Слушателям также представлены памятки туберкулез вич инфекция

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Воронова И.Н., Хокканен В.М., Санаева С.И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Воронова И.Н., Хокканен В.М., Санаева С.И.

HIV-infection and eye tuberculosis

Increase of the HIV-infection incidence is accompanied by a steady rise in tuberculosis of respiratory system with lesions of other organs. The article presents the results of a survey of 1815 patients with pulmonary tuberculosis treated in hospital St Petersburg Municipal Tuberculosis Dispensary, 166 of them with HIV-infection . All changes of eyes in HIV-infected patients were identified as a result of active ophthalmologic examination (order of Ministry of Health of the Russian Federation of March 21, 2003 №109). The most frequent eye manifestations in HIV-infected patients are endemic peripheral horioretinities. Eye pathology in patients with HIV-infection is most frequently accompanied by infiltrative tuberculosis of lungs, generalized tuberculosis is the second most frequent complication. The tuberculous lesions of eyes in patients with concomitant pathology are most often found in stage 4B without antiretroviral therapy.

И.Н. ВОРОНОВА1, В.М. ХОККАНЕН2, С.И. САНАЕВА1

1Городской противотуберкулезный диспансер, 196158, г. Санкт-Петербург, ул. Звездная, д. 12 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

ВИЧ-инфекция и туберкулез глаз

Воронова Ирина Николаевна - врач-офтальмолог дифференциально-диагностического отделения, тел. (812)726-89-80, e-mail: anirilas@yandex.ru

Хокканен Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел (812) 303-50-00 доб. 22-32, e-mail: Valentina.Khokkanen@szgmu.ru

Санаева Светлана Ивановна - врач-офтальмолог, заведующая дифференциально-диагностическим отделением, тел. (812) 726-89-80, e-mail: anirilas@yandex.ru

I.N. VORONOVM V.M. HOKKANEN2, S.I. SANAEVA1

1Municipal Tuberculosis Dispensary, 12 Zvezdnaya Str., St. Petersburg, Russian Federation, 196158 2Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, 1/82 Zanevskiy prospekt, St. Petersburg, Russian Federation, 191015

HIV-infection and eye tuberculosis

Sanaeva S.I. - ophthalmologist, Head of the Differential-Diagnostic Department, tel. (812) 726-89-80, e-mail: anirilas@yandex.ru

Increase of the HIV-infection incidence is accompanied by a steady rise in tuberculosis of respiratory system with lesions of other organs. The article presents the results of a survey of 1815 patients with pulmonary tuberculosis treated in hospital St Petersburg Municipal Tuberculosis Dispensary, 166 of them with HIV-infection. All changes of eyes in HIV-infected patients were identified as a result of active ophthalmologic examination (order of Ministry of Health of the Russian Federation of March 21, 2003 №109). The most frequent eye manifestations in HIV-infected patients are endemic peripheral horioretinities. Eye pathology in patients with HIV-infection is most frequently accompanied by infiltrative tuberculosis of lungs, generalized tuberculosis is the second most frequent complication. The tuberculous lesions of eyes in patients with concomitant pathology are most often found in stage 4B without antiretroviral therapy.

Key words: HIV-infection, pulmonary and extrapulmonary tuberculosis, tuberculosis of eyes.

В Санкт-Петербурге за последние пять лет произошло изменение в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции. На фоне снижения заболеваемости ВИЧ-инфекции в Северо-Западном федеральном округе РФ одновременно наблюдается утяжеление инфекции у вновь выявленных больных. В настоящее время заболевают люди, родившиеся в середине 70-х — начале 80-х гг. хХ века. И на момент исследования больные страдали ВИЧ уже несколько лет. Подтверждением данного факта является увеличение числа вновь зарегистрированных больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Растет значимость полового пути заражения вИч. По мере старения ВИЧ-инфицированных людей максимальное их число соответствует возрасту около 35 лет. В силу миграционных процессов и активности данной группы населения в Санкт-Петербурге может произойти повышение заболеваемости в недалеком будущем [1, 2]. Проблема туберкулеза актуальна в настоящее время для всего мирового сообщества. В мире ежегодно возникает более 9 млн случаев туберкулеза и 10% из них сочетаются с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией. Частота заболевания туберкулезом достигает 78% от общего числа всех случаев легочной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных [3]. По данным ВОЗ, примерно у трети всех ВИЧ-инфицированных больных на фоне иммунодефицита развивается туберкулез, который является непосредственной причиной смерти в среднем у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией. В Санкт-Петербурге эти данные подтверждаются: у каждого третьего погибшего больного был диагностирован туберкулез. По классификации CDC туберкулез относится к СПИД-индикаторным заболеваниям [4]. Он может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Клиническое течение и проявление туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2Б - 4Б по классификации В.И. Покровского) течение туберкулеза существенно не отличается от туберкулеза у пациентов без ВИЧ-инфекции. Частота внелегочных локализаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях не отличается от не ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4В-5 по классификации В.И. Покровского) напоминает картину первичного туберкулеза, склонного к высокой генерализации, выраженному экссудативному компоненту воспаления с высокой частотой поражения лимфоидной ткани.

