Рекомендации по лечению пневмонии при вич
Полный текст:
По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5–10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация β-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное проективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4
2. Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др. Поражение нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004; 4: 24–27.
3. Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N. Engl. J. Med. 1995; 28; 333 (13): 845–851.
4. Twigg H.L., Soliman D.M., Day R.B. et al. Lymphocytic alveolitis, bronchoalveolar lavage viral load, and outcome in human immunodeficiency virusinfection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (5, Pt 1): 1439–1444.
5. Jones J.L., Hanson D.L., Dworkin M.S. et al. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses, 1992–1997. Morb. Mortal. Wkly. Rep. CDC Surveill. Summ. 1999; 16; 48 (2): 1–22.
6. Serraino D., Puro V., Boumis E. et al. Epidemiological aspects of major opportunistic infections of the respiratory tract in persons with AIDS: Europe, 1993–2000. AIDS. 2003 26; 17 (14): 2109–2116.
7. Sullivan J.H., Moore R.D., Keruly J.C. et al. Effect of antiretroviral therapy on the incidence of bacterial pneumonial in patients with advanced HIV infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (1): 64–67.
8. Crothers K., Huang L., Goulet J.L. et al. HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183 (3): 388–395. DOI: 10.1164/rccm.201006-0836OC.
9. Bordon J., Kapoor R., Martinez C. et al. CD4+-cell counts and HIV-RNA levels do not predict outcomes of community-acquired pneumonia in hospitalized HIV-infected patients. Int. J. Infect. Dis. 2011; 15 (12): e822–e827. DOI: 10.1016/j.ijid.2011.05.021.
10. Chew K.W., Yen I.H., Li J.Z. et al. Predictors of pneumonia severity in HIV-infected adults admitted to an Urban public hospital. AIDS Patient Care STDS. 2011; 13 25 (5): 273–277. DOI: 10.1089/apc.2010.0365.
11. Segal L.N., Methé B.A., Nolan A. et al. HIV-1 and bacterial pneumonia in the era of antiretroviral therapy. Proc. Am. Thorac. Soc. 2011; 8 (3): 282–287. DOI: 10.1513/pats.201006-044WR.
13. CDC. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection. United States, 2014. Morb. Mortal. Wkly. Rep. Recomm. Rep. 2014; 63 (RR-03): 1–10.
16. Wallace J.M., Rao A.V., Glassroth J. et al. Respiratory illness in persons with human immunodeficiency virus infection. The Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148 (6, Pt 1): 1523–1529.
17. Gordin F.M., Roediger M.P., Girard P.M. et al. Pneumonia in HIV-infected persons: increased risk with cigarette smoking and treatment interruption. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178 (6): 630–636. DOI: 10.1164/rccm.200804-617OC.
18. Grau I., Pallares R., Tubau F. et al. Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch. Intern. Med. 2005; 165 (13): 1533–1540.
19. Jones J.L., Hanson D.L., Dworkin M.S. et al. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses, 1992–1997. Morb. Mortal. Wkly. Rep. CDC Surveill. Summ. 1999; 48 (2): 1–22.
20. Sullivan J.H., Moore R.D., Keruly J.C. et al. Effect of antiretroviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia in patients with advanced HIV infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (1): 64–67.
21. Serraino D., Puro V., Boumis E. et al. Epidemiological aspects of major opportunistic infections of the respiratory tract in persons with AIDS: Europe, 1993–2000. AIDS. 2003; 17 (14): 2109–2116.
22. Bénard A., Mercié P., Alioum A. et al. Bacterial pneumonia among HIV-infected patients: decreased risk after tobacco smoking cessation. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000–2007. PLoS One. 2010; 5 (1): e8896. DOI: 10.1371/journal.pone.0008896.
23. Madeddu G., Fiori L.M., Mura S.M. Bacterial community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. Curr. Opin. Pulm. Med. 2010; 16 (3): 201–207. DOI: 10.1097/MCP.0b013e3283375825.
24. Manno D., Puoti M., Signorini L. et al. Risk factors and clinical characteristics associated with hospitalization for community-acquired bacterial pneumonia in HIV-positive patients according to the presence of liver cirrhosis. Infection. 2009; 37 (4): 334–339. DOI: 10.1007/s15010-009-8140-5.
25. Burack J.H., Hahn J.A., Saint-Maurice D. et al. Microbiology of community-acquired bacterial pneumonia in persons with and at risk for human immunodeficiency virus type 1 infection. Implications for rational empiric antibiotic therapy. Arch. Intern. Med. 1994; 154 (22): 2589–2596.
26. Miller R.F., Foley N.M., Kessel D. et al. Community acquired lobar pneumonia in patients with HIV infection and AIDS. Thorax. 1994; 49 (4): 367–368.
27. Mundy L.M., Auwaerter P.G., Oldach D. et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152 (4, Pt 1): 1309–1315.
28. Afessa B., Green B. Bacterial pneumonia in hospitalized patients with HIV infection: the Pulmonary Complications, ICU Support, and Prognostic Factors of Hospitalized Patients with HIV (PIP) Study. Chest. 2000; 117 (4): 1017–1022.
29. Park D.R., Sherbin V.L., Goodman M.S. et al. The etiology of community-acquired pneumonia at an urban public hospital: influence of human immunodeficiency virus infection and initial severity of illness. J. Infect. Dis. 2001; 184 (3): 268–277.
30. Rimland D., Navin T.R., Lennox J.L. et al. Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS. 2002; 16 (1): 85–95.
31. Tarp B., Jensen J.S., Ostergaard L. et al. Search for agents causing atypical pneumonia in HIV-positive patients by inhibitor-controlled PCR assays. Eur. Respir. J. 1999; 13 (1): 175–179.
32. Diep B.A., Chambers H.F, Graber C.J. et al. Emergence of multidrug-resistant, community-associated, methicillinresistant Staphylococcus aureus clone USA300 in men who have sex with men. Ann. Intern. Med. 2008; 148 (4): 249–257.
33. Osmond D.H., Chin D.P., Glassroth J. et al. Impact of bacterial pneumonia and Pneumocystis carinii pneumonia on human immunodeficiency virus disease progression. Pulmonary Complications of HIV Study Group. Clin. Infect. Dis. 1999; 29 (3): 536–543.
34. Kohli R., Lo Y., Homel P. et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among HIV-infected women in the HIV epidemiologic research (HER) study. Clin. Infect. Dis. 2006; 43 (1): 90–98.
35. Dworkin M.S., Ward J.W., Hanson D.L. et al. Pneumococcal disease among human immunodeficiency virus-infected persons: incidence, risk factors, and impact of vaccination. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 794–800.
36. Nuorti J.P., Butler J.C., Gelling L. et al. Epidemiologic relation between HIV and invasive pneumococcal disease in San Francisco County, California. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 182–190.
37. Jones N., Huebner R., Khoosal M. et al. The impact of HIV on Streptococcus pneumoniae bacteraemia in a South African population. AIDS. 1998; 12 (16): 2177–2184.
38. Hibbs J.R., Douglas J.M. Jr, Judson F.N. et al. Prevalence of human immunodeficiency virus infection, mortality rate, and serogroup distribution among patients with pneumococcal bacteremia at Denver General Hospital, 1984–1994. Clin. Infect. Dis. 1997; 25 (2): 195–199.
39. Redd S.C., Rutherford G.W., Sande M.A. et al. The role of human immunodeficiency virus infection in pneumococcal bacteremia in San Francisco residents. J. Infect. Dis. 1990; 162 (5): 1012–1017.
40. Barry P.M., Zetola N., Keruly J.C. et al. Invasive pneumococcal disease in a cohort of HIV-infected adults: incidence and risk factors, 1990–2003. AIDS. 2006; 20 (3): 437–444 DOI: 10.1097/01.aids.0000206507.54901.84.
41. Heffernan R.T., Barrett N.L., Gallagher K.M. et al. Declining incidence of invasive Streptococcus pneumoniae infections among persons with AIDS in an era of highly active antiretroviral therapy, 1995–2000. J. Infect. Dis. 2005; 191 (12): 2038–2204.
42. Curran A., Falcó V., Crespo M. et al. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: use of the pneumonia severity index and impact of currentmanagement on incidence, aetiology and outcome. HIV Med. 2008; 9 (8): 609–615. DOI: 10.1111/j.1468-1293.2008.00603.x.
43. Cordero E., Pachon J., Rivero A. et al. Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus infected patients: validation of severity criteria. The Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (6): 2063–2068.
44. Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р., Флигиль Д.М. Дифференциальная диагностика деструктивных поражений легких при ВИЧ-ассоциированных инфекциях. Архив патологии. 2011; 1: 9–12.
45. Horo K., Koné A., Koffi M.O. et al. Comparative diagnosis of bacterial pneumonia and pulmonary tuberculosis in HIV positive patients. Rev. Mal. Respir. 2016; 33 (1): 47–55. DOI: 10.1016/j.rmr.2015.01.004.
46. Cilloniz C., Torres A., Polverino E. et al.Community-acquired lung respiratory infections in HIV-infected patients: microbial aetiology and outcome. Eur. Respir. J. 2014; 43 (6): 1698–1708. DOI: 10.1183/09031936.00155813.
47. Selwyn P.A., Pumerantz A.S., Durante A. et al. Clinical predictors of Pneumocystis carinii pneumonia, bacterialpneumonia and tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS. 1998; 12 (8): 885–893.
50. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48.
51. Гаращенко Т.И., Геппе Н.А., Гомберг М.А. и др. Роль и место современных макролидов в лечении бактериальных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 16 (1); 78–84.
52. Porwal C., Kaushik A., Makkar N. et al. Incidence and risk factors for extensively drug-resistant tuberculosis in Delhi region. PLoS One. 2013; 8 (2): e55299. DOI: 10.1371/journal.pone.0055299.
53. Chen T.C., Lu P.L., Lin C.Y. et al Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis. 2011; 15 (3): e211–e216.
54. Devasia R.A., Blackman A., Gebretsadik T. et al. Fluoroquinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis: the effect of duration and timing of fluoroquinoloneexposure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180 (4): 365–370. DOI: 10.1164/rccm.200901-0146OC.
56. García Vázquez E., Mensa J., Martínez J.A. et al. Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005; 24 (3): 190–195.
57. Nie W., Li B., Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother. 2014; 69 (6): 1441–1446. DOI: 10.1093/jac/dku033.
58. Martin-Loeches I., Lisboa T., Rodriguez A. et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intens. Care Med. 2010; 36 (4): 612–620. DOI: 10.1007/s00134-009-1730-y.
59. Restrepo M.I., Mortensen E.M., Waterer G.W. et al. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur. Respir. J. 2009; 33 (1): 153–159. DOI: 10.1183/09031936.00054108.
60. Lodise T.P., Kwa A., Cosler L. et al. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy inhospitalized Veterans Affairs patients withcommunity-acquiredpneumonia. Antimicrob. Agents Chemother. 2007; 51 (11): 3977–3982.
63. Фельдблюм И.В., Николенко В.В., Воробьева Н.Н. и др. Реактогенность, безопасность, иммуногенность и профилактическая эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины при иммунизации ВИЧ-инфицированных пациентов. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2013; 3: 52–60.
64. Gebo K.A., Moore R.D., Keruly J.C. et al. Risk factors for pneumococcal disease in human immunodeficiency virus-infected patients. J. Infect. Dis. 1996; 173 (4): 857–862.
65. Guerrero M., Kruger S., Saitoh A. et al. Pneumonia in HIV-infected patients: a case-control survey of factors involved in risk and prevention. AIDS. 1999; 13 (14): 1971–1975.
66. Breiman R.F., Keller D.W, Phelan M.A. et al. Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch. Int. Med. 2000; 160 (17): 2633–2638.
67. Recommended Adult Immunization Schedule. United States, October 2007–September 2008. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2007; 56: Q1–Q4.
68. Hung C.C., Chen M.Y., Hsieh S.M. et al. Clinical experience of the 23-valent capsular polysaccharide pneumococcal vaccination in HIV-1-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy: a prospective observational study. Vaccine. 2004; 22 (15–16): 2006–2012.
69. Peñaranda M., Falco V., Payeras A. et al. Effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccine in HIV-infected patients: a case-control study. Clin. Infect. Dis. 2007; 45 (7): e82–e87.
70. Fiore A.E., Uyeki T.M., Broder K. et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. Morb. Mortal. Wkly. Rep. Recomm. Rep. 2010; 59 (RR-8): 1–62.
71. Sibanda E.L., Weller Ian V.D., Hakim J.G. et al. Does trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for HIV induce bacterial resistance to other antibiotic classes? Results of a systematic review. Clin. Infect. Dis. 2011; 52 (9): 1184–1194. DOI: 10.1093/cid/cir067.
72. Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N. Engl. J. Med. 1995; 333 (13): 845–851.
73. Eigenmann C., Flepp M., Bernasconi E. et al. Low incidence of community-acquired pneumonia among Human Immunodeficiency Virus-infected patients after interruption of Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis. Clin. Infect. Dis. 2003; 36: 917–921.
Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *
Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.
Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.
В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.
Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log10), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.
Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.
После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.
В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.
Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций
Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации
А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться
Уровень доказательности рекомендации
I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов
*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.
Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии
Лечение
При заражении ВИЧ человеку назначается лечение, с помощью которого можно задержать развитие СПИДа и оппортунистических заболеваний, а некоторые из последних и вылечить.
Для лечения ВИЧ-инфекции используют следующие средства:
1. Лекарства, непосредственно воздействующие на вирус, на его жизненные циклы, мешающие его размножению (противоретровирусные препараты или антиретровирусные (АРВ-препараты));
Существует большое количество лекарств, тормозящих размножение ВИЧ. Однако, если любое из этих лекарств использовать в отдельности, с течением времени оно перестает действовать на ВИЧ. Вирус становится к нему нечувствительным (врачи это явление называют устойчивостью вируса к лекарствам, или резистентностью вируса). Используя одновременно несколько лекарств в комбинации, можно до минимума снизить опасность развития устойчивости вируса. Такой метод лечения называется комбинированной противоретровирусной терапией. Если вирус все же становится устойчивым к применяемой комбинации препаратов, назначают новую активную комбинацию лекарств
2. Лекарства для лечения оппортунистических болезней;
Оппортунистические болезни – заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. Некоторые из них развиваются только при ВИЧ-инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжелую, опасную для жизни форму. Лечение оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции осуществляется препаратами, разрешенными к применению на территории РФ, согласно рекомендациям и инструкциям по их применению.
3. Лекарства, предназначенные для предупреждения развития оппортунистических инфекций (препараты для профилактики – превентивной терапии).
Химиопрофилактика (превентивная терапия) вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям. Чтобы предупредить развитие оппортунистических инфекций, назначают профилактическое лечение в основном антимикробными препаратами. На сам вирус иммунодефицита такие лекарства не действуют. Они служат только для предупреждения развития оппортунистических инфекций.
Лечение ВИЧ-инфицированного пациента начинают проводить намного раньше, чем развивается СПИД. Дело в том, что даже при отсутствии признаков болезни, заметных заболевшему или врачу, ВИЧ активно воздействует на организм. Поэтому вовремя начатое лечение помогает человеку дольше чувствовать себя здоровым, предупреждает развитие оппортунистических инфекций и опухолевых заболеваний.
- Своевременное начало лечения (при уровне CD4 клеток не ниже 350 в мкл)
- Постоянный прием комплекса препаратов (минимум три препарата из двух разных классов)
- Приверженность лечению
1. Узнайте и запишите:
• Сколько нужно принимать таблеток?
• Какого они размера?
• Как часто их надо принимать?
• Насколько точно по времени необходимо принимать таблетки?
• Есть ли ограничения относительно питания?
Проконсультируйтесь, можно ли принимать АРВ-препараты параллельно с другими лекарственными средствами, которые вы уже принимаете?
Поставьте врача в известность о принимаемых вами лекарственных препаратах.
Уточните, каковы могут быть побочные эффекты от предлагаемых препаратов?
2. Вместе с врачом составьте свое расписание приема препаратов, согласованное с вашим режимом жизни, графиком работы, и начинайте привыкать к нему. Первые несколько недель отмечайте каждую принятую дозу и время ее приема.
3. Обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу, если у вас тяжелые побочные эффекты. Вам могут прописать дополнительное лечение, а также, при необходимости, сменить терапию.
4. Каждое утро отделяйте дневную порцию препаратов и используйте коробочку для таблеток. Таким образом, вы всегда сможете проверить, не пропущена ли доза.
5. Используйте звуковой сигнал или будильник. Используйте его для приема препаратов утром и вечером.
6. Если вы едете куда-то, возьмите дополнительное количество таблеток.
7. Сделайте небольшой запас таблеток на всякий случай. Это может быть прохладное место в автомобиле, на работе или дома, у друзей, родственников.
8. Посоветуйтесь с друзьями, равными консультантами, которые уже находятся на терапии. Спросите, как они решают подобные проблемы. Попросите лечащего врача разрешение пообщаться с кем-то, кто принимает такой же набор препаратов, как у вас, если вы считаете, что вам это поможет.
9. Попросите у врача таблетки от тошноты и диареи (поноса). Такие побочные эффекты наиболее типичны при начале терапии.
10. Разные комбинации предусматривают разную кратность приема препаратов в день. Помните, что пропустить дозу препарата, который надо принимать один раз в день, может быть опаснее, чем дозу, которая принимается дважды. Приверженность особенно важна при приеме препарата один раз в день.
Внимание!
Режиму необходимо следовать ежедневно, то есть и в выходные дни, и в различных жизненных ситуациях.
Если вы систематически пропускаете дозу или принимаете ее с опозданием, поговорите с врачом о полной отмене терапии. По крайней мере, так вы снизите риск развития устойчивости.
Как только вы осознали, что доза пропущена, сразу же примите ее. Если же вы поняли это перед следующим приемом, не принимайте двойную дозу.
Прием препаратов в точном соответствии с рекомендациями врача снизит количество вируса в вашем организме до неопределяемого уровня. Это позволит иммунной системе восстановиться и окрепнуть, а вероятность развития устойчивости к вирусу будет очень мала. В этом случае вы сможете принимать одни и те же препараты на протяжении многих лет.
Препараты эффективны для женщин, мужчин и детей. Они действуют независимо от того, как человек заразился ВИЧ-инфекцией, — в результате сексуального контакта, при потреблении наркотиков или при переливании крови.
Основная цель — начать терапию АРВ-препаратами тогда, когда можно предотвратить возникновение необратимых нарушений в вашей иммунной системе.
Общие показания к применению АРВ-препаратов:
• Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2
• Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции
• Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного
• Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ
Лечение АРВ-препаратами не будет начато во время вашего первого визита в больницу, так как необходимо пройти подготовку при помощи группы медицинских и социальных работников, которые предоставляют АРТ. Это делается для того, чтобы помочь вам правильно соблюдать режим приема препаратов, то есть быть приверженными к терапии. После начала АРТ постоянная приверженность к лечению жизненно необходима.
Все лекарства имеют побочные эффекты, даже те, которые мы часто принимаем, такие как аспирин или парацетамол. АРВ-препараты являются очень сильными лекарствами, поэтому неудивительно, что они дают побочные эффекты. При принятии решения относительно начала АРТ нам необходимо сравнить риск и дискомфорт от возникновения побочных эффектов и преимущества от восстановления иммунной системы и многих лет здоровой жизни.
Многие из побочных эффектов слабые, кратковременные, поддаются лечению. Врач должен проинформировать вас об обычных побочных эффектах. Существуют препараты, которые могут помочь облегчить некоторые из них, например, таблетки против тошноты или диареи. Большинство побочных эффектов возникают после того, как человек принимает лекарство в течение 1-2 недель. Иногда у людей появляются проблемы уже после первой дозы препарата. Большинство побочных эффектов появляются на ранних стадиях лечения из-за высокой концентрации препарата в крови. После нескольких недель лечения уровень препарата становится более стабильным, и побочные эффекты должны смягчиться. Однако для некоторых лекарств побочные эффекты зависят от совокупного количества препарата, полученного со времени начала терапии. Вы можете не ощущать никаких побочных явлений в течение первых недель/месяцев, но как только количество принятых препаратов превысит определенный уровень, может увеличиться риск появления побочных эффектов.
Обо всех побочных явлениях, особенно высыпаниях и повышении температуры, необходимо сообщать вашему врачу. Никогда не прекращайте прием и не сокращайте дозу АРВ-препаратов, не проконсультировавшись с врачом.
Да, если оно проводится не должным образом. Для того чтобы лечение АРВ-препаратами было эффективным, необходимо постоянно поддерживать определенный уровень лекарства в крови. Если уровень содержания препарата падает, лекарство не будет действовать эффективно, и ВИЧ продолжит размножаться. Уровень содержания препарата в вашем организме может снизиться, если лекарственные препараты не принимаются согласно предписанию врача. Поэтому для обеспечения соответствующего действия препарата важно, чтобы пациент был привержен к лечению. Взаимодействие с другими препаратами может привести к тому, что количество АРВ-препаратов в организме изменится, и не будет соответствовать оптимальному уровню, а это приведет к неэффективности лечения. АРТ может быть неудачной, если у человека ускоренный обмен веществ. Вследствие этого лекарство перерабатывается и выводится из организма слишком быстро, а в организме остается лишь его незначительное количество. АРТ также может быть неудачной из-за того, что в организме человека ВИЧ вырабатывает резистентность (устойчивость) к одному или нескольким препаратам. Если ВИЧ развивает резистентность к какому-то определенному препарату, он также может быть резистентным и к другим лекарствам той же группы, что получило название перекрестная резистентность.
Наиболее частой причиной развития резистентности ВИЧ является несоблюдение режима лечения, нарушение предписаний врача (а именно — пропуск приема препарата, несоблюдение времени приема пищи и т.д.).
Вы или ваш врач думаете, что АРВ-терапия не помогает, поскольку:
• не увеличивается количество клеток CD4;
• ухудшается состояние здоровья;
• появляются новые ВИЧ-ассоциированные заболевания;
• возрастает вирусная нагрузка.
В таком случае необходимо подумать об изменении комбинации препаратов. Это решение также необходимо принимать взвешенно. Важно проводить различие между необходимостью изменить терапию вследствие возникновения резистентности к препарату или же вследствие тяжелых побочных эффектов. В случае побочных явлений может возникнуть необходимость заменить только один препарат. Если же лечение неудачно вследствие появления резистентности, необходимо изучить всю историю лечения АРВ-препаратами и по возможности изменить комбинацию полностью, включив в нее препараты, которые до этого не принимались. Никогда не прекращайте терапию и не заменяйте АРВ-препараты самостоятельно, без предварительной консультации с врачом.
Фармацевтические препараты имеют несколько названий:
• первое название дается во время исследования, оно основано на химическом составе препарата, например, DMP266;
• второе — генерическое, то есть название, общее для всех препаратов с одинаковым химическим составом, например, индинавир;
• третье название — торговая марка, которая принадлежит определенной фармацевтической компании, производящей препарат, например Криксиван™.
Существуют три основных класса АРВ-препаратов:
Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.
Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.
Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. У людей, живущих с ВИЧ, заболевание протекает тяжелее (иногда с поражением всех органов и центральной нервной системы). Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.
Комплекс Mycobacterium avium — заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, но у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.
Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.
Криптоспоридиоз — кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, а у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.
Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).
Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга — энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.
Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важно вовремя проводить:
• Профилактику. Профилактика проводится при низком статусе (назначают изониазид);
• Диагностику. Необходимо проходить флюорографическое обследование 1 раз в шесть месяцев;
• Лечение. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит — приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и другие препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.
Читайте также:
