Препараты для профилактического лечения сифилиса

В России лечение больных сифилисом всегда было в центре внимания дерматовенерологов [2, 3]. Понимая его последствия, в частности, поражение висцеральных органов, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, приводящие нередко к инвалидизации и даже летальному исходу, внедрению новых схем всегда предшествовали многоцентровые исследования. Эффективность лечения контролировалась не только динамикой регресса сыпи, серологических реакций, но и исследованием спиномозговой жидкости (СМЖ). Изучалась концентрация антибиотиков пенициллинового ряда в СМЖ и ее соотношение с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) по отношению к возбудителю инфекции – Tr. pallidum. В дальнейшем издавались Методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения (МЗ).

В 90-е годы XX века демократизация, произошедшая в стране, совпавшая с эпидемией сифилиса (достигшей апогея в 1997 году), потребовали новых методик амбулаторного лечения больных сифилисом [2]. В этот период появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин), позволяющие это осуществить [16].

К сожалению, азитромицин стали назначать не только в качестве резервного антибиотика и не только больным манифестными формами сифилиса, но и скрытым ранним сифилисом. Эффективность лечения, независимо от стадии и указанных сроков, представлена в таблице 1.

Эффективность лечения азитромицином больных ранними формами сифилиса

Динамика серологических реакций (КСР)

А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1995)

Л.А. Петренко и соавт. (1996)

К.К. Борисенко и соавт. (1997)

В.Г. Семенова, (1998)

Отсутствие единого протокола наблюдений затрудняло оценку эффективности терапии. Так Л.А. Машкиллейсон и соавт. наблюдали пациентов в течение 10 мес., Л.А. Петренко и соавт. – 12 мес., К.К.. Борисенко и соавт. – 18 мес., В.В. Чеботарев, В.Г. Семенова – 24 мес. [16]. Какова же была эффективность терапии по данным серореакций? Как следует из таблицы, лишь Л.А. Петренко и соавт. наблюдал полную негативизацию серологических реакций. Л.А. Машкиллейсон и соавт. отметили полную негативизацию у 85,4 %. По данным В.В. Чеботарева, В.Г. Семеновой полная негативизация была у 60 %, серорезистентность – у 40 %, что, учитывая двухгодичное наблюдение, является слишком высокой. К.К.. Борисенко и соавт. сообщили о самых неудачных результатах: полная негативация серологических реакций наступила у 53 % больных, серорезистентность – у 7,7 %, произошел клинико-серологический рецидив – у 15,4 %, в том числе у одного из 4-х пациентов с поражением органа зрения. Понятно, что и приведенные авторы, и другие врачи прекратили лечение данной категории больных азитромицином.

Неудачи лечения могут быть объяснены тем, что азитромицин не проникает в СМЖ, не может ее санировать, в связи с чем лечить больных вторичным периодом сифилиса и скрытым ранним, при которых нередко наблюдается асимптомный менингит, естественно нельзя.

В эти годы появились публикации зарубежных ученых по назначению азитромицина больным ранними формами сифилиса. Так E. Hook et al. провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю перорального приема 2,0 г азитромицина [20]. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие парентерально 2 млн 400 тыс. ЕД бензил-пенициллина. Из количества 42 больных первичный сифилис был у 17 (40 %), вторичный – у 15 (36 %), ранний скрытый – у 10 (24 %). Контрольное наблюдение продолжалось 3 и более месяцев. По данным серологических исследований применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным у 9 (82,0 %) из 11 больных и у 14 (74,0 %) из 19 соответственно. У лиц, получавших однократно инъекцию бензил-пенициллина, негативация серологических реакций произошла у 10 (83,0 %) из 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензил-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса. Действительно, подобная негативация серологических реакций оптимистична, но окончательно заключение нельзя сделать с учетом указанных коротких сроков наблюдения. В руководстве США (CDC) [17] неудачей лечения больных сифилисом считается отсутствие четырехкратного снижения титра серореакций в течение 6 месяцев, в России иначе – к одному году, затем постепенное снижение в последующие 6 месяцев, и окончательный вердикт о неудаче лечения (серорезистентности) выносят через 2 года.

F. Gruber et al. провели открытое несравнительное исследование эффективности назначения азитромицина для лечения больных ранним сифилисом: 14 пациентов принимали препарат перорально по 1,0 г в первый и по 500 мг в течение 8 последующих дней (на курс 5,0 г) [19]. Отрицательные результаты VDRL получены у 3 (50,0 %) больных с первичным сифилисом через 3 месяца и еще у 3 (50,0 %) – через 6 месяцев. При лечении 8 пациентов с вторичным или ранним скрытым сифилисом отрицательные результаты VDRL были установлены в 2 случаях (25,0 %) через 3 месяца и в 4 (50,0 %) через 6 месяцев терапии. По мнению авторов, азитромицин может быть с успехом применен при лечении раннего сифилиса. Следует отметить, что, как и в предыдущем исследовании, представлены результаты наблюдения за короткий срок (6 месяцев), не отражено снижение титра VDRL в 4 раза, так как если этого не происходило, то у 25,0 % пациентов вторичным и скрытым ранним сифилисом лечение было неэффективным. Обратим внимание на небольшую группу больных (14 человек) и еще разделенную на 2 подгруппы.

Наш анализ сравнительной эффективности лечения бензатин-бензилпенициллином больных вторичным сифилисом с давностью до 6 месяцев (свежий) и более 6 месяцев (рецидивный) показал, что даже для этих форм необходим дифференцированный подход в схемах терапии [16]. Это подтверждают и другие авторы [5, 6].

Доказательной базой подобного утверждения явилось изучение нами фармакокинетики всех препаратов пенициллинового ряда в сыворотке крови, а новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в СМЖ [12]. На рисунке 1 представлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков пенициллинового ряда по отношению к T. pallidum.

Рис. 1. МПК препаратов перед очередным введением

(НСБП – бензатин-бензилпенициллин; ПП – прокаин-пенициллин; НС – новокаиновая соль; Б-5 – бициллин-5; Б-3 – бициллин-3; ББП – бициллин-1)

Проведенные нами фармакокинетические исследования позволили добиться исключения дюрантных препаратов (бензатин-бензилпенициллин) из схем лечения беременных, больных сифилисом, а препарата средней дюрантности (бициллина-3) – из схем терапии любой формы сифилиса.

Заслуживают внимания данные о сравнительной эффективности азитромицина и бензил-пенициллина при их назначении в инкубационном периоде [21]. Под наблюдением авторов находилось 96 человек, которые за 30 дней до включения в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин перорально однократно в дозе 1,0 г, остальные 44 человека – бензил-пенициллин в дозе 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно. Пациентов наблюдали в течение 3 месяцев (40 лиц первой группы и 44 – второй) – все оказались серонегативными (RPR, РИФ абс.). Авторы сделали заключение, что прием 1,0 г азитромицина – эффективный метод превентивного лечения.

Нами разработаны схемы превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса (табл. 2) [13].

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса

Э.У. Хук III, Дж. Стефенс, Д.М. Эннис
Сравнение эффективности применения азитромицина и бензатин бензилпенициллина в инкубационном периоде сифилиса

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Hook E.W., Stephens J., Ennis D.M. Azythromycin compared with penicillin G benzathine for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med 1999;131:434—7.

Профилактика сифилиса — важный этап борьбы с этим заболеванием. Единственным способом лечения сифилиса в инкубационном периоде до сих пор остается парентеральное введение бензатин бензилпенициллина (бензатинпенициллина G).

Оценить эффективность однократного приема 1 г азитромицина лицами, недавно подвергшимися риску инфицирования сифилисом в результате полового контакта.

Открытое рандомизированное предварительное сравнительное испытание aзитромицина и бензатин бензилпенициллина; длительность наблюдения (повторные проведения серологических реакций для выявления сифилиса) — 3 мес.

Венерологическая клиника в Бирмингеме, штат Алабама, США.

96 человек, подвергшихся риску инфицирования сифилисом в результате полового контакта в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования.

Критерием эффективности профилактической терапии сифилиса служили отрицательные результаты серологических реакций — реагинового экспресс-теста (РЭТ) и реакции иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС) — на протяжении 3 мес наблюдения.

До конца исследования наблюдались 40 участников, получавших азитромицин, и 23 участника, получавших бензатин бензилпенициллин. За время наблюдения ни у кого из них не было выявлено положительных результатов серологических реакций на сифилис. Из группы бензатин бензилпенициллина (n=44) выбыл 21 (48%) участник, из группы азитромицина (n=53) — 12 (23%) участников (n=0,01).

Однократный пероральный прием 1 г азитромицина — эффективное средство профилактики сифилиса среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте.

Чаще всего сифилис передается половым путем. Приблизительно у 1 /₃ (18—58%) лиц, подвергшихся риску инфицирования при половом контакте, в течение последующих 30 сут развиваются клинические и серологические признаки заболевания [1—4]. Инкубационный период при сифилисе продолжительнее, чем при других бактериальных инфекциях, передаваемых половым путем, поэтому профилактические меры — важная составная часть программ по борьбе с этим заболеванием. Центры по контролю заболеваемости и профилактике начали кампанию по искоренению вспышек сифилиса в США [5, 6]. В рамках этой кампании можно с успехом использовать последние достижения в области профилактики сифилиса среди лиц, подвергшихся риску инфицирования при половом контакте [5, 6]. В настоящее время для лечения и профилактики сифилиса используют внутримышечные инъекции бензатин бензилпенициллина [7].

Альтернативных методов, предусматривающих однократное введение данного антибиотика, пока не существует, хотя необходимость в их разработке назрела давно [7]. При аллергии к пенициллинам назначают курс доксициклина продолжительностью 14 сут, хотя этот метод лечения, вероятно, менее эффективен, в частности из-за необходимости строгого соблюдения назначений врача [7]. Применение азитромицина — антибиотика из группы макролидов, представитель азалидов — оказалось эффективным при экспериментальном сифилисе у кроликов [8]; многократный прием препарата с успехом использовался для терапии ранних стадий сифилиса в небольших группах больных [9]. Благодаря длительному периоду полувыведения (68 ч) и возможности перорального приема азитромицин может стать удобной альтернативой традиционной лекарственной профилактике сифилиса. В данной статье оценивали эффективность однократного перорального приема 1 г азитромицина с целью профилактики сифилиса среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте.

Характеристика участников исследования

В исследование включали лиц, обратившихся в венерологическую клинику Бирмингема, штат Алабама, США, если они подверглись риску инфицирования сифилисом при половом контакте (половой контакт с больными первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом) в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования, и на момент обращения к врачу результат РЭТ был отрицательным. После этого все пробы сыворотки исследовались с помощью РИФ-АБС. В случае положительного результата больных исключали из исследования. Большинство участников исследования было выявлено в ходе поиска лиц, контактировавших с больными сифилисом, который проводился специалистами соответствующих учреждений здравоохранения. Критериями включения служили: 1) возраст старше 18 лет; 2) риск инфицирования сифилисом в результате полового контакта с больным в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования; 3) отсутствие аллергии к пенициллинам, азалидам и макролидам; 4) отсутствие сифилиса в анамнезе. Критериями исключения были: 1) беременность и кормление грудью; 2) наличие показаний к терапии антибиотиками, активными в отношении Treponema pallidum ( b- лактамные пенициллины, тетрациклины или макролиды), по поводу других инфекций; 3) лечение антибиотиками, активными в отношении Tr. pallidum, по поводу других инфекций; 4) положительный результат РИФ-АБС; 5) неспособность больного выполнять предписания врача (по мнению исследователей). Проведение исследования одобрено этическим комитетом Университета Алабамы, Бирмингем, США.

Адрес для корреспонденции: Edward W. Hook III, MD, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, The University of Alabama at Birmingham, 229 Tinsley Harrison Tower, 1900 University Boulevard, Birmingham, AL 35294-0006, USA.

Вмешательство и последующее наблюдение

С помощью созданного компьютером кода рандомизации участники были разделены на две группы. В 1-й группе участники получили бензатин бензилпенициллин в дозе 2,4 млн МЕ в/м однократно, во 2-й группе — азитромицин в дозе 1 г перорально однократно.

Повторное обследование (РЭТ и РИФ-АБС) осуществлялось через 1 и 2 нед, а также через 1, 2 и 3 мес после лечения. Методика проведения серологических реакций соответствовала инструкциям производителей диагностических наборов. При сопутствующих инфекциях (выявленных на момент включения в исследование или в период наблюдения) назначали антибактериальные препараты, неактивные в отношении Tr. pallidum. Участники, которые получали препараты, эффективные против этого микроорганизма, исключались из анализа. Критерием оценки эффективности лечения служило отсутствие клинических и серологических признаков сифилиса на протяжении всего периода наблюдения. Участие в исследовании оплачивалось.

