Инфекционная опасность трупного материала

T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young

Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

• Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
• Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
• Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладют низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
• Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.

• Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.

Практические рекомендации: При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:

• Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
• Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
• Соблюдать правила личной гигиены.
• Использовать соответствующую защитную одежду (таблица 42.1).

Резюме: Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

ТАБЛИЦА 42.1
Защитная одежда

Защита рук
Перчатки для обследования (изготовлены из латекса). Для работы с инфицированным материалом. Всегда использовать при работе с трупами. Используются однократно, после чего выбрасываются. Обязательное мытье рук после использования. Обеспечивают кратковременную (в течение 10 мин) защиту от формальдегида. Химически защищенные перчатки (нитриловые). Для ношения поверх латексных перчаток с целью защиты от длительного воздействия химических соединений (например, формальдегида).
Защита дыхательных путей
Фильтрующие маски. Фильтрующие маски EN 149 для защиты от специфических соединений (свинцовая пыль, споры грибов и др. аэрозоли). Матерчатые хирургические маски. Обеспечивают незначительную защиту и создают ложное чувство безопасности, однако лучше, чем ничего.
Защита от попадания капель крови и других биологических жидкостей организма
Лицо: защитная маска. Защита от попадания инфицированных капель в глаза, нос и рот (одновременно и механическая защита). Тело: фартук. Защищает от попадания капель на тело (гигиеническая подготовка трупа, бальзамирование, восстановление целостности поврежденных тел, аутопсия). Нижние конечности: резиновые туфли. В условиях повышенной влажности (морги, комнаты для бальзамирования, восстановление целостности тела в случаях политравмы).
Защита всего тела
Халат. Для защиты одежды от попадания капель крови и биологических жидкостей. Комбинезон с капюшоном. Для защиты одежды и волос от импрегнации пылью, спорами и т.д. Другая защитная одежда (защитные шлемы, ботинки, защитные очки, рабочие перчатки). Необходимы для защиты от механических повреждений.

В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.

Трупы недавно умерших людей. Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при проведении бальзамирования трупов. В целом также, как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

ТАБЛИЦА 42.2 Инфекции, при которых упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку* тела проводить не следует

Инфекция
Сибирская язва Чума Бешенство Натуральная оспа Вирусные геморрагические лихорадки Желтая лихорадка Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба) Инфекции, вызванные стрептококками группы А Вирусные гепатиты (В, С, ни-А ни-В)

* упаковка - помещение трупа в пластиковый пакет;
осмотр - возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения;
бальзамирование - введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа;
гигиеническая подготовка - мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию).

Туберкулёз. Аутопсия трупов пациентов, инфицированных туберкулёзом, является опасной процедурой, в связи с чем среди персонала патологоанатомических отделений, патологоанатомов, работников моргов, а также студентов-медиков выявляется высокая частота положительной реакции на туберкулин. Этим лицам рекомендуется проведение вакцинации БЦЖ-вакциной.

Менингит и сепсис.

• Менингит может вызывается различными микроорганизмами, однако наиболее вероятный риск инфицирования представляют только возбудители туберкулёза (см. выше) и менингококки.
• Сепсис является распространенным приводящим к летальному исходу состоянием и может вызываться различными микроорганизмами (часто предствителями собственной микрофлоры пациента), большинство из которых не представляют инфекционной опасности для окружающих. Риск инфицирования представляют трупы пациентов, умерших от сепсиса, вызванного менингококком, или стрептококками группы А. Вызванные последними жизнеугрожающие инфекции могут возникать даже при незначительных повреждениях.

Возбудители инфекций ЖКТ. Достаточно распространенным явлением является истечение из трупов испражнений. В связи с этим весь персонал, работающий с трупами, должен:

• носить перчатки и непроницаемые одноразовые фартуки;
• предотвращать контаминирование рабочих инструментов и окружающих предметов; а также
• тщательно мыть руки после работы и перед едой.

Захоронение трупов пациентов, умерших от таких заболеваний, как холера и брюшной тиф, нельзя проводить в местах, где они могут контаминировать водные источники.

Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (ТСЭ). Возбудители этой группы заболеваний обладают высокой устойчивостью к действию большинства дезинфицирующих средств, высокой температуры и не погибают при обработке формалином. Для деконтаминации следует использовать раствор натрия гипохлорита, содержащего 20 000 частей активного хлора (обработка минимум в течение 1 часа), или 1-2М раствор щелочи, или автоклавирование при температуре 134 градуса по Цельсию в течение не менее 18 мин. Проводить трепанацию черепа у лиц, умерших от БКЯ или других инфекций с высоким риском передачи, следует только внутри большого пластикового мешка, закрывающего голову и шею трупа.

• Гепатит А передается фекально-оральным путем, в связи с чем представляет такую же опасность инфицирования, как и другие инфекции ЖКТ. В настоящее время для иммунопрофилактики гепатита А используется высокоэффективная вакцина.
• Гепатит В является высококонтагиозной инфекцией, частота которой продолжает увеличиваться во многих странах мира. Персонал, работающий в больничном морге, а также лица, занимающиеся бальзамированием трупов, должны быть вакцинированы против гепатита В. Лица, работающие с телами умерших от гепатита В или трупами, инфицированными вирусом гепатита В, должны надевать полный комплект защитной одежды.
• Гепатит С является менее контагиозным заболеванием, чем гепатит В. Он передается такими же путями, что и гепатит В. Вакцина против гепатита С не разработана. При работе с трупами, инфицированными гепатитом С, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при работе с трупным материалом, инфицированным гепатитом B.

Вирус иммунодефицита человека. Вирус гепатита В и ВИЧ имеют одинаковые пути передачи, поэтому для профилактики инфицирования ВИЧ проводят те же мероприятия, что и для предотвращения заражения гепатитом В. ВИЧ-инфекция в 1000 раз менее контагиозное заболевание по сравнению с гепатитом В, в связи с чем риск инфицирования при работе с трупами значительно меньше. После смерти ВИЧ может выживать в течение многих дней в тканях трупа, хранящихся в лабораторных условиях. Следует соблюдать осторожность при обращении с нефиксированным инфицированным ВИЧ трупным материалом, а также при проведении аутопсии ВИЧ-инфицированных трупов. Не рекомендуется бальзамировать тела умерших пациентов с подтвержденной или предполагаемой ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфицированные часто имеют сопутствующие инфекции, вызванные другими возбудителями (например, микобактериями), которые могут быть более контагиозными (хотя и менее опасными), чем собственно ВИЧ-инфекция.

Вирусные геморрагические лихорадки. Вирусы Эбола, Марбург и др. являются высоко контагиозными вирусами и легко передаются при контакте с инфицированной кровью, выделениями, органами и тканями. Большинство зарегистрированных в исследованиях вспышек этих инфекций были нозокомиальными. Необходимо соблюдать большую осторожность при работе с трупами лиц, умерших от вирусных геморрагических лихорадок. Персонал должен носить перчатки, защитные халаты и маски; проводить аутопсию запрещено. После смерти трупы следует как можно быстрее поместить в пластиковые мешки и захоронить.

Мероприятия по снижению риска инфицирования

• Секционные должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.
• Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).
• Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.
• Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты:
  • Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов.
  • При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.
  • В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген - бис(хлорметил)-эфир.

Подготовка трупов к захоронению.

• Во многих странах, оссбенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.
• Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.
• В большинстве случаев бывает достаточно простой "гигиенической подготовки" трупа, которую как правило проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования, приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.
• В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой.

Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.

• Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следут мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин), или погружением в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолсодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Персонал службы неотложной помощи.

• Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
• Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду.
• Во всех случаях, тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна.

В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько это возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких например, как лихорадка Эбола, кремирование является единственно безопасной процедурой.

Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах, захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности следует соблдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.

Литература

Ball J., Desselberger U., Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet 1991; 338:63.

К вопросу о судебно-медицинском исследовании трупов ВИЧ-инфицированных / Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.

библиографическое описание:
К вопросу о судебно-медицинском исследовании трупов ВИЧ-инфицированных / Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.