В 80% случаев регистрируется генерализованный туберкулез с поражением как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко. Поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом, обе эти инфекции влияют на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных часто поражает внелегочные локализации: поражает лимфоузлы, кишечник, глаза и другие органы и системы. Туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированных своим воздействием на вирус иммунодефицита человека, который начинает более активно реплицировать, создавая угрозу прогрессирования основного заболевания — ВИЧ в СПИД. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоят наиболее остро. На территории нашей страны в настоящее время зарегистрировано общее количество ВИЧ-позитивных граждан более миллиона человек [5, 6]. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [8]. В Санкт-Петербурге в последние годы инфициро-ванность туберкулезом среди детского населения (от 0 до 14 лет) составляет 27,5%, среди подростков (15-17 лет) — 61,0%. В 2014 г. впервые были выявлены 2 ребенка с туберкулезной и ВИЧ-инфекцией. В конце 2014 г. на учете в противотуберкулезном санатории состояло 5 детей с сочетанной патологией — ВИЧ и туберкулезной инфекцией.

Материал и методы

Туберкулез глаз в активной фазе у ВИЧ-инфицированных больных

Туберкулез глаз в активной фазе Абсолютное число больных %

Очаговый хориоретинит 21 43,7%

Передний увеит 9 18,7%

Кератоувеит 2 4,2%

Ретиноваскулит 15 31,2%

Последствия туберкулезного поражения органа зрения у ВИЧ-инфицированных больных

Основные факты

• ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день этот вирус унес более 32 миллионов человеческих жизней. Однако благодаря расширению доступа к эффективным средствам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ и оппортунистических инфекций, а также ухода за пациентами, ВИЧ-инфекция перешла в категорию поддающихся терапии хронических заболеваний, а ВИЧ-инфицированные могут прожить долгую и здоровую жизнь.
• На конец 2018 г. в мире насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией.
• В результате объединенных усилий международного сообщества по борьбе с ВИЧ охват услугами планомерно растет. В 2018 г. в странах с низким и средним уровнем дохода пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ) проходили 62% взрослых и 54% детей с ВИЧ-инфекцией.
• Подавляющее большинство (82%) беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией также обеспечены АРТ, что не только защищает их здоровье, но и предотвращает передачу ВИЧ новорожденным.
• Однако еще не все нуждающиеся имеют доступ к тестированию, лечению и уходу в связи с ВИЧ. В частности, не была достигнута намеченная на 2018 г. цель по ускоренному сокращению числа случаев ВИЧ-инфицирования детей до 40 000. Глобальные цели на 2020 г. также могут не быть достигнуты, если не будут приняты срочные меры.
• В связи с пробелами в услугах по ВИЧ, в 2018 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерли 770 000 человек, инфицированы 1,7 миллиона человек.
• В 2018 г. впервые в истории на лиц из ключевых групп населения и их сексуальных партнеров пришлось более половины (по оценкам, 54%) новых случаев инфицирования ВИЧ во всем мире. В регионах Восточной Европы, Центральной Азии, Ближнего Востока и Северной Африки на представителей этих групп пришлось около 95% новых случаев ВИЧ-инфицирования.
• К ключевым группам населения относятся: мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами; потребители инъекционных наркотиков; лица, находящиеся в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа; работники сферы сексуальных услуг и их клиенты; трансгендеры.
• Кроме того, обстоятельства жизни ряда групп, таких как девочки-подростки и молодые женщины в странах юга и востока Африки и коренное население в некоторых сообществах, делают их представителей особенно уязвимыми и повышают их риск инфицирования ВИЧ.
• Также повышенный риск ВИЧ-инфицирования зачастую связан с правовыми и социальными факторами, обусловливающими риск возникновения опасных ситуаций и затрудняющими доступ к эффективным, качественным и доступным по цене услугам по профилактике, тестированию и лечению в связи с ВИЧ.
• В Африканском регионе ВОЗ живут 25,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, это более двух третей от общего числа ВИЧ-инфицированных в мире. ВИЧ распространен среди населения в целом, при этом среди представителей ключевых групп населения заболеваемость продолжает расти.
• ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу.
• Лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет. Однако благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать и предотвращать его передачу другим людям.
• По оценкам, в конце 2018 г. лишь 79% людей с ВИЧ знали о своем статусе. Около 23,3 миллиона ВИЧ-инфицированных (или 62% от их общего числа) проходили антиретровирусную терапию (АРТ), а в 53% случаев вирус иммунодефицита удалось ослабить и исключить риск заражения других людей.
• В июне 2019 года 24,5 миллиона человек получали антиретровирусную терапию.
• За период с 2000 по 2018 г. число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией уменьшилось на 37%, а смертность от причин, связанных с ВИЧ, снизилась на 45%, при этом благодаря АРТ за тот же период было спасено 13,6 миллиона человеческих жизней. Это достижение стало результатом масштабных усилий в рамках национальных программ по ВИЧ при поддержке гражданского общества и партнеров в области развития.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4.

Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым люди со здоровой иммунной системой способны противостоять.

Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который появляется через 2–15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Признаки и симптомы

Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у инфицированного человека могут появляться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы, потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения могут развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит, тяжелые бактериальные инфекции и онкологические заболевания, в частности лимфомы и саркома Капоши.

Передача инфекции

ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. ВИЧ также может передаваться от матери ребенку во время беременности и родов. При обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды заразиться невозможно.

Факторы риска

Диагностика

ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу. Также существует возможность самостоятельного тестирования на ВИЧ. Никакой тест на ВИЧ по отдельности не позволяет поставить ВИЧ-позитивный диагноз: для подтверждения требуется дополнительный тест, который должен проводить квалифицированный медицинский работник в учреждении здравоохранения. ВИЧ-инфекцию можно выявлять с высокой степенью точности, выполняя преквалифицированные ВОЗ тесты в соответствии с утвержденным на национальном уровне алгоритмом исследования.

После первоначальной диагностики для исключения каких-либо потенциальных ошибок в тестировании или отчетности до включения в программы по уходу и/или лечению рекомендуется проведение повторного тестирования. Однако после постановки диагноза и начала лечения повторное тестирование не показано.

Тестирование подростков и взрослых удалось сделать простым и эффективным, но о тестировании новорожденных детей ВИЧ-положительных женщин того же сказать нельзя. Для обнаружения ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев серологического тестирования недостаточно, поэтому для выявления наличия вируса должно проводиться вирусологическое тестирование (через шесть недель или сразу после рождения). В настоящее время получают распространение новые технологии, позволяющие провести тест в месте оказания помощи и получить результат в тот же день, что позволяет ускорить предоставление ухода и лечения.

Услуги тестирования на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным, и право на отказ от тестирования должно соблюдаться. Обязательное или принудительное тестирование по инициативе медицинского учреждения, органа власти, партнера или члена семьи недопустимо, так как подрывает надлежащую практику общественного здравоохранения и нарушает права человека.

Появляются новые технологии, позволяющие людям проходить тестирование самостоятельно, и многие страны вводят самотестирование в качестве дополнительного варианта для содействия диагностике ВИЧ. Самотестирование на ВИЧ – процесс, в ходе которого человек, желающий знать свой ВИЧ-статус, берет образец для анализа, проводит тест и в одиночку либо вместе с доверенным лицом интерпретирует его результаты. Самотестирование на ВИЧ не позволяет поставить окончательный ВИЧ-позитивный диагноз; это первоначальный тест, требующий подтверждения работником здравоохранения.

Все услуги по тестированию на ВИЧ должны предоставляться с соблюдением пяти принципов, рекомендуемых ВОЗ:

• информированное согласие;
• конфиденциальность;
• консультирование;
• правильные результаты тестирования;
• связь (со службами по уходу, лечению и другими службами).

Профилактика

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные подходы к профилактике ВИЧ, часто используемые в сочетании друг с другом, описаны ниже.

Правильное и систематическое использование мужских и женских презервативов во время вагинального или анального секса может защитить от распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ. Фактические данные свидетельствуют о том, что мужские латексные презервативы защищают на 85% или более от передачи ВИЧ и от других инфекций, передаваемых половым путем.

Туберкулез является самой распространенной болезнью среди людей с ВИЧ. Без выявления и лечения она приводит к смертельному исходу и является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ – примерно каждый третий случай смерти, связанной с ВИЧ, вызван туберкулезом.