В период с августа 1993 г. по декабрь 1997 г. было отобрано 124 кандидата для участия в исследовании; 96 из них согласились участвовать и отвечали критериям включения (см. таблицу). Средний возраст участников, включенных в исследование, составил 32 года (от 18 до 59 лет), средний период времени с момента последнего полового контакта с больным сифилисом до начала исследования — 14 сут. Среди участников было 37 (38%) женщин; 90 (94%) — афроамериканцы. На момент включения у 16 участников (17%) был половой контакт с лицами, страдающими первичным сифилисом, у 18 (19%) — с больными вторичным сифилисом и у 61 (64%) — с больными ранним латентным сифилисом. За время наблюдения эти соотношения не изменились (см. таблицу). В одном случае данные о половом партнере отсутствовали. У 15 участников (16%) на момент включения были диагностированы другие заболевания, передаваемые половым путем, в том числе гонорея (у 3), хламидийная инфекция и негонококковый уретрит (у 11), бактериальный вагиноз (у 2) и трихомоноз (у 1). У 2 участников было выявлено по два таких заболевания.

Таблица . Характеристика участников исследования

Характеристика	Группа азитромицина	Группа бензатин бензилпенициллина
Количество участников	52	44
Число включенных в анализ, n (%)	40 (77)*	23 (52)
Средний возраст, годы	31 (18—53)	31 (18—59)
Время, прошедшее с момента полового контакта с инфицированным, сут	14	15
Форма сифилиса у полового партнера:
первичный	5	5
вторичный	5	7
ранний латентный	30	11
Положительный результат реакции иммунофлюоресценции-абсорбции через 3 мес наблюдения, n	0	0
Выбыли из исследования, n (%):
в связи с неявкой на повторные обследования	—	12 (57)
отказались от участия в исследовании	3 (25)	5 (24)
получали лечение по поводу сопутствующих инфекций	1 (8)	2 (10)
Положительный результат реакции иммунофлюоресценции-абсорбции	4 (33)	2 (10)
Наличие сифилиса у полового партнера не подтвердилось	4 (33)	—
Всего	2 (100)	21 (100)

В окончательный анализ были включены данные о 63 (66%) участниках (см. таблицу). Вероятность того, что они будут прослежены до конца исследования и включены в окончательный анализ, была значительно выше в группе азитромицина, чем в группе бензатин бензилпенициллина (отношение шансов 3,04 при 95% ДИ от 1,17 до 8,05; р=0,01). Существенное различие между группами заключалось в причинах, по которым участники выбыли из исследования. Из группы бензатин бензилпенициллина выбыл 21 участник, причем 17 (81%) из них не прошли повторные обследования или отказались от участия в исследовании. В то же время среди 12 выбывших из группы азитромицина только 3 (25%) отказались от участия в исследовании (см. таблицу). По остальным характеристикам (пол, возраст, расовая или этническая принадлежность, форма сифилиса у полового партнера) различий между группами не было.

Оба метода профилактики сифилиса оказались эффективными. Ни у одного участника за время наблюдения не появились признаки сифилиса. Трое больных получали дополнительное лечение по поводу других заболеваний, передаваемых половым путем — хламидийной инфекции, негонококкового уретрита и трихомоноза.

Недавно Центры по контролю заболеваемости и профилактике начали кампанию по искоренению вспышек сифилиса в США [5, 6]. В рамках этой кампании эффективным средством профилактики может оказаться однократный пероральный прием азитромицина в дозе 1 г [5, 6]. Без профилактической терапии антибиотиками 28% лиц, имевших половой контакт с больными сифилисом, заражаются этим заболеванием [1]. Данное исследование показало, что как рекомендуемые в настоящее время инъекции бензатин бензилпенициллина (точный ДИ, вычисленный на основании биномиального распределения, от 0,01 до 0,11%; р 1 /₃ случаев) снижают статистическую мощность исследования. В оправдание можно сказать, что представить предварительные данные, которые могут заинтересовать других исследователей, лучше, чем продолжать недостаточно финансируемое, медленно обрастающее участниками исследование в пределах одного лечебного учреждения.

Итак, однократный прием азитромицина может оказаться эффективным средством профилактики сифилиса после контакта с больными на ранних стадиях заболевания. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные применению азитромицина для профилактики сифилиса.

1. Schroeter A.L., Turner R.H., Lucas J.B., Brown W.J. Therapy for incubating syphilis. Effectiveness of gonorrhea treatment. JAMA 1971;218:711—3.

2. Moore M.B. Jr., Price E.V., Knox J.M., Elgin L.W. Epidemiologic treatment of contacts to infectious syphilis. Public Health Rep 1963;78:966—70.

