У кого рак кожи и вич

Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями – это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями, к которым относится:

• Саркома Капоши
• Лимфома (особенно неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы)
• Инвазивный рак шейки матки

К другим видам рака, которые с большей вероятностью могут развиться у ВИЧ-инфицированных, относятся: инвазивный рак анального канала, болезнь Ходжкина, рак лёгких, рак ротовой полости, рак яичек, рак кожи, включая базальный эпидермоцит и плоскоклеточную карциному, а также злокачественная меланома. Конечно, ВИЧ-отрицательные люди тоже могут болеть этими заболеваниями, даже теми, которые считаются СПИД-ассоциированными. Но таковыми они называются только тогда, когда возникают у ВИЧ-позитивных больных.

В развивающихся странах у 4 из 10 больных СПИДом в тот или иной момент болезни развивается рак. Тем не менее, общая картина раковых опухолей у ВИЧ-инфицированных изменяется. С распространением антиретровирусного лечения снизилось число случаев саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Большинство других онкозаболеваний не замедлились благодаря анти-ВИЧ лечению, а их факторы риска остаются такими же, как у здоровых людей. Например, ВИЧ-позитивные курильщики имеют больше шансов получить рак губ, ротовой полости, горла и лёгких, чем здоровые некурящие люди.

Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена. Тем не менее, существует мнение, что рак развивается быстрее у людей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в конце 1990х привела к снижению частоты некоторых видов рака у ВИЧ-инфицированных и увеличило продолжительность жизни больных СПИДом. Это также позволило ВИЧ-позитивным больным проходить полные курсы химиотерапии в случае онкологических заболеваний. На данный момент для ВИЧ-инфицированных разрабатываются альтернативные методы лечения рака на основе моноклональных антител и трансплантации стволовых клеток.

Саркома Капоши (СК) когда-то была редкой болезнью, поражающей преимущественно пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения, больных, которым произвели пересадку органов, или молодых людей из Африки. Эта форма называется классической СК. Однако в 1970-х и 80-х годах число людей с СК стремительно возросло

За последние 25 лет большинство случаев СК в США было связано с ВИЧ-инфекцией у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эти случаи относятся кэпидемической СК. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей. Инфицирование этим вирусов распространено в Соединенных Штатах среди мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, хотя он также может передаваться во время секса между мужчиной и женщиной. Вирус был обнаружен в слюне, а значит, может передаваться во время глубоких поцелуев.

В большинстве случаев эпидемическая СК вызывает темно-фиолетовые или коричневатые злокачественные образования дермы (называемые лезиями), которые могут появляться в разных местах на теле. Такие образования могут возникнуть на коже или в полости рта, и повредить лимфатические узлы и другие органы, такие как пищеварительный тракт, лёгкие, печень и селезёнку.

Во время первичной диагностики у некоторых людей с эпидемической СК не обнаруживают никаких других симптомов, особенно если лезии возникают на коже. Однако у многих, даже при отсутствии образований на коже, бывают увеличенные лимфатические узлы, необъяснимое повышение температуры или потеря веса. Со временем симптомы эпидемической СК распространяются по всему телу. Если СК поражает значительную поверхность лёгкого или кишечника, это может приводить к фатальным последствиям.

Обычно больным, у которых диагностируют эпидемическую СК, назначают антиретровирусные препараты и противораковое лечение.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. С момента внедрения антиретровирусной терапии число ВИЧ-инфицированных, у которых развивается лимфома, значительно снизилось, хотя не настолько, как число больных с саркомой Капоши.

Неходжкинские лимфомы, которые обычно возникают у больных СПИДом, часто являются первичными лимфомами центральной нервной системы (ЦНС). Первичная лимфома ЦНС начинается в центральном или спинном мозге. Среди симптомов первичной лимфомы ЦНС могут быть: судороги, паралич лицевого нерва, замешательство, потеря памяти и сонливость (усталость). СПИД-ассоциированная неходжкинская лимфома также может провоцировать развитие других лимфом средней и высокой степени злокачественности, включая лимфому Беркитта.

Прогноз или итог для больных со СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомой частично зависит от типа лимфомы, а частично от функции иммунной системы пациента. Больные с генерализованной стадией неходжкинской лимфомы, количество CD4 Т-лимфоцитов которых составляет менее 200 на микролитр крови и/или те больные, которые не принимают антиретровирусной терапии, обычно чувствуют себя хуже, чем те, у которых эти факторы присутствуют.

