Схема лечения хронического трихомониаза у мужчин орнидазолом

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Веретельник А. В., Лесницкий А. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Веретельник А. В., Лесницкий А. А.

UROGENITAL TRICHOMONASIS RESISTANT FORMS TREATMENT BY HIGH DOSES OF DAZOLIC IN COMBINATION WITH “SOLCO TRICHOVAC” AND IMUNOFAN

The results of treating 18 patients with chronical resistant trichomonasis by high doses of Dazolic (ornidazol) in combination with “Solco Trichovac” and Imunofan have been submitted.

УДК 616.992:618.15/. 164]08

Веретельник А.В., Лесницкий А.А.

Запорожский государственный медицинский университет

Веретельник О.В., Люницький О.А.

RESISTANT FORMS TREATMENT BY HIGH DOSES OF DAZOLIC IN COMBINATION WITH "SOLCO TRICHOVAC" AND IMUNOFAN

Veretelnik O.V., Lisnitsky O.A.

The results of treating 18 patients with chronical resistant trichomonasis by high doses of Dazolic (ornidazol) in combination with "Solco Trichovac" and Imunofan have been submitted.

Урогенитальный трихомониаз - заболевание урогенитального тракта человека, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Урогенитальный трихомониаз лидирует среди инфекций, передаваемых половым путём, (ИППП) у пациентов, обратившихся в специализированные учреждения дерматовенерологического, акушерско-гинекологи-ческого, урологического профилей по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, и представляет собой серьёзную угрозу репродуктивному здоровью человека.

На долю больных трихомонадными кольпитами приходится от 20 до 40 % всех обращений в гинекологическую консультацию и до 60 обращений - в кожно-венерологические диспансеры. В последние годы следует отметить возрастание частоты регистрации случаев торпидного течения заболевания и незначительных клинических проявлений у пациентов с урогениталь-ным трихомониазом, что способствует неуклонному росту инфекции в человеческой популяции. Следует также отметить возрастание количества атипичных форм трихомонад, с точки зрения морфологии, что в значительной мере затрудняет их диагностику.

Сложность и неоднозначность патогенеза три-хомонадной инфекции обусловлены, наряду с состоянием клеточного и гуморального иммунитета, их взаимоотношениями с сопутствующими патогенными микроорганизмами и формированием индивидуального микробиоценоза мочеполовых путей у больных урогенитальным три-хомониазом. Трихомонады являются резервуаром для многих патогенных бактерий и вирусов [2, 8] так как обладают способностью фагоцитировать различные инфекционные агенты; это усложняет их терапию и служит причиной рецидивов сопутствующих трихомониазу заболеваний [14, 18]. В настоящее время значительно чаще стали регистрироваться неудачи в лечении уро-генитального трихомониаза с использованием препаратов группы нитроимидазола; по различным данным, этот показатель составляет 20-40 % [6, 7, 17].

По мнению большинства исследователей [1, 3, 4], применяемые сегодня методы этиотроп-ной терапии трихомониаза недостаточно эффективны. Этот факт подтверждается увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, резистентных к действию метронидазола и его производных [6, 17]. В по-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

Веретельник А. В., Лесницкий А. А. ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА

следние годы среды пациентов с урогениталь-ным трихомониазом увеличилась и частота выделения амастиготных форм влагалищных три-хомонад - метаболически малоактивных особей паразита, лишённых органоидов движения (бле-фаробласта, жгутиков и ундулирующей мембраны), что усложняет диагностику инфекции и, при отсутствии сопутствующей терапии, способствует формированию трихомонадоносительства у таких больных.

Кроме того, следует отметить наличие у влагалищных трихомонад системы защиты против организма хозяина, т. к. жгутики препятствуют контакту простейшего с клеткой-фагоцитом, а комплекс ферментов, выделяемых трихомонада-ми в окружающую среду (гиалуронидаза, нейро-минидаза, клеточный разъединяющий фактор и др.), может использоваться паразитами как средство агрессии по отношению к клеткам и тканям человеческого организма, так и служить целям собственной защиты. Влагалищные три-хомонады могут также разрушать иммуноглобулины сыворотки крови (^О, ^М, ^А) с помощью протеаз, которые они секретируют и таким образом избегать иммуноглобулинового лизиса. Кроме этого, многими авторами отмечено, что за последние десятилетия существенно изменилась и иммунореактивность самого организма человека [9, 15]. Трихомонады вместе с ассоциированной флорой также способны оказывать усиленное сопротивление факторам защиты хозяина. Поэтому весь комплекс межмикробных взаимоотношений, сложившийся на слизистой мочеполовых путей у больных урогениталь-ным трихомониазом, следует рассматривать с точки зрения смешанной урогенитальной инфекции, что в свою очередь требует новых подходов в лечении таких больных. Одним из методов лечения урогенитального трихомониаза, отличающихся от традиционных, является иммунотерапия, которая проводится параллельно основному курсу приёма противопаразитарных препаратов и является позитивным фоном, усиливающим эффективность этиотропных средств.