3. Schober P.C., Gabriel G., White P., Felton W.F., Thin R.N. How infectious is syphilis? Br J Vener Dis 1983;59:217—9.

4. Hook E.W. 3d, Marra C.M. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060—9.

5. Hook E.W 3d. Is elimination of endemic syphilis transmission a realistic goal for the USA? Lancet 1998;351:19—21.

6. St. Louis M.E., Wasserheit J.N. Elimination of syphilis in the United States. Science 1998;281:353—4.

7. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-1):1—111.

8. Lukehart S.A., Fohn M.J., Baker-Zander S.A. Efficacy of azithromycin for therapy of active syphilis in the rabbit model. J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl A):91—9.

9. Verdon M.S., Handsfield H.H., Johnson R.B. Pilot study of azithromycin for treatment of primary and secondary syphilis. Clin Infect Dis 1994;19:486—8.

10. Martin D.H., Mroczkowski T.F., Dalu Z.A., McCarty J., Jones R.B., Hopkins S.J., et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. N Engl J Med 1992;327:921—5.

11. Stamm W.E., Hicks C.B., Martin D.H., Leone P., Hook E.W. 3d., Cooper R.H., et al. Azithromycin for empirical treatment of the nongonococcal urethritis syndrome in men. A randomized double-blind study. JAMA 1995;274:545—9.

12. Martin D.H., Sargent S.J., Wendel G.D. Jr., McCormack W.M., Spier N.A., Johnson R.B. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409—14.

13. Handsfield H.H., Dalu Z.A., Martin D.H., Douglas J.M. Jr., McCarty J.M., Schlossberg D. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis 1994;21:107—11.

В представленной работе сравниваются основной метод профилактического лечения сифилиса с помощью однократной инъекции бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД и применение азитромицина в дозе 1 г. Исследование было хорошо спланировано и в принципе могло бы дать ответ на поставленный вопрос о возможности использования азитромицина как средства превентивного лечения сифилиса, если у исследователей было бы достаточное для этого количество наблюдений.

Ни в одном случае у потенциальных больных, получавших тот или другой антибиотик, клинических или серологических признаков сифилиса отмечено не было. Но авторы и сами понимают слабость своих позиций при попытке сделать соответствующий вывод об эффективности азитромицина: в группе лиц, получавших этот антибиотик, лишь 10 человек имели контакт с больными, у которых были клинические проявления сифилиса. Почти у 70% лиц контакты осуществлялись с людьми, у которых был скрытый период заболевания. Авторы, судя по их собственным комментариям, прекрасно осознают, что в этом периоде сифилис низкоконтагиозен. Если, как они сами пишут, заражения не происходит даже у 1 /₃ лиц, вступивших в контакт с больными, у которых имеются клинические проявления сифилиса, то, что же говорить о контагиозности лиц в скрытом периоде заболевания, когда имеются только его серологические признаки. Все это, к сожалению, умаляет клиническую значимость полученных результатов. Для того чтобы можно было сделать соответствующий вывод об эффективности азитромицина как средства профилактики сифилиса, исследования такого рода должны быть продолжены.

На кафедре кожных болезней Московского медицинского стоматологического института (теперь Московский государственный медико-стоматологический университет) был получен едва ли не первый в мире клинический опыт применения азитромицина при сифилисе. Под руководством профессора А.Л. Машкиллейсона (1928—1996), который возглавлял исследования по внедрению в практику новых амбулаторных форм лечения сифилиса, в том числе и бензатин бензилпенициллином. Азитромицин в России стали применять при сифилисе с 1991 г. Результаты этих работ активно публиковались в России и за рубежом на различных конгрессах, в том числе ICMAS, ставших с недавних пор ICMASKO. Впервые данные по применению азитромицина для лечения сифилиса были опубликованы на первом же конгрессе ICMAS в 1992 г. в Санта-Фе. Кроме того, после Конгресса в Сингапуре в 1995 г., где А.Л. Машкиллейсон выступал с докладом об опыте применения азитромицина при сифилисе, была опубликована большая статья в журнале "International Journal of STD & AIDS 1 ". В настоящее время мы имеем опыт применения данного препарата более чем у 200 больных.

Учитывая способность азитромицина накапливаться в тканях и транспортироваться к месту воспаления внутри лейкоцитов, при сифилисе этот антибиотик назначали лишь при наличии клинических признаков заболевания. Были разработаны схемы лечения ранних манифестных форм сифилиса азитромицином (курсовая доза 5 г). Результаты оказались весьма впечатляющими, особенно в случае резко выраженных инфильтративных изменений при сифилисе. Поскольку при данном заболевании исчезновение клинических признаков без достижения отрицательных результатов серологических реакций не является достаточным основанием для того, чтобы считать процесс излечения законченным, главным критерием эффективности того или иного препарата являются именно скорость наступления и полнота достижения отрицательных результатов серологических реакций. По этому показателю азитромицин не уступал применявшемуся до тех пор бензилпенициллину, но обладал тем огромным преимуществом, что его можно было назначать внутрь 1 раз в сутки. Это позволяло проводить амбулаторное лечение сифилиса, добиваться одновременного излечения сопутствующей хламидийной инфекции, а также применять антибиотикотерапию при непереносимости пенициллина. Следует признать, что были описаны и случаи устойчивости Tr. pallidum к азитромицину. Однако независимо от этого, азитромицин не назначали не только в инкубационном периоде сифилиса, но и в латентной стадии сифилиса, поскольку в отсутствие клинических признаков заболевания преимущество азитромицина накапливаться в очагах воспаления исчезало. Кстати, попытки использовать азитромицин в латентной стадии сифилиса показали, что достижение отрицатель ных результатов серологических реакций при этом замедляется по сравнению с применением препаратов пенициллина. Были также описаны случаи серорезистентности. К сожалению, после смерти профессора А.Л. Машкиллейсона работы по использованию азитромицина при сифилисе были приостановлены, и исследований, подобных комментируемому, в России не проводилось.

зав. лабораторией вирусных урогенитальных инфекций
Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ

Мы продолжаем разговор об инфекционном заболевании сифилис. Мы уже разобрали порядок диагностирования этого заболевания. Сегодня поговорим о его лечении.

Лечение сифилиса может быть: превентивным, специфическим, профилактическим и пробным.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

бензатин бензилпенициллин – 2 и 4 млн единиц внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн единиц в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1%-ным раствором лидокаина), или

бензатин бензилпенициллин плюс бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.

C целью этиологического излечения пациента проводят специфическое лечение. И схемы лечения будут меняться в зависимости от клинической ситуации. На нем остановимся подробно.

Специфическое лечение включает в себя работу с больными первичным сифилисом, вторичным и ранним скрытым сифилисом, а также третичным и скрытым поздним сифилисом.

Если перед вами пациент с первичным сифилисом, вы назначаете:

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции, или

бензатин бензилпенициллин и бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) по 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток.

Схема лечения больных вторичным и ранним скрытым сифилисом включает:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, или

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций (для вторичного сифилиса).

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом нужно проводить по следующей схеме:

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток либо одним из препаратов средней дюрантности:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток.

С целью предупреждения врожденного сифилиса проводят профилактическое лечение. Оно касается определенных групп пациентов, уже имеющих в своем анамнезе заболевание сифилисом.

Профилактическое лечение проводят:

беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;

беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченой матери во время беременности;

новорожденным, матери которых при наличии показаний во время беременности не получили профилактического лечения.

И, наконец, пробное лечение проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Любая терапия должна сопровождаться наблюдением лечащего врача. У пациента могут возникнуть различного рода проявления, иногда специфичные для течения лечения сифилиса. Рассмотрим некоторые из них.

Во-первых, это реакция обострения Яриша–Герксгеймера.

Начинается через 2–4 часа после первого введения антибактериального препарата, максимальная выраженность через 5–7 часов, в течение 12–24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются: озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше), головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.

Быстро проходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: при лечении беременных, у больных с нейросифилисом, у больных с поражением органа зрения, у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом, у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60–90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75–50–25 мг в сутки.

Второй вид реакции – это реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна).

Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.

Лечение включает полный покой, тишину, горизонтальное положение тела пациента;

преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно;

супрастин или димедрол 1 мл 1%-ного раствора внутримышечно.

При необходимости показана консультация психиатра и использование гипотензивных, седативных и антипсихотических средств.

Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.

Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

Также может быть нарушение электролитного баланса и аллергические реакции, в том числе и анафилактический шок.

В некоторых случаях терапии в кабинете недостаточно. Необходима госпитализация пациентов при:

подозрении на наличие или установленный диагноз нейросифилиса, кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;

сифилитическом поражении опорно-двигательного аппарата;

позднем скрытом и неуточненном сифилисе;

сифилисе у беременных;

врожденном и приобретенном сифилисе у детей;

всех формах заболевания, подлежащих лечению с использованием водорастворимого пенициллина;

указании в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;

всех формах заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,

а также лиц без определенного места жительства.

При лечении всех видов сифилиса важны постоянное наблюдение за пациентом и точный анализ происходящих проявлений и реакций организма больного на терапию.

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий Войти