Синдром восстановления иммунитета при вич у больных тб

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Бойко А. В.

В последние годы увеличился доступ ВИЧ-положительных лиц к антиретровирусной терапии (АРТ), особенно в странах с ограниченными ресурсами. Со времени возникновения ВИЧ/ТБ, уровень ко-инфекции значительно возрос и многие пациенты из слабои среднеразвитых стран, получающие АРТ, находятся либо на стадии лечения туберкулеза (ТБ) либо больны ТБ, возникшим вскоре после начала АРТ. Воспалительный синдром иммунной реконституции (восстановление иммунной системы) важное раннее осложнение АРТ, особенно у пациентов с ТБ. На сегодняшний день, единого определения синдрома восстановления иммунного ответа (СВИС) нет. Более того, предварительно предлагаемые определения СВИС не вполне подходят для стран, в которых лабораторные ресурсы ограничены. Поэтому существующее учение о ТБ ассоциированном СВИС содержит много нестандартизированных общих определений.

RECONSTITUTION SYNDROME IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS CO-INFECTED WITH TB/HIV/AIDS

In recent years, has increased availability of HIV-positive of persons to antiretroviral therapy, especially in countries with limited resources. From the time of emergence of HIV/TB co-infection level is significantly has increased and many patients from lowand middle-countries receiving antiretroviral therapy are at the stage of the treatment of tuberculosis or TB emerged shortly after the start of ART. Recovery of the immune system an important early complication of antiretroviral therapy in countries with limited possibilities, particularly in patients with TB. However, for today, no single definition of the syndrome recovery of the immune response is not. Existing teaching about TB-associated IRIS immune system contains many non-standardized common definitions.

СИНДРОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИМУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ С КО-ИНФЕКЦИЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИЧ/СПИД

А.В. БОЙКО - Буковинский государственный медицинский университет

В последние годы увеличился доступ ВИЧ-положительных лиц к антиретровирусной терапии (АРТ), особенно в странах с ограниченными ресурсами. Со времени возникновения ВИЧ/ТБ, уровень ко-инфекции значительно возрос и многие пациенты из слабо- и среднеразвитых стран, получающие АРТ, находятся либо на стадии лечения туберкулеза (ТБ) либо больны ТБ, возникшим вскоре после начала АРТ. Воспалительный синдром иммунной реконституции (восстановление иммунной системы) - важное раннее осложнение АРТ, особенно у пациентов с ТБ. На сегодняшний день, единого определения синдрома восстановления иммунного ответа (СВИС) нет. Более того, предварительно предлагаемые определения СВИС не вполне подходят для стран, в которых лабораторные ресурсы ограничены. Поэтому существующее учение о ТБ - ассоциированном СВИС содержит много нестандартизированных общих определений.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, синдром восстановления иммунного ответа.

Постановка проблемы. Для современной системы здравоохранения и государственной политики стали вызовами социально опасные болезни - туберкулез, ВИЧ/СПИД, гепатиты, наркозависимость. Обострение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире эксперты связывают со стремительным ростом масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. В странах, где значительная часть населения ВИЧ - инфицирована, у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией есть риск заболевания туберкулезом [5].

Анализ исследований и публикаций. Эпидемия инфекции, связанной с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличила опасность, связанную с ТБ. Туберкулез, как наиболее распространенное оппортунистическое заболевание при ВИЧ-инфекции, стал главной причиной ухудшения течения болезни и смертности у больных СПИДом [2]. По оценочным данным, около 2 млрд человек инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ), около 40 млн вирусом иммунодефицита человека и более 5-6 млн имеют ко-инфекцию: ТБ/ВИЧ/СПИД. Более 30% ВИЧ-инфицированных болеют ТБ, около 65-70% заболевших умирает [4]. Для лиц с двойной инфекцией риск развития ТБ в течение жизни возрастает на 50%. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно выявляется около 9 млн. случаев заболевания ТБ, и почти 10% из них - у ВИЧ-инфицированных. Частота выявления ТБ среди больных СПИДом в Европе составляет 5-15%, а в развивающихся странах - 30-50% [6]. В Европе 2,6% всех новых случаев ТБ связаны с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. ТБ - это основная инфекция, убивающая людей, живущих с ВИЧ/СПИД. В случаях сочетания СПИДа и туберкулеза смертность больных достигает 90% [3].