По-видимому, наилучшим лечением для СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы является использование препаратов, которые применяются для ВИЧ-отрицательных пациентов. Одно время лечение состояло из малых доз химиотерапии. Но с появлением ВААРТ многие пациенты могут получать стандартные комбинации лекарств, применяемые для химиотерапии у людей, которые не больны СПИДом. Использование кроветворных (гемопоэтических) факторов в комбинации с химиотерапией также показало многообещающие результаты при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для больных с первичной лимфомой ЦНС, могут использоваться химиотерапия или облучение всего головного мозга. ВААРТ используется для улучшения функции иммунной системы и продления жизни.

ВИЧ-инфицированные женщины имеют повышенный риск развития внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (ВНШМ). ВНШМ – это рост аномальных, предраковых клеток в шейке матки или нижней части матки. Со временем ВНШМ может перерасти в инвазивный рак шейки матки, при котором раковые клетки будут поражать более глубокие слои шейки матки (и, в конце концов, могут распространиться по всему организму).

ВНШМ должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак. Исследования показали, что нелеченная неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Стандартное лечение ВНШЛ хуже действует на ВИЧ-инфицированных женщин. Шансы на возобновление болезни (рецидив) после прохождения лечения довольно высоки, что связывают с функцией женской иммунной системы. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови имеют высокие шансы рецидива ВНШМ.

ВИЧ-инфицированные женщины с инвазивным раком шейки матки и хорошей иммунной функцией обычно нормально переносят хирургическое вмешательство и проходят то же лечение, что и ВИЧ-отрицательные женщины. Больным с запущенной формой заболевания само облучение помогает плохо. Женщинам с запущенной формой рака шейки матки или его рецидивом проводят химиотерапию. После прохождения курса лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы убедиться, что болезнь не возобновится. Во время лечения рака иммунный статус больной должен постоянно проверяться, она должна принимать антиретровирусные препараты. Эти лекарства обычно прописываются для улучшения результатов лечения инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, невзирая на число CD4 клеток.

Женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки. Женщины с количеством CD4 клеток больше 500 склонны к более скорому выздоровлению.

Наряду с широким распространением антиретровирусного лечения, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания случаются все реже. Однако, поскольку ВИЧ-инфицированные стали жить дольше, у них начали развиваться раковые опухоли, которые не всегда вызваны напрямую ВИЧ, например, рак лёгких, гортани, печени, кишечника и анального канала, а также болезнь Ходжкина и множественная миелома. В большинстве случаев курс лечения включает антиретровирусные препараты и обычное лечение против рака, применяемое для людей без ВИЧ. Одновременно используются любые необходимые лекарства от ВИЧ (например, антибиотики для предотвращения инфекция)

, MD, MAS, University of California, San Diego

Last full review/revision January 2018 by Edward R. Cachay, MD, MAS

СПИД-индикаторными видами рака у ВИЧ-инфицированных пациентов являются

Лимфома иммунобластная (или эквивалентный термин)

Лимфома ЦНС, первичная

Другие виды злокачественных опухолей, частота появления и тяжесть протекания которых очевидно значительно увеличилась, включают

Лимфому Ходжкина (особенно смешанно-клеточная форма и форма лимфоидного истощения)

Другие виды рака кожи и внешних оболочек глаза

Лейомиосаркома – редкое осложнение ВИЧ-инфекции у детей. Кроме того, частота других распространенных видов рака (например, рака легких, кожи головы и шеи, карциномы шейки матки, гепатоаденомы) в несколько раз выше у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем среди общей совокупности населения. Эти данные могут частично отражать значительное воздействие вирусов или токсинов, вызывающих данные виды рака: гепатитов В и С для гепатомы, ВПЧ для рака шейки матки и рака анальной области, и алкоголь и табак для карциномы легких, кожи головы и шеи.

Неходжкинская лимфома

Частота неходжкинской лимфомы в 50–200 раз выше у ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство случаев связаны с B-клеточным, агрессивным, с гистологически высокой степенью подтипом лимфомы. При диагностике обычно выявляется поражение нетипичных локализаций; они включают костный мозг, ЖКТ и другие места, которые не характерны для не ВИЧ-связанной неходжкинской лимфомы, такие как ЦНС и полости тела (например, плевральная, перикардиальная, брюшинная).

Общие проявления включают быстро увеличивающиеся лимфоузлы или внеузловые образования и системные симптомы (например, потеря веса, ночная потливость, лихорадка).

Диагноз неходжкинской лимфомы выставляется на основании биопсии с гистопатологическим и иммунохимическим анализом опухолевых клеток. Дефектные циркулирующие лимфоциты или неожиданная цитопения предполагают поражение костного мозга, что обуславливает проведение биопсии костного мозга. Стадия опухоли может потребовать анализа ЦСЖ и КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и других областей, где подозреваются опухоли.

Неблагоприятный прогноз предсказывается по следующим показателям:

Количество CD4 100/мкл

Возраст > 35 лет

Неблагоприятное функциональное состояние

Поражение костного мозга

Наличие оппортунистических инфекций

Подтип гистологически высокой степени активности

Лечение неходжкинской лимфомы осуществляется различными схемами системной мультилекарственной химиотерапии, которые включают циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон и этопозид. Эти препараты комбинируют с ритуксимабом внутривенно и моноклональными антителами к CD20, дополнительно проводят антиретровирусную терапию (АРТ), профилактическое введение антибиотиков, противогрибковых препаратов и гематологических факторов роста. Терапия может быть ограничена тяжелой миелосупрессией, особенно когда применяются комбинации миелосупрессивного противоопухолевого препарата или средств против ретровирусов. Радиационная терапия может уменьшить объем больших опухолей и контроль болезненных ощущений или кровотечения.

Первичная лимфома ЦНС

Заболеваемость первичной лимфомой ЦНС гораздо более высокая у ВИЧ-инфицированных пациентов с очень низким количеством CD4.

Первичные лимфомы ЦНС состоят из злокачественных В-клеток промежуточного и высокого класса, образующихся в ткани ЦНС. Эти лимфомы не распространяются системно, но прогноз плохой; медиана выживаемости составляет

Рак шейки матки

Среди ВИЧ-инфицированных женщин распространение инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, увеличивается, онкогенные подтипы (типы 16, 18, 31, 33, 35 и 39) сохраняются, а заболеваемость цервикальной внутриэпителиальной дисплазией составляет до 60%, но увеличение заболеваемости раком шейки матки не доказано. Однако рак шейки матки, если он развивается, более обширен, является более трудным для лечения и имеет более высокую частоту рецидивов после лечения.

Подтвержденные факторы риска для рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин включают следующие пункты:

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека подтипа 16 или 18

Количество CD4 200/мкл

Возраст > 34 лет

Протокол лечения ЦИН или рака шейки матки у больных с ВИЧ-инфекцией не изменяется. Частое проведение мазков Папаниколау важно, чтобы контролировать прогрессирование заболевания. AРT может привести к избавлению от инфекции вируса папилломы человека и регрессу цервикальной внутриэпителиальной дисплазии, но не имеет никаких явных воздействий на рак.

Рак сквамозных клеток заднего прохода и вульвы

Плоскоклеточный рак заднего прохода и плоскоклеточный рак вульвы вызываются теми же самыми онкогенными типами ВПЧ, что и рак шейки матки, и встречаются более часто у зараженных ВИЧ пациентов. Рост заболеваемости анальной интраэпителиальной неоплазией и раком у этих больных, по-видимому, обусловлен как поведением высокого риска (например, рецептивный анальный половой акт), так и иммуносупрессией при ВИЧ; AРT может снизить риск прогрессирования.

Анальная дисплазия распространена, и раковые образования сквамозных клеток могут быть очень агрессивными.

Лечение включает хирургическую операцию, радиационную терапию и комбинированную химиотерапию с митомицином или цисплатином и 5-фтороурацилом.

Все в нем — от крайностей до крайностей. Может быть безобидным и легко излечимым даже без последствий, а может буквально сгрызть часть тела и отправить в могилу. Его легко избежать и не заболеть, заметить даже невооруженным глазом, но запущенные случаи все-таки встречаются. Что мы знаем про рак кожи, и как это может помочь от него защититься, рассказывают врачи-онкологи:

Алла Сергеевна Доможирова , заместитель гл. врача ЧОКЦОи ЯМ по ОМР

Ильяс Рафкатович Ахметов, заместитель гл. врача ЧОКЦОиЯМ по контролю качества

Виды:

Классификация различных новообразований (в том числе и злокачественные — ЗНО) кожи занимает очень большую часть онкологии — целый томик справочника. Сама по себе кожа — самый большой орган в организме человека, имеет структуру сложную и многослойную, поэтому вариантов злокачественных новообразований может быть очень много. Из базального слоя (эпидермиса) развивается базальноклеточный рак, из верхних слоев — плоскоклеточный. Есть еще железистые структуры, в которых тоже может возникнуть опухоль, из меланоцитов (защитные клетки, которые отвечают за защиту от солнечных ожогов) возникает меланома. Выделают еще метатипический рак кожи (содержит в себе элементы и базалиомы, и плоскоклеточного рака, может метастазировать), саркома Капоши (часто при ВИЧ ). Метастатическим поражением кожи может сопровождаться и лимфома, и другие опухоли. Отличается рак кожи и по локализациям, и по степени агрессивности.

