сохраняться от 18 до 24 часов. Очень чувствительны к дезинфицирующим сред­ствам, особенно солям серебра. Температура +60°С убивает их через 10минут.

Гонококки. Патогенность

Гонококки являются специфическими паразитами человека. Экспе­риментальный гонококковый уретрит удается вызвать только у шимпанзе.В типичных случаях гонореи местами первичной инфицированности у женщин является уретра и шейка матки; у мужчин, соответствен­но, уретра.

Гонококки повреждают цилиндрический эпителий, выстилающий шейку матки и прямую кишку, а также промежуточный (урогени­тальный) эпителий, выстилающий мочевой тракт. Вагинальная инфекция не обнаруживается, поскольку эпителий, выстилающий вла­галище взрослой женщины – это ороговевающий многослойный плоский эпителий, устойчивый к гонококкам. До наступления половой зрелости вагина выстлана более мягким, особенно восприимчи­вым эпителием. Гонорейный вульвовагинит у препубертатных де­вушек может быть эпидемическим и трудно вылечиваемым. Изменение эпителия с окончанием пубертатного периода полностью ис­ключает эту форму гонореи.

В настоящее время важным первичным местом инфицирования яв­ляется конъюнктива глаза, и этот процесс (гонорейный конъюнкти­вит и кератит) активно повреждает глаза. Ophthalmia neonatorum – гонорейный конъюнктивит новорожденных, возникает при инфици­ровании глаз плода во время прохождения через родовые пути. Обильные гнойные выделения из глаза новорожденного могут соз­дать значительное давление под веками. Если веки насильно ра­зомкнуть, гной может брызнуть наружу. Врачи и медицинский пер­сонал, лечащие таких детей, должны тщательно оберегать свои гла­за. У детей или взрослых такая инфекция легко приводит к слепоте или серьезному ухудшению зрения вследствие воспалительных из­менений структур глаза.

Гонококковая инфекция из мужской уретры может непосредственно проникать в другие части мужской репродуктивной системы. У женщин она также может проникать в другие части тракта, особен­но в Бартолиниевы железы и фаллопиевы трубы.

Слизистая матки устойчива к воздействию гонококков, но примене­ние контрацептивов может облегчить внедрение гонококков в эндо­метрий, увеличивая риск осложнений в фаллопиевых трубах. Ин­фицирование фаллопиевых труб обычно происходит в первый или второй менструальный цикл после заражения, но в некоторых случаях оно происходит позже.

Вовлечение в воспалительный процесс фаллопиевых труб (сальпин­гит) приводит к значительному их перекручиванию и рубцеванию в случае, когда заболевание принимает хроническую форму.

Рубцевание уретры у мужчин может привести к стриктуре или об­литерации мочеиспускательного канала в одной или нескольких фо­кальных точках.

Иногда гонококки мигрируют из мочеполового тракта в лимфатиче­скую систему или кровоток, образуя дистантные фокусы инфициро­вания (например, эндокардит, перигепатит и менингит).

Гонококцемия связана с различными кожными повреждениями, из которых могут быть выделены микроорганизмы. Существенным проявлением экстрагенитальной гонококковой инфекции является гнойный деструктивный артрит, особенно часто встречающийся у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. С увеличением числа случаев забо­левания гонореей, экстрагенитальные повреждения становятся более заметными.

Гонококки. Источники и пути заражения инфекцией

Гонококки никогда не обнаруживаются вне человеческого организма, если только они не находятся на объектах, совсем недавно загряз­ненных гонорейными выделениями. Поэтому гонорейные инфекции практически всегда распространяются путем прямых контактов, в основном при половом акте. Крайне редко гонорея предается не­прямым путем через загрязненные объекты,

Гонорейная офтальмия у взрослых обычно случайна. Инфекция из урогенитального тракта неумышленно заносится в глаза руками са­мого больного или: другого лица.

Вульвовагинит среди детей распространяется путем использования общего постельного белья, ванны, туалетных принадлежностей и т.д. Он обычно возникает там, где дети живут в перенаселенных квар­тирах.

Нелеченные гонорейные инфекции имеют тенденцию переходить в хроническое состояние. При отсутствии лечения или неправильном лечении женщины становятся бактерионосителями в течение мно­гих лет после исчезновения признаков заболевания. У 60-80% ин­фицированных женщин болезнь протекает бессимптомно. Примерно у 40% мужчин болезнь также протекает бессимптомно.

Гонококки. Лабораторный диагноз инфекции

Для установления диагноза гонореи используется несколько микро­биологических методов. Мазки, культуры и оксидазная реакция яв­ляются предварительными тестами. Для установления точного ди­агноза гонореи и подтверждения результатов предварительных тес­тов используется метод флуоресцирующих антител и реакция фер­ментации карбогидрата.

Бактериоскопическая диагностика. Прямые мазки генитальных вы­делений могут быть окрашены по Граму. Обнаружение грамотрицательных дипло­кокков в гнойных клетках генитального экссудата является сильным доводом в пользу того, что это гонококки. Это особенно верно, если отделяемое взято из мужской уретры, где, в случае типичного ост­рого гнойного уретрита, окрашенный по Граму мазок, содержащий ясно видимые внутриклеточные диплококки предполагает одно­значный диагноз.

У женщин типичные диплококки могут обнаруживаться в мазках материала, взятого из бартолиниевых желез и желез Скена на ран­ней стадии заболевания. Но на основании только этого нельзя по­ставить даже рабочий диагноз.

Причин насколько:
1. грамотрицательные диплококки (но не гонококки) встречаются вне клеток;
2. гонококки в одиночку или парами встречаются вне клеток;
3. в клетках встречаются грамположительные микроорганизмы с морфологией гонококков.

Все, что можно сказать о грамотрицательных диплококках, обнаруживаемых вне клеток, – так это то, что они могут быть гонококками. Весьма редко внутри гнойных клеток генитального экссудата находят грамотрицательные дип­лококки, не являющиеся гонококками.

Мазок, приготовленный из гонорейного экссудата, должен быть очень тонким. Гонококки реагируют на окраску по Граму таким об­разом, что в случае толстого и неравномерного по толщине мазка может быть получен ошибочный результат. В случае хронической гонореи микробы обычно не обнаруживаются в экссудате.

Разработаны специальные транспортные среды, которые позволяют отсылать подозреваемые культуры для дальнейшей идентификации. При этом используют пробирки с завинчивающимися пробками, со­держащие среду и смесь воздуха с СО₂. После инокуляции материа­ла рост гонококков поддерживается в течение 48-96 часов.

Согласно современным рекомендациям, материал, подозрительный на выделение культуры гонококка, должен быть получен не только из урогенитального тракта (эндоцервикального канала, передней уретры), но и из аноректальной области и глотки. Ректальную гоно­рею можно легко просмотреть. Тщательная работа с использованием тампонов необходима при обследовании мужчин-гомосексуалистов. У женщин необходимо орать цервикальные и ректальные мазки, поскольку у 50% инфицированных женщин гонококки оседают в рек­тальной области. Инфекция может оставаться там и после того, как она исчезнет из шейки матки.

Стерильные ватные тампоны часто содержат жирные кислоты и другие вещества, которые подавляют рост гонококков. Поэтому для взятия образцов рекомендуется использовать нейтральные в этом отношении тампоны, например из альгината кальция.

Гонококки могут быть получены из мочи мужчин, если первые 10 мл выделяемой мочи центрифугировать и выделить культуру из осадка. При более простом методе скрининга первые несколько ка­пель мочи, попавшие на сухой тампон, немедленно переносятся на среду. Культуры мочи при скрининговых программах помогают ус­тановить источник инфекции, среди мужчин с бессимптомным те­чением заболевания.

Следующей ступенью в бактериологическом изучении гонококков является качественный анализ биохимических реакций и идентифи­кация микроорганизмов с помощью антисывороток. Наличие у го­нококков специфического К-антигена дает возможность использо­вать метод флуоресцирующих антител, при обнаружении гонокок­ков в прямых мазках или экссудате, либо в мазках, приготовленных на культур.

Гонококки. Социальное значение гонореи

Гонорея имеет далеко идущие медицинские, социальные, психоло­гические и даже судебно-медицинские последствия. Болезнь приоб­рела характер близкий к пандемии – по наиболее вероятным оцен­кам ежегодно в мире регистрируется от 2,5 до 3 миллионов новых случаев в год, примерно 1 случай каждые 15 секунд. Более полови­ны случаев составляют подростки и молодые люди до 25 лет. Гоно­рея регистрируется не только среди подростков, но и среди детей, не достигших половой зрелости. Подозрительными должны быть любые выделения из влагалища или уретры у детей.

Отмечено, что гонорея является самой распространенной причиной бесплодия у обоих полов. У женщин стерильность обусловлена об­литерацией фаллопиевых труб рубцовой тканью, образовавшейся при разрешении гонорейного сальпингита. У мужчин стерильность обусловлена облитерацией семенных протоков, вызванной анало­гичным процессом гонорейного заражения и разрешением воспали­тельного процесса с последующим рубцеванием.

Гонококки. Иммунитет

Заболевание гонореей почти или вообще не создает иммунитета к последующим случаям заражения. Реакция антител слабо выражена. Очевидный дефицит иммунитета может быть главной причиной, почему болезнь остается эндемичной в человеческой популяции. Существует выраженная чувствительность к повторному инфициро­ванию. Относительный типоспецифический иммунитет к гонорее обусловлен опсонинами.

Гонококки. Профилактика

Вульвовагинит у детей может быть предотвращен путем надлежа­щей обработки постельного белья, ночной одежды, воды для мытья и ванны. Все дети должны быть обследованы на гонорею прежде чем получат разрешение на контакт с другими детьми в детских уч­реждениях или больницах. Врачи и медперсонал, использующие ре­зиновые или пластиковые перчатки для пальпации и обследования шейки матки и влагалища должны эти перчатки заменить перед пальцевым исследованием прямой кишки.

В связи с тем, что половым путем передается не только гонорея, каждый гонорейный больной должен пройти серологическое тести­рование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Гонококковая вакцина была получена путем выделения и очистки белка пилей. Ее действие заключается в том, что антитела, продуци­руемые реципиентом, обволакивают ворсинки любого проникшего в организм человека гонококка, что препятствует фиксации бактерий на клетках хозяина и, тем самым, препятствует развитию заболева­нию.

Существует гонококковая вакцина (гоновакцина), представляющая собой взвесь инактивированной культуры гонококков в 0,9% рас­творе хлорида натрия. Используется при диагностике (установлении излечения гонореи), и как вспомогательный метод лечения при вяло протекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания. Назначается мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (после стихания острых воспали­тельных явлений).

Заключение

1. Нейссерии – это грамотрицательные, аэробные или факультативно- анаэробные микроорганизмы, паразитирующие на слизистой че­ловека.

2. Гонококки (возбудители гонореи) – это диплококки, которые могут быть расположены внутри- и внеклеточно.

3. Нейссерии растут только в атмосфере, содержащей 10% СО2, и лишь на специально обогащенных средах.

4. Пили гонококка являются структурой, обеспечивающей при­крепление микроба к цилиндрическому эпителию слизистой оболочки.

5. Гонококки из первичного очага инфекции (эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки) распространяются в другие отде­лы организма, в том числе в репродуктивные органы. При повторяющихся заражениях происходит деформация фаллопиевых труб, вызванная формированием рубцов. Возможна полная не­проходимость. У мужчин образование рубцов приводит к суже­нию (структуре) уретры.

6. Одной из форм проявления гонококковой инфекции взрослых и, особенно, новорожденных детей, является специфическое гнойное воспаление конъюнктивы. В процесс иногда вовлекают­ся ткани глаза, что может привести к серьезному нарушению зрения.

7. Ophthalmia neonatorum – гонококковая инфекция, возникающая при прохождении плода через зараженный родовой канал. С целью профилактики всем новорожденным в конъюнктиваль­ный мешок обоих глаз вводят нитрат серебра (метод Креде).