Пневмония у вич инфицированных история болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

САМИТОВА ЭЛЬМИРА РАСТЯМОВНА

Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

14.01.09- Инфекционные болезни 03.02.11- Паразитология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Токмалаев Анатолий Карпович

Ермак Татьяна Никифоровна

Богомолов Борис Павлович

Завойкин Валерий Дмитриевич

Автореферат разослан января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 декабря 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек, инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику анти-ретровирусной терапии (АРВТ), с одной стороны, улучшается качество и продолжительность жизни больных, а с другой, растет число пациентов выявленных на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями, когда во многих случаях медицинская помощь оказывается неэффективной. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием четких клинико-лабораторных критериев многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних стадиях [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Ладная H.H., Шахгильдян В.И., 2009].

К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и соавт., 2010].

В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями легких, что ещё больше осложняет её диагностику и, следовательно, своевременное проведение адекватной терапии [Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., 2004; Леонова Т.Е., 2008].

В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания её с другими вторичными поражениями, разработка критери-

ев клинической диагностики ПП и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.

Цель работы: определить клинические и лабораторные особенности пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения.

1. Определить место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.

2. Изучить особенности клинических, лабораторных и эндоскопических (ФБС) данных у больных пневмоцистной пневмонией, в том числе при сочетании ее с другими вторичными заболеваниями легких.

3. Оценить диагностическую значимость основных лабораторных и инструментальных методов диагностики пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Определить клинико-лабораторные подходы к ранней диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Разработать алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы:

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное изучение клинических и лабораторных особенностей пневмоцистной пневмонии как моноинфекции, а также в сочетании и с другими вторичными заболеваниями легких (туберкулез, ЦМВ-инфекция) у больных ВИЧ-инфекцией.

Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни — выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных

регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.

Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными поражениями легких (туберкулёз, цитомегаловирусная пневмония) зарегистрировано у 58 % больных. Наиболее тяжело пневмоцистная пневмония протекает при сочетании с ЦМВ - инфекцией.

Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. Практическая значимость работы.

Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ (лактат дегидрогиназа), низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.

Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью паразитологического метода - НРИФ при световой микроскопии.

Разработан алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также

используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в изданиях, поименованных ВАК Министерства образования РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, проведен анализ статистических данных структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ (форма №61), данных региональных центров СПИД РФ за период 2005-2009гг. и КИБ №2 г.Москвы - 2003-2007гг.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования:

Для строгой верификации диагноза и исключения других оппортунистических заболеваний всем обследованным пациентам проводилась диагностическая ФБС (зав. отделением Сармина С.В.) с исследованием БАЛ и биоптатов бронхов методом ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, С. albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma sp., Herpes simplex I, II, (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).

Проводили исследование сыворотки крови методом ПЦР (полуколичественный метод) для определения ДНК ЦМВИ с использованием наборов Ампли Сенс (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. К.6.Н. Шипулин Г.А.).

У всех больных проведено рентгенологическое исследование легких в динамике: при поступлении, на фоне лечения и перед выпиской (КИБ №2, зав. рентгенологическим отделением Тройняков С.Н.).

Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной ци-тометрии (лаборатория МГЦ СПИД, зав. лаб. к.м.н. Ольшанский А.Я.).

В план обследования всех больных входили: общий анализ периферической крови и биохимическое исследование крови с определением активности суммарной ЛДГ (нормальное значение 230-300 МЕ/л.), а также пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом (р02) (нормальное значение 80-100 мм.рт.ст.) (зав. клинической лабораторией КИБ №2 Садыкова В.Д.), микроскопическое исследование мокроты для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (бактериологическая лаборатория КИБ №2).

У всех умерших осуществлялось исследование аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим отделением КИБ №2 д.м.н., проф. Пархоменко Ю.Г.).

Окончательный диагноз ПП устанавливали с учётом данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и клинической эффективности противопнев-моцистной химиотерапии.

Статистическая обработка данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе клинического наблюдения, обследования и лечения нами были выделены 4 группы ВИЧ-инфицированных больных ПП (с моноинфекцией ПП - 41 больной, ПП и туберкулезом легких - 18 больных, ПП и ЦМВ-пневмонией -34 больных, с сочетанием всех трех заболеваний - 6 больных), а также группа больных туберкулезом легких - 12 пациентов.