В этиотропной терапии урогенитального три-хомониаза наиболее эффективным средством является орнидазол. Противотрихомонадная его активность обусловлена наличием в нём 5-нит-рогруппы, способной нарушать структуру ДНК трихомонадной клетки, благодаря чему наступает быстрый эффект. При этом подвижность и деление клетки прекращаются в течение 1 часа, а сама клетка погибает в течение 8 часов [8, 13]. Орнидазол обычно назначают по 0,5 г два раза в сутки в течение пяти дней. Больным хроническими и осложнёнными формами проводится комплексное лечение.

Кроме противотрихомонадных средств и местного лечения, больным трихомониазом назначают специфическую иммунотерапию с исполь-

Не следует забывать, что при трихомониазе наступает угнетение и других звеньев иммунитета, а также наступает истощение антиоксидан-тной системы организма, что обуславливает назначение иммуномодуляторов и антиоксидантов. Наиболее эффективным препаратом, который одновременно нормализует функциональное состояние иммунной и окислительно-восстановительной систем организма, является Имунофан. Действие Имунофана начинается через 2-3 часа после введения (быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев. Имунофан нормализует перекис-ное окисление липидов, а также стимулирует образование иммуноглобулинов.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.

Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.

Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.

В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.

По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.

Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.

Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.

Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.

При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.

В.М. Kрасовский
Институт урологии АМН Украины (Kиев)

Изучена сравнительная эффективность использования препаратов Метронидазола, Тинидазола, Ниморазола, Тенонитрозола, Орнидазола в лечении 126 больных урогенитальным трихомониазом. Эффективность Метронидазола составила 40,4%, Тинидазола – 44,1%, Ниморазола – 85,7%, Тенонитрозола – 89,7%, Орнидазола – 93,3%, Орнидазола + Тенонитрозола – 97,7%. Препараты отличаются различной переносимостью и количеством побочных эффектов: Метронидазол – 23,3%, Тинидазол – 25%, Нимора-зол – 12,5%, Тенонитрозол – 12%, Орнидазол – 9,1%, Орнидазол + Тенонитрозол – 9,1%. Лучшие результаты получены в группах пациентов, которые получали: Орнидазол (93,3%), Тенонитрозол (89,7%), а также комбинация их последовательного применения Орнидазол + Тенонитрозол (97,7%). Результаты исследования можно использовать в клинической практике.

Kлючевые слова: хронический урогенитальный трихомониаз, лечение, Метронидазол, Тинидазол, Ниморазол, Тенонитрозол, Орнидазол.

The comparative is studied efficiency of the use of preparations of Metronidazolum, Tinidazolum, Nimorazolum, Tenonitrazolum, Ornidazolum in treatment of patients with chronic urogenital trichmoniasis for 126 patients. Efficiency of Metronidazolum was 40,4%, Tinidazolum – 44,1%, Nimorazolum - 85,7%, Tenonitrazolum - 89,7%, Ornidazolum - 93,3%, Ornidazolum + Tenonitrazolum - 97,7%. Preparations differ different bearableness and amount of side effects: Metronidazolum - 23,3%, Tinidazolum - 25%, Nimorazolum - 12,5%, Tenonitrazolum - 12%, Ornidazolum - 9,1%, Ornidazolum + Tenonitrazolum - 9,1%. The best results are got in groups which got: Ornidazolum (93,3%), Tenonitrazolum (89,7%), and also combi nation of their successive application of Ornidazolum + Tenonitrazolum (97,7%). Research results can be recommended for the use in clinical practice.

Keywords: chronic urogenital trichmoniasis, treatment, Metronidazolum, Tinidazolum, Nimorazolum, Tenonitrazolum, Ornidazolum.

В последние десятилетия трихомониаз получил широкое распространение. Чаще всего это заболевание диагностируют у мужчин и женщин молодого возраста – от 16 до 35 лет, из которых большой процент больных составляют лица с другими венерическими заболеваниями и те, кто часто меняют половых партнеров [1, 34].

Заражение трихомониазом происходит в основном половым путем, бытовым путем (плавая в бассейне или реке, в душе, в сауне) заразиться практически невозможно. Однако в сперме, моче и воде возбудитель остается жизнеспособным в течение 24 ч. У больных или у тех, кто перенес эту инфекцию, вырабатываются сывороточные и секреторные антитела, которые указывают на возбудителя, но иммунитет в отношении трихомонадной инфекции не развивается [1–5, 8, 11].

К главным особенностям заболевания следует отнести то, что возбудитель очень легко передается человеку, имевшему половую связь с инфицированным; наличие на поверхности микроорганизмов гиалуронидазы, каталазы, амилазы; способность повторять рельеф эпителиальной клетки и проникать в клетку хозяина; способность защититься от разрушительного действия организма с помощью фиксации на своей поверхности антитрипсина; наличие прямой зависимости вирулентности урогенитальных трихомонад от их гемолитической активности; способность прикрепляться к лейкоцитам, эритроцитам, эпителиальным клеткам за счет гликопротеида.

Выделяют несколько форм трихомониаза: свежая острая, подострая, торпидная; хроническая; трихомонадоносительство. Хроническая форма заболевания характеризуется малосимптомным течением, когда с момента заражения прошло более 2 мес. Периодические обострения могут быть спровоцированы снижением сопротивляемости организма, чрезмерным употреблением алкоголя, изменением рН содержимого мочеиспускательного канала. Трихомонадоносительство – форма заболевания, при которой отсутствуют какие-либо симптомы [2, 4, 5–10, 13].

Трихомониаз – многоочаговое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (1995), только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляются смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях: с микоплазмами – 47,3%; с гонококками – 29,1%; с гарднереллой – 31,4%; с уреаплазмой – 20,9%; с хламидиями – 20%; с грибами – 15%.

Диагностика трихомониаза осуществляется на основании клинических признаков и результатов лабораторных исследований. Для получения более точного результата используют сразу несколько методов, а материал для изучения берут из различных очагов воспаления. Применяют следующие лабораторные методы: латекс-агглютинация (используют для выявления трихомонадоносительства); культуральные (используют для диагностики атипичных форм); иммунологические; микроскопия нативного препарата (позволяет по грушевидной или овальной форме, а также характерным движениям микроорганизма определить наличие трихомонады); микроскопия окрашенного препарата (дает возможность проводить исследования, когда материал взят достаточно давно); люминесцентная микроскопия (основан на свечении микроорганизма в ультрафиолетовых лучах). Самый точный и современный метод – ДНK (ПЦР)-диагностика. Для ее проведения из биологического материала извлекают генетически уникальный кусочек ДНK микроорганизма. Все возможные ошибки данного метода составляют 5%. Этот метод отличается не только точностью, но и скоростью выполнения (1–2 дня) [2, 3, 5, 8–10, 12].

Лечение трихомониаза назначают обязательно после осмотра и лабораторного обследования с учетом количества очагов инфекции, тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, лечение трихомониаза по требованиям ВОЗ проводят всем половым партнерам, если у одного из них обнаружена инфекция (трихомонада). Особенностью заболевания является наличие множества очагов инфекции. Учитывая этот факт, больным назначают комплексную терапию, включающую: прротивопротозойные препараты; антибактериальные препараты; местное лечение; этиотропные методы; витамины; биостимуляторы; иммунокоррегирующие методы; симптоматическое лечение; гепатопротекторы; противогрибковые препараты. На фоне лечения половая жизнь и прием алкоголя не рекомендуются [2, 6–10,12, 13]. Выбор тактики лечения следует осуществлять индивидуально, с учетом клинико-анамнестических данных.

Лечение острой формы: этиотропная терапия; антибактериальные препараты по индивидуальным показаниям; ферменты, улучшающие пищеварение; витаминотерапия; противотрихомонадные препараты для местного применения в очагах воспаления. По окончании этиотропной терапии рекомендуется провести курс антиоксидантной терапии (перорально и местно) в сочетании с гепатопротекторными средствами.

Лечение хронической формы:

• Подготовительный этап: лекарственные средства, повышающие общий и/или местный иммунитет (по показаниям); витаминотерапия; антиоксиданты; местное лечение очагов поражения.
• Базисная терапия: противотрихомонадные препараты; антибактериальные препараты по показаниям; иммуномодулирующие препараты по показаниям; ферменты, улучшающие пищеварение; протеолитические ферменты; гормонзаместительные препараты (внутрь или местно) по показаниям; антиоксиданты.
• Восстановительная терапия: гепатопротекторы; антиоксиданты — местно; физиотерапевтические процедуры; витаминотерапия.

Первое контрольное обследование у мужчин проводят на 7–10-й день после окончания лечения трихомониаза: пальпаторное обследование предстательной железы и семенных пузырьков, микроскопическое исследование их секрета. Через 1 нед назначают провокацию. Если после провокации трихомонадная инфекция не обнаружена, то на последнее контрольное обследование пациент приходит через 1 мес.

Kритерии излеченности

Различают этиологическое и клиническое выздоровление от трихомониаза. Этиологическое выздоровление: при контрольных обследованиях после курса лечения трихомонады не обнаружены в течение 1–2 мес. у мужчин. Для контрольных обследований применяют культуральные и бактериоскопические лабораторные методы. Kлиническое выздоровление: исчезновение симптомов болезни. Нередко у мужчин после наступления этиологического выздоровления симптомы трихомониаза сохраняются. Посттрихомонадные воспалительные процессы бывают у пациентов с осложненными или хроническими формами болезни [9–13].

Этиотропную терапию трихомониаза проводят несколькими препаратами: это метронидазол, тинидазол, ниморазол, тенонитрозол, орнидазол, секнидазол, флюнидазол, карнидазол. Первых пять препаратов зарегистрированы и их применяют в Украине.

Лекарственная резистентность, ее механизмы и клиническое значение

В последние годы у микроорганизмов все чаще вырабатывается лекарственная резистентность к различными препаратам в связи с неконтролируемым, недостаточно интенсивным или длительным лечением, самолечением. Частота развития резистентности и уровень устойчивости существенно различаются в зависимости от вида микроорганизма, химического состава препарата, эффективности применяемых доз и схем лечения.

Развитие устойчивости связано в первую очередь со снижением активности нитроредуктаз микробной клетки и соответственно со снижением внутриклеточной биотрансформации препаратов. В результате уменьшается образование комплексов с ДНK, снижаются процессы образования свободных радикалов и концентрация цитотоксических продуктов метаболизма. Развитие устойчивости может быть обусловлено также нарушением транспортных систем клетки (снижение проницаемости клеточной стенки у анаэробов и микроаэрофилов и клеточной оболочки у простейших), включая феномен выброса.

Kроме того, главной проблемой в лечении трихомониаза сегодня выступает всевозрастающая резистентность трихомонады к антипротозойным препаратам. Так, согласно исследованиям, проведенным авторами в 1999 г., всего 35% штаммов трихомонад чувствительны к метронидазолу [4]. Согласно другим исследованиям, всего 55% трихомонад чувствительны к тинидазолу [5]. Соответственно изучение изменяющейся чувствительности трихомонад к современным антипротозойным препаратам является актуальной проблемой лечения трихомониаза и микст-инфекций половых путей.

В связи с этим была сделана попытка провести исследование сравнительной эффективности различных противотрихомонадных препаратов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины изучали клиническую эффективность различных противотрихомонадных препаратов: Метронидазола, Тинидазола, Ниморазола, Тенонитрозола, Орнидазола у больных хроническим урогенитальным трихомониазом. Кроме того, проводили ретроспективный анализ чувствительности влагалищной трихомонады к различным противопротозойным препаратам и оценивали их эффективность и безопасность.

Под наблюдением находились 370 пациентов с хроническим урогенитальным трихомониазом в возрасте от 21 до 48 лет и длительностью заболевания от 3 мес. до 8 лет. Диагноз урогенитального трихомониаза устанавливали на основании общепринятых принципов с выявлением трихомонад, что подтверждено микроскопией окрашенных мазков, исследованием нативного препарата, культуральным методом, а также методом ПЦР.

Все больные были разделены на группы:

1-я группа (52 пациента) получала в качестве противотрихомонадного препарата Метронидазол в стандартной дозе на протяжении 10 дней.
2-я группа (43 пациента) – Тинидазол по 0,5 г 4 раза в день с интервалом 15 мин 2 дня.
3-я группа (49 мужчин) – Орнидазол по 0,5 г 2 раза в день на протяжении 10 дней.
4-я группа (56 мужчин) – Ниморазол по 0,5 г 2 раза в день на протяжении 6 дней.
5-я группа (126 мужчин) – Тенонитрозол по 0,25 г 2 раза в день на протяжении 8 дней.
6-я группа (44 мужчин) – Орнидазол по 0,5 г 2 раза в день на протяжении 10 дней и Тенонитрозол по 0,25 г 2 раза в день на протяжении 8 дней.

С целью коррекции иммунного статуса назначали индуктор интерферона растительного происхождения кагоцел; как гепатопротектор использовали препарат легалон – 140 мг в день стандартных доз на курс лечения. Для получения антибактериального эффекта (ввиду наличия TANK-функции у трихомонады) назначали препарат группы макролидов кларитромицин в дозе по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней; пациенты также получали симптоматическое и физиотерапевтическое лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица 1. Эффективность этиотропной терапии урогенитального трихомониаза различными препаратами

Клиническая группа	Препарат	Количество больных	Клиническое выздоровление (абс. число)	Клиническое выздоровление, %
1-я	Метронидазол	52	21	40,4
2-я	Тинидазол	43	19	44,1
3-я	Орнидазол	49	45	93,3
4-я	Ниморазол	56	48	85,7
5-я	Тенонитрозол	126	113	89,7
6-я	Орнидазол + Тенонитрозол	44	43	97,7

Результаты микроскопии секрета предстательной железы и молекулярно-генетического исследования соскоба слизистой оболочки мочеиспускательного канала мужчин в динамике приведено в табл. 3.

Таблица 3. Результаты микроскопии секрета предстательной железы при этиотропной терапии урогенитального трихомониаза различными препаратами

Клиническая группа	Препарат	Количество больных	Микроскопия секрета ПЖ	ПЦР
1-я	Метронидазол	52	18 (34,6%)	21 (40,4%)
2-я	Тинидазол	43	16 (37,2%)	19 (44,1%)
3-я	Орнидазол	49	44 (89,8)	45 (93,3%)
4-я	Ниморазол	56	44 (78,5%)	48 (85,7%)
5-я	Тенонитрозол	126	121 (88,0%)	113 (89,7%)
6-я	Орнидазол + Тенонитрозол	44	43 (97,7%)	43 (97,7%)

Kак видно из приведенных данных, лучшие результаты получены при использовании метода ПЦР в группах пациентов, которые получали: Орнидазол (93,3%), Тенонитрозол (89,7%), а также их комбинацию последовательного применения Орнидазол + Тенонитрозол (97,7%). Метод микроскопии показал несколько худшие результаты по всем группам пациентов, что обусловлено субъективностью самого метода и свойством мимикрии трихомонады. Но эффективность лечения в тех же группах была выше.

При проведении ретроспективного анализа чувствительности влагалищной трихомонады к различным противопротозойным препаратам оценивали их эффективность. Был проведен анализ культуральных посевов трихомонад с подбором чувствительности к антипротозойным средствам у 243 пациентов, которую определяли по проценту выявления высокой чувствительности к препарату (чистая зона 20 мм и более вокруг диска или отсутствие возбудителя в чашке с препаратом). Высокой чувствительностью обладал препарат в случае наличия этих показателей в более чем 75% культуральных посевах, средний - от 50 до 75%, низкий - менее 50%. Результаты представлены на рис. 1.

Рис 1. Процент высокой чувствительности трихомонады к различным препаратам

Кроме того, нами была оценена эффективность лечения различными препаратами больных, основываясь на полной эрадикации возбудителя, на что указывает молекулярно-генетический метод. Данные приведены на рис. 2.

Рис. 2. Эффективность терапии трихомониаза различными препаратами

При определении количества побочных явлений при использовании различных противопротозойных препаратов выявлены результаты, которые приведены на рис. 3.

Рис. 3. Количество побочных явлений при использовании различных противопротозойных препаратов

ВЫВОДЫ

1. При изучении клинической эффективности различных противотрихомонадных препаратов у больных хроническим урогенитальным трихомониазом выявлено, что эффективность (по критерию эрадикации трихомонады) Метронидазола составила 40,4%, Тинидазола - 44,1%, Ниморазола -85,7%, Тенонитрозола - 89,7%, Орнидазола - 93,3%, Орнидазола + Тенонитрозола - 97,7%.
2. Препараты отличаются различной переносимостью количеством побочных эффектов: Метронидазол - 23,3%, Тинидазол - 25%, Ниморазол - 12,5%, Тенонитрозол - 12%, Орнидазол - 9,1%, Орнидазол + Тенонитрозол - 9,1%.
3. Наиболее высокую чувствительность трихомонады выявили к препаратам Орнидазол (73,6%) и Атрикан (84,4%).
4. Лучшие результаты получены в группах пациентов, которые получали: Орнидазол (93,3%), Тенонитрозол (89,7%), а также комбинация их последовательного применения Орнидазол + Тенонитрозол (97,7%). Результаты исследования можно использовать в клинической практике.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полион Н. Н.

Наведено стислий огляд сучасних методів лікування урогенітального трихомоніазу та власні клінічні спостереження про лікування 60 хворих на урогенітальний трихомоніаз препаратом Мератин (орнідазол). Показано 95-відсоткову ефективність Мератину у лікуванні цього захворювання.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Полион Н. Н.

MODERN METHODS OF UROGENITAL TRICHOMONIASIS TREATMENT

A brief review of currently available methods of urogenital trichomoniasis treatment and own clinical data on the treatment by the novel drug Meratin (ornidazole) of 60 patients with uncomplicated urogenital trichomoniasis have been presented. The drug has shown its 95% efficacy in the treatment of this disease.

УДК 6162:618.15/. 164]08

Современные методы лечения урогенитального трихомониаза

Днепропетровский национальный университет, ОКВД, Днепропетровск

СУЧАСН1 МЕТОДИ Л1КУВАННЯ УРОГЕН1-ТАЛЬНОГО ТРИХОМОН1АЗУ Полюн Н.М.

Наведено стислий огляд сучасних методiв лкування урогештального трихомонiазу та власнi клУчш спо-стереження про лiкування 60 хворих на урогешталь-ний трихомошаз препаратом Мератин (орнiдазол). Показано 95-вщсоткову ефективнiсть Мератину у лку-ванш цього захворювання.

MODERN METHODS OF UROGENITAL TRICHOMONIASIS TREATMENT Polion N.M.

A brief review of currently available methods of urogenital trichomoniasis treatment and own clinical data on the treatment by the novel drug Meratin (ornidazole) of 60 patients with uncomplicated urogenital trichomoniasis have been presented. The drug has shown its 95% efficacy in the treatment of this disease.

Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, (ЗППП) урогенитальный трихомони-аз (УТ), пожалуй, наиболее хорошо изученное заболевание. В многочисленной отечественной и зарубежной литературе приводятся исчерпывающие описания этиологии и патогенеза УТ, а также высокоэффективные методы его диагностики и лечения.

Вместе с тем, проблема лечения мочеполового трихомониаза продолжает оставаться актуальной и имеет большую социальную значимость. Ежегодно в мире урогенитальным трихо-мониазом заболевают от 170 до 200 млн. человек. Уровень выявления УТ зависит от различных факторов: возраста, пола, сексуальной активности, методов получения клинического материала и лабораторной идентификации T. vaginalis и др. [1, 2]. УТ имеет наибольший удельный вес в структуре всех ЗППП - 24,7 %, составляя 317,2 случая на 100 тыс. человек [3]. По данным различных авторов, УТ встречается у 5-10 % женщин, у 12,6 % беременных, почти у 60 % обратившихся по поводу выделений из влагалища, а также приблизительно у 30 % мужчин.

Интерес исследователей и практических врачей к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением УТ, но и доказанной ролью T. vaginalis как кофакто-

ра ВИЧ-инфекции и рака шейки матки.

Вопрос о значении трихомонадной инфекции в патологии беременности является противоречивым. Так, при исследовании 13816 беременных, относящихся к различным этническим группам, с помощью культивированного метода T. vaginalis выделены у 12,6 % пациенток. В результате многофакторного анализа установлена коррекция между наличием трихомонадной инфекции и преждевременными родами, а также низкой массой тела новорожденных у 11 % чернокожих, у 1,6 % латиноамериканских и у 1,5 % женщин белой расы [4]. В то же время в обзоре данных, представленных в регистре исследований беременности и родов, а также в Кокранов-ском регистре контролируемых испытаний, проведенных в период до 22 декабря 1999 г., не было установлено влияния урогенитального трихомо-ниаза на исход беременности - беременным назначали метронидазол в однократной дозе 2 г [5].

УТ передается половым путем; однако необходимо помнить о возможном заражении через постельное белье, предметы туалета и другие поверхности, контаминированные Tr. vaginalis. Эти особенности необходимо учитывать практическим врачам во время проведения адекватных эпидемиологических мероприятий в очаге заболевания.

В настоящее время имеются различные точ-

ки зрения на классификацию УТ. В литературе некоторыми авторами используется классификация 1976 г., в которой выделяли:

- свежий (острый, подострый, торпидный) УТ;

при этом критерием свежей и хронической форм являлась длительность заболевания: до 2 мес. или более 2 мес., соответственно. Многие авторы до сих пор полагают необходимым использовать данную классификацию (считая ее клинической) при выборе методов лечения больных УТ, в то время как мировым медицинским сообществом в 1989 г. проведена международная конференция, итогом работы которой явилось принятие МКБ-10. Целью МКБ-10 является эпидемиологический анализ и оценка качества оказания медико-санитарной помощи.

Действительно и то, что воспалительный процесс трихомонадной этиологии может иметь различное течение в зависимости от ряда факторов, например:

- вирулентность T. vaginalis

- состояние иммунологической реактивности макроорганизма.

При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния; при

этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Эта форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении.

У 25-50 % женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания; при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата также отсутствуют. Однако в последующие 6 мес. в 50 % наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомо-ниаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза:

в различных сочетаниях.

У мужчин в большинстве случаев отмечается субъективно асимптомное течение трихомо-надной инфекции; всё реже встречаются острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения УТ у мужчин включают:

Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при УТ зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не только от длительности течения воспалительного процесса.

Важную роль в распространении трихомонад-ной инвазии играет бессимптомное течение заболевания, которое не сопровождается субъективными или объективными клиническими проявлениями, либо сопровождается незначительной симптоматикой, которая не доставляет особых неудобств и не побуждает больного обращаться за специализированной медицинской помощью.

До средины прошлого столетия в качестве основных противотрихомонадных средств использовались препараты мышьяка и ДДТ, которые применялись, в основном, местно; однако их эффективность была невысокой (не более 50 %).

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007

В 50-е гг. был выделен комплекс антибиотиков, вырабатываемых микроорганизмами Б^ерО myces, - препараты группы 5-нитроимидазола (5-НИМЗ) [6].

Следует иметь в виду, что производные 5-НИМЗ - низкомолекулярные соединения, отличающиеся от производных имидазола с противогрибковым действием по:

Впервые антипротозойная активность среди

НИМЗ была установлена в 1956 г. у 2-НИМЗ (азомицин), что послужило началом интенсивных поисков антимикробных препаратов в этом ряду соединений. Первым препаратом группы НИМЗ, предложенным для медицинской практики, стал метронидазол, синтезированный в 1957 г. и впервые примененный в клинике для лечения трихо-монадной инфекции в 1960 г. Спустя два года была установлена его эффективность в отношении большинства анаэробных бактерий [7].

В течение последующих 40 лет в ряду 5-НИМЗ было синтезировано множество высокоактивных аналогов метронидазола и разработаны новые препараты этой группы с высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий. Все препараты имеют обязательно нитро (N0 )-группу в пятом положении ими-2

дазольного цикла. Изменение их химической структуры и физико-химических свойств, а соответственно, - и некоторых особенностей биологического действия (главным образом, фарма-кокинетики и токсикологии) связано с модификацией заместителей по положениям 1-го и 2-го циклов. К последнему противотрихомонадному препарату из группы 5-НИМЗ относится орни-дазол. 5-НИМЗ являются ДНК-тропными препаратами с бактерицидным типом действия и с избирательной активностью в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, способные внутриклеточно восстанавливать нит-рогруппу с образованием активных метаболитов. Мишенью действия восстановленных 5-НИМЗ в микробной клетке являются ДНК, РНК и клеточные белки.

Восстановление 5-НИМЗ в микробной клетке осуществляется под действием нитроредук-таз бактерий, которые катализируют процесс взаимодействия в клетке белков групп ферридок-

синов с нитросоединениями. Процесс внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ сопровождается также образованием свободных радикалов, которые повреждают ДНК (в аэробных условиях образование свободных радикалов снижается). Продукты восстановления 5-НИМЗ ингиби-руют синтез ДНК-микробных клеток, образуют комплексы с ДНК, вызывая ее деградацию, и нарушают процесс репликации и транскрипции ДНК. Продукты внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ обладают прямым цитотоксиче-ским действием и нарушают процессы клеточного дыхания 9.

Известны 4 стадии антимикробного эффекта данных препаратов:

1) проникновение в микробную клетку;

2) восстановление нитрогруппы под действием ферментных систем бактерий;

3) антимикробное действие восстановленных продуктов;

4) выведение из клетки образовавшихся внут-риклеточно продуктов трансформации.

В настоящее время в клинической практике в качестве противотрихомонадных средств используют большое количество препаратов группы 5-НИМЗ:

Вопрос о выборе оптимального препарата для лечения УТ вполне закономерен. Существуют различные методические рекомендации по использованию лекарственных средств, рекомендации ВОЗ, центра по контролю заболеваемости США и др. Во всех перечисленных руководствах нашли отражение практически все препараты группы 5-НИМЗ. Отличие, в основном, - в суточных и курсовых дозах того или иного препарата при различных формах УТ и предложениях по его применению в качестве рекомендуемых или альтернативных схем.

Наиболее часто во всех рекомендациях упоминаются два препарата - метронидазол и ор-нидазол, которые рекомендуются принимать по двум схемам:

- метронидазол - по 2 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней;

- орнидазол - по 1,5 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней.

В одних руководствах та или иная схема пред-

лагается в качестве основной, в других - альтернативной.

Анализ имеющихся публикаций и нашего клинического опыта свидетельствует о больших преимуществах орнидазола 12, что объясняется следующим.

Во-первых, эффективность применения орнидазола выше; по нашим и обобщенным данным, она составляет 92,8-100 % против 73,4-95 % у метронидазола. Это связано с появлением в последние годы трихомонад с измененной морфологией, низкой активностью нитроредуктаз и потому устойчивых к метронидазолу. Также ряд исследователей определили, что у 28 % больных вагинальная флора способна инактивировать метронидазол [14]. В отличие от метронидазола и тинидазола, орнидазол относится к препаратам нового поколения, особенностью которых является наличие активного радикала - атома хлора, который проникает в микроорганизм путем активного и пассивного транспорта, вызывая его гибель, и имеет более высокую продолжительность максимального действия. Особый интерес представляет отсутствие устойчивости у возбудителей к орнидазолу - практически нет сообщений о резистентности возбудителей к данному препарату.

Во-вторых, орнидазол хорошо переносится, вызывает меньшее количество побочных действий (в сравнении с его предшественниками -метронидазолом и тинидазолом, так как в меньшей степени связывается с белками плазмы -до 13 %); как правило, они незначительны: иногда возможны головная боль, повышенная утомляемость, диспепсические реакции, тяжесть в эпигастрии, легкая тошнота, отрыжка, не требующие отмены препарата. Кроме того, метронидазол не совместим с алкоголем, поскольку ин-гибирует в организме активность фермента аль-дегиддегидрогеназы и вызывает дисульфирамо-подобные реакции - головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, падение артериального давления. Поэтому назначение метронидазола пациенту должно обязательно сопровождаться рекомендацией о полном исключении употребления алкоголя во время курса лечения.

В-третьих, орнидазол не метаболизируется через систему цитохром .Р450 в печени, что значительно снижает токсичность и делает возможным его применение при поражениях печени [15]. Учитывая отсутствие влияния на систему цитохром .Р450, орнидазол подходит для комплексной

терапии различных заболеваний в комбинации с другими препаратами.

Материалы и методы исследования. Мы назначали Мератин 60 пациенткам в возрасте от 18 до 45 лет, с неосложненным УТ. Инкубационный период заболевания составлял от 4 до 15 дней. Диагноз ставили на основании обнаружения возбудителя в отделяемом мочеполовых органов бактериоскопическим, бактериологическим, иммуннофлюоресцентным методами. У всех пациенток УТ протекал в виде моноинфекции, что подтверждалось лабораторными исследованиями на другие урогенитальные инфекции.

Пациентки принимали Мератин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Местное лечение включало применение вагинальных свечей Мератин комби в течение 10 дней. Излеченность контролировали такими же методами исследований на 10-е сутки и через месяц после окончания терапии. Мы не обнаружили трихомонаду у 57 из пролеченных нами больных. Таким образом, можно говорить о 95-процентной излечен-ности наших пациенток. Почти все больные лечение переносили без выраженных побочных эффектов, только одна пациентка отметила легкую головную боль, возможно, связанную с приемом препарата, и одна пациентка - тошноту при его приеме.

Таким образом, проведенное нами исследования показали хорошую переносимость и высокую эффективность Мератина для лечения нео-сложненных форм УТ. Высокая этиотропная активность, хорошая переносимость, отсутствие

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007

выраженного токсического действия, удобство применения позволяет рекомендовать применение Мератина в различных формах выпуска для широкого использования во врачебной практике

1. Petrin D., Delgaty K., Bhatt R., Garber G. Clinical and Microbiological Aspects of Trichomonas vaginalis // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. -No 11 (2). - Р. 300-317.

2. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. - Centers for Disease Control and Prevention. 1998 / Morbid. Mortal. Weakly Rep.

3. Тихонова Л. И. Общий обзор ситуаций с инфекциями, передаваемыми половым путем / Сб. мат. рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. - М., 2000. -С. 2-4.

4. Cotch M.F. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. -Centers for Disease Control and Prevention. 1998 // Sex. Transm. Dis.- 1997.- 24 (G).- Р. 353-360.

5. Gulmerogta A.M., Forna F. Interventions for treating trichomoniasis in women. - Centers for Disease Control and Prevention. 1998 // Cochrane Data Base Syst. Rev. - 2000. - Vol. 2.

6. De Carneri I., Cantone A., Emanueli A. et al. Chemotherapy of trichomoniasis / Proc. of the 6th Int. Corg. of Chemotherapy. - Tokyo, 1970. -Vol. 1. - P. 149-154.

7. Падейская Е. Н. Некоторые вопросы антимикробной терапии кишечных инфекций // Рус. мед. журн. - 1997. - № 5 (24). - С. 1414-1424.

в качестве антипротозойного препарата в лечении неосложненных форм урогенитального три-хомониаза.

8. Овчинникова А.К., Кремнева В.Ф. Фармакология антипротозойных средств. - М., 1990.

9. Muller M. Mode of action of metronidazole on anaerobic bacteria and protozoa // Surgery. -1983. -Vol. 93. - P 165-171.

10.Moreno S.N.J., Roberto D. Mechanism of toxicity of nitro compounds used in the chemotherapy of trichomoniasis // Environ. Health Perspect. - 1985. - Vol. 64. - P. 199-208.

11. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Как выбрать оптимальный препарат для лечения трихомо-ниаза. Обзор литературы // ИППП. - 2003. -№ 2. - С. 10.

12. Молочков В. А. Урогенитальный трихомони-аз и ассоциированные урогенитальные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2000. - № 3. - С. 48-56.

13. Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубин Д.М. Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 2. - С. 1-6.

14. Kellock D., O'Mahony С. Chemotherapy of sexually transmitted diseases // Genitourin. Med.

- 1996. -Vol. 72, No 1. - P. 60-61.