Цель исследования заключается в анализе литературных источников относительно особенностей формирования парадоксального туберкулеза ассоциированного с синдромом восстановления иммунного ответа у больных ко-инфекцией туберкулез / ВИЧ / СПИД. Основные результаты исследования. Иммунные механизмы, лежащие в основе СВИС, изучены недостаточно. Имеет место утверждение, что именно усиление антигенспецифического имунного ответа в ответ на применение АРТ приводит к повышенному выделению медиаторов воспаления [5].

Результаты целого ряда исследований показывают, что по изменениям, которые возникают при восстановлении иммунного ответа на фоне АРТ, можно выделить две группы пациентов. К первой группе пациентов можно отнести ВИЧ-инфицированных, у которых определяется постепенное восстановление иммунологических расстройств в динамике лечения. Повышение содержания СБ4-лимфоцитов до субнормального и нормального уровней сопровождается уменьшением частоты и тяжести оппортунистических инфекций. Вторую группу составляют ВИЧ-инфицированные, у которых АРТ приводит к стремительному восстановлению иммунитета, которое сопровождается резким ростом уровня СБ4-лимфоцитов и явлениями чрезмерной активации как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Большинство авторов поддерживает мнение о том, что СВИС чаще возникает у второй категории пациентов [6].

Отдельные исследователи утверждают, что чаще СВИС возникает у больных, у которых на момент назначения АРТ уровень СБ4-лимфоцитов меньше 200 клеток/мкл. Анализ литературных источников показывает, что отдельно следует выделять категории туберкулез - ассоциированного СВИС, который может быть представлен двумя основными синдромами:

1) парадоксальная реакция после начала АРТ у больных, получающих лечение от туберкулеза (парадоксальный ТБ - ассоциированный СВИС);

При парадоксальном ТБ-ассоциированном СВИС у пациентов диагностируется активный туберкулез до начала АРТ, согласно всем критериям ВОЗ (лица с положительным мазком, больные с отрицательным мазком и с внелегочным ТБ) [4]. На фоне предыдущей антимикобактериальной терапии состояние больных должно улучшаться и стабилизироваться; клиническая динамика, как правило, хорошо реагирует на противотуберкулезную терапию. После начала АРТ, СВИС у пациентов с ТБ представлен как: развитие рецидивов, новый случай ТБ или ухудшение симптомов или признаков ТБ (таких как лихорадка, усиление или появление кашля, увеличение лимфатических узлов, развитие холодных абсцессов, полисерозита, менингита, поражение внутренних органов, отрицательная рентгенологическая динамика). Эти симптомы, как правило, появляются в течение первых нескольких недель и длятся до 3 месяцев после того как начали АРТ, возобновили или изменили из-за неэффективности лечения [1].

Парадоксальный ТБ-ассоциированный СВИС чаще всего связан со значительным расширением спецификации Т-клеток периферической крови и повышением уровня провоспалительных цитокинов. Факторами риска для этого заболевания являются: прогрессирующие стадии ВИЧ-заболевания с более низкими уровнями CD4+ лимфоцитов, диссеминированный и внелегочной туберкулез, короткие промежутки между началом лечения ТБ и началом АРТ и более энергичный иммунологический и вирусологический ответ на АРТ.

Выводы. Туберкулез является основным вторичным заболеванием при ВИЧ-инфекции и главной причиной смерти в стадии СПИД. Дальнейшие исследования клинических характеристик и иммунологических механизмов, лежащих в основе случаев АРТ-ассоциированного туберкулеза позволят усовершенствовать определение случаев демаскированного туберкулез - ассоциированного СВИС в будущем.

1. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы - состояние, возникающее в ответ на высокоактивную антиретровирусную терапию у ВИЧ-инфицированных пациентов /

А.И Гоженко, В.С Гойдык, Н.С. Гойдык, В.Н. Михальчук // Журн. НАМН УкраТни. - 2011. -Т. 17, № 3. -С. 227-234.

