Серологический рубец после перенесенной сифилитической инфекции

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических реакций. Такая серорезистентность связана со многими причинами.

The current specific treatments for syphilis do not always lead to negative serological tests. The seroresistance is due to many reasons. The paper deals with issues pertinent to the mechanism responsible for the occurrence of seroresistance, to its diagnosis, and management when posttreatment positive tests are retained.

С.И. Довжанский — проф., доктор мед. наук, консультант-дерматовенеролог Саратовского медицинского центра “Здоровье” РАО “Газпром”
S.I.Dovzhansky — prof., MD, Consulting Dermatovenereologist, Saratov Medical Center “Zdorovye”, Gazprom Russian Joint Stock Company

В связи со значительным ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время возрастает внимание к диагностике и лечению болезни не только венерологов, но и специалистов многих отраслей медицины (невропатологов, терапевтов, педиатров, офтальмологов и др.).
Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного. При этом серологические исследования, дающие объективную информацию, приобретают особое значение, обеспечивая своевременную и качественную диагностику заболевания. В нашей стране серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза, динамики болезни, планирования лечебных мероприятий и контроле за качеством лечения.
Историческая справка. В 1906 г. A. Wasserman и соавт. впервые использовали реакцию связывания комплемента (РСК) для диагностики сифилиса. В качестве антигена авторы применили водную вытяжку из печени плода, пораженного сифилитической инфекцией. В настоящее время для РСК используют кардилипиновый и трепонемный антигены. В 1949 г. R. Nelson и M. Mayer предложили реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в основе которой лежит феномен прекращения подвижности трепонем при смешивании их с сывороткой больного. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления противотрепонемных антител впервые применили W. Deacon и соавт. в 1957 г. В дальнейшем были предложены модификации (РИФ-200, РИФ-абс), для выявления антигенов и антител – иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации (РМП). Не потеряли своего значения осадочные реакции (Кана и цитохолевая).
На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля в процессе и конце лечения применяют стандартный комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, для уточнения диагноза, выявления ложноположительных результатов, при установлении излеченности и при снятии с учета также используют РИБТ и РИФ.
Необходимо отметить, что результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” – один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис.
Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием. Динамика серореакций в процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся отрицательными в первые 4 – 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде сифилиса у 1/3 больных – через 2 – 3 мес, при свежем вторичном – через 7 – 8 мес, при вторичном рецидивном раннем латентном – через 10 – 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 – 4 года).
По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса, интерпретация которой весьма противоречива.
Серорезистентность указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего сифилис, и не всегда является показателем незавершенного лечения. Поэтому диагноз “серорезистентный сифилис” нельзя считать правильным. Мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих более приемлемым определение – “серорезистентность после лечения сифилиса”.
Серорезистентность была отмечена уже в первые годы после внедрения в диагностику сифилиса серореакций в допенициллиновую эру и встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20% (по данным разных авторов). Установление серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ). В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей негативации КСР, по мнению некоторых авторов [1, 2], имеет место так называемая следовая реакция или “серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается. Между тем экспериментальные исследования P. Collart и соавт. [3] показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Однако существует точка зрения, согласно которой серорезистентность может быть вызвана аутоиммунными процессами в организме [4]. По мнению И.П. Масеткина и соавт. [5], при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме , вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее ( персистенция антител) или не исчезают вовсе.
Среди причин серорезистентности можно выделить: 1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса; 2) неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств; 3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний; 4) хроническая алкогольная интоксикация; 5) употребление наркотиков; 6) “фоновая” иммунодепрессия – нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов.
Н.М. Овчинников и соавт. [6] полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия: наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм пенициллин; переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика; нарушение обмена веществ; наличие трепонем в инкапсулированных очагах. Следовательно, нет оснований считать, что серорезистентность является своеобразным “косметическим дефектом” крови, она возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы. Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции [4]. В ряде случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения хелперной функции.
Согласно инструкции, серорезистентность устанавливается, если КСР сохраняются позитивными в течение 12 мес и более после лечения.
Анализ многочисленных данных позволил выделить три варианта серорезистентности после лечения: истинную, относительную и псевдорезистентность [7, 8]. Истинная резистентность обычно возникает у больных, лечившихся по поводу свежих форм сифилиса, преимущественно вторичного рецидивного и скрытого сифилиса (срок болезни до 6 мес). У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, однако полная негативация серореакций не наступает. Тщательное обследование позволяет выявить специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). Серорезистентность у них обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, обладающей антигенными свойствами. При этом имеет место прогрессирующее течение сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии [9]. Для лечения истинной серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активин и др.), пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), витамины, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело). По данным клиник Санкт-Петербурга, эффективно лечение массивными дозами пенициллина, вводимого внутривенно капельно [4]. Сроки наблюдения при истинной серорезистентности – 5 лет.
Относительная серорезистентность устанавливается у лечившихся больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (продолжительность болезни более 6 мес). Полагают, что этот вариант серорезистентности связан с наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм. Дополнительное лечение не изменяет показатели серореакций. Если серопозитив сохраняется после лечения больных поздним скрытым или поздним врожденным сифилисом, то нередко это можно рассматривать как признак относительной серорезистентности, при которой показана лишь иммунокорригирующая терапия.
Наконец, псевдорезистентность отличается полным отсутствием возбудителя болезни в организме. Сущность ее предстоит еще изучить. В связи с этим заслуживает внимания работа С.И. Данилова [10], в которой показано значение иммунологических механизмов в формировании серорезистентности при сифилисе. Автор предложил определять степень активности процесса с помощью тестов IgM-РИФ-абс и ИФА-абс, что позволяет отдифференцировать истинную серорезистентность от других ее вариантов. Показано, что одной из причин относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с выработкой аутоантиидиотипических антител, направленных на антитела к бледной трепонеме, которые не реагируют на терапию антибиотиками. Они способны вызвать специфический иммунный ответ и сохраняются после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”).
Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких “хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями (злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и др.). Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов. При этом дифференциально-диагностическое значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как титры ложноположительных реакций чаще низкие (1 : 40) и нестабильные, хотя у 3 – 5% могут быть и более высокими (от 1 : 160 до 1 : 640).
В заключение считаем необходимым отметить, что современная антибиотическая терапия окончательно решила вопрос об излечимости сифилиса. Между тем применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной системы даже в ранних стадиях сифилиса. Кроме того, известно появление резистентных форм возбудителя к макролидам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после лечения.

1. Фришман М.П. О серологической устойчивости после лечения больных сифилисом. Вестн. дерматол. 1984. – 7. – С. 32–4.
2. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Галеева А.С. Тактика врача при сохранении положительных серореакций после лечения ранних форм сифилиса. Вестн. дерматол. – 1984. – II. – С. 57–61.
3. Collart P, Borel L, Durel P. Significance of spiral organisms found, after treatment in latt human and experimental syphilis. Brit J Vener Dis 1964;40(2):81 – 9.
4. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1995. – C. 40.
5. Масеткин И.П., Резникова Л.С., Лучникова Т.А., Елькин В.Д. Серодиагностика сифилиса. Пермь. – 1977. – С. 195.
6. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., Медицина. – 1987. – С. 303.
7. Милич М.В. Серологическая резистентность при сифилисе. Москва. – 1984. – C. 48.
8. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М., Медицина. – 1987. – С. 158.
9. Довжанский С.И. Сифилис. Саратов. – 1993. – С. 68.
10. Данилов С.И. Критерии диагностики, иммунокоррекция и реабилитация больных с серорезистентностью после лечения сифилиса. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1996. – С. 38.

О них не принято говорить вслух, этих болезней стыдятся. И заподозрив неладное, далеко не все спешат на прием к венерологу. Ищут информацию в интернете, занимаются самолечением. Чем это чревато?

"Судите о своем здоровье по тому, как вы радуетесь утру и весне".
Генри Дэвид Торо

О них не принято говорить вслух, этих болезней стыдятся. И заподозрив неладное, далеко не все спешат на прием к венерологу. Ищут информацию в интернете, занимаются самолечением. Чем это чревато? К каким осложнениям приводит неэффективное лечение? На эти и другие вопросы отвечает руководитель Кунгурского филиала краевого кожно-венерологического диспансера, врач-венеролог высшей категории Елена КОЗИЦЫНА.

- Елена Васильевна, в Кунгуре вензаболеваемость растет или уменьшается?

Но на этом фоне, в целом по России, идет увеличение заболеваемости нейросифилисом (т.е. сифилисом нервной системы), а также поздними формами сифилиса, что является показателем эпидемического неблагополучия.

- В Кунгуре он был зарегистрирован?

- В Кунгуре не было, а в близлежащих районах зарегистрировано 3 случая нейросифилиса.

- А что это за заболевание и чем оно опасно?

- Этих болезней раньше не было, или они просто не диагностировались?

- Не было диагностики.

Сегодня известно более 30 инфекционных заболеваний, передающимся половым путем. Как утверждают эксперты Всемирной организации здравоохранения, ими болеет каждый шестой житель земного шара.

- Какие заболевания чаще всего диагностируются?

- Сейчас чаще всего - хламидиоз, уреаплазмоз и генитальный герпес.

- Кто чаще обращается: мужчины или женщины? И кто в группе риска?

- Чаще, в силу своих анатомических особенностей, к дерматовенерологу обращаются мужчины. Появился дискомфорт, появились выделения - побежали обследоваться.

У женщин все протекает бессимптомно. Она может не подозревать, что больна. Поэтому женщины и являются группой риска. К этой же группе относятся лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, те, кто часто меняют половых партнеров. Алкоголь тоже влияет на заболеваемость. 95% заразившихся были в состоянии алкогольного опьянения и не помнят: где, с кем и вообще было ли…

Приток мигрантов и сельского населения в города с целью поиска работы - тоже играют роль. Секс-туризм. Не секрет, что многие люди ищут приключений, гастролируя по России. Ну и проституция, хоть ее официально и не признают, но она существует.

- И в Кунгуре?

Вера Сычева - врач-дерматовенеролог - уже 9 лет работает в Кунгурском филиале краевого кожно-венерологического диспансера. Закончила Пермскую медицинскую академию. Почему, еще будучи студенткой, выбрала именно эту специализацию?

- Работа интересная, - ответила она, улыбнувшись. - Для врача пациенты - обычные больные. Да и, действительно, не бывает красивых или некрасивых болезней. Бывают - излечимые или неизлечимые.

- Какие из вензаболеваний излечимы, а какие - нет. Как долго длится лечение?

- Считается, что все вензаболевания излечимы. Например, если лечение гонореи начато в первые сутки, то в течение 12-14 часов симптомов заболевания не будет.

Но если брать другие инфекции, они в первые 3-7 суток могут формировать спаечные процессы. И хотя мы своевременно начали лечить человека, а спайки-то уже сформировались… То есть рано сформировались осложнения. Ведь организм человека умный - он пытается инфекцию локализовать. К примеру, если это был вагинит - воспаление влагалища - организм пытается сконцентрировать эту инфекцию в одном месте, не давая ей распространиться дальше, и, соответственно, развиваются спайки… А это уже бесплодие. Женщина уже не может иметь детей, и одна помощь - экстракорпоральное оплодотворение. Которое, во-первых, стоит денег. А, во-вторых, не всегда с первой попытки удачным бывает.

И у мужчин быстро блокируется подвижность сперматозоидов, происходит нарушение репродуктивной функции, и он становится бесплодным.

То же и с сифилисом. Раньше считалось, что сифилис неизлечим, сейчас медицина настроена более оптимистично. Считаем, что антибиотики спирохету побеждают. Тем не менее, у части пациентов сохраняются антитела, что свидетельствует о когда-то перенесенной сифилитической инфекции.

- Эти антитела могут повторно вызвать заболевание?

- К чему приводит самолечение?

Поэтому приходится ждать. А в результате - несвоевременная постановка диагноза, осложнения. Поэтому я против, когда аптеки антибиотики продают без рецептов.

Еще в начале моей работы был такой случай. Пациент по поводу ангины принимал вначале один антибиотик, затем - второй. И это забылось… Обратился он к стоматологам с язвой в углу рта. Стоматологи голову ломали - не походит на банальную язву, походит на специфическую. И лишь когда у него появилась сыпь, лишь тогда они направили его к нам. Это было где-то в 1995 году, разгар сифилиса как раз был в те годы. И когда пациент к нам пришел, у него уже были увеличенные лимфатические узлы, он готовился к оперативному лечению, надумал себе рак… А все оказалось прозаичнее - у него был сифилис в углу рта…

- То есть он думал, что это рак, а оказался сифилис?

- А сифилис может передаваться бытовым путем? То есть из одного стакана с больным попил и заразился?

- Да. Одна посуда, поцелуи, мочалки в бане…

Из медицинской практики

- Каковы последствия, если пациент либо не долечится, либо лечение неэффективно?

- Последствия, конечно, не очень приятны. Во-первых, это бесплодие, что женское, что мужское. Когда у человека есть все: и квартира, и машина, и деньги, но нет самого главного - продолжения рода, такая семья страдает. И таких семей очень много и в Кунгуре, и в Перми. И они постоянно ходят, сдают анализы. Направляют их на экстракорпоральное оплодотворение… Но прежде чем его произвести, нужно, чтобы инфекции в организме не было.

Сифилис - очень тяжелое заболевание, которое дает самые жуткие последствия.

Большинство инфекций, передающихся половым путем, излечимы. Но, к примеру, ВИЧ-инфекция, гепатит В и С, герпетическая, цитомегаловирусная, паппиломавирусная инфекции неизлечимы.

- Мигранты к вам часто обращаются за медпомощью?

- Достаточно часто, один-два человека в неделю обращаются за справками.

- Часто ли вензаболевания выявляются у беременных?

- Да. Существует постановление, согласно которому все беременные обязаны трехкратно обследоваться на сифилис. При постановке на учет, при оформлении декретного отпуска и непосредственно перед родами. На все остальные венинфекции беременные проверяются при постановке на учет.

- Передается ли заболевание внутриутробно от матери к ребенку?

- Все заболевания?

- Назовите первые признаки, когда пора бежать к врачу и обследоваться?

- Любые высыпания, любой дискомфорт в половых путях, немотивированное повышение температуры, боль при мочеиспускании - должны заставить человека пройти обследование. Хоть к урологу, хоть к гинекологу, к дерматовенерологу. Обследоваться и найти причину.

- Сколько длится инкубационный период при разных вензаболеваниях? И можно ли в этот период заразить партнера?

- Конечно. В инкубационный период при любой венинфекции человек заразен для окружающих. При гонорее инкубационный период длится от одного-двух суток до месяца. Человек не знает, что он больной, и будет заражать. И, повторюсь, у мужчин проще - симптомы появляются быстрее. У женщин - проблематичнее, она может не подозревать о своей болезни.

А при сифилисе, как я уже говорила, если идет прием антибиотиков, пролонгируется этот период чуть ли не до 6 месяцев. И в этот период он является источником заражения для окружающих.

- Действительно ли хламидиоз трудно поддается лечению?

- Излечим. Во-первых, у хламидиоза существует множество серотипов, то есть разные хламидийные инфекции по разному лечатся и у разных специалистов. Может быть хламидийное поражение глаз, и люди лечатся у окулиста. Может быть хламидийная пневмония, и тогда больной приходит к терапевту, обследуется и лечится у него. Естественно, хламидиоз половых органов будет лечиться как у дерматовенеролога, так и у акушера-гинеколога, у уролога. И все зависит от того, какова давность заболевания. Если прошло больше 6 месяцев, там идет развитие спаечного процесса, идет воспалительный процесс. Причем он вялотекущий, плохо поддается лечению. Тем не менее, если люди пролечились хорошо, они и беременеют, рожают детей.

Если время упущено, да если еще было самолечение, там, конечно, все сложно.

Из медицинской практики

И вот он приходит на прием с сыпью. Но, говорит, показываться вам не буду. Но принцип дерматовенерологии - пока не увижу - диагноз не поставлю…

Оказалось высыпание, характерное только для одной инфекции - хламидиоза. Говорю:

- У вас хламидиоз. Поэтому и бесплодие.

Достает анализ на хламидиоз. Отрицательный, действительно.

Убедили все же пролечиться от хламидиоза. В полном объеме, как положено. Как только пролечились, жена сразу забеременела.

- А кто чаще в Кунгуре являются вашими клиентами?

- Еще 5 лет назад пик заболеваемости приходился на людей 20-29 лет. Но последние 3 года видим, что возрастная группа стареет, и рост заболеваний теперь к 30-и больше годам.

В группе риска люди неработающие, злоупотребляющие алкоголем. Встречаются и предприниматели. Много людей едут к нам обследоваться из близлежащих районов.

Обязательно, если лечишься сам, - лечи своего партнера. Бывает, мы всю семью приглашаем на лечение. Если в семье есть дети - они будут тоже подвержены профлечению. Потому что в быту родители их могут заразить. До 10 лет болезни очень передаются.

Случай 20-летней давности. Девочка из района, возраст 10 лет, приехала на прием к дерматологу с мамой. У нее были огромные кондиломы, типичные бляшки рецидивного сифилиса. Девочка не живет половой жизнью. Обследуем маму, она здорова. Папа тоже здоров. Оказывается, приезжает старшая сестра 16 лет, она частенько одевала ее колготки. А та занимается секс-туризмом. То есть заражение бытовым путем.

Кстати, любые катаклизмы в обществе ведут к росту венерических заболеваний.

Интервью подготовила Вера Серебренникова

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специ­фической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

1. Сифилис, перенесенный в прошлом.
2. Любые варианты антибактериальной терапии.
3. Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
4. Другие перенесенные в прошлом заболевания.
5. Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
6. У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход преды­дущих беременностей.
7. Характерные жалобы.
8. Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань