Сифилис и беременность 32 недели беременности
Если Вы остались довольны качеством, оказанных Вам услуг расскажите об этом всем, а если нет, то расскажите об этом нам!
Сифилис и беременность |
Беременность, возникшая на фоне заболевания сифилисом или наоборот, сифилис, возникший во время беременности может привести к трагическим результатам. Беременность может закончиться поздним выкидышем (обычно на 12—16-й неделе), мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними проявлениями сифилиса или поздними симптомами врожденного сифилиса и рождением нормальных по внешнему виду детей со стойко положительными серологическими реакциями — лабораторными показателями, с помощью которых диагностируют сифилис. Симптомы раннего врожденного сифилиса проявляются сразу после рождения малыша. Это заболевание характеризуется недоношенностью новорожденного, характерным поражением кожи, ринитом (насморком), поражением костей, нервной системы, печени, легких. Такие дети очень медленно прибавляют в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут, иногда издают резкий пронзительный крик. Смерть у таких детей может наступить от пневмонии. Первые симптомы позднего врожденного сифилиса могут появиться через 2 года после рождения, но чаще между 7-м и 14-м годами жизни ребенка, до этого никаких проявлений заболевания не наблюдается. Типичными для позднего врожденного сифилиса являются поражение глаз, глухота и поражение зубов. Поскольку в процесс были вовлечены все органы и ткани, возможны поражения всех органов. Если у женщины во время беременности был выявлен сифилис, то, во избежание тяжелых последствий болезни для матери и ребенка, обязательны два курса лечения: первый, основной, проводится только в стационарах, сразу же после постановки диагноза; второй, профилактический, — в стационаре или амбулаторно. Если сифилис выявлен в первом и втором триместре беременности, то лечение проводят дважды: первый курс — при постановке диагноза, второй — в 20—24 недели. После проведенного лечения болезнь останавливает свое развитие, то есть первичный сифилис не переходит во вторичный, а вторичный — в третичный, останавливается повреждение органов и тканей трепонемой, нет высыпаний на коже и не происходит дальнейшего повреждения нервной системы. Это значит, что нет угрозы здоровью беременной. После прохождения курса лечения она становится незаразной. Современные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у ребенка при выявлении заболевания у женщины в первые два триместра беременности. Несомненно и то, что обнаружение сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если таковая желанна. После рождения ребенок подлежит обязательному обследованию на сифилис. Если диагноз был поставлен впервые во время беременности, то лечение беременной, как правило, проводят в специализированном роддоме или инфекционной больнице, роды поводят также в специализированном родильном доме или в обсервационном отделении обычного родильного дома. Обычно лечение назначают на сроках беременности от 20 до 24 недель. К этому моменту плацента формируется в полной мере, поэтому лечение, проведенное после 20 недель беременности, будет наиболее полноценным: ребенок в полной мере получит лекарственные препараты через плаценту. Женщина на протяжении всей беременности остается эпидемически неопасной, то есть незаразной. Роды могут по желанию беременной осуществляться в любом родильном доме и в любом отделении (при наличии документов, подтверждающих диагноз и проведенное лечение). Существует несколько типичных ситуаций:
Все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть проведения дополнительного лечения. Если сифилисом болен отец ребенка, то вначале надо разобраться, когда началось заболевание и получил ли отец ребенка полноценное лечение. Сифилис передается ребенку только от больной матери во втором триместре беременности, и наличие нелеченого сифилиса у отца опасно для здоровья матери и ребенка. При зачатии ребенок не заражается от отца. Существует несколько типичных ситуаций:
За малышом, мама которого когда-либо перенесла сифилис, врачи наблюдают особенно пристально. Если у ребенка выявляют признаки врожденного сифилиса, лечение проводится сразу же после родов. При этом малыша из родильного дома переводят в специализированный инфекционный стационар. Детей, у которых не отмечено признаков врожденного сифилиса, наблюдают в течение первого года жизни: первый анализ берут сразу после родов из пуповины, далее исследования проводят каждые 3 месяца. В первом анализе допускается наличие антител к возбудителю сифилиса: это антитела, полученные ребенком от мамы (кстати, как и антитела к любой другой инфекции). В результатах последующих анализов количество антител в норме уменьшается. Если этого не происходит и количество антител нарастает, это говорит о том, что ребенок инфицирован. В данном случае малышу также необходимо лечение в условиях специализированного стационара. Оглавление диссертации Токтоматова, Аида Нурманбетовна :: 2006 :: БишкекГЛАВА I. Обзор литературы 1.1 Сифилис - актуальная проблема современного акушерства 1.2. Течение и исход беременности, патология плода и плаценты при сифилисе 1.3. Диагностика сифилиса у беременных женщин 1.4. Лечение сифилиса у беременных женщин ГЛАВА II. Материал и методы исследования 2.1. Методы исследования 2.2. Методы лечения ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 3.1. Течение и исход беременности при сифилисе 3.2. Течение родов при сифилисе -----------------------. 3.3. Перинатальные исходы при сифилисе 3.4. Оценка эффективности применения новокаиновой соли бензилпенициллина при лечении беременных, больных сифилисом 3.4.1. Общая характеристика беременных женщин получивших • терапию 3.4.2 Динамика клинических проявлений и серологических реакций в процессе и после лечения 3.4.3. Результаты клинического и серологического обследования детей, рожденных от больных сифилисом матерей 3.5. Оценка эффективности профилактического лечения беременных женщин 3.6. Патоморфологическая характеристика плаценты при сифилисе — ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов ---------------.— Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Токтоматова, Аида Нурманбетовна, авторефератВ последние годы, на фоне эпидемического роста заболеваемости сифилисом в СНГ и нашей стране резко возросли случаи различных форм сифилиса (Курашова В.П. и соавт., 1996; Качанов В.П. и соавт., 1997; Мудренко О.С., 1999; Лосева O.K. 2001; Coles F.B. et al., 1995; Gene M. et al., 2000; Fonck K. et al., 2001). Если в 1990 году заболеваемость сифилисом составила 1,9 на 100 тыс. населения, то в последующие годы отмечен стабильный их рост; наивысшего пика заболеваемость сифилисом достигла в 1997 году и соответствовал - 167,8 и в последующие годы с постепенным снижением. В 2004 году заболеваемость сифилисом составила 40,8 на 100 тыс. населения. Критическое положение сохраняется в отношении больных врожденным сифилисом, так в 1995 году было зарегистрировано по республике 12 человек, то с 1996 года идет его рост, достигнув максимума в 1999 году, когда было зарегистрировано 93 больных ребенка. В 2003 и 2004 годах врожденным сифилисом болело 39 и 56 человек (МЗ, 2005). Динамика роста заболеваемости врожденным сифилисом аналогична динамике удельного веса беременных среди больных сифилисом женщин. Данная тенденция вызывает серьезную тревогу и необходимость дальнейшего совершенствования диагностики, профилактики и лечения сифилиса у беременных женщин. По данным ряда исследователей своевременная диагностика сифилиса у беременных женщин нередко затруднена в связи со скудной симптоматикой, преобладанием скрытых форм заболевания (Кочи М.Н. и соавт. 1986; Лосева O.K. и соавт. 1998; Самцов А.В. 1998; Тихонов Б.А. 1999; Boot J.M. et al. 1992; Alexander J.M. et al. 1999; Egglestone S.I. et al. 2000). Поэтому ведущая роль в постановке диагноза сифилиса у беременных женщин принадлежит тщательному серологическому обследованию. В настоящее время в современной литературе недостаточно полно представлено влияние различных форм сифилиса на течение беременности и родов, а также перинатальные исходы. Определение осложнений возникающих в процессе гестационного периода и в ходе родоразрешения позволит целенаправленно проводить мероприятия направленные на их профилактику и лечение. Пенициллин по-прежнему остается основным препаратом для лечения сифилиса, поскольку не только доступно, но в первую очередь не имеет вредного фактора на плод. За рубежом широко применяются препараты средней дюрантности (прокаин-пенициллин, аквациллин), признанные достаточно эффективными для предотвращения развития инфекции у плода (Adonders G.G. et al. 1997; Hook E.W. et al. 1999; Gene M. et al 2000). Согласно Европейскому руководству по ведению беременных страдающих сифилисом предусмотрено применение водорастворимого пенициллина (пенидурал), а также прокаин-пенициллина (Goh В.Т. et al., 2001). Остается актуальной проблема совершенствования методов лечения и профилактики сифилиса у беременных, а изучение терапевтической эффективности препарата средней дюрантности - новокаиновой соли бензилпенициллина, в лечении сифилиса у беременных, которая является на сегодняшний день наиболее важной и доступной. Существующие до настоящего времени трудности в трактовке результатов серологических тестов у беременных требует поиска новых диагностических критериев, способствующих своевременной постановке диагноза сифилиса. Нами была поставлена следующая цель исследования - изучить особенности течения и исхода беременности при различных формах сифилиса и дать оценку эффективности применения антибиотиков в их профилактики и лечении. Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи исследования: 1. Изучить особенности течения гестационного процесса, родов и перинатальные исходы при различных формах сифилиса. 2. Определение терапевтической эффективности применения новокаиновой соли бензилпенициллина при лечении беременных, больных сифилисом и при профилактическом его назначении. 3. Изучить морфологическое состояние плаценты у женщин больных сифилисом, леченных до беременности и во время беременности. Научная новизна исследования Впервые на значительном клиническом материале (п=211) представлено оценка течение беременности, родов при различных формах сифилиса. Установлена зависимость перинатальных исходов от клинических форм сифилиса. Определены наиболее чувствительные изосерологические тесты для диагностики различных форм сифилиса во время беременности. Доказана эффективность курсовой антибактериальной терапии во время беременности при сифилисе. Установлены наиболее благоприятные перинатальные исходы при профилактическом применении пенициллина у женщин, перенесших сифилис. Практическая значимость Установлена частота и структура различных форм сифилиса у беременных женщин общей популяции. При сифилисе во время беременности течение гестационного процесса чаще осложняется угрозой невынашивания, преждевременными родами, гипертензивными нарушениями и гестационной анемией. Роды осложняются в большинстве случаев дородовым излитием околоплодных вод. Для рожениц с сифилисом характерны стремительные и/или быстрые роды. При беременности характерна стертая картина сифилиса. Генерализованная форма внутриутробного инфицирования плода и рождения детей с врожденным сифилисом отмечается при инфицировании в I и во Н-ом триместре беременности. Проведение антибактериальной терапии в лечении и профилактики сифилиса необходимо в I и во II триместре беременности. При не леченом сифилисе во время беременности отмечена высокая перинатальная смертность, за счет мертворождения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. При сифилисе во время беременности характерно стертое клиническое течение, которое выявляется только при серологическом исследованием. Наиболее чувствительными диагностическими тестами является РПГА и ИФА. 2. Гестационное течение при сифилисе характеризуется высокой частотой осложнений во время беременности и родов (невынашивание, плацентарная недостаточность, гипертензивные нарушения, дородовое излитие околоплодных вод). 3. У больных с сифилисом отмечается высокая перинатальная заболеваемость и смертность. Для профилактики и лечения врожденного сифилиса наиболее эффективным является использование новокаиновой соли бензилпенициллина во время беременности. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрирована 22 таблицами, 6 рисунками. Библиография включает 192 источника, из которых 71 отечественных и 121 зарубежных авторов. Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [1–5]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [6–9]. Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [2, 3, 6, 7, 10, 11]. По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% [7, 10, 11]. Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [5, 8, 12–15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [12, 13, 16–18]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 6, 12, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 7, 12, 18]. Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки. Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом. Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов. Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания. В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается. В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики: Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий. Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование: 1) при первичном обращении; Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).
Обращение в женскую консультацию
В гинекологическом или родильном отделении
Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% [14, 18–22]. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной [14, 18, 19]. Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (партнерш) 20 и 38 недель. Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина [7]. Если беременность нежелательна: Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ. Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения: 1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином. В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит. 2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов. Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства [7]. Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины. Литература
Г. И. Мавлютова* , 1 , кандидат медицинских наук * ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|