Раннее выявление этой инфекции и незамедлительное предоставление противотуберкулезных препаратов и АРТ могут предотвращать эти случаи смерти. Службы помощи ВИЧ-инфицированным должны регулярно предлагать пациентам скрининг на туберкулез, а всем пациентам с предполагаемым или диагностированным туберкулезом должно предлагаться тестирование на ВИЧ. Всем ВИЧ-инфицированным без туберкулеза в активной форме должна предлагаться профилактическая терапия туберкулеза. Все пациенты, у которых диагностированы ВИЧ и туберкулез в активной форме, должны в срочном порядке начинать эффективное лечение от туберкулеза (в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) и АРТ.

Профилактические преимущества АРТ

Проведенное в 2011 г. научное исследование подтвердило, что риск передачи вируса неинфицированному половому партнеру в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком эффективной схемы АРТ может быть снижен на 96%. После получения этих результатов ВОЗ рекомендовала предлагать АРТ всем людям, живущим с ВИЧ, что будет способствовать спасению жизней и поможет значительно снизить уровни передачи ВИЧ. В исследовании, проведенном в 2019 г., было показало, что риск передачи ВИЧ половым путем в серодискордантных гомосексуальных парах, не пользующихся презервативами, в случае подавления вирусной нагрузки антиретровирусной терапией является нулевым.

Пероральная ПрЭП ВИЧ – это ежедневный прием людьми, неинфицированными ВИЧ, АРВ в целях предотвращения ВИЧ-инфицирования. Было проведено более 10 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность ПрЭП в снижении уровней передачи ВИЧ среди целого ряда групп населения, включая серодискордантные гетеросексуальные пары (пары, в которых один партнер инфицирован, а другой – нет), мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, трансгендерных женщин, гетеросексуальные пары высокого риска и потребителей инъекционных наркотиков.

ВОЗ рекомендует ПрЭП в качестве одного из вариантов профилактики для людей, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, в качестве элемента комплексного подхода к профилактике. ВОЗ также распространила данные рекомендации на ВИЧ-негативных женщин в период беременности или кормления грудью.

Лечение

В руководство по лечению ВИЧ включены новые альтернативные варианты АРВ, отличающиеся большей переносимостью и эффективностью и меньшей частотой прерывания лечения по сравнению с рекомендованными ранее лекарственными средствами. ВОЗ рекомендует применять долутегравир либо низкодозовый эфавиренз в качестве терапии первого ряда и ралтегавир и дарунавир/ритонавир в качестве терапии второго ряда.

В 82 странах с низким и средним уровнем дохода переход на долутегравир уже начался, и ожидается, что это повысит стабильность схемы лечения и качество помощи людям с ВИЧ. Несмотря на достигнутый прогресс, вариантов лечения детей грудного и раннего возраста по-прежнему существует немного. По этой причине ВОЗ и ее партнеры координируют усилия для скорейшей разработки и эффективного внедрения подходящих для этих возрастных групп педиатрических форм антиретровирусных препаратов.

В 2018 г. АРТ получали 23,3 миллиона носителей ВИЧ во всем мире. Это соответствует глобальному охвату АРТ на уровне 62%. Однако требуются еще большие усилия для расширения масштабов лечения, особенно детей и подростков. По состоянию на конец 2018 г. лишь 54% подростков и детей получали АРТ.

Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых на 2020 г., с тем чтобы вернуться к запланированным темпам ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 г.

Деятельность ВОЗ

Всемирная ассамблея здравоохранения на своей шестьдесят девятой сессии одобрила новую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ликвидации ВИЧ на 2016–2021 гг. Стратегия включает пять стратегических направлений, которыми страны и ВОЗ должны руководствоваться в своих приоритетных действиях в ближайшие шесть лет.

Планом предусмотрены следующие стратегические направления:

• информация для целенаправленных действий (понимание масштабов эпидемии и борьбы с ней);
• меры вмешательства для достижения воздействия (охват всего диапазона необходимых услуг);
• предоставление услуг с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах);
• финансирование в целях соблюдения устойчивости (финансовое обеспечение затрат на оказание услуг);
• инновации в целях ускорения (ориентация на будущее).

ВОЗ является одним из спонсоров Совместной программы Организации Объединенных Наций по СПИДу (ЮНЭЙДС). Совместно с ЮНЭЙДС ВОЗ руководит работой по таким направлениям, как лечение и уход при ВИЧ и коинфекция ВИЧ и туберкулеза, и вместе с ЮНИСЕФ координирует работу по ликвидации передачи ВИЧ от матери ребенку.