2. Петренко В.1. Медико-сощальш проблеми ВШ-шфекцп/СШДу в УкраТнi // Туберкульоз. Легеневi хвороби. ВIЛ-iнфекцiя.- 2010.- № 2.- С.5-9.

3. Тодоржо Л.Д. Поширенiсть та клiнiчно-патоморфологiчнi особливост туберкульозу у ВIЛ-iнфiкованих та хворих на СН1Д у Чернiвецькiй облает / Л.Д. Тодорiко, О.В. Пщвербецька // Буковинський мед. вюник.-2012.-№2.-С.194-197.

4. Antiretroviral Treatment-Associated Tuberculosis in a Prospective Cohort of HIV-infected Patients Starting ART [text] / William Worodria [ct al.| // Clinical and Developmental Immunology. - 2011. - 9 p.

6. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis [text] / FX. Blanc [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365, is. 16. - P. 1471- 1181.

RECONSTITUTION SYNDROME IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS CO-INFECTED

A. V. BOIKO - Bukovynian state medical university

In recent years, has increased availability of HIV-positive of persons to antiretroviral therapy, especially in countries with limited resources. From the time of emergence of HIV/TB co-infection level is significantly has increased and many patients from low- and middle-countries receiving antiretroviral therapy are at the stage of the treatment of tuberculosis or TB emerged shortly after the start of ART. Recovery of the immune system - an important early complication of antiretroviral therapy in countries with limited possibilities, particularly in patients with TB. However, for today, no single definition of the syndrome recovery of the immune response is not. Existing teaching about TB-associated IRIS immune system contains many non-standardized common definitions.

Keywords: tuberculosis, HIV infection, the recovery of the immune response syndrome.

1. Reconstitution inflammatory syndrome immune system - a condition that occurs in response to highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients / A.I. Gozhenko, V.S. Goydyk, N.S. Goydyk, V.N. Mikhal'chuk// Journal. NAMS of Ukraine. - 2011. - V. 17, № 3. - P. 227-234.

2. Petrenko V.I. Medical and social problems of HIV / AIDS in Ukraine // Tuberculosis. Pulmonary disease. HIV infection.- 2010.- № 2.- P. 5-9.

3. Todoriko L.D. Prevalence and Clinical and pathomorphological features of tuberculosis in HIV-infected and AIDS patients in the Chernivtsi region / L.D. Todoriko, A.V. Pidverbetska // Bukovynian honey. gazette. - 2012.- №2.- P. 194-197.

4. Antiretroviral Treatment-Associated Tuberculosis in a Prospective Cohort of HIV-infected Patients Starting ART [text] / William Worodria [ct al. | // Clinical and Developmental Immunology. - 2011. - 9 p.

Полный текст:

Антиретровирусная терапия, направленная на угнетение репликации ВИЧ, способствует частичному восстановлению или активации функции иммунной системы. У ряда пациентов с выраженной иммуносупрессией это может сопровождаться риском развития синдрома восстановления иммунитета с проявлением оппортунистических и вторичных заболеваний, приводящих к ухудшению общего состояния и гибели больного. Рассмотрены вопросы терминологии, факторы риска развития патологического процесса, приведены патогенетические основы, эпидемиологическая статистика синдрома, варианты проявлений клинических и клинико-лабораторных осложнений. Особое внимание уделено вторичным и оппортунистическим заболеваниям, ассоциированным с манифестацией СВИ, возможностям лекарственной профилактики и коррекции осложнений. Приведены характерные радиологические проявления поражений головного мозга при СВИ, ассоциированных с различными патогенами на фоне низких показателей иммунного статуса. Частоту встречаемости СВИ в Российской Федерации трудно оценить — в связи с неоднозначностью клинической картины диагноз выставляется редко. Систематизированы основные клинические и лабораторные проявления синдрома, что позволяет на основании совокупности проявлений формулировать этот диагноз. Профилактика СВИ заключается в благоразумном назначении антиретровирусных препаратов после превентивного курса лечения возможных или клинически проявляющих себя инфекций, а также в раннем начале антиретровирусной терапии при устойчивых показателях CD4-лимфоцитов и низком содержании РНК ВИЧ в крови.

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

Семенова Мария Дмитриевна — врач-рентгенолог отделения МРТ, ассистент кафедры радиологии и хирургических технологий

197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70

1. Sharma S.K., Dhooria S., Barwad P., Kadhiravan T., Ranjan S., Miglani S. et al. A study of TB-associated immune reconstitution inﬂammatory syndrome using the consensus case-deﬁnition. Indian J. Med. Res., 2010, No. 131, pp. 804–808.

2. Sharma S.K., Soneja M. HIV & immune reconstitution inﬂammatory syndrome (IRIS). Indian J. Med. Res., 2011, Vol. 134 (6), pp. 866–877.

3. Walker N.F., Scriven J., Meintjes G., Wilkinson R.J. Immune reconstitution inﬂammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV AIDS (Auckl), 2015, No. 7, pp. 49–64.

4. Vendrely A., Bienvenu B., Gasnault J., Thiebault J.B., Salmon D., Gray F. Fulminant inﬂammatory leukoencephalopathy associated with HAART-induced immune restoration in AIDS-related progressive multifocal leukoencephalopathy. Acta Neuropathol., 2005, No. 109, pp. 449–455.

6. Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1 // ВИЧ- инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 3. С. 48–54.

7. Тищенко Т.В., Цыркунов В.М. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов: клинико-морфологические аспекты // Здравоохранение (Минск). 2017. № 10. С. 5–11

8. Shelburne S.A., Montes M., Hamill R.J. Immune reconstitution inﬂammatory syndrome: more answers, more questions. J. Antimicrob. Chemother., 2006, Vol. 57 (2), pp. 167–170.

9. Kaplan J.E., Benson C., Holmes K.H., Brooks J.T., Pau A., Masur H. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm. Rep., 2009, No. 58, pp. 1–207.ВИЧинфекция и иммуносупрессии, 2018 г., Том 10, № 2 25

10. Murdoch D.M., Venter W.D., Van R.A., Feldman C. Immune reconstitution inﬂammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Res. Ther., 2007, No. 4, pp. 9–10.

11. Матиевская Н.В. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы риска, клинические проявления, исходы, профилактика // Вестник Балтийского федерального университета им. И.Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. 2012. № 7. С. 44–51.

12. French M.A. HIV/AIDS: immune reconstitution inﬂammatory syndrome: a reappraisal. Clin. Infect. Dis., 2009, No. 48, pp. 101–107.

13. Jevtović D.J., Salemović D., Ranin J., Pesić I., Zerjav S., Djurković-Djaković O. The prevalence and risk of immune restoration disease in HIVinfected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Med., 2005, Vol. 6 (2), pp. 140–143.

14. French M.A., Price P., Stone S.F. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS, 2004, Vol. 18, No. 12, pp. 1615–1627.

15. George V., Harrison L., Roach M. Associations of Plasma Cytokine and Microbial Translocation Biomarkers With Immune Reconstitution Inﬂammatory Syndrome. J. Infect. Dis., 2017, Vol. 216 (9), pp. 1159–1163.

16. Wiesner D.L., Boulware D.R. Cryptococcus-Related Immune Reconstitution Inﬂammatory Syndrome (IRIS): Pathogenesis and Its Clinical Implications. Curr. Fungal Infect. Rep., 2011, Vol. 5 (4), pp. 252–261.

17. Симбирцев А.С. Иммунопатогенез и перспективы иммуномодулирующей терапии ВИЧ-инфекции. Часть 1. Общие вопросы иммунологии и ВИЧ-1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупресии. 2017. Т. 9, № 1. С. 22–35.

18. Haddow L.J., Moosa M.Y., Easterbrook P.J. Validation of a published case deﬁnition for tuberculosis-associated immune reconstitution inﬂammatory syndrome. AIDS, 2010, Vol. 24 (1), pp. 103–108.

19. Boulware D.R., Meya D.B., Bergemann T.L., Wiesner D.L., Rhein J., Musubire A. et al. Clinical features and serum biomarkers in HIV immune reconstitution inﬂammatory syndrome. PLoS Med., 2010, No. 7, pp. e1000384.

20. Азовцева О.В., Архипов Г.С., Архипова Е.И. Сравнительный анализ причин смертности ВИЧ-инфицированных больных // ВИЧ-инфекция и иммуносупресии. 2015. Т. 7, № 4. С. 86–91.

21. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. С. 55–62.

22. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Савченко М.А., Соколова О.И. Летальные исходы у ВИЧ-инфицированных больных, имеющих неопределяемую вирусную нагрузку на фоне антиретровирусной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4 (21). С. 67–71.

23. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Дмитриева М.И., Виноградова Т.Н., Козлов А.А. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных в 2008–2010 гг. По материалам клинической инфекционной больницы им. С.П.Боткина, Санкт- Петербург // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93, № 3. С. 522–526.

24. Степанова Е.В., Леонова О.Н., Пантелеева О.В. Причины тяжелого течения и смертей у больных с ВИЧ и коинфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 4. С. 115–117.

25. Маркелов Ю.М., Пахомова Е.В., Рожкова И.И. Особенности распространения и летальность больных с сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в Карелии // ВИЧ-инфекция и иммуносупресии. 2016. Т. 8, № 3. С. 65–73.

26. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.

27. Dominique J., Pepper D.J., Marais S., Maartens G., Rebe K., Morroni C., Rangaka M.X., Oni T., Wilkinson R.J., Meintjes G. Neurologic Manifestations of Paradoxical Tuberculosis-Associated Immune Reconstitution Inﬂammatory Syndrome: A Case Series. Clin. Infect. Dis., 2009, No. 48, pp. 96–107.

28. Битнева А.М., Козлова Т.П., Савинцева Е.В. Особенности начала и течения синдрома восстановления иммунитета у больных туберкулезом легких // Проблемы науки. 2017. № 6 (19). С. 104–105.

29. Зимина В.Н., Васильева И.А., Батыров Ф.А. Острое развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов как проявлениe синдрома воcстановления иммунитета у больных с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2010. Т. 87, № 4. С. 58–60.

30. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Зюзя Ю.Р., Васильева И.А. Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 240 с.

31. Загдын З.М. Профилактическое лечение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупресии. 2014. Т. 6, № 4. С. 17–23

32. Корж Е.В. Современные взгляды на антиретровирусную терапию у больных с коинфекцией туберкулез/ВИЧ // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 2012. № 1 (8). С. 115–121.

33. Phillips P., Bonner S., Gataric N., Bai T., Wilcox P., Hogg R. et al. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up. Clin. Infect. Dis., 2005, No. 41, pp. 1483–1497.

34. Bicanic T., Harrison T.S. Cryptococcal meningitis. Br. Med. Bull., 2004, Vol. 72, No. 1, pp. 99–118.

35. Bicanic T., Meintjes G., Rebe K., Williams A., Loyse A., Wood R. et al. Immune reconstitution inﬂammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study. J. Acquir. Immune Deﬁc. Syndr., 2009, Vol. 51 (2), pp. 130–134.

36. McCombe J.A., Auer R.N., Maingat F.G., Houston S., Gill M.J., Power C. Neurologic immune reconstitution inﬂammatory syndrome in HIV/AIDS: outcome and epidemiology. Neurology, 2009, No. 72, pp. 835–841.

37. Muller M., Wandel S., Colebunders R., Attia S., Furrer H., Egger M. Immune reconstitution inﬂammatory. Lancet Infect. Dis., 2010, No. 10, pp. 449–455.

38. Gopal R., Rapaka R.R., Kolls J.K. Immune reconstitution inﬂammatory syndrome associated with pulmonary pathogens. Eur. Respir. Rev., 2017, Vol. 26 (143), pp. e160042.

39. Jagannathan P., Davis E., Jacobson M., Huang L. Life-threatening immune reconstitution inﬂammatory syndrome after Pneumocystis pneumonia: a cautionary case series. AIDS, 2009, No. 23, pp. 1794–1796.

40. Степанова Е.В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2009. 60 с.

41. Dunić I., Djurković-Djaković O., Vesić S., Zerjav S., Jevtović D. Herpes zoster as an immune restoration disease in AIDS patients during therapy including protease inhibitors. Int. J. STD AIDS, 2005, No. 16, pp. 475–478.

42. Anderson A.M., Mosunjac M.B., Fountain J.A., Corey A.S., Oshinski J.N. Simultaneous typical and extraordinary imaging ﬁndings of AIDS-associated cytomegalovirus encephalitis. J. Neurol. Sci., 2011, Vol. 307 (1–2), pp. 174–177.

43. Шмидт Т.Е. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие неврологические проявления реактивации вируса JC // Неврологический журнал. 2014. Т. 19, № 4. С. 4–10.

44. Katz-Brull R., Lenkinski R.E., Du Pasquier R.A., Koralnik I.J. Elevation of myoinositol is associated with disease containment in progressive multifocal leukoencephalopathy. Neurology, 2004, Vol. 63, No. 5, pp. 897–900.

45. Post M.J.D., Thurnher M.M., Clifford D.B., Nath A., Gonzalez R.G., Gupta R.K., Post K.K. CNS-immune reconstitution inﬂammatory syndrome in the setting of HIV infection, part 1: overview and discussion of progressive multifocal leukoencephalopathy-immune reconstitution inﬂammatory syndrome and cryptococcal-immune reconstitution inﬂammatory syndrome. Am. J. Neuroradiol., 2013, No. 34, pp. 1297–1307.

46. Jaffe H.W., De Stavola B.L., Carpenter L.M., Porter K., Cox D.R. CASCADE Collaboration. Immune reconstitution and risk of Kaposi sarcoma and non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected adults. AIDS, 2011, Vol. 25 (11), pp. 1395–1403.

47. Letang E., Almeida J.M., Miro J.M., Ayala E., White I.E., Carrilho C. et al. Predictors of immune reconstitution inﬂammatory syndrome-associated with Kaposi sarcoma in Mozambique: a prospective study. J. Acquir. Immune Deﬁc. Syndr., 2010, No. 53, pp. 589–597.

48. Белов Б.С., Белова О.Л. ВИЧ-инфекция: ревматологические аспекты // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16, № 24. С. 1615–1618.

49. Черенько С.А., Матвеева С.Л. Причины нарушения тиреоидного гомеостаза при коинфекции туберкулез/ВИЧ // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 2014. № 1 (16). С. 8–12.

50. Crum N.F., Ganesan A., Johns S.T., Wallace M.R. Graves disease: an increasingly recognized immune reconstitution syndrome. AIDS, 2006, No. 20, pp. 466–469.

51. Oelschlaeger C., Dziewas R., Minnerup J., Niederstadt T., Ringelstein E.B., Husstedt I.W. Severe leukoencephalopathy with fulminant cerebral edema reﬂecting immune reconstitution inﬂammatory syndrome during HIV infection: a case report. J. Med. Case Reports, 2010, No. 4, pp. 214.

52. Бойко А.В. Синдром восстановления иммунного ответа у больных с коинфекцией туберкулез/ВИЧ/СПИД // Вестник Совета молодых учeных и специалистов Челябинской области. 2014. № 5 (7). С. 5–7.

53. Яковлев А.А., Мусатов В.Б., Савченко М.А. Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 1. С. 84–88.

54. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8, № 3. С. 107–115.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Больной М., 31 год, житель г. Москвы, образование среднее, официально не работает, поступил в ТКБ №7 г. Москвы 30.10.08г. с жалобами на лихорадку до 40ºС, общую слабость, боли в животе, неустойчивый стул, снижение массы тела (на 16 кг за полтора месяца).

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в 1999г. Путь инфицирования – употребление внутривенных психоактивных веществ. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом состоит, но наблюдался и обследовался не регулярно, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил много лет назад. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.

Заболел полтора месяца назад подостро. Появилась температура сначала фебрильная, затем высокая, непостоянные, умеренные боли в мезогастральной области, понос до 3-5 раз в день, стал терять в весе. 20.10.08г. был госпитализирован в Клиническую инфекционную больницу №2 г. Москвы, где на основании проведения лучевого обследования и наличия болевого абдоминального синдрома заподозрен туберкулез легких и органов брюшной полости, и 30.10.08г., после консультации фтизиатра, больной был переведен в ТКБ №7г. Москвы.
Данные объективного обследования при поступлении: рост – 172 см, вес – 47 кг. Общее состояние тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом.

Пациент правильного телосложения, истощен. Кожные покровы с землистым оттенком, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,6°С. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. Частота дыхательных движений 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин. Язык обложен серым налетом. Живот правильной формы, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации определяется неотчетливая болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень увеличена на 2 см.

Общий анализ крови: Hb 108 г/л, эр. 4,3•10¹², л. 5,0•10⁹, СОЭ 26 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,8 ммоль/л, общий билирубин 7,98 мкм/л, АЛТ 46 U/1, АСТ 38 U/1. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ (2+), в дальнейшем культурального подтверждения не получено. Реакция Манту – отрицательная. Иммунологический статус от 23.10.08г.(в КИБ №2): количество СD4-лимфоцитов 78 клеток/мкл (5%), СD8-лимфоцитов 1280 клеток/мкл (80%), соотношение СD4/ СD8 = 0,06, вирусная нагрузка – 1 120 000 копий/мл.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 30.10.08г. –преимущественно в верхних и субкортикальных отделах определяется мелкоочаговая мономорфная диссеминация (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограма больного М., 31 год в начале заболевания.

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) к лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол в профилактической дозе по 960 мг через день. На фоне консервативного лечения боли в животе не нарастали, но полностью болевой синдром не был купирован и 12.11.08г. выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии внутренних органов выявлены: множественные мелкие бугорки серого цвета на брюшине и сальнике; в области левой подвздошной ямки к передней брюшной стенки сальник припаян; видимые части тонкой и толстой кишки визуально не изменены. При гистологическом исследовании операционного материала (сальника) выявлены казефицирующиеся эпителиоидноклеточные гранулемы без гигантоядерных клеток и незначительным лимфоцитарным валом, при ИГХ исследовании биопсийного материала обнаружены МБТ.

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия VI В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Милиарный туберкулез легких МБТ (+). Бугорковый туберкулез брюшины и сальника (гистологически доказанный). Сопутсвующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

На фоне противотуберкулезной и симптоматической терапии отмеченная положительная динамика в виде послабления лихорадки до субфебрильных цифр, уменьшения слабости, болевого абдоминального синдрома, нормализации стула. Через 6 недель после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: ламивудин, ставудин, эфавиренз.
Через 10 дней после начала АРВТ вновь отмечено ухудшение состояния больного: появление лихорадки до 39,5° С, нарастание слабости. Рентгенологически через три недели после начала АРВТ выраженная отрицательная динамика в виде значительного нарастания диссеминации в легких (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больного М., 31 год (три недели от начала антиретровирусной терапии).

При оценке показателей системы иммунитета через четыре недели АРВТ была обнаружена значительная положительная динамика прироста количества CD4-лимфоцитов — 317 клетка/мкл (16%); СD8-лимфоцитов 1465 (74%), соотношение СD4/ СD8 = 0,31. Уровень РНК ВИЧ в плазме снизился до 276 копий/мкл.
Больному была усилена противотуберкулезная терапия за счет присоединения левофлоксацина и каприомицина, к лечению добавлен курс нестероидной противовоспалительной терапии, продолжена АРВТ. В дальнейшем состояние больного было без ухудшения, интоксикационный синдром стойко купирован через три месяца после начала ПТТ и через полтора месяца после АРВТ. Бактериовыделение прекратилось через месяц лечения, рентгенологически отмечалась очень медленная, но положительная динамика, и через восемь месяцев лечения отмечено практически полное рассасывание диссеминации в легочной ткани (рис. 3).

Через 12 недель АРВТ отмечена существенная положительная динамика прироста количества СD4-лимфоцитов – 459 клеток/мкл (26%). Количество СD8-лимфоцитов составило 1111 клеток/мкл (63%), а соотношение СD4/СD8 = 0,41. Уровень РНК ВИЧ в плазме

Читайте также:

Синдром восстановления иммунитета при вич у больных тб

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Бойко А. В.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Бойко А. В.

RECONSTITUTION SYNDROME IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS CO-INFECTED WITH TB/HIV/AIDS

Полный текст: