Презентация паллиативная помощь вич инфицированным

Презентация на тему: " Центр обучения паллиативной помощи Вопросы психиатрии в паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе." — Транскрипт:

1 Центр обучения паллиативной помощи Вопросы психиатрии в паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе

2 Задачи семинара Научиться отличать реакцию горя от депрессии у пациентов с угрожающими жизни заболеваниями. Перечислить факторы, играющие роль в диагностике депрессии, тревожного расстройства, деменции и делирия. Рассказать об основных методах лечения каждого из этих расстройств. Назвать некоторые вмешательства, применимые при ведении наркологических больных.

3 С какими психическими расстройствами можно столкнуться, оказывая паллиативную помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом? Реакция горя Депрессия Тревожное расстройство Деменция и СПИД-дементный синдром Наркологические расстройства

4 Путь от печали до депрессии Печаль Реакция горя или утраты Осложненная реакция горя Клинически выраженная депрессия

5 Реакция горя Аффект – эмоциональная реакция на весомую утрату. Естественная, присущая каждому реакция. Проявления зависят от культурной среды.

6 Задачи реакции горя Понять Прочувствовать Приспособиться Вернуться

7 Лечение реакции горя Выслушать и выяснить, что беспокоит. Объяснить нормальность реакций. Объяснить развитие событий. Укрепить уверенность в собственных силах. Привлечь систему поддержки. Ориентируясь на индивидуальные особенности, поощрять религиозность, соблюдение ритуалов, самовыражение.

8 Культурные особенности и реакция горя Люди разной культурной принадлежности по- разному выражают горе. Реакция на потерю близкого зависит от системы взглядов. Потребности в поддержке тоже иногда определяются культурными особенностями

9 Реакция горя и ВИЧ-инфекция Горе вне закона. Многочисленные утраты – их испытывают пациенты, представители изолированных сообществ и ухаживающие за больным лица. Стигматизация, предубеждения, дискриминация порождают чувство вины и стыда.

10 Осложненная реакция горя Отсроченная, хроническая или до конца не реализованная реакция горя. Риск выше, если: – человек думает, что утраты можно было не допустить; – болезнь затяжная; – делиться переживаниями мешает стигматизация; – отсутствует поддержка. Без лечения может перейти в депрессию.

11 Горе или депрессия? Реакция горя: Печаль обусловлена утратой – естественная реакция. Имеются соматические нарушения. Способность думать о будущем сохранена. Депрессия: Генерализованная реакция – утрата интересов, чувства удовольствия. Соматические нарушения сочетаются с отчаяньем, чувством вины, суицидальными мыслями. Будущее представляется безрадостным, не интересует.

12 Горе или депрессия? Реакция горя Связана с развитием заболевания. Способность получать удовольствие сохранена. Способность выражать чувства и смеяться сохранена Депрессия Связана с поздними стадиями болезни, болью. Утрата способности радоваться жизни и получать удовольствие от некогда любимых занятий. Тоска, утрата интересов, отсутствие проявлений чувств

13 Горе или депрессия? Реакция горя Волнообразное течение. Мысли о смерти пассивны. Чтобы оправиться, достаточно собственных сил, сочувствующего собеседника Депрессия Постоянная, неослабевающая. Серьезные, навязчивые мысли о суициде. Необходимо лечение – медикаментозное, психотерапевтическое

14 Диагноз депрессии у неизлечимых пациентов Подавленное настроение. Отсутствие чувства удовольствия (ангедония). Плаксивость. Замкнутость. Отсутствие мыслей о будущем. Ощущение безнадежности. Ощущение беспомощности. Ощущение собственной никчемности. Чувство вины. Стойкие мысли о суициде.

15 Диагноз депрессии у неизлечимых пациентов Другие признаки: упорные боль или другие симптомы (одышка, слабость); чрезмерная сосредоточенность на соматических нарушениях; нежелание сотрудничать с врачом или отказ от лечения; депрессия в анамнезе; аффективные расстройства в семейном анамнезе.

16 Почему трудно поставить диагноз? Соматическое заболевание сопровождается вегетативными нарушениями, что способствует появлению сходных симптомов. Умирающим свойственно тяжелое психологическое состояние. Предубеждение перед психическими расстройствами – пациент может скрывать симптомы. Врач может избегать обсуждения трудных вопросов, опасаясь нарушить спокойствие пациента.

17 Самоубийство Риск в целом выше у лиц, страдающих соматическими заболеваниями. По сравнению с населением в целом, у онкологических больных риск повышен в 2 раза. У ВИЧ-инфицированных риск выше в 7-36 раз.

18 Дополнительные факторы риска самоубийства в конце жизни Новый диагноз (ВИЧ- инфекция) Сопутствующее заболевание Отсутствие возможностей лечения Боль Инвалидность Множественные утраты Социальная изоляция Употребление психоактивных веществ Анамнез психического расстройства Попытка самоубийства в анамнезе Самоубийство в семейном анамнезе

19 Зачем лечить депрессию? Без лечения депрессия: снижает эффективность анальгетиков; усугубляет другие симптомы; снижает качество жизни; не дает общаться, выйти из депрессии; причиняет душевные страдания близким; повышает риск самоубийства.

20 Лечение депрессии Если пациент страдает от боли, назначить анальгетики. Начинать лечение с минимальных терапевтических доз. Внимательно следить за лекарственными взаимодействиями. Внимательно следить за побочным действием психотропных средств.

21 Лечение депрессии Психотропные средства: ингибиторы обратного захвата серотонина; трициклические антидепрессанты – не очень хорошо переносятся; психостимуляторы – как правило, назначают незадолго до смерти.

22 В чем польза психостимуляторов для умирающих? Быстро действуют. Усиливают обезболивающий эффект наркотических анальгетиков. Уменьшают сонливость. Повышают умственную работоспособность.

23 Лечение депрессии Психотерапия: когнитивная поведенческая; проблемно-ориентированная; поддерживающая; межличностная.

24 Лечение депрессии Психологическая и социальная помощь: оценить возможности коллектива наличие психиатра, социального работника, священника; мобилизовать систему социальной поддержки; поощрять деятельность; просвещать родственников и ухаживающих за пациентом лиц.

25 Культурные особенности и депрессия Пациенты часто плохо относятся к психиатрическому обследованию. В разных культурных группах существует разный подход к лечению психических расстройств. Пациенты с психическими расстройствами могут испытывать позор и стигматизацию в сообществе – о них думают, что они не способны справиться со своими проблемами или недостаточно верят в Бога.

26 Частота тревожных расстройств среди ВИЧ-инфицированных Паническое расстройство10,5%n=2854 Невроз тревоги15,8%n=2864 ПТСР42% женщин и 54% страдающих болью Острое стрессовое 31% расстройство Bing, 2001, Arch Gen Psychiatry 58: Martinez, 2002, AIDS Patient Care STDS 16: Koopman 2002, Int J Psychiatry Med 32:

27 Лечение тревожных расстройств Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) Бензодиазепины Психотерапия – поддерживающая – когнитивная поведенческая – диалектическая поведенческая

28 Диагностика СПИД-дементного синдрома Диагноз исключения. Постепенное ухудшение когнитивных функций. Ухудшение кратковременной памяти. Нарушение концентрации и внимания. Замедление мыслительного процесса.

29 Диагностика СПИД-дементного синдрома Искажение суждений. Неустойчивость походки, нарушение равновесия. Изменения личности – замкнутость, апатия, расторможенность. Галлюцинации, бред (поздняя стадия). Методы диагностики: люмбальная пункция, КТ, МРТ

30 Дифференциальная диагностика СПИД-дементного синдрома СПИД-индикаторные заболевания Токсоплазмоз Лимфома ЦНС Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Цитомегаловирусный энцефалит Криптококковый менингит Прочие заболевания Вирусные и бактериальные инфекции ЦНС Нейросифилис Герпетический энцефалит

31 Лечение СПИД-дементного синдрома Снижение вирусной нагрузки в головном мозге. Новейшие нейролептики оланзапин, рисперидон. Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина. Поведенческая терапия. Просвещение родственников: прогноз и оправданные надежды

32 Диагностика делирия Вновь возникшие: – нарушения сознания и внимания; – нарушение ориентации; – расстройства когнитивных функций или восприятия. Острое начало, волнообразное течение: – сознание то проясняется, то помрачается.

33 Делирий Поражает 40-60% ВИЧ-инфицированных. Чаще встречается у умирающих. Крайне тяжело переносится пациентами и их близкими. Требует ранней диагностики и решительного лечения. Частые ошибки диагностики: делирий принимают за тревожное расстройство, депрессию, деменцию, психоз.

34 Распространенные причины делирия Лекарственные средства. Недостаточность функции внутренних органов. Инфекции, лихорадка. Употребление или отмена наркотиков и алкоголя. Травма. Иногда причин несколько.

35 Лечение делирия По возможности, устранить причину. Ориентировать пациента. Нейролептики, основной препарат – галоперидол. Бензодиазепины способны усугубить нарушение сознания.

36 Пациенты с несколькими диагнозами Полный психосоциальный анамнез. Коллективная помощь – последовательность и четкое распределение ролей. Доверие должно быть обоюдным. Активное привлечение. Развитие социальной поддержки. Консилиумы.

37 Употребление наркотиков и лечение боли Не допускать недостаточного обезболивания. Составить письменное соглашение: – один врач выписывает рецепт; – рецепт действителен в одной аптеке; – потерянные или украденные препараты не восполняются. Использовать препараты длительного действия, для чрескожного введения, непатентованные. Привлекать к лечению патронажную сестру. Заранее пересматривать режим терапии, оценивать эффективность лечения

38 Выводы Реакцию горя, депрессию, тревожные расстройства, деменцию и делирий важно отличать друг от друга и лечить правильно. Депрессия НЕ ЯВЛЯЕТСЯ естественной реакцией на болезнь и приближение смерти. В диагностике и лечении психических расстройств важно учитывать культурные особенности. Добиваться положительных результатов в работе с потребителями наркотиков трудно, но возможно!

Поделиться "В Отделе внешних церковных связей прошла встреча, посвященная участию Русской Православной Церкви в профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом"

В Российской Федерации наметился позитивный сдвиг в борьбе с ВИЧ-инфекцией по многим направлениям:

– в борьбу со СПИДом активно включился целый ряд государственных министерств и ведомств.

– усилена работа по повышению доступности прохождения тестирования на ВИЧ вне медицинских организаций, в результате чего число прошедших тестирование выросло в 1,3 раза по сравнению с 2015 г. и составило в 2018 г. 38,39 млн чел. (37% населения). В целом же в последние годы обследуются более 30 млн человек в год (более 20% населения страны), в 2017 г. эта цифра составила 34,08 млн (23,1%).

– увеличился охват больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапией (АРВТ): в 2018 г. терапию получали 443.000 пациентов, включая больных, находившихся в местах лишения свободы, т.е. 58,9% от числа состоявших на диспансерном учете (для сравнения: в 2006 г. АРВТ получали 14.000 чел.). В 2018 г. начали получать АРВТ 120.876 чел.

– больше препаратов для лечения ВИЧ (более 60%) стали производиться в России, благодаря чему снижаются затраты на лечение; построены новые заводы по производству АРВТ препаратов.

– снижаются темпы прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в стране с 13,4% в 2012 г. до 2,2% в 2017 г., в т.ч. за 12 мес. 2018 г. темп прироста составил 2,0% (около 90.000 новых случаев).

– снизилась доля инфицированных ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков – с 56,1% (2012 г.) до 42,5% (2018 г.), а также доля подростков и молодежи (до 20 лет) среди впервые выявленных ЛЖВС до 1,1%.

Вместе с тем увеличивается доля полового пути передачи заболевания: среди впервые выявленных в 2018 г. заразились при гетеросексуальных контактах 54,8% чел. (2017 г. — 53,5%, 2016 г. — 48,7%). В 2017 г. в 56 территориях доминировал половой путь передачи. В регионах Сибирского ФО: Республика Хакасия, Алтайский, Красноярский края, Кемеровская, Новосибирская области доминирует передача ВИЧ при употреблении наркотиков.

ВИЧ-инфекция является причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (в 2017 г. — 57,2%); умерли по разным причинам 29,3% от числа всех зарегистрированных ЛЖВС (318.870 чел.); средний возраст умирающих – 38,9 лет; растет доля больных, умерших вследствие собственно ВИЧ-инфекции; продолжает расти количество заболевших сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез; 24,8% ЛЖВС умерли от туберкулеза, 3,4% – от передозировки наркотиков.

Показатель пораженности (число ЛЖВС на 100 000 населения) в России составляет 643,8, заболеваемости (число впервые выявленных ЛЖВС на 100 000 населения) – 71,2, т.е. в целом в стране более 0,5% населения в возрасте от 15 до 45 лет инфицированы ВИЧ.

С начала регистрации ВИЧ-инфекции в России ВИЧ-инфицированными матерями рождено 191 882 ребенка. Из них диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 10 882 детей. Ежегодно рождается более 15 000 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. В прошлом году родилось детей из этой категории меньше – 14 400.

В заключение своего вступления Л.А. Дементьева выразила надежду на продолжение взаимополезного сотрудничества между государственными и религиозными организациями в профилактике ВИЧ-инфекции и помощи людям, затронутым этим заболеванием.

К. В. Бендас в своем выступлении подчеркнул, что лоббисты заместительной терапии исходят из идеи неизлечимости наркомании, их главный аргумент – если человеку невозможно помочь вылечиться, то хотя бы оградим общество от криминала, связанного с наркотиками. Однако страны, в которых применяется этот метод, не оправдывают таких ожиданий: наркоторговля не исчезает, а зависимость пациентов программы усугубляется. Более чем двадцатилетний опыт социальной работы РОСХВЕ показывает, что наркоманам можно помочь вылечиться, что прошедшие реабилитацию зависимые возвращаются к нормальной жизни.

Большое значение имеет информационное сопровождение проекта: репортажи, статьи, презентации, ролики о проекте позволяют информировать общественность, показать результаты работы.

Во время конференции проходили мастер-классы по обучению сестер милосердия оказанию паллиативной помощи малоподвижным пациентам. Один из них — по использованию инновационной методики так называемого скользящего оборудования — провел норвежский специалист Пер Хальвор Лунде.

Конференция позволила проанализировать достижения и нынешнее состояние паллиативной помощи, оказываемой силами церковных специалистов, православных сестричеств милосердия и добровольцев; проинформировать государственные организации сферы здравоохранения, с которыми установлено взаимодействие в области паллиативного ухода, о достижениях Русской Православной Церкви в этом служении (на примере московских и региональных сестричеств) и тем способствовать укреплению авторитета Церкви и расширению сотрудничества с государственными учреждениями здравоохранения.

Выступавший подробно рассказал о комплексе услуг, предоставляемых в рамках первичного консультирования, на мотивационном и основном этапе социальной реабилитации, а также в период адаптации и ресоциализации. Он отметил, что с мая 2015 г. реабилитационные услуги по данной программе получили 132 человек. Из них на настоящий момент 78 человек не употребляют наркотики, 12 человек начали лечение ВИЧ-инфекции, более 15 начали лечение гепатита С.

Служба коммуникации ОВЦС

Слайды и текст этой презентации

Комплексный паллиативный уход
для пациентов Николаевского СПИД-центра: на дому, в хосписных палатах, в других лечебных учреждениях

Паллиативный уход - это комплекс мер, направленный на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием. ПУ включает медицинскую, психологическую, социальную и духовную поддержку больного и членов его семьи. Не предполагает выздоровление больного, а облегчает его страдания и уход из жизни. Но, к счастью, всегда бывают исключения. Это значит, что умирают не все, и не все клиенты ПУ – неперспективные больные.

многокомпонентного проекта «Центр комплексной медико-социальной
и паллиативной помощи для ЛЖВС в углубленной стадии болезни в
Николаевском регионе” в 2010-2011 г осуществляется за средства
Глобального Фонда через одного из основных реципиентов –

Три центра интегрированной помощи для ПИН, ВИЧ+ПИН и ВИЧ+ПИН/ТБ:
в областном наркологическом диспансере - 240 чел
Николаевской ЦРБ - 150 чел
областном противотуберкулёзном диспансере – 30 человек

Принципы паллиативной помощи

Проведение симптоматического и специфического лечения с целью облегчения тяжёлых проявлений болезни и уменьшения боли

Признание естественного течения жизни и смерти

Объединение медицинской помощи с социально-психологической и духовной поддержкой

Предоставление психологической поддержки близким при жизни и после смерти пациента

Помощь в решении юридических проблем, связанных со смертельным исходом клиента - оформление опекунства и наследства, имущественные вопросы, оформление генеральных доверенностей, восстановление документов для вышеперечисленных процедур, уголовные дела

Сочетанная патология: туберкулез ВИЧ сложный перелом бедра пролежни полиорганная недостаточность Однако на вскрытии причиной смерти был – рак лёгких, который не увидел ни один врач. Классический пример сочетанной патологии и социальной неустроенности. У клиента из близких один младший брат.

Как клиенты паллиативного ухода поступают в проект

По рекомендациям врача СПИД-центра (30% пациентов поступают в очень тяжёлом состоянии либо из дому, либо их переводят из других ЛПУ)

Из других направлений проекта при ухудшении состояния

Переадресация из других ВИЧ-сервисных НПО

У 70% тяжёлых больных ВИЧ сочетается с бактериальными инфекциями и ТБ: перед госпитализацией их осматривает фтизиатр, который даёт заключение - пациент может находиться в СПИД-центре, либо требует лечения в тубдиспансере. В ОТБ тоже есть хосписные палаты. В тяжёлой, необратимой или терминальной стадии ВИЧ-инфекции пациенты находятся в хосписных палатах СПИД-центра.

Динамика кол-ва и смертности среди клиентов паллиативного ухода

Проведение симптоматического и специфического лечения, устранение боли
Предоставление медикаментов за средства проекта
Предоставление средств по уходу за постельным
больными(подгузники/пелёнки/средства от пролежней и уходу за
слизистыми/кожей)
Оплата диагностических исследований (МРТ/КТ, ПЦР на ОИ – крови,
ликвора)
Консультации психолога для клиентов и их близких
Консультации и сопровождение юриста
Помощь в организации похорон
Социальное сопровождение: транспортировка клиентов в ЛПУ для
госпитализации, диагностики, консультаций, оформления МСЭК, в
организации, которые требуют личного присутствия клиента

СОСТАВ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЫ

Индивидуальные консультации и обучение клиентов и их близких

Навыкам ухода за больными, приёма медикаментов, поддержки здоровья и саморегуляции

Питания при различных поражениях систем и органов

Формирование и поддержка приверженности к АРТ (20% клиентов по настоянию близких начинают АРТ будучи в тяжёлом состоянии)

Взаимодействие АРТ, ЗПТ и АМБТ

Медсестра выполняет по назначению врача - диагностические, лечебные манипуляции

Санитарка проводит туалет больных, меняет постельное и нательное бельё, памперсы, кормит и переворачивает (в условиях стационара СПИД-центра).

80% персонала проекта работают с 2004 г 70% штатных сотрудников ВИЧ-позитивные, все принимают АРТ, средний уровень СД-4 от 370 до 800 кл. Успешный опыт приёма АРТ, преодоление побочных эффектов, здоровый образ жизни, высокий уровень социальной ответственности, профессионализм в организации и администрировании проекта - это позитивный пример для клиентов и их близких.

Кто клиент,
а кто соцработник?

Проблемы и препятствия общие для страны и большинства СПИД - центров

Отсутствие в СПИД-центре лицензии на наркотические препараты, следовательно –
отсутствие наркотических анальгетиков для лечения болевого
синдрома, седативных и транквилизаторов

Невозможность предоставления заместительной терапии для ПИН, нуждающихся в паллиативном уходе

Недостаток финансирования в проектах и у близких для средств по уходу в достаточном количестве

Тенденция подавляющего большинства ЛПУ - перевести тяжелого больного в СПИД-центр, не смотря на тяжесть его состояния

Проблемы и препятствия

Психологическая усталость врачей, медсестёр и санитарок в результате множественных потерь, пережитых за годы работы с ЛЖВС (у каждого - не менее 10 лет стажа)

Отсутствие адекватного финансирования и намерений в ближайшем будущем развивать государственные или муниципальные хосписы, в надежде на внешние вливания

Благодаря самоотверженной работе, членам МДК удалось уделить максимум внимания каждому клиенту, повысить их адаптацию к болезни, облегчить их страдания, физическую и эмоциональную боль, обеспечить умершим достойные условия смерти.

Большинству близких, которые ухаживали за ЛЖВС, оказана психологическая помощь в связи с тяжелой утратой.

Те клиенты, которые начали АРТ, по состоянию здоровья сняты с паллиативного ухода и переведены в другие направления проекта. Они продолжают получать помощь социального работника, психолога и юриста и прочие услуги социально-психологического сопровождения в других направлениях проекта.

Несмотря на все сложности, описанные выше, специалисты МДК,
реализующие паллиативный и немедицинский уход, стремятся
максимально приблизить стратегию лечения к концепции и философии
паллиативной помощи, которая направлена на повышение качества жизни
больного не смотря на прогноз заболевания:

Уменьшая страдания мы стараемся, чтобы в трудные времена своей
жизни, наши клиенты позиционировали себя Личностью, а не больным

Отношения между персоналом и пациентом, помощь в тяжёлой или
терминальной стадии болезни соответствовала приоритетам, ценностям и
традициям пациента и его семьи.

Почему пациенты поступают в необратимом состоянии?

Почему не обратились раньше?

Эти вопросы постоянно задают медики и соцработники близким пациента и сотрудникам тех ЛПУ, откуда переводят больных в таком тяжёлом состоянии

Нежелание или неумение принимать решения

Нашему поколению предстоит научить своих детей заботиться о себе.

Информация для лиц принимающих решения

У больных терминальная стадия может длиться неделями

В 95% случаев близкие настаивают на проведении реанимационных
мероприятий и интенсивном лечении
Современная этика и деонтология в нашей стране предполагает
сохранение жизни пациента на любом этапе. Есть такое выражение “умер
от отсутствия ухода”.
Наличие средств в любом ЛПУ, любой формы собственности, любого
источника финансирования для симптоматического лечения и ухода за
постельными больными – Путь цивилизованной страны к гуманности.
Отношение общества к неизлечимо больным отображает его готовность им помочь

Слайды и текст этой презентации

На базе центра СПИД создана мультидисциплинарная команда

Врач-инфекционист
Медицинская сестра
Социальный работник
Психолог
Равный консультант

Участники команды прошли обучение на вводном семинаре в г. Москва

Создана база данных пациенты/симптомы/услуги

Создана база организаций оказывающих социальную помощь населению в Орловской области

База включает информацию о видах оказываемой помощи, необходимых документах для получения помощи, контактные телефоны специалистов организаций оказывающих социальную помощь

Для самостоятельного обучения родственников навыкам ухода, предложена специализированная литература организаций-партнеров

Силами членов команды и привлеченными специалистами за время реализации проекта оказана комплексная паллиативная помощь 51 пациенту

Динамика реализации проекта

На основе опыта, приобретенного при реализации проекта, проведено обучение для 20 региональных специалистов по вопросам оказания паллиативной помощи

Основные цели: Совершенствование межведомственного взаимодействия медицинских учреждений, органов социальной защиты, религиозных и общественных организаций, выработка единых подходов, определение первоочередных мероприятий связанных с оказанием паллиативной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. По итогам круглого стола принята Резолюция о направлении в Управление здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области пакета документов по организации механизма медико-социально-психологического сопровождения ВИЧ-инфицированных и членов их семей, находящихся в трудной жизненной ситуации в Орловской области.

Особенности и сложности оказания паллиативной помощи в Орловской области

В Орле и Орловской области пока: -нет общей базы данных пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи; - нет хосписа, отделений и палат паллиативной помощи в стационарах туберкулезной, инфекционной и многопрофильных больниц.

Информация о реализации проекта в г. Орле h t t p : / / o r e l g r u p p . n a r o d . r u e – m a I l : o r e l a i d s @ g m a i l . c o m

Читайте также: