Поражение сосудов мозга при сифилисе научные статьи

В течение последних десятилетий сосудистая патология головного мозга приобретает все большую значимость и является одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем из-за широкой распространенности, высокой летальности и инвалидизации.

Одной из самых тяжелых форм проявлений острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является церебральный инсульт. По механизму развития инсульты разделяют на ишемические и геморрагические. В структуре инсульта в мире кровоизлияние в мозг составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения в год [5]. В России частота геморрагического инсульта составляет 57 на 100 тысяч жителей в год [7], причем в последние годы отмечается увеличение удельного веса геморрагического инсульта в общей структуре ОНМК, на долю которого приходится около 20 % всех видов инсульта. Выделено пять основных этиопатогенетических групп геморрагических цереброваскулярных заболеваний, среди которых церебральный васкулит артерий крупного и среднего калибра сифилитического происхождения занимает скромное место.

В настоящее время уже не вызывает сомнения, что инфицирование центральной нервной системы (ЦНС) при сифилисе происходит в течение нескольких недель или месяцев после заражения. [8]. Поражение ЦНС при этом связано с проникновением бледной трепонемы в оболочки и вещество головного и спинного мозга. Изначально она попадает сюда по периневральным щелям спинномозговых корешков из регионарных лимфатических узлов. Гематогенным путем бледная трепонема проникает в спинномозговую жидкость при уже имеющемся повреждении гематоэнцефалического барьера. Наряду с оболочками в воспалительный процесс вовлекаются и сосуды нервной системы. К настоящему времени доказано, что токсины бледной трепонемы являются вазотропными ядами, способными поражать артериальные и венозные сосуды разного калибра. Поражение сосудов головного мозга при менинговаскулярном сифилисе (МВС) является одной из причин инсульта [2, 3, 9, 10].

Широкое использование антибиотиков, неблагоприятные экологические и социальные условия, снижение иммунитета, рост алкоголизма, наркомании привели к тому, что нейросифилис в течение последних десятилетий приобрел ряд особенностей, изменилась его клиническая картина, произошло структурное перераспределение клинических форм [1, 4]. При этом наряду с асимптомными формами все чаще стал регистрироваться менинговаскулярный нейросифилис [6], в том числе с выраженными клиническими проявлениями и тяжелым течением.

Приведем клинический случай из нашей практики.

В отделение нейрохирургии 31.05.10 г. из центральной районной больницы (ЦРБ) по экстренным показаниям была госпитализирована больная С. 39 лет с диагнозом: ОНМК по геморрагическому типу от 23.05.10, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние, левосторонний выраженный гемипарез до плегии в ноге на фоне гипертонической болезни.

Из анамнеза установлено, что заболевание началось остро с появления интенсивной головной боли и потери сознания. Машиной скорой помощи 23.05.10 г. больная была доставлена в терапевтическое отделение ЦРБ, где проводился курс консервативной гемостатической терапии. После консультации с нейрохирургом регионального сосудистого центра была переведена в краевую клиническую больницу 31.05.10 г.

При поступлении общее состояние больной тяжелое, анамнез по поводу наличия фоновых заболеваний собрать не удалось.

При осмотре кожные покровы свободны от высыпаний. Дыхание самостоятельное, везикулярное, выслушивается с обеих сторон, хрипов нет, частота дыхания в минуту - 16, SpO₂ - 96 %. Гемодинамика: частота сердечных сокращений 106 в минуту, тоны сердца ритмичные, шумов нет, артериальное давление - 160/85 мм рт. столба.

Живот мягкий, не вздут. Физиологические отправления не нарушены.

Уровень сознания по шкале комы Глазго - 11 баллов. ЧН - зрачки правильной формы, круглые, фотореакции сохранены. Объем движений глазных яблок полный, горизонтальный нистагмоид в крайних отведениях, больше вправо. Болезненность при пальпации суб - и супраорбитальных точек, больше справа. Легкая сглаженность левой носогубной складки, язык - по средней линии. Объем активных движений в правых конечностях полный, в левых - в руке минимальные движения в кисти, в ноге - плегия. Незначительное повышение мышечного тонуса в левых конечностях. Рефлексы с верхних и нижних конечностей S > D с умеренным расширением зон, вялые брюшные рефлексы слева. Симптом Бабинского слева. Чувствительных расстройств нет. Ригидность мышц шеи 2 п.п., симптом Кернига - 140°. Умеренная болезненность при перкуссии черепа в правой височно-теменной области.