Статистика:

В целом рак кожи входит в пятерку самых массовых ЗНО в общей структуре заболеваемости в России и Челябинской области в частности. При этом никакой погоды в структуре смертности не делает вообще. Более того, такой рак кожи, как базальноклеточный (БКР), на Западе в структуре онкозаболеваемости не учитывается, несмотря на то, что на его долю приходится около 90% случаев, поскольку он хорошо поддается выявлению и лечению, крайне редко безнаказанно дорастает до III — IV стадии, не дает метастазов, в 98% случаев наступает гарантированное выздоровление. А в России он учитывается, и это единственная локализация, при благоприятном исходе которой через пять лет пациент снимается с диспансерного учета как абсолютно выздоровевший. Есть и другая сторона: плоскоклеточный рак и меланома имеют более злобный характер. Оба встречается не чаще, чем примерно пять — десять новых случаев на 100 тыс. населения в год, но могут очень быстро прогрессировать, дать метастазы и даже привести к гибели больного. Кроме того, меланома может возникнуть в любой части тела и органе, где есть меланоциты, поэтому о ней поговорим подробно и отдельно.

Хирургическое вмешательство радикально избавляет от опухоли кожи, но не всегда возможно.

Прогноз:

Базалиома (БКР) в 95-98% случаев встречается на ранних стадиях, поскольку развивается очень медленно, в течение нескольких лет, хорошо лечится. Когда переходит на волосистую часть головы , или имеет множественные очаги поражения — до 20, то лечить ее сложнее за счет того, что поражается больше структур, разных по свойствам. Считается самой благоприятной локализацией. Плоскоклеточный рак в III — IV стадии — очень злой, но лечению поддается. Среди всех ЗНО кожи наиболее опасное — меланома кожи. Она быстро прогрессирует, и если вовремя не назначить и не начать лечение, то может привести к смерти пациента. Заметить любые новообразования на коже очень просто, однако люди не придают им значения очень долгое время.

Факторы риска:

Рак кожи очень легко и эффективно можно предупредить, исключив факторы риска. В данном случае они известны и хорошо изучены. Общие:

Курение. Плоскоклеточный рак совокупно чаще всего возникает у курящих мужчины (на губах, на фоне трофической язвы на ногах), когда кровоснабжение и регенерация тканей нарушены из-за отравления организма никотином.

Возраст. Рак кожи — проблема скорее людей старше 60 лет, когда в целом защитные функции организма угасают. Однако у молодых может возникнуть меланома.

Фоновые заболевания. Кожные покровы нужно содержать в целостности и чистоте. Предраковыми считаются:

1. Гиперкератозы (образование чешуек) на глазах и естественных отверстиях.

2. Образование папиллом и бородававок, что свидетельствует о вирусной атаке (вирус папилломы человека (ВПЧ)), склонности клеток кожи к неконтролируемому делению и снижению кожного иммунитета в этой связи.

3. К меланоме, например, приводят диспластичные пигментные невусы, особенно если они существует множественно и с детства (генетическая предрасположенность). Отличаются большим размером, неоднородностью окраски, сглаженностью кожного рисунка. Такие невусы нужно удалять.

Личная гигиена и внимательное отношение к кожным покровам убкрегут от риска развития многих болезней.

Признаки:

Все опухоли кожи имеют разные признаки, но есть у них один общий: все они образуются на визуально доступных локализациях. Заметить их можно самому и невооруженным глазом, если осматривать кожные покровы регулярно, особенно без макияжа, без бороды, до и после бритья, волосистую часть головы. На что нужно обращать внимание и незамедлительно идти к врачу:

если новообразование существовало длительно, а затем стало меняться;

изменились — размер, форма (контуры), цвет (с темного на светлый, появилось неоднородность окраски), число новообразований;

сглаженность кожного рисунка (как на подушечках пальцев) (свойственна больше для меланомы);

появилось ощущение самого новообразования (никаких болезненных ощущений, ни зуда, ни жжения)

поздние симптомы: изъязвление, кровоточивость, опухоль начинает мокнуть.

Базальноклеточный рак проявляется в виде узла, более оформленный, чем меланома, покрытый чешуйками, которые легко снимаются, а под ними можно увидеть перламутрово-жемчужную поверхность. Плоскоклеточный рак на стадии узла встречается редко, чаще это язвенная форма (появление кровоточивости, гноя, запаха). Меланома начинается буквально с миллиметровой точки, а к 4 мм считается уже в IV стадии и плохо поддается лечению.

Плоскоклеточный рак развивается, как правило, на фоне каких-то длительно существующих процессов — воспалительных, например, когда есть длительно незаживающая рана (остеомиелит, трофическая язва). Для него характерен достаточно быстрый рост, стремительное увеличение в размерах. По структуре, если его потрогать, он будет на ощупь плотным, как камень. Еще один признак — бессимптомное появление язвы и отсутствие боли, в чем и коварство. Может появиться и на фоне грубых рубцов (после ожогов, например).

Случай из практики: У ветерана Великой Отечественной войны, который получил ранение в ногу, на месте рубца спустя 70 лет (. ) развился плоскоклеточный рак.

Диагностика:

Лечение:

При возникновении любого рака кожи лечить его нужно адекватно. Если, например, при базалиоме этого не сделать сразу, то потом уже практически и невозможно: она буквально сгрызает все, что ей попадается на пути (нос, уши). Еще с десяток лет назад учебники по онкологии содержали ужасающие картинки прожорливости опухоли, сейчас такие запущенные случае встречаются реже . Опухоли кожи не только переходят из одной стадии развития в другую, но и происходит метатипирование (приобретение свойств злокачественности). Поэтому с проблемами кожи нужно обращаться за помощью без промедления. Выбор метода лечения будет зависеть от локализации опухоли и стадии распространенности процесса.

Хирургическое лечение наиболее предпочтительно, если для его проведения есть условия — хоть какой-то запас тканей. Поэтому чаще всего он применяется, если опухоль кожи расположена на теле. Лучше, конечно, удалить в пределах здоровых тканей и проконтролировать край резекции, что рецидива не будет.

Метод криодеструкции — вымораживание опухоли жидким азотом по типу лепестков ромашки в течение нескольких сеансов.

Лучевая терапия (близко фокусная рентгентерапия на линейных ускорителях) — с помощью поверхностного излучения (электронами) обрабатывается поверхность, и рана затягивается буквально на глазах. Она проводится курсом в течение недели-двух и позволяет избавить пациента от этой опухоли.

Лазерная и фотодинамическая терапия работают по тому же принципу, используя другие виды излучения. Чем меньше размер опухоли, тем проще врачу вылечить пациента. Поэтому важно обратиться к врачу как можно раньше!

Чтобы обнаружить рак кожу, специалисту достаточно знаний и увеличительных стекол.

Важно не только, насколько глубоко и широко опухоль проросла в ткани. Если пациент пожилого и преклонного возраста (80-90 лет), если у него есть сопутствующие патологии, противопоказания к хирургическому вмешательству, сама локализация расположена на лице, то вместо операции подбираются методы лучевой терапии. Противоопухолевая лекарственная терапия не используется.

На начальной стадии плоскоклеточный рак лечится успешно и просто — иссечением опухоли в пределах здоровых тканей. Скорей всего, пациент поправится. Если этого не сделать вовремя, то плоскоклеточный рак (в отличие от базалиомы) увеличивается в размерах и дает метастазы в лимфоузлы или отдаленные органы. Тогда с ним бороться уже сложнее.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Онкосреда. Просто пощупать: рак молочной железы первыми чаще всего обнаруживают мужчины

Как находить и как лечить, статистика и прогнозы, мифы и реальность, методы лечения и диагностики. (подробности)

Онкосреда. Рак легкого: коварен, прожорлив и смертельно опасен

Что нужно знать об этом заболевании. (подробности)

Онкосреда. Рак желудка: ранняя диагностика — в руках самого пациента

Онкосреда. Спорный и спорящий: рак простаты любит маскировку

Жёнам на заметку: мужчины стесняются и боятся этой болячки, а зря. (подробности)

Иголка в стоге сена

Генетикам давно известны гены устойчивости к некоторым вирусам у мышей, например к вирусу лейкоза. Но существуют ли подобные гены у человека, и если да, то какова их роль в защите против СПИДа?

Стивен О'Брайн и Михаэль Дин со своими коллегами из Национального института рака США много лет вели поиск таких генов у человека.

В начале 80-х годов американские ученые исследовали множество людей, которые по тем или иным причинам могли заразиться вирусом иммунодефицита. Они проанализировали тысячи образцов крови и обнаружили, казалось бы, необъяснимое явление: у 10-25% обследованных вирус вообще не выявляется, а около 1% носителей ВИЧ - относительно здоровы, признаки СПИДа у них либо отсутствуют, либо выражены очень слабо, а иммунная система в полном порядке. Неужели существует какая-то устойчивость к вирусу у некоторых людей? И если да, то с чем она связана?