код для вставки на форум:

Как долго живет вирус иммунодефицита человека вне его организма? На открытом воздухе вирус погибает через несколько минут. Внутри шприца он может жить значительно дольше. О жизнеспособности ВИЧ приводят разные, часто противоречивые данные. Где же правда?

Относительно жизни ВИЧ вне тела человека существует много заблуждений и неправильных толкований научных данных. В лабораторных исследованиях используются концентрации вируса, которые по крайней мере в 100.000 раз выше встречающихся в природе. При использовании таких искусственно высоких концентраций ВИЧ может оставаться живым в течение 1–3 дней после высыхания жидкости.

Означает ли это, что ВИЧ в естественной концентрации может жить пне человеческого тела до трех суток? Конечно, нет. Лабораторная концентрация превышает природную по крайней мере в 100.000 раз. Если МЫ экстраполируем данные исследований применительно к естественной концентрации вируса, мы увидим, что ВИЧ может жить вне организма всего несколько минут. Если бы ВИЧ жил вне организма в течение многих часов или дней (в своих природных концентрациях), мы несомненно наблюдали бы случаи бытового заражения — а их не бывает.

Особый интерес представляет срок жизни ВИЧ внутри шприца или полой иглы. Оказалось, что на него влияет целый ряд факторов, в том числе количество крови в игле, титр (количество) вируса в крови, температура окружающей среды. Количество крови в игле частично зависит от размеров иглы и от того, втягивают ли кровь внутрь иглы.

В одном исследовании шприцев, содержащих кровь, инфицированную очень высоким титром ВИЧ-1, оказалось, что жизнеспособный вирус содержался в некоторых иглах через 48 дней хранения при постоянной температуре. При этом жизнеспособность вируса снижается со временем: через 2–10 дней хранения живой вирус был изолирован только в 26 % шприцев. Сохранности живого вируса также способствовали большой объем крови в шприце и низкие температуры хранения. Жизнеспособность вируса ниже при меньших титрах, при высокой или изменяющейся температуре и при небольшом объеме крови. Для целей профилактики инъекционной передачи ВИЧ следует предполагать, что использованный шприц или полая игла (без стерилизации) может содержать живой вирус в течение нескольких суток.

Возбудители - вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. ВИЧ погибают при температуре 56°С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и обычных дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток.

Устойчивость вируса в окружающей среде. Оптимальной для проявления биологической активности вируса является рН 7,0–8,0, при снижении или повышении рН среды активность ВИЧ снижается. В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды вирус сохраняем вирулентность до 14 дней, в высушенных субстратах — до 7 суток. ВИЧ высокочувствителен к нагреванию. При воздействии температуры +56°С в течение 10 минут инфекционность ВИЧ снижается, а в течение 30 минут достигается его полная инактивация. При температуре 100°С вирус погибает в течение 1 минуты. Вирус относительно устойчив к воздействию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых для стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты, этиловый и изопропиловый спирты, перекись водорода, глютаровый альдегит, используемые в лечебно-профилактических учреждениях, приемлемы для инактивации вируса.

Резюмируя, можно заключить, что в трупе ВИЧ живет долго — до 14 суток.

В связи с вышеизложенным считаю, что проведение вскрытия трупа ВИЧ инфицированного можно и нужно рассматривать как повышенную опасность для здоровья и жизни работника, тем более, что сроки проведения исследования зачастую определяются не судебно-медицинскими экспертами а родственниками покойного.

Правила исследования ВИЧ инфицированного трупа указаны в приказе № 161 МЗ РФ от 24 апреля 2003 года:

«. 2.1.17. Экспертное исследование трупов ВИЧ-инфицированных производят в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.1.18. В целях обеспечения защиты врача - судебно-медицинского эксперта от инфицирования ВИЧ во время проведения экспертного исследования трупа необходимо иметь следующие защитные средства:

• - халат, шапочку, одноразовую марлевую маску,
• - очки и защитный экран на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток.

2.1.19. Обеззараживание инфицированного ВИЧ материала и инструментария производят таким же образом, как при гепатите, руковод- с гвуясь требованиями соответствующих санитарных правил.

2.1.20. При загрязнении незащищенных халатом и перчатками частей тела эксперта (санитара) кровью из трупа или другим взятым материалом быстро очищают загрязненную поверхность раствором дезинфектанта (например, хлорамином); при попадании зараженного матери- а на на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором перманганата калия.

2.1.21. Перед снятием фартука смачивают марлевую салфетку раствором дезинфектанта и тщательно его протирают, после чего фартук снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники, резиновые перчатки. Использованные при исследовании трупа халаты, шапочку, маску марлевую помещают в непромокаемый мешок или пластиковый пакет определенного цвета с предупредительной надписью, предназначенный исключительно для сбора и удаления инфицированных отходов.

2.1.22. Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер с маркировкой. Для повторного использования эти инструменты очищают, высушивают и дезинфицируют в емкостях с дезинфицирующим раствором.

2.1.23. Загрязненные кровью предметы помещают, для последующего обеззараживания и уничтожения, в пластиковые мешки специальной окраски в соответствии с правилами ликвидации инфицированного материала.

2.1.24. На банках или иной посуде с секционным материалом, направленным на лабораторное исследование, делают предупредительную надпись. При транспортировке все банки с материалом необходимо герметически закрыть резиновой пробкой и резиновой пленкой и поместить во второй непромокаемый и неповрежденный контейнер, также закрывающийся герметически. Все материалы направляют только с нарочным. Фиксированный секционный материал хранят в специально отведенном и, желательно, опечатанном закрытом помещении. Хранение и дальнейшую работу с этим материалом следует проводить в строгом соответствии с установленным порядком.

2.1.25. По окончании работы с ВИЧ-инфицированным материалом и снятия защитной одежды весь медицинский персонал обязан тщательно вымыть руки и обработать их антисептиком.

2.1.26. Для захоронения трупа на дно гроба кладут клеенку.

В приказе, как мы видим — шапочка, халат, перчатки. Какой нормальный эксперт не наденет на ЛЮБОЕ вскрытие халат, перчатки, маску и т.д.? Такое ощущение, что те, кто писал этот приказ, понятия не имеют, каково это -— вскрывать заведомо известный ВИЧ-инфицированный труп. Соблюдение других пунктов приказа, с учетом условий работы судебно-медицинских экспертов-танатологов также представляется весьма маловероятным.

Приказ 161, конечно описывает КАК надо вскрывать ВИЧ-инфицированный труп. На то он и носит методический, а не нормативный характер. Но он не определяет КТО, ГДЕ, КОГДА и ЗАЧЕМ будет вскрывать такие трупы. Приказ лишь допускает возможность проведения данного вскрытия экспертом и разъясняет, как последнему себя вести в таком случае. Далее, как мне кажется, надо обратиться в Трудовому Кодексу и Конституции (как полноценным законам и имеющим в данном случае приоритетность). Следовательно, должны в данном случае обговариваться с работодателем дополнительные условия (соразмерная риску доплата, возможность отказа от работы и т.п.). Но мне представляется наиболее правильным на данном этапе в настоящих условиях предоставить возможность решать вопросы КОГДА и ЗАЧЕМ непосредственно экспертам, которые производят исследования трупов.

Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД) у судебных медиков / Кадочников Д.С., Кадочникова В.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №3. — С. 19-24.

1 июля в "Заполярной правде" вышла моя статья "Хранить ВИЧно?" о нарушениях врачебной этики и дискриминации по отношению к людям, живущим с диагнозом "ВИЧ-инфекция". Через несколько дней мне позвонил довольно известный в городе человек. Назовем его Владимир (имя героя изменено по его просьбе). И рассказал историю, от которой у любого "индивидуума с воображением", мягко говоря, испортится настроение.

История Владимира и его брата

Мы встретились в офисе Владимира. На фотографии, которую он мне показывает, - его брат, в прошлом норильский бизнесмен, что называется, "с именем". Очень симпатичный молодой парень. Чем-то напоминает выпускника школы: костюм, полуоборот к объективу, интеллектуально-наивное выражение лица. Смотришь и думаешь: и все-то у него впереди. Этого парня уже нет. Он недавно умер.

Представьте, что это был ВАШ брат. Его надо хоронить. Родители в ступоре. Вам плохо - вы любили брата. Вам хочется забыться, напиться, самому умереть, чтобы ничего этого не было, но вы берете отпуск, хлопочете о покупке гроба, венков, о панихиде, оформляете справку о смерти, приглашаете на траурную церемонию знакомых и родственников, в вашем доме завешаны зеркала и пахнет корвалолом. Вы выбираете лучший костюм и галстук - самый дорогой - для покойного, чтобы проводить его в последний путь, и приносите в морг для переодевания. Уставший санитар, брезгливо взглянув на протянутые вещи, походя бросает: "МЫ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НЕ ОДЕВАЕМ". Но это - только начало кошмара.

- . Мы совершенно не были готовы к этому, - говорит Владимир. - Брат не счел нужным при жизни сообщить нам о своем диагнозе. Вот так, за два часа до панихиды, узнали от санитара. Узнала и моя 74-летняя мама. Вы сами понимаете, каким шоком это было. Еще и в день похорон. Санитар сказал: "Мы ВИЧ-инфицированных не одеваем, не моем и косметические услуги не оказываем. Кому это надо - с ним возиться? Будем хоронить раздетым, завернутым в простыню и клеенку, в закрытом гробу".

. Люди, естественно, собрались - мы же их пригласили. Я сказал - так и так, Диму (имя изменено по просьбе родственников. - О.Л.) мы не увидим - его будут хоронить закрытым. К гробу, попрощаться с покойным, никого не подпустили.

Брата, голого, засыпали в гробу хлорной известью. Гроб поднять не могли четыре мужика! - несли вшестером. А Дима был очень худой. У матери началась истерика: "Мы похоронили неизвестно кого! Может, это не он!". Я обратился потом и к руководителю морга, и в управление здравоохранения, мне сказали, что да, есть такая инструкция - хоронить ВИЧ-инфицированных именно так. Персоналу морга запрещено к ним прикасаться и прощаться с ними запрещено.

Мы до этого еще долго решали, кремировать или нет, в церковь ходили - с батюшкой советоваться. Батюшка посоветовал хоронить по-православному, традиционно, предать земле. Если бы мы знали, что так все будет, - конечно, кремировали бы. Вот вы пишете о правах ВИЧ-положительных. О том, что должна быть тайна диагноза, что для окружающих они не "заразны". Почему тогда все это происходит? Я хочу выяснить, действительно есть такое положение о захоронении людей с ВИЧ или это нарушение прав человека?

На вопрос "почему?" Владимир ищет ответ уже два года. Он ходил даже в прокуратуру. Там сказали - это ваше личное дело.

Попробуем разобраться без эмоций. Разложить ситуацию на "главные составляющие". Первое. Бесспорно, сотрудники норильского морга нарушили медицинскую этику. Причем в грубой форме, не заботясь не только о памяти умершего и его законном праве на тайну диагноза, но и о душевном состоянии родственников, которые его потеряли. Юристы Центра психологической помощи ВИЧ-положительным на запрос Владимира прислали письмо следующего содержания:

"Диагноз "ВИЧ-инфекция, равно как и другие сведения о состоянии здоровья человека, составляет врачебную тайну. Частью 5 статьи 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ определено, что лица, которым. переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность. Самого гражданина уже нет, но если родственники считают, что этими действиями причинен вред и им, то могут обратиться в суд и доказать свои требования".

Сразу скажу - прецедента такого судебного разбирательства в России еще не было: одни не хотят выносить семейные тайны на еще большее обозрение, другие не верят в саму возможность выиграть такой суд - ведь судьи "тоже люди". Но это уже "второе".

Никаких особых правил

Второе. (Об этом я писала уже достаточно много, последний материал - "ВИЧные ценности" в "ЗП" от [22] и [24] июня 2006 года.) Панический ужас по отношению к людям с диагнозом "ВИЧ-инфекция" - удел непросвещенного и малограмотного обывателя, но никак не медперсонала, который должен знать элементарные вещи. Например, то, что вирус иммунодефицита быстро погибает вне, извините, живого человека. Вот официальный ответ просветительского портала AIDS.RU на вопрос одного из пользователей о правилах захоронения людей с ВИЧ: "ВИЧ вне живого организма очень быстро погибает, и присыпать тело известью бессмысленно. Эти правила захоронения были сформулированы очень давно, еще в самом начале эпидемии, когда о ВИЧ-инфекции знали очень мало и само понятие вызывало панический страх".

Заместитель директора МУП "Норильское похоронное хозяйство" Андрей ИЖБОЛДИН, когда я ему позвонила, сказал, что - да, людей с диагнозом ВИЧ-инфекция хоронят особым образом. Но инструкции как таковой, то есть в виде официальной бумаги или распоряжения, не существует.

Я позвонила в Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями. Там мне объяснили, что никаких особых правил захоронения для людей с ВИЧ нет.

Увы, стереотипы живучи. Вселенский ужас перед ВИЧ, поселившийся в наших головах в середине 80-х годов прошлого века, неискореним даже в среде медиков. Хотя уж они-то, казалось бы, должны быть информированы лучше всех о том, что ВИЧ уже хорошо изучен и вычеркнут из списка особо заразных инфекций. Это не чума и не оспа.

Четыре года назад Международное общество по инфекционным болезням (авторитетная международная организация, в которую входит много стран) выпустило дополненное издание "Руководства по инфекционному контролю в стационаре". Полсотни академиков и профессоров, между прочим, его писали. В нем есть раздел с несколько циничным (что поделать - ученые!) названием "Инфекционная опасность трупного материала".

А в этом разделе - список инфекций, при которых - цитирую - "упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку тела проводить не следует". В списке есть бешенство, сибирская язва, натуральная оспа и еще десяток действительно страшных болезней. ВИЧ-инфекции в этом списке нет.

Но захоронение без одежды и с засыпанием известью - до сих пор распространенное явление в России.

Испытать, чтобы понять

Представить себя на месте человека с "ужасным диагнозом" решил однажды журналист "Московского комсомольца". Прикинулся ВИЧ-положительным и попробовал с этим "пожить". К примеру, попытался сдать вещи в химчистку, "случайно проболтавшись" о своем ВИЧ-статусе.

"Приемщица с ужасом смотрит на меня, дрожащими руками срывая уже привязанные бирки:

- Это невозможно.
- Почему?

- У нас нет на этот счет инструкций. "

В общем, парня "отфутболивали" в парикмахерской, стоматологическом кабинете, при попытке устроиться на работу. Статья в "МК", которую он потом написал, называлась "Испытать на себе, чтобы понять".

А испытать на себе по-настоящему может любой из нас. Сейчас основной путь передачи ВИЧ - не наркотический, а половой. И вирус уже давно вышел за границы пресловутых "групп риска": к примеру, мы часто видим по телевизору популярного эстрадного исполнителя, у которого ВИЧ-инфекция. Можно привести уже множество примеров, когда болезнь коснулась социально адаптированных и успешных людей, которые когда-то считали, что "уж со мной-то этого не случится". Мы сталкиваемся с ними ежедневно (на работе, в автобусах, на улицах, где-нибудь еще) - каждый 90-й норильчанин сейчас живет с диагнозом "ВИЧ-инфекция". Пока мы будем делать вид, что нас это не касается, пандемию не остановить.

На правах послесловия

Людей с ВИЧ-положительным статусом жестоко дискриминируют при жизни, от них нередко отворачиваются друзья и родственники, они живут в постоянном стрессе от вынужденного "скрывания" диагноза и страха "разоблачения". Общество отвергает их агрессивно и настойчиво. У ЛЖВС (общепринятая аббревиатура в кругу "посвященных", означает "люди, живущие с ВИЧ/СПИДом") даже сформировалась своя субкультура, "общество в обществе". О чем, кстати, и говорят все эти "ЛЖВС", "а-зэ-тэ" и прочие зашифрованные для большинства из нас знаки. Этим людям действительно трудно жить. И, как выяснилось, трудно достойно уйти из этого мира.