При поступлении больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Заключение: внутримозговая гематома правой гемисферы объемом 20 см 3 , дислокация срединных структур - 4 мм, МСКТ в ангиорежиме данных за сосудистую патологию головного мозга не выявила.

Клинический диагноз: ОНМК по геморрагическому типу (23.05.10) с образованием гематомы правой гемисферы головного мозга, грубый центральный левосторонний гемипарез до плегии в ноге.

В связи с тяжелым состоянием пациентки в день поступления в экстренном порядке ей была проведена пункционная аспирация и дренирование внутримозговой гематомы правой гемисферы головного мозга по жизненным показаниям.

На следующий день после операции были получены положительные серологические анализы крови на сифилис: реакция микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном - 4+; иммуноферментный анализ (ИФА) - суммарные антитела 2,170 при ОП_кр.- 0,277).

С целью исключения специфического поражения нервной системы 07.06.10 г. больной была проведена диагностическая люмбальная пункция: ликворное давление умеренно повышено, ликвор желтоватый, мутный, после центрифугирования - прозрачный; белок 528 мг/л; реакция Панди 2+; цитоз - 16/3, нейтрофилов - 50 %, лимфоцитов - 50 %. Реакция Ланге 6666655443, РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами - 4+ всех разведениях; РПГА 3+; ИФА (суммарные антитела) - 2,825 при ОП_крит 0,253.

При исследовании крови на сифилис в динамике были получены следующие результаты: РСК с кардиолипиновым антигеном - отрицательна, с трепонемным антигеном - 2+; РМП - отрицательна, РПГА - 3+; ИФА (суммарные антитела) - 1,671 при ОП_крит 0,253.

Последний раз больная являлась на прием к дерматовенерологу в декабре 2008 г. При обследовании: РМП 3+; ИФА положительный.

На основании анамнеза, клинических данных, а также данных, полученных при проведении нейровизуализационного и лабораторного обследования, больной был поставлен диагноз: Ранний нейросифилис, инсультообразное течение. ОНМК по геморрагическому типу с образованием внутримозговой гематомы правой гемисферы головного мозга.

В послеоперационном периоде проводилась базисная терапия, включающая препарат цефтриаксон в суточной дозе 2 грамма.

На серии контрольных МСКТ головного мозга в сравнении с исследованием, проведенным сразу после оперативного вмешательства, отмечалась положительная динамика. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы с транскраниальным исследованием были выявлены признаки умеренного ангиоспазма в бассейне СМА справа, ЗМА - с обеих сторон.

Несмотря на проводимую комплексную терапию, в состоянии пациентки наблюдалась отрицательная динамика, сопровождающаяся развитием полиорганной недостаточности, развилась острая почечная недостаточность.

На девятые сутки пребывания в отделении на фоне крайне тяжелого состояния у больной возникла асистолия, реанимационные мероприятия оказались безуспешны, была констатирована биологическая смерть.

Выписка из протокола вскрытия.

Патогистологическое исследование головного мозга: распространенные артерииты с выраженным периваскулярным отеком (рис. 1); муфтообразные периваскулярные инфильтраты, представленные преимущественно плазмоцитами и лимфоцитами; смешаные фибриновые тромбы в мелких артериолах (рис. 2).

Рис. 1. Гистологический препарат головного мозга.
Периваскулярный отек (продольный срез сосуда)

Рис. 2. Гистологический препарат головного мозга. Периваскулярная муфтообразная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Тромб в просвете сосуда

Рис. 3. Гистологический препарат головного мозга. Продуктивный эндартериит

Патологоанатомический эпикриз: имеющиеся клинико-лабораторные и морфологические данные (положительные серологические реакции сыворотки крови и ликвора на сифилис, продуктивные васкулиты сосудов головного мозга с муфтообразными инфильтратами из плазмоцитов и лимфоцитов с тромбозами) позволяют определить в качестве основной патологии у больной церебральный сифилитический артериит, течение которого осложнилось образованием симметричных ишемических очагов в глубоких отделах полушарий головного мозга. В дальнейшем произошло образование гематомы в очаге ишемического размягчения справа. Морфологические критерии позволяют оценить давность ишемических инфарктов головного мозга - 15-20 суток.