Опыты на лабораторных мышах, крысах, морских свинках и кроликах показали, что устойчивость к различным вирусным инфекциям часто определяется целым набором генов. Оказалось, что сходный механизм определяет и устойчивость к вирусу иммунодефицита человека.

Известно, что многие гены ответственны за выработку определенных белков. Часто бывает, что один и тот же ген существует в нескольких измененных вариантах. Такие "многоликие" гены называются полиморфными, а их варианты могут отвечать за выработку различных белков, которые по-разному ведут себя в клетке.

Сравнив восприимчивость к вирусам у мышей, несущих множество разнообразных наборов генов, и у мышей с небольшим числом генных вариантов, ученые пришли к выводу, что чем разнороднее генетически были животные, тем реже они заражались вирусом. В таком случае можно предположить, что в генетически разнообразных человеческих популяциях генные варианты, определяющие устойчивость к ВИЧ, должны встречаться достаточно часто. Анализ заболеваемости СПИДом среди американцев различных национальностей выявил еще одну особенность: более устойчивы американцы европейского происхождения, у африканцев и азиатов устойчивость близка к нулю. Чем объяснить такие различия?

Ответ на этот вопрос предложил в середине 80-х годов американский вирусолог Джей Леви из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Леви и его коллеги пытались выяснить, какие именно клетки в организме поражает вирус. Они обнаружили, что после того, как вирус заражает иммунные клетки, они легко узнаются иммунными клетками другого типа, так называемыми Т-киллерами (убийцами). Киллеры разрушают зараженные вирусом клетки, препятствуя дальнейшему размножению вируса. Клетки-убийцы несут на своей поверхности особую молекулу - рецептор CD8. Она, как принимающая антенна, "узнает" сигналы от клеток, зараженных вирусом, и клетки-убийцы уничтожают их. Если из крови удалить все клетки, несущие молекулу CD8, то вскоре в организме обнаруживаются многочисленные вирусные частицы, происходит быстрое размножение вируса и разрушение лимфоцитов. Не в этом ли ключ к разгадке?

В 1995 году группа американских ученых под руководством Р. Галло обнаружила вещества, которые вырабатываются в клетках-киллерах, несущих молекулы CD8, и подавляют размножение ВИЧ. Защитные вещества оказались гормоноподобными молекулами, называемыми хемокинами. Это небольшие белки, которые прикрепляются к молекулам-рецепторам на поверхности иммунных клеток, когда клетки направляются к месту воспаления или заражения. Оставалось найти "ворота", сквозь которые проникают в иммунные клетки вирусные частицы, то есть понять, с какими именно рецепторами взаимодействуют хемокины.

Ахиллесова пята иммунных клеток

Вскоре после открытия хемокинов Эдвард Бергер, биохимик из Национального института аллергических и инфекционных болезней в Бетезде, США, обнаружил в иммунных клетках, в первую очередь поражаемых вирусом (их называют клетки-мишени), сложный по строению белок. Этот белок как бы пронизывает мембраны клеток и содействует "посадке" и слиянию вирусных частиц с оболочкой иммунных клеток. Бергер назвал этот белок "фузин", от английского слова fusion - слияние. Оказалось, что фузин родствен белкам-рецепторам хемокинов. Не служит ли этот белок "входными воротами" иммунных клеток, через которые вирус проникает внутрь? В таком случае взаимодействие с фузином какого-нибудь другого вещества закроет доступ вирусным частицам в клетку: представьте, что в скважину замка вставляется ключ, и вирусная "лазейка" исчезает. Казалось бы, все встало на свои места, и взаимосвязь хемокины - фузин - ВИЧ уже не вызывала сомнений. Но верна ли эта схема для всех типов клеток, зараженных вирусом?

Пока молекулярные биологи распутывали сложный клубок событий, происходящих на поверхности клеток, генетики продолжали поиск генов устойчивости к вирусу иммунодефицита у людей. Американские исследователи из Национального института рака получили культуры клеток крови и различных тканей от сотен пациентов, зараженных ВИЧ. Из этих клеток выделили ДНК для поиска генов устойчивости.

Чтобы понять, насколько сложна эта задача, достаточно вспомнить, что в хромосомах человека содержится около 100 тысяч различных генов. Проверка хотя бы сотой доли этих генов потребовала бы нескольких лет напряженной работы. Круг генов-кандидатов заметно сузился, когда ученые сосредоточили свое внимание на клетках, которые прежде всего поражает вирус, - так называемых клетках-мишенях.

Уравнение со многими неизвестными

Одна из особенностей вируса иммунодефицита заключается в том, что его гены внедряются в наследственное вещество зараженной клетки и "затаиваются" там на время. Пока эта клетка растет и размножается, вирусные гены воспроизводятся вместе с собственными генами клетки. Затем они попадают в дочерние клетки и заражают их.

Из множества людей с высоким риском заражения ВИЧ отобрали зараженных вирусом и тех, кто не стал носителем ВИЧ, несмотря на постоянные контакты с больными. Среди зараженных выделили группы относительно здоровых и людей с быстро развивающимися признаками СПИДа, которые страдали сопутствующими заболеваниями: пневмонией, раком кожи и другими. Ученые изучили разные варианты взаимодействия вируса с организмом человека. Различный исход этого взаимодействия, по-видимому, зависел от набора генов у обследованных людей.

Выяснилось, что люди, устойчивые к СПИДу, имеют мутантные, измененные гены рецептора хемокинов - молекулы, к которой прикрепляется вирус, чтобы проникнуть в иммунную клетку. У них контакт иммунной клетки с вирусом невозможен, поскольку нет "принимающего устройства".

В это же время бельгийские ученые Михаэль Симпсон и Марк Парментье выделили ген другого рецептора. Им оказался белок, который также служит рецептором для связывания ВИЧ на поверхности иммунных клеток. Только взаимодействие этих двух молекул-рецепторов на поверхности иммунной клетки создает "посадочную площадку" для вируса.

Итак, основными "виновниками" заражения клеток вирусом иммунодефицита служат молекулы-рецепторы, названные CCR5 и CD4. Возник вопрос: что происходит с этими рецепторами при устойчивости к ВИЧ?

В июле 1996 года американская исследовательница Мэри Керингтон из Института рака сообщила, что нормальный ген рецептора ССR5 обнаруживается лишь у 1/5 обследованных ею пациентов. Дальнейший поиск вариантов этого гена среди двух тысяч больных дал удивительные результаты. Оказалось, что у 3% людей, не заразившихся вирусом, несмотря на контакты с больными, ген рецептора ССR5 измененный, мутантный. Например, при обследовании двух нью-йоркских гомосексуалистов - здоровых, несмотря на контакты с зараженными, выяснилось, что в их клетках образуется мутантный белок CCR5, не способный взаимодействовать с вирусными частицами. Подобные генетические варианты были найдены лишь у американцев европейского происхождения или у выходцев из западной Азии, у американцев же африканского и восточноазиатского происхождения не нашли "защитных" генов.

Оказалось также, что устойчивость некоторых пациентов к инфекции лишь временная, если они получили "спасительную" мутацию только от одного из своих родителей. Через несколько лет после заражения количество иммунных клеток в крови таких пациентов снижалось в 5 раз, и на этом фоне развивались сопутствующие СПИДу осложнения. Таким образом, неуязвимыми для ВИЧ были только носители сразу двух мутантных генов.

Но у обладателей одного мутантного гена признаки СПИДа все же развивались медленнее, чем у носителей двух нормальных генов, и такие больные лучше поддавались лечению.

Не так давно исследователи обнаружили разновидности чрезвычайно агрессивных вирусов. Людей, зараженных такими вирусами, не спасает даже присутствие двух мутантных генов, обеспечивающих устойчивость к ВИЧ.

Это заставляет продолжать поиск генов устойчивости к ВИЧ. Недавно американские исследователи О'Брайн и М. Дин с коллегами обнаружили ген, который, присутствуя у людей лишь в одной копии, задерживает развитие СПИДа на 2-3 года и более. Значит ли это, что появилось новое оружие в борьбе с вирусом, вызывающим СПИД? Скорее всего, ученые приоткрыли еще одну завесу над загадками ВИЧ, и это поможет медикам в поисках средств лечения "чумы ХХ века". В многочисленных популяциях американцев афро-азиатского происхождения мутантные гены так и не найдены, но тем не менее есть небольшие группы здоровых людей, контактировавших с зараженными. Это говорит о существовании других генов защиты иммунной системы от страшной инфекции. Пока можно лишь предполагать, что в различных популяциях человека сложились свои системы генетической защиты. По-видимому, и для других инфекционных заболеваний, включая вирусный гепатит, также имеются гены устойчивости к вирусам-возбудителям. Теперь уже никто из генетиков не сомневается в существовании таких генов для вируса иммунодефицита. Исследования последних лет дали надежду найти решение такой, казалось бы, неразрешимой проблемы, как борьба со СПИДом. Кто станет победителем в противоборстве ВИЧ - человек, покажет будущее.

КАК ЛЕЧИТЬ СПИД. ПОИСК СТРАТЕГИИ

Результаты исследований последних лет заставили задуматься не только ученых и практических врачей, занимающихся проблемами СПИДа, но и фармацевтов. Раньше основное внимание уделялось комбинированному лечению инфекции, направленному против вируса. Применялись препараты, препятствующие размножению вируса в клетке: невипарин и атевирдин. Это так называемая группа ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ, которые не дают наследственному материалу вируса внедряться в ДНК иммунных клеток. Их сочетают с аналогами нуклеозидов типа зидовудина, диданозина и ставудина, которые облегчают течение болезни. Однако эти средства токсичны и обладают побочными действиями на организм, поэтому их нельзя считать оптимальными. Им на смену все чаще приходят более совершенные средства воздействия на ВИЧ.

В последнее время появилась возможность препятствовать "посадке" вирусных частиц на поверхность клеток. Известно, что этот процесс происходит за счет связывания вирусного белка gр120 с клеточными рецепторами. Искусственное блокирование мест связывания ВИЧ с помощью хемокинов должно защищать клетки от вторжения ВИЧ. Для этого нужно разработать специальные препараты-блокаторы.

Другой путь - получение антител, которые будут связываться с рецепторами ССR5, создающими "посадочную площадку". Такие антитела будут препятствовать взаимодействию этих рецепторов с вирусом, не давая доступа ВИЧ в клетки. Кроме того, можно вводить в организм фрагменты молекул ССR5. В ответ на это иммунная система начнет вырабатывать антитела к данному белку, которые также перекроют доступ к нему вирусных частиц.

Наиболее дорогостоящий способ обезопасить вирусные частицы - ввести в иммунные клетки новые мутантные гены. В результате сборка рецептора для "посадки" вируса на поверхности "оперированных" клеток прекратится, и вирусные частицы не смогут заразить такие клетки. Подобная защищающая терапия, по-видимому, наиболее перспективна при лечении больных СПИДом, хотя и весьма дорого стоит.

При лечении сопровождающих СПИД раковых заболеваний врачи чаще всего прибегают к высоким дозам химических препаратов и к облучению опухолей, что нарушает кроветворение и требует пересадки больным здорового костного мозга. А что, если в качестве донорских кроветворных клеток пересадить больному костный мозг, взятый от людей, генетически устойчивых к инфекции ВИЧ? Можно предположить, что после такой пересадки распространение вируса в организме пациента будет остановлено: ведь донорские клетки устойчивы к инфекции, поскольку не имеют рецепторов, позволяющих вирусу проникнуть через клеточную мембрану. Однако эту привлекательную идею вряд ли удастся воплотить в практику полностью. Дело в том, что иммунологические различия между пациентом и донором, как правило, приводят к отторжению пересаженной ткани, а иногда и к более серьезным последствиям, когда донорские клетки атакуют чужеродные для них клетки реципиента, вызывая их массовую гибель.

Т-киллеры - иммунные клетки, которые уничтожают зараженные вирусом клетки.

Рецепторы клеток - особые молекулы на поверхности, которые служат "опознавательным знаком" для вирусных частиц и других клеток.

Ген рецептора - ген, ответственный за выработку соответствующего белка.

Хемокины - гормоноподобные вещества на поверхности иммунных клеток, которые подавляют размножение вируса в организме.

Культура клеток - клетки, развивающиеся вне организма, в питательной среде пробирки.

Мутантные гены - измененные гены, не способные контролировать выработку нужного белка.

Клетки-мишени - иммунные клетки, которые в первую очередь поражает вирус.

- Сегодня в мире 29 миллионов зараженных вирусом иммунодефицита. 1,5 миллиона человек уже умерли от вызванного этим заражением СПИДа.

- Самый неблагополучный по СПИДу регион - Африка. В Европе лидируют Испания, Италия, Франция, Германия. С 1997 года к этим странам присоединилась Россия. На территории бывшего СССР зараженность ВИЧ распределяется так: 70% - Украина, 18,2% - Россия, 5,4% - Беларусь, 1,9% - Молдова, 1,3% - Казахстан, остальные - менее 0,5%.

- К 1 декабря 1997 года в России официально зарегистрировано около 7000 зараженных вирусом иммунодефицита, в основном при передаче инфекции половым путем.

- В России и странах ближнего зарубежья существует более 80 центров по профилактике и борьбе со СПИДом.