Рис. 1. Распределение больных по группам

Течение ПП как моноинфекции, в первой группе больных, наиболее соответствовало известной клинической картине заболевания у больных ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов у всех больных мы отмечали начальный период развития болезни, который характеризуется длительным течением (4 недели - 6 месяцев) с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля; в период разгара наблюдались максимально выраженные явления дыхательной недостаточности; в этом периоде у 27% больных наступил летальный исход.

При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивались сухие хрипы у 9 (22%) у больных, крепити-рующие - у 17 (41%), у 15 (37%) пациентов никаких отклонений от нормы при аускультации не выявлено.

У большинства больных 22 (54%) отмечены рентгенологические признаки двусторонней интерстициальной пневмонии. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония описана у 10 (24%) больных этой группы, из них у 3 больных на фоне усиленного интерстициального рисунка легких, у 9 (22%) пациентов рентгенологических изменений выявлено не было. В динамике на фоне лечения рентгенологическая картина в легких нормализовалась в течение 10-15 дней у всех больных с положительным эффектом проведенной терапии.

СОЭ была высокой у всех больных (в среднем 41,3±3,2 мм/ч) и нормализовалась к окончанию курса лечения только у одного больного. Уровень активности суммарной ЛДГ у всех больных был высоким, и в среднем составил 737±194,5 МЕ/л. Уровень р02 в крови составил в среднем 29,8±2,7 мм.рт.ст., что значительно ниже нормальных значений и свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности. Средний уровень СИ4+ лимфоцитов составил 45,2±9,7 кл/мкл., что отражало наличие глубокого иммунодефицита. Число смертельных исходов в этой группе больных было высоким (27%). Умирали больные с наименьшим количеством СБ4+лимфоцитов ( 200 кл/мкл в течение не менее 3 месяцев).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив.-М.,- 2005.-№11.-С.21-23.

2. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Груздев Б.М. Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией // Инфекционные бо-лезни.-М.,-2005.-Т.З ,-№4.-с.69-71.

5. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН.-2006,-№1.- с.81-83.

6. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: клинические и диагностические аспекты // Вестник РУДН.-2007,- №2,- с.58-60.

7. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В. и соавт. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы

IX съезда Всероссийского науч.-практ. Общества эпидем. Микро-биол. и паразитол 26-27 апр.2007г.-Т 1 .-с.277.

8. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.- М,- 2007,- Т5.- №4,- с.66-68.

9. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцисная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к клинической диагностике и тактике лечения // Международный Евро-Азиатский конгресс по инфекционным болезням,-Витебск.-2008г.-Т 1.-с.182-183.

11. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н. Современные подходы к диагностике и лечению пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированных больных // Инфекционные болезни.-2009.-№7.1. - с. 188.

13. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Подходы к клинической диагностике и ведению больных с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. Москва-2010г.- том 8.приложение 1.- с.278.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Д. К. Сайланова, Г.Т.Байсеркеева, Ш.А.Айтжанова, А.Балжігітқызы, Г.Ж. Жакипбекова

В настоящее время возрастает число людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели. Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ инфицированных поражаются легкие (1, 2). В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики и лечения пневмоний у данной группы пациентов. Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированного больного. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Д. К. Сайланова, Г.Т.Байсеркеева, Ш.А.Айтжанова, А.Балжігітқызы, Г.Ж. Жакипбекова

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA IN HIV - INFECTED PATIENTS

Currently, number of patients with Pneumocystis pneumonia is increasing. Diagnosis is difficult enough and is held on the basis of the aggregate medical history, clinical and radiographic data. Uniqueness of this clinical case was that the patient had a history of data indicating the presence of immunodeficiency. However, the correct algorithm for diagnosis of pneumonia after receiving positive results of blood tests for HIV diagnosis has allowed to establish and prove its etiology. However, no combination of symptoms, clinical signs and results of X-ray data is not diagnostic criteria’s of Pneumocystis pneumonia , but it is currently diagnosed based on a microscopic visualization of the characteristic forms in stained preparations airway.

А.С. РАКИШЕВА, Ж.А. САПИЕВА, Ю.В. РЕПИНА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА

ТУБЕРКУЛЕЗД1 МЕНИНГИТТ1Ц КЛИНИКАСЫНЬЩ, ДИАГНОСТИКАСЫНЬЩ ЖЭНЕ ЕМ КрРЫТЫНДЫЛАРЫНЬЩ КДЗ1РГ1

ТYЙiн: Туберкулезд менингит (ми кабыгынын кабынуы) туберкулез ауруыньщ арасындагы ен ауыр Typi болып отыр. Ауруханага тускен ap6ip 2^i наукаста ми заттегiнiн (менингоэнцефалит) закымдану белгiлерi аныкталган, бул туберкулездiн аскынган жагдайда айкындалганынын белгiсi. Кептеген наукастарда (90%-да) туберкулездi менингит аурудын екiншi реттегi турi болып саналады. Менингиттщ туберкулездi этиологиясы жулын суйыктыгынан (ликвор) туберкулез таякшаларын аныктау аркылы дэлелденген. Сонын iшiнде ен жаксы диагностикалык тексеру эдiсi болып - молекулярлы - генетикалык тэсiл - G-xpert табылды. Туберкулездi менингитпен ауырган наукастардын 77,8%-ы елiм-жiтiмге ушыраган, онын себептер^ кептеген дэрiлерге туракты туберкулезi (КДТ ТБ) - 77,8%, АИТК^- инфекциясы (ВИЧ инфекция) - 66,7 %, дэрiгерге кеш каралу жэне аныктау.

A.S. RAKISHEVA, ZH.A. SAPIEVA, YU.V. REPINA, G.E. TULEPOVA, T.K. UTAGANOVA

FEATURES CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND OUTCOME TUBERCULOUS MENINGITIS IN MODERN CONDITIONS

Resume: Tuberculous meningitis - one of the most severe forms of tuberculosis. On admission to the hospital every second patient had signs of brain substance (meningoencephalitis) . This suggests a late diagnosis of tuberculosis. In 90 % of patients with tuberculous meningitis was a secondary disease. Pathogen Mycobacterium tuberculosis was detected molecular genetic techniques G-xpert. The cause of death of patients (77.8%) are MDR-TB - 77.8 % , the presence of HIV infection ( 66.7%), late diagnosis.

Д. К. САЙЛАНОВА, Г.Т.БАЙСЕРКЕЕВА, Ш.А.АЙТЖАНОВА, А.БАЛЖ1ПТЦЫЗЫ, Г.Ж. ЖАКИПБЕКОВА, Б.А. КУРБАНОВА,

А.Н. САРСЕНОВА, Г.Н. ТЕЛЕМИСОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница № 1,г. Алматы

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННОГО БОЛЬНОГО

В настоящее время возрастает число людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели. Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ -инфицированных поражаются легкие (1, 2). В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики и лечения пневмоний у данной группы пациентов. Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности. Ключевые слова:пневмоцистная пневмония, ВИЧ-инфекция.

Актуальность: Одним из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов остаются пневмоцисты (Pneumocystisjiroverii) (3). Число больных пневмоцистной пневмонией составляет от 5,6 до 8,5 % из всех госпитализированных больных с диагнозом СПИДа (4).При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения

(6). Для клинической картины пневмоцистной пневмонии в группе ВИЧ-инфицированных пациентов типично подострое начало заболевания, которое чаще начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела,

сопровождающейся ознобом, повышенной потливостью. Одышка — наиболее ранний симптом пневмоцистной пневмонии, наблюдающийся практически у всех больных; она нарастает постепенно: в начале заболевания одышка возникает только при физической нагрузке (что должно насторожить врача с учетом молодого возраста большинства пациентов), в разгаре болезни появляются признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности при наличии скудных физикальных данных и рентгенологических проявлений. Таким образом, ни одно из вторичных заболеваний с поражением легких у больных ВИЧ-инфекцией не протекает с такой выраженной дыхательной недостаточностью, как пневмоцистная пневмония (6). Также установлено, что тяжесть и исход ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии различаются у пациентов с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией в сравнении с теми, кто знал о своем ВИЧ-статусе (3). К сожалению, ни одна комбинация симптомов, клинических признаков и результатов рентгенологических данных не является диагностическим критерием пневмоцистной пневмонии, а ее диагноз в настоящее время основывается на микроскопической визуализации характерных форм на окрашенных препаратах дыхательных путей (7). Цель исследования: описание оригинального случая развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ -инфицированного больного.

Материалы и методы: Проведен анализ развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного.

Анализ полученных результатов: Приводим данные собственного клинического наблюдения. Мужчина 27 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы с диагнозом: Пневмония внебольничная в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 2 ст. Жалобы при поступлениинаповышение температуры тела до 38 гр. С, одышку в покое, усиливающуюся при малейшем движении, чувство нехватки воздуха, облегчение только после вдыхания кислорода, редкий непродуктивный кашель, слабость.

Из анамнеза заболевания:прогрессируюш,аяодышка беспокоит больного в течение 2- х месяцев. Когда одышка стала беспокоить при малейшей физической нагрузке, затем в покое, больной неоднократно вызывал скорую помощь, которая оказывала симптоматическую терапию. В течение последней недели до поступления в стационар стала повышаться температура тела до 38-39 гр., беспокоила слабость, в связи с чем больной обратился в поликлинику, где осмотрен специалистами: терапевтом, невропатологом, эндокринологом, кардиологом, психиатром.

Невропатологом назначено лечение по поводу постравматической энцефалопатии, без эффекта. В связи с продолжающейся, прогрессирующей одышкой, лихорадкой и слабостью пациент вызвал скорую помощь, доставлен в ГКБ №1. На рентгенограмме грудной клетки: Интерстициальный отек легких. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Обострение хронического бронхита. В связи с этим больной госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Из анамнеза жизни: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операция по поводу врожденного вывиха левого тазобедренного сустава много

лет тому назад, травма головного мозга в июне 2014 г. Обратился врачу, назначено МРТ головного мозга, где выявлены признаки постравматической энцефалопатии, получал курс терапии у невропатолога, у которого находится под наблюдением. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние больного при поступлении тяжелое из-за интоксикации и дыхательной недостаточности, в сознании. Кожные покровы бледные, на ощупь влажные, имеется небольшой диффузный цианоз. Перкуторно в легких: в S9, 10 с обеих сторон - притупление перкуторного звука. Аускультативно: на фоне ослабленного везикулярного дыхания в S9, 10 с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-86 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст.

По данным лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ (40 мм/ч). Анализ мочи: незначительная протеинурия. Биохимические анализы крови без патологии. Кровь на стерильность: результат отрицательный. Были получены положительные анализы крови на ВИЧ из городского центра AIDS. Общий анализ мокроты: цвет - сероватый; характер-слизистый; эпителий: 4-5 в поле зрения; лейкоциты: 4-5 в поле зрения. Анализ мокроты на туберкулез методом GXPERT: результат отрицательный.

Бронхоальвеолярный смыв на БК: отрицательный; на пневмоцисты: положительный. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС - 111 в минуту. ЭОС - вертикальная. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. ЭХОКГ - без патологии. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Спленомегалия.

Рисунок 1 - Рентгенография грудной клетки: Двухсторонняя пневмоцистная пневмония КТ ОГК: КТ картина диффузного поражения интерстиция обоих легких. Признаки легочной гипертензии.

Рисунок 2 - Бронхоальвеолярный смыв на БК и микроскопия на пневмоцисты: положительный

Больной проконсультирован специалистами из городского центра AIDS: ВИЧ, IV клиническая стадия. Пневмоцистная пневмония.

Консультация фтизиатра: данных за туберкулез не выявлено. Группа риска. Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия. Астено-невротический синдром. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, в связи с чем он был переведен в отделение интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ проведено лечение: бисептол, трувада, эфервен, нистатин, КМА, FDP, преднизолон, эуфиллин, дигоксин, анальгин, димедрол, омегаст, азитромицин, брюзепам, цефтриаксон, амбро, фраксипарин, актовегин, леволет, цеф 3, цеф-4, аскорбиновая кислота, микосан, флуконазол, микосист, квамател, глицин, амитирптилин, дротаверин.

Несмотря на проводимую терапию,состояние больного оставалось крайне тяжелым, произошла остановка сердечной деятельности, констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз: Двухсторонняя пневмоцистная пневмония с субтотальным поражением обоих легких, тяжелое течение. ДН 3. Фоновое заболевание: ВИЧ, IV клиническая стадия. Сопутствующее заболевание: Резидуальная энцефалопатия. Астено - невротический синдром. Причина смерти: легочно-сердечная недостаточность.

Паталогоанатомический диагноз:Двухсторонняя тотальная фиброзная пневмония с фокусами карнификации.

Двухсторонний фиброзно-гнойный плеврит. Гнойный бронхит. Легочно-сердечная недостаточность,

кровоизлияния в паренхиму легкого, ателектазы и дистелектазы легкого, очаги некоронарного повреждения миокарда, некроз эпителия почечных канальцев, белковая дистрофия печени, некробиоз вещества головного мозга, отек мозга и мягких мозговых оболочек, диапедезные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов, под серозные и слизистые оболочки, эрозивно-геморрагический гастрит.ВИЧ инфекции по клиническим данным. Таким образом, данный клинический случай подтверждает, что пневмоцистная пневмония у ВИЧ - инфицированного больного - это сложное и разнообразное по клинической картине заболевание. Диагностика достаточна трудна и проводится на основании совокупности жалоб, анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Особенностью данного клинического случая являлось то, что у пациента не было в анамнезе данных, указывающих на наличие иммунодефицита.Однако верный алгоритм диагностики пневмонии после получения положительных результатов исследования крови на ВИЧ позволил установить диагноз и доказать её этиологию. Широкое распространение данного контингента больных должно повысить настороженность врачей в отношении ВИЧ-инфекции, что позволит избежать ошибок в диагностике и лечении осложнений данного заболевания.

1 BadriM. etal. Association between tuberculosis and HIV desease progression in a high tuberculosis prevalence area // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2001. - V. 5, N3. - P. 225-232.

2 Bozzette S.A. et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome // N. Engl. J. Med. - 1990. - V. 323. - P. 1451-1457.

3 Matthew W. Fei Severity and outcomes of Pneumocystis pneumonia in patients newly diagnosed with HIV infection : an observational cohort study / Matthew W. Fei [et al.] // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 41, N 9. — P. 672-678.

4 Самитова Э. Р. Диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией / Э. Р. Самитова [и др.] // Инфекционные болезни. — 2007. — Т. 5, № 4. — С. 66-68.

5 Ермак Т. Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак // Фарматека. — 2003. — № 13. — С. 17-21.

6 Ермак Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации : структура, клиническая диагностика, лечение. Ч. 1. Туберкулез. Пневмоцистнаяпневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. — 2010. — № 4. — С. 54-56.

7 Laurence HuangAn Official ATS Workshop Summary : Recent Advances and Future Directions in Pneumocystis Pneumonia (PCP) / Laurence Huang [et al.] // Proceedings of the American Thoracic Sociеty. — 2006. — Vol.3. — Р. 655-664.

Д.К.САЙЛАНОВА, Ш.А. АЙТЖАНОВА, А. БАЛЖ1ПТЦЫЗЫ, Г.Ж. ЖАКИПБЕКОВА, Б.А. КУРБАНОВА,

А.Н. САРСЕНОВА, Г.Н. ТЕЛЕМИСОВА

АИТВ-ИНФЕКЦИЯЛАНFАН НАУ^АС^Ы ПНЕВМОЦИСТТ1 ПНЕВМОНИЯ

Тушн:Каз1рп тацда пневмоцистп пневмониямен ауыратын наукастар саны кебеюде. Диагностикалау б1ршама киын жэне анамнестикалык, клиникалык, рентгенологиялык мэл1меттер жиынтыгына непзделш журпзшедъ Бул клиникалык жагдайдыц ерекшелМ - наукастыц анамнезшде иммунды тапшылыкты жагдайды керсететш мэл1меттердщ болмауы.Дегенмен, канды АИТВ-на зерттеудщ оц нэтижелерш алганнан кешн пневмонияны дурыс диагностикалау алгоритм! диагноз коюга жэне оныц этиологиясын дэлелдеуге мумгандш бердъ Б1рак, ешб1р симптомдар, клиникалык белгшер жэне рентгенологиялык мэл1меттер комбинациясы пневмоцистт1 пневмонияныц диагностикалык критеришне жатпайды. Ал, оныц диагнозыказ1рп уакытта тыныс жолдарыныц боялган препараттарыныц езше тэн микроскопиялык визуализациясына непзделедъ Туйщ^ сездер:пневмоцистт1 пневмония, АИТВ-инфекциясы.

D.K. SAILANOVA,SH.A.AITZHANOVA, A.BALZHIGITKYZY, G.N.ZHAKIPBEKOVA, B.A.KURBANOVA,

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA IN HIV - INFECTED PATIENTS

Resume: Currently, number of patients with Pneumocystis pneumonia is increasing. Diagnosis is difficult enough and is held on the basis of the aggregate medical history, clinical and radiographic data. Uniqueness of this clinical case was that the patient had a history of data indicating the presence of immunodeficiency. However, the correct algorithm for diagnosis of pneumonia after receiving positive results of blood tests for HIV diagnosis has allowed to establish and prove its etiology. However, no combination of symptoms, clinical signs and results of X-ray data is not diagnostic criteria's of Pneumocystis pneumonia, but it is currently diagnosed based on a microscopic visualization of the characteristic forms in stained preparations airway. Keywords:Pneumocystis pneumonia, HIV-infection.

А.Г. ИСАЕВА, Ж. КЕНЖЕБЕКОВА, Ж.Е. ШЭРШБАЕВА, Б. АИТБАЕВА

СЖАсфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ Медицина Университетi

ТУБЕРКУЛЕЗДЩ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТПЕН ЦОСАРЛА^АН ТУР1НДЕ КЕЗДЕСЕТ1Н 0ЗГЕР1СТЕР1

Туберкулезбен ауырытын балалар мен жасесп!р!мдер арасында вирусты гепатитт!ц (А, В, С, D, Е, G) маркерлерI 45 (66,2%) анъщталган, оньщ !ш!нде ВГ 31,1% науцаста белсендI сатысы байцалды. Аягаш аныцталган туберкулездегI ВГ жишг! - 44,1%, химиотерапия жург!з!лген науцастар арасында - 22,1%, токсикалыц гепатит - 33,8% цурайды. ВГ клиникалыц симптомдары химиотерапия дешн -16,1%, ал емдеу барысында - 31,1% аныцталды.

ТYйiндi свздер: екпе туберкулез!, вирусты гепатит, токсикалыц гепатит, химиотерапия, клиникалыц квршс!.

взектшпг Гепатит пен екпе туберкулез! косарланып журу ауыр турде етед!. Жи! бауырдьщ улгаюы, биохимиялык анализдерде, гемограммада ауыткулар болады. Туберкулезге шалдыккан наукастардын канында гепатиттщ арнайы маркерлары 10 - 25 есе жи! кездесед!. Туберкулезд!н узак мерз!мд! ем!, кептеген парентералды к!р!спелер бурын гепатитпен ауырмаган наукастар 18%-да стационарлык ем

барысында жуктырады (1). Вирусты гепатитт! жуктыруы химиотерапиянын 3-6 айларында жэне гепатиттщ клиникалык кер!н!с! мардымсыз болуы жш кездесед! (2). Химиотерапия кез!нде рифампицин мен пиразинамидтщ гепатотоксикалык эсер! кушейед!, гепатиттщ созылмалы агымы дамиды (1 сурет).

Белсендi туберкулезбен 6ipre журетш жедел ВГ

Туберкулезбен ауырганга дешнп жедел ВГ

Созылмалы гепатит, HBsAg тасымалдаушылар, токсикальщ гепетит, аньщталмаган генездi гепатомегалия

1сурет - 0кпе туберкулез1мен наукастар арасында косарланган бауыр аурулары

Зерттеу максаты: Гепатит пен екпе туберкулез! косарланып журу агымынын ерешел!ктер!н аныктау. Материалдар жэне эдктер: ^Р ¥ТМО балалар жэне жасесп!р!мдер бел!м!нде туберкулезге шалдыккан 68 наукастардын сыркатнамасына сараптама жург!з!лд!.

Зерттей келе: 15 (22,1%) наукастар анамнез!нде вирусты гепатитпен ауыргандар, 8 (11,7% ) HBsAg тасымалдаушылар, ал 68 наукастын !ш!нен 45 (66,2%) вирусты гепатитт!н (A, B, C, D, E, G) маркерлер! аныкталган. Зерртелген наукастарды жасы жэне жынысы бойынша сараптадык (№1 кесте).