31 мая была выполнена пункционная аспирация и дренирование гематомы. Затем возник отек, набухание головного мозга с развитием дислокационного синдрома, который и послужил непосредственной причиной смерти.

Таким образом, смерть больной наступила вследствие острого специфического процесса в головном мозге, не совместимого с жизнью.

Особенностью данного клинического наблюдения является несвоевременное определение этиологического фактора ОНМК.

Рецензенты:

Под сифилисом мозга понимают психические нарушения, связанные с поражением бледной трепонемой (спирохетой) оболочек и сосудов мозга и реже его паренхимы. Они обусловлены менингитами, менингоэнцефалитами, артериитами и эндартериитами, а также сифилитическими гуммами.

Клиническая картина сифилиса мозга полиморфна. Разнообразие его проявлений зависит от стадии заболевания, характера анатомического поражения и его локализации. Если вышеперечисленные поражения оболочек мозга, сосудов и мозгового вещества развиваются последовательно, то различают три стадии его развития: первая стадия характеризуется возникновением так называемой сифилитической неврастении, вторая — проявлениями, характерными для менингитов и менингоэнцефалитов, третья — сосудистыми симптомами и гуммами (сосудистая и гуммозная формы сифилиса мозга).

Сифилитическая неврастения. Состояние больных на этом этапе болезни определяется астенией с резко выраженной утомляемостью и истощаемостью, сниженным фоном настроения и упорными головными болями.

На фоне астении у больных периодически возникают крайне неприятные ощущения в различных частях тела — сенестопатии. Интенсивность их по мере углубления астении нарастает. Особенностью астенических состояний при сифилисе мозга является развитие изменений сознания в виде обнубиляций и оглушения.

Для диагностики сифилиса мозга на первой стадии заболевания с ее неспецифическими признаками важно выявление типичных для сифилитического поражения мозга неврологических и лабораторных признаков. Речь идет о зрачковых расстройствах в виде вялости реакции на свет. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются положительная реакция Вассермана, положительные глобулиновые реакции, а также резкое повышение количества клеток — лимфоцитов, полинуклеаров (около 100 и выше) и увеличение содержания белка в ЦСЖ (0,4—0,5 %). На этой стадии при постановке реакции Ланге на кривой может быть выявлен характерный сифилитический зубец, сходный с таковым при прогрессивном параличе.

Сосудистая форма сифилиса. Клиническая картина болезни при этой форме зависит от поражения преимущественно крупных или мелких сосудов. Сифилитические поражения крупных сосудов клинически проявляются инсультами с последствиями различной тяжести. Развивающиеся парезы и параличи конечностей сопровождаются афазией, агнозией, апраксией. Их особенностью является обратимость при ранней диагностике и своевременном назначении специфического лечения. Постинсультное слабоумие в этих случаях носит лакунарный характер с раздражительностью, снижением интеллектуальных возможностей, однако сохраняются правильное поведение и критика к своему состоянию. Очень часто развиваются эпилептиформные припадки и псевдопаралитические состояния, реже встречаются галлюцинаторно-параноидные психозы.

При неврологическом обследовании крупных сосудов у больных с сифилисом обнаруживаются симптомы, соответствующие локализации сосудистого поражения; при поражениях мелких сосудов, обусловливающих более диффузные нарушения, выявляются как общие нарушения мозговых функций, так и парезы, поражения черепномозговых нервов, афазия, апраксия и другие очаговые расстройства, отражающие локализацию сосудистого процесса. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляются типичные серологические реакции, которые, однако, в некоторых случаях могут быть слабоположительными или отрицательными; цитоз нормальный или незначительно повышенный, уровень белка несколько повышен или находится в пределах нормы. Реакция Ланге характеризуется типичным сифилитическим зубцом.

Гуммозная форма сифилиса мозга по клинической картине сходна с таковой при опухолях мозга и зависит от локализации гуммы. Она характеризуется прежде всего изменением сознания и очаговой симптоматикой. Наиболее часто сопровождается оглушением, парезами, параличами, афазией. При множественных гуммах обычно развивается картина органического психосиндрома с эйфорией и апатией.

В этих случаях серологические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительны, в ней увеличено число клеток и белка. Реакция Ланге — с четко выраженным сифилитическим зубцом.

Единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду - это инфицирование через плаценту с высоким риском развития врождённого сифилиса. В настоящее время понятие о TORCH-комплексе врождённых инфекций предложено расширить до STORCH, где S означает сифилис, так как, начиная с шестнадцатой недели внутриутробного развития, циркулирующий в крови возбудитель способен проходить через плацентарный барьер и инфицировать плод [13, 17, 22, 36].

Полноценное лечение матери на ранних сроках беременности (в первой половине беременности и, особенно, в первом триместре) обычно предотвращает поражение плода.

При физикальном осмотре детей с ранним врождённым сифилисом отмечаются стигмы дизэмбриогенеза. Наиболее часто обнаруживаются малые аномалии сердца в виде открытого овального окна, пролапса митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки [7, 25].

На основании литературных данных у детей с ранним врождённым сифилисом выявляется синдром соединительно-тканной дисплазии, наиболее частым фенотипическим проявлением которого является патология кожи, черепа и опорно-двигательного аппарата. Данные патологические изменения расценивают в качестве маркера возможной сердечно-сосудистой патологии [8, 40].

Наличие дисплазии тазобедренных суставов, подтверждённой визуализирующими методами, обнаружение у детей 5-7 стигм дизэмбриогенеза в области головы, лица, туловища и конечностей позволяет говорить о влиянии сифилитической инфекции на развитие патологической стигматизации, что предполагает нарушения эмбриогенеза.

Изучая физическое развитие детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей в динамике, учёные отмечают, что дети рождаются с наименьшими показателями массы и длины тела, медленно прибавляют в весе и росте. К причинам задержки физического развития следует, вероятно, отнести наличие фетоплацентарной недостаточности у беременных женщин [32, 35].

У детей, родившихся от инфицированных сифилисом матерей, наблюдается задержка нервно-психического развития различной степени выраженности. Так, Н. А. Бакуридзе доказано, что дети, перенесшие врождённый сифилис, имели наиболее неблагоприятные показатели психомоторного развития на первом году жизни. Учёный обследовала 19 детей, больных врождённым сифилисом, в возрасте 1 месяца. У 7 детей была выявлена значительная задержка психического развития, у 8 детей - лёгкая, без отклонений - у 4. В возрасте 12 месяцев у 6 из обследуемых детей регистрировалась значительная задержка НПР, у 7 детей определялась лёгкая степень задержки нервно-психического развития, у 6 нарушений НПР не наблюдалось. Отмечено, что количество детей с нормальным нервно-психическим развитием увеличилось к концу 1-го года жизни [2].

Отклонения в нервно-психическом развитии обусловлены высокой частотой последствий перинатального поражения центральной нервной системы и наличием структурных изменений головного мозга, подтверждённых методами нейровизуализации [4, 28]. Задержка нервно-психического развития сохраняется у детей, рождённых серопозитивными матерями, на протяжении всего периода раннего детского возраста.

При лабораторном обследовании детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей, выявляется анемия различной степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ [6, 41]. При тяжёлом течении врождённого сифилиса в периферической крови больных регистрируется анизоцитоз, нормобластоз, пойкилоцитоз, эритробласты, юные ретикулоциты [23, 38]. Изменения в крови в виде анемии и тромбоцитопении могут сохраняться у детей до возраста 3-х лет.

При биохимическом исследовании крови детей, рождённых от инфицированных сифилисом матерей, обнаруживается диспротеинемия, элевация общего и прямого билирубина, повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы [26, 33]. Биохимические параметры крови косвенно указывают на поражения внутренних органов и могут использоваться в качестве вспомогательных критериев постановки диагноза врождённого сифилиса.

Поражение центральной нервной системы при раннем врождённом сифилисе отличается тяжёлым течением перинатальной энцефалопатии и выраженным клиническим полиморфизмом с преобладанием двигательных расстройств, гипертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральной дисфункции на фоне симпатикотонии. При динамическом нейросонографическом исследовании новорождённых выявляется вентрикуломегалия, диффузная дилатация желудочков, перивентрикулярная лейкомаляция, кистозные изменения на фоне снижения мозгового кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, расширение межполушарного пространства, повышенная эхогенность перивентрикулярных зон [5, 29].

Рассматривая патогенез этих явлений, следует отметить, что вентрикуломегалия, диффузная дилатация желудочков, расширение межполушарного пространства свидетельствуют об изменениях ликвородинамического генеза; перивентрикулярная лейкомаляция, повышенная эхогенность перивентрикулярных зон указывают на различные по степени тяжести изменения гипоксически-ишемического генеза.

Наблюдение за детьми, перенесшими ранний врождённый сифилис, в катамнезе позволило установить, что ведущими неврологическими синдромами являются: гипертензионно-гидроцефальный, дефицита внимания с гиперактивностью, судорожный, мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности. У большинства детей регистрируются неврозоподобные расстройства [9, 31].

Магнитно-резонансная томография у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, выявляет полиморфные патогенетически значимые морфологические изменения головного мозга: внутреннюю гидроцефалию, перивентрикулярные очаги демиелинизации, кистозную трансформацию головного мозга, что в целом согласуется с данными нейросонографии, проведенными в неонатальном периоде.

При динамическом наблюдении за детьми, рождёнными серопозитивными матерями, наблюдалось медленное восстановление функций центральной нервной системы. Синдром пирамидной недоста­точности у детей сохраняется до возраста 3-х лет, что обуславливает задержку статико-моторного развития. Регресс гипертензионно-гидроцефальных изменений также происходит медленнее и сохраняется на протяжении первых трёх лет жизни детей. Судорожный синдром в виде фебрильных судорог, аффекторно-респираторных пароксизмов, регистрируется у детей, перенесших врождённый сифи­лис, в раннем детском возрасте [10, 34].

Таким образом, отмечается высокая частота встречаемости неврологической патологии у детей, перенесших ранний врож­денный сифилис, что авторы связывают с поражением сосудов головно­го мозга и дегенеративными процессами в нервной системе.

Согласно данным исследователей, при наблюдении за детьми, рождёнными инфицированными сифилисом матерями, регистрируется частая подверженность детей к ОРВИ (эпизоды заболеваний 10 раз в год) на первых трёх годах жизни. Рахит, постнатальная гипотрофия также часто отмечаются у детей, рождённых серопозитивными матерями, при этом данное состояние купируется медленнее, чем у здоровых детей на фоне адекватно проводимой терапии [11, 39].

Динамическое наблюдение позволило установить, что дети, перенесшие ранний врождённый сифилис, предъявляют кардиальные жалобы, жалобы невротического характера (тревоги, страхи, нарушения сна) [15, 37].

При обследовании детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, в динамике при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости с рождения и в течение первых трёх лет жизни наблюдается умеренная гепатоспленомегалия. Результаты проводимой УЗИ-диагностики позволили выявить протоковые изменения в печени и диффузные изменения в поджелудочной железе [19].

Таким образом, сифилис негативно сказывается на состоянии здоровья детей, рождённых от серопозитвных по сифилису матерей. Дети рождаются преждевременно, с низкими оценками по шкале Апгар, с признаками задержки внутриутробного развития, с наименьшими показателями массы и длины тела. Период неонатальной адаптации у новорождённых протекает негладко, с развитием респираторного и церебрального дистрессов. Впоследствии у детей отмечается задержка физического и нервно-психического развития, высокая восприимчивость к ОРВИ.

У детей, рождённых от инфицированных сифилисом матерей, регистрируется полиорганная патология, которая верифицируется лабораторными и инструментальными методами исследования. Также отмечается высокая частота патологии центральной нервной системы у исследуемых детей, которая подтверждается методами нейровизуализации.

Коварство перенесённого врождённого сифилиса заключается в том, что, несмотря на адекватное специфическое лечение, та или иная патология со стороны внутренних органов у детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями, сохраняется на протяжении всего периода раннего детского возраста.

Рецензенты:

Несмотря на снижение общего уровня заболеваемости сифилисом в России сохраняются некоторые неблагоприятные тенденции, a именно, увеличение числа случаев нейросифилиса. Нейросифилис разделяют на асимптомный и манифестный, a также на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет). Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных исследования спинномозговой жидкости. Нейросифилис также может, проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие. К ранним формам нейросифилиса относят менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит, сифилитический увеит, васкулярный нейросифилис, спинальный менинговаскулярный сифилис. Поздние формы нейросифилиса – это прогрессирующий паралич, спинная сухотка, табопаралич, атрофию зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга [11].

За период 2005–2009 гг. в 37,0 % Федерации Урала, Сибири и Дальнего Востока наблюдался стабильный рост раннего нейросифилиса и в 33,3,5 % рост позднего нейросифилиса, удельный вес которых в клинической структуре заболеваемости находится в диапазоне от 0,1 до 1,7 % и от от 0,1 до 4,2 % соответственно.

Исследователями отмечено, что если в Свердловской области за период 1995–1999 гг. ежегодно регистрировались единичные (1–7) случаи раннего нейросифилиса, a больных с поздними формами поражения нервной системы отмечено не было, то в течение 2005–2009 гг. среднее значение удельного веса раннего нейросифилиса возросло в 5 раз и составило 0,1 %, позднего нейросифилиса – 0,8 % [9].

По данным М.А. Захаровой (2005), анализ клинических форм сифилиса в Челябинской области, выявляемого в 1997–2003 г., показал, что в области увеличилась заболеваемость поздними формами сифилиса с 0,03 до 1,3 случаев на 100 тыс. населения, начали регистрироваться другие формы вторичного сифилиса кожи и слизистых (0,06–0,14), позднего нейросифилиса с симптомами (0,06–0,2), асимптомного нейросифилиса (0,03), увеличилась заболеваемость поздним скрытым сифилисом (0,03–1,1), неуточненным ранним или поздним сифилисом (0,03–0,2) [2].

При углубленном обследовании 50 больных вторичным и ранним скрытым сифилисом обнаружено многообразие клинических симптомов раннего нейросифилиса, патология органов зрения. Автором отмечено появление симптомов позднего нейросифилиса в первые годы после инфицирования[1].

Большая часть больных (95,5 %) с поздним нейросифилисом имеют отягощенный анамнез (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, сопутствующие заболевания, асоциальный образ жизни), способствующий развитию поражений нервной системы при сифилисе. Наиболее часто поздний нейросифилис развивается на фоне скрытых и поздних форм сифилиса – скрытый поздний сифилис (Lues latens tarda) – 19,1 % наблюдаемых больных, скрытый ранний сифилис (Lues latens praecox) – 12,4 % больных, неведомый сифилис (Lues ignorata) – 58,4 % больных [3].

Если еще 10 лет назад в зарубежной литературе описывались лишь единичные случаи нейросифилиса, то в последнее время число таких публикаций значительно увеличилось. Friedrich F. etal. (2009) описали острый психоз у 37-летней беременной женщины, при обследовании которой диагностирован нейросифилис. Авторы указывают на необходимость серологического тестирования всех пациентов клиник психиатрического профиля [17]. S. Lachaudetal. (2009) сообщили о трех ВИЧ-инфицированных мужчин с менинговаскулярным сифилисом (Франция) [12]. S. Maoetal. (2009) описывая 3 больных нейросифилисом, отмечают, что клинические симптомы заболевания изменились в результате широкого использования в стране антибиотиков [13]. Lee C Wetal. (2009) (Корея) выявили сифилитическую гумму у 40-летней больной, у которой первоначально подозревалась опухоль головного мозга [13]. В исследовании Prokosch V. etal. (2009), включающем 23 больных нейросифилисом, находящихся в клинике Мюнхена в течение 2000–2008 гг., у 91 % из них отмечались различные поражения органа зрения [15]. Исследователи (Гаосюн, Тайвань) сообщают о 35-летнем больном с невротической депрессией, прогрессирующем слабоумии, у которого нейросифилис с генерализованными парезами был диагностирован через год от начала заболевания. Авторы указывают, что если нейросифилис диагностирован рано, своевременное и адекватное лечение предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни, с возможностью полноговыздоровления. Fargen K.Metal. (2009) описали 56-летнего неврологического больного, в прошлом получавшего лечение по поводу сифилиса, при обследовании у которого диагностирована сифилитическая гумма затылочной кости, иммунофлюоресцентным методом обнаружена Т. Pallidum [16], RPR сыворотки больного была положительная, VDRL в ликворе – отрицательная. Авторы описывают 156 случаев гуммозного сифилиса по литературным источникам. Исследователи указывают, что клинические симптомы заболевания обусловлены топографическим расположением гумм. Большинство больных было мужчин (64 %), в возрасте от 18 до 39 лет. Положительные серологические реакции ликвора выявлены у 64 % пациентов. У большинства больных наблюдался регресс элементов на фоне антибиотикотерапии. Кроме того, авторы описывают пациентов, у которых наблюдалась резистентность к пенициллинотерапии.

Рост регистрации случаев нейросифилиса свидетельствует о том, что пациенты несвоевременно обращаются за медицинской помощью в специализированные лечебные учреждения, a используемые в клинической практике методы диагностики и лечения сифилиса не всегда адекватны [4, 5, 6].В настоящее время в мире, в том числе в России, наблюдаются резкие социально-экономические изменения, результатом которых является появление новых ядерных групп, таких как, беженцы, мигранты, a также уязвимых групп, что требует разработки и проведения адекватных современной эпидемиологической ситуации профилактических мероприятий, включающих профилактику развития нейросифилиса [7, 8, 10].

Колоколов О.В., Тихонова Л.А., Бакулев А.Л., Шоломов И.И., Колоколова А.М.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Сифилис считается хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (БТ), передающимся преимущественно половым путем, характеризующимся последовательной сменой периодов болезни и проявляющимся поражением кожи и слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы [1,2].

Согласно мнению большинства ученых, БТ попадают в нервную систему уже на ранних стадиях сифилиса 5. Считается, что уже с момента инфицирования БТ распространяются в организме человека не только лимфогенным но и гематогенным путем [6,7].

Вполне вероятно, что воздействие БТ на мозговой кровоток происходит в период генерализации сифилитической инфекции во всех случаях заболевания. Снижение перфузии головного мозга при сифилисе по данным МРА и ПЭТ, изменении реактивности мозгового кровотока по результатам ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) отмечено рядом авторов 10. Но, несмотря на широкое применение УЗДГ в неврологической практике, в настоящее время недостаточно изучен характер изменений мозгового кровотока при разных формах сифилиса и нейросифилиса (НС), не разработаны критерии прижизненной диагностики сифилитического васкулита, недостаточно изучена роль цереброваскулярных расстройств в патогенезе различных форм НС с позиций современной неврологии и венерологии.

Материал и методы

В условиях клиники кожных и венерических болезней (ККВБ) СГМУ за период 1999-2010 гг. обследовано 1387 больных сифилисом, у 326 из них обнаружен нейросифилис. Все больные осмотрены дерматовенерологом и неврологом, офтальмологом и терапевтом, по показаниям – оториноларингологом и психиатром. Проведено серологическое исследование на сифилис (реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, иммуноферментный анализ Ig M+G (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). В 528 случаях выполнена люмбальная пункция с проведением общего анализа ликвора, постановкой РМП, РСК, ИФА, РПГА с ЦСЖ. Для уточнения формы нейросифилиса проводилось дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТК ДС) артерий головного мозга, МРТ головы и позвоночника, магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов проводилось на аппарате Philips EnVisor C HD, функциональные возможности которого включали ДС (визуализация в В-режиме и допплеровский спектральный режим) и цветовое допплеровское картирование. Для исследования общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), наружных сонных (НСА) и позвоночных артерий (ПА) (V1 и V2) использовался линейный датчик L12-3 с локацией артерий в типичном месте. При ДТС применялся секторальный датчик РА 4-2 с локацией передних, средних и задних мозговых артерий (ПМА, СМА и ЗМА соответственно) через транстемпоральные акустические окна и локацией позвоночных артерий (ПА) (V4) и основной артерии (ОА) через субокципитальный доступ. Для сравнения результатов ДС и ДТС использовали данные обследования группы здоровых лиц (n=20) по полу и возрасту не отличающейся от основной группы больных сифилисом (n=35). У всех обследованных определяли диаметр (см) ОСА, ВСА, НСА, ПА, линейную скорость кровотока (ЛСК) (м/с) по ОСА, ВСА, НСА, ПА, среднюю скорость кровотока (ССК) (м/с) по ПМА, СМА, ЗМА, ПА и ОА, индекс циркуляторного сопротивления (RI) по ПМА, СМА, ЗМА и ПА, толщину комплекса интима-медиа (КИМ) (см), а так же оценивали состояние стенок артерий и характер венозного кровотока. Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8 и Med_Stat 8.05. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Производился корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков использовался критерий χ 2 . Достоверность различий считали статистически значимой при ρ В среднем: