Первичный анализ на бешенство отрицательный

Сухарьков А.Ю, Назаров Н.А., Метлин А.Е. ФГБУ ВНИИЗЖ

Бешенство - острая инфекционная болезнь животных и человека, протекающая с тяжелым поражением нервной системы, как правило, с летальным исходом. Бешенство регистрируется во многих странах мира, в том числе и в России.

Диагностика бешенства играет важную роль для оказания своевременной постэкспозиционной лечебной помощи людям и борьбы с бешенством среди животных [7]. Она должна быть быстрой и достоверной, так как это необходимо для оценки риска, который угрожает людям.

В настоящее время базовыми методами диагностики бешенства являются реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и биологическая проба на мышах, а также выделение вируса на культуре клеток, постепенно заменяющее биологическую пробу на мышах [6]. Несмотря на высокую надежность и чувствительность этих методов, они имеют ряд недостатков. Основным недостатком биологической пробы на мышах и выделения вируса в культуре клеток является то, что для получения результатов исследования может потребоваться длительное время [11]. Точность постановки диагноза методом РИФ во многом зависит от наличия у персонала диагностических лабораторий необходимой квалификации. Кроме этого, для проведения диагностики с использованием этих методов, как правило, не годятся пробы с признаками частичного разложения мозговой ткани, в силу возможного получения лож-ноотрицательных результатов. Эти диагностические системы также малопригодны для широкомасштабного мониторинга бешенства. Перечисленных выше недостатков метод имму-ноферментного анализа (ИФА) не имеет. Этот метод в числе других рекомендован для диагностики бешенства Всемирной Организацией Здравоохранения (В0З) и Всемирной Организацией Охраны Здоровья Животных (OIE) [5]. Иммуноферментный анализ отличается простотой и быстротой выполнения, может обходиться без применения дорогостоящего оборудования в случае визуальной оценки результатов исследований. Он отлично подходит для проведения мониторинга бешенства, при этом позволяя интерпретировать полученные результаты с высокой степенью достоверности.

Ранее нами был разработан твердофазный непрямой сэндвич-вариант иммуноферментного анализа для диагностики бешенства животных, с использованием поликлональных антител, полученных на рибонуклеопротеин вируса бешенства [2]. Прямой сэндвич-вариант ИФА более быстрый по времени и менее затратный, чем непрямой.

Целью данной работы являлась разработка прямого сэндвич-варианта ИФА для диагностики бешенства и проведение сравнительных испытаний прямого и непрямого сэндвич-варианта ИФА.

Материалы и методы. Рибонуклеопротеин вируса бешенства (далее, РНП ВБ) выделяли из клеток ВНК-21, инфицированных вирусом бешенства (далее, ВБ), штамм ВНИИЗЖ, по методике, рекомендованной ВОЗ в руководстве "Лабораторная диагностика бешенства" [8]. Вирус бешенства, штамм ВНИИЗЖ, очищали и концентрировали из культурального вирусного сырья, инактивированного димером этиленимина [3]. Концентрацию белка в очищенных препаратах вируса и РНП вируса определяли по методу Лоури [9]. Степень чистоты полученных антигенов контролировали методом вертикального электрофореза в агарозном геле с додецилсульфатом натрия в денатурирующих условиях.

В качестве улавливающих использовали поликлональ-ные антитела к РНП ВБ, которые получали иммунизацией кроликов соответствующим антигеном. Очищенный РНП ВБ вводили животным внутримышечно три раза (0, 40, 54 дни) в дозе 400 мкг на голову.

В качестве детекторных использовали антирабические антитела морской свинки, которые получали иммунизацией животных очищенным ВБ. Антиген вводили животным внутримышечно четырехкратно в дозе 200 мкг на голову с интервалами в 1 неделю, 5 и 2 недели. При иммунизации морских свинок и кроликов первую инъекцию проводили с полным, а последующие - с неполным адъювантом Фрейнда "Sigma".

Через две недели после последней инъекции в сыворотках крови иммунизированных животных определяли титры специфических антител методом твердофазного непрямого варианта иммуноферментного анализа. Титровали с шагом три, начиная с разведения 1:1000. В дальнейшей работе использовали сыворотки крови с титрами антител к ВБ и РНП ВБ не ниже 1:243000. Из отобранных сывороток выделяли фракцию IgG методом трехкратного высаливания сульфатом аммония. Концентрацию белка в конечных препаратах определяли методом спектрофотомерии при длине волны 280 нм.

Поликлональные антирабические антитела морских свинок использовали для получения антирабического перокси-дазного коньюгата по методу Накане [4].

Для отмывки лунок планшетов от компонентов реакции использовали Трис-HCl буферный раствор с добавлением Tween-20 (ТБСТ).

В качестве субстрата для пероксидазы использовали ор-тофенилендиамин.

Для учета результатов непрямого сэндвич-варианта ИФА использовали антивидовой пероксидазный конъюгат к антителам морской свинки производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (г. Москва) в разведении 1:1000.

Положительным контролем в ИФА служила инактивиро-ванная р-пропиолактоном [10] лиофилизированная 20%-ная суспензия мозговой ткани кролика, инфицированного ВБ штамма CVS. В качестве отрицательного контроля использовалась лиофилизированная 20%-ная суспензия мозговой ткани неинфицированного кролика.

Исследуемые образцы (пробы ткани головного мозга животных) поступали в ФГБУ "ВНИИЗЖ" из разных региональных ветеринарных лабораторий. Поступивший биоматериал до использования хранили при минус 20°С. Образцы мозговой ткани для исследования готовили следующим образом. В пенициллиновый флакон с Трис - НС1 буферным раствором помещали кусочки ткани головного мозга из разных отделов (продолговатый мозг, мозжечок, аммоновы рога, кора больших полушарий) в количестве, необходимом для приготовления 30%-ной суспензии. Содержимое флакона тщательно гомогенизировали путем интенсивного встряхивания и подвергали однократному замораживанию. Далее пробу подвергали частичному размораживанию при комнатной температуре, и интенсивно встряхивали для более полной гомогенизации. Затем содержимое флакона переносили в пластиковую центрифужную пробирку с крышкой в объеме 1,5 мл и центрифугировали в течение 20 минут при 1000g. Для исследования использовали супернатант в цельном виде. Оставшийся в пенициллиновом флаконе материал хранили при минус 200С.

Кроме прямого сэндвич-варианта ИФА пробы исследовали методами РИФ [1] и непрямым сэндвич-вариантом ИФА [2]. При исследовании проб головного мозга в РИФ использовали ФИТЦ-иммуноглобулин производства ФГБУ "ВНИИЗЖ".

Результаты и обсуждение. Исследования проб в прямом сэндвич-варианте ИФА выполняли по следующей схеме.

Сенсибилизация планшетов. Для сенсибилизации планшетов в лунки вносили поликлональные кроличьи антитела к РНП ВБ по 100 мкл в лунку, разведенные в карбонатно-би-карбонатном буферном растворе (рН 9,5) до концентрации 5 мкг/мл, и инкубировали в течение 18-20 ч при 4°С. Сенсибилизированный планшет 3 раза отмывали ТБСТ.

Внесение исследуемых проб и контрольных препаратов. В лунки вертикального ряда по очереди в трех повторностях вносили положительный, отрицательный, безантигенный (промывочный буферный раствор) контроли и исследуемые пробы по 100 мкл в лунку. Планшет инкубировали 1 ч при 37°С и затем трижды отмывали промывочным буферным раствором.

Внесение пероксидазного антирабического конъюгата. Рабочее разведение антирабического конъюгата с перокси-дазой хрена готовили на ТБСТ с добавлением 5%-ной нормальной сыворотки лошади. В лунки планшета вносили по 100 мкл приготовленного коньюгата, инкубировали 1 ч при 37°С и отмывали 5 раз промывочным буферным раствором. Рабочее разведение антирабического пероксидазного конъюгата предварительно определяли в прямом сэндвич-варианте ИФА методом последовательных разведений, с использованием положительного и отрицательного контрольных препаратов, которое составило 1:1500.

Внесение субстрат-хроматогенной смеси. Раствор субстрат-хроматогена вносили по 100 мкл на лунку. Инкубировали 20 минут при комнатной температуре в темноте, реакцию останавливали добавлением в каждую лунку 50 мкл 3н H2SO4.

Учет результатов . Результаты реакции учитывали с помощью сканирующего спектрофотометра "BioRad PR 2100" при длине волны 490 нм. Определяли среднюю оптическую плотность (ОП) безантигенного, положительного и отрицательного контролей, а также среднюю ОП тестируемых образцов. После этого рассчитывали ОП тестируемых образцов, положительного и отрицательного контролей, вычитая среднюю ОП безантигенного ряда. Согласно рекомендациям ВОЗ, расчетная ОП (ОПр) отрицательного и положительного контролей должна быть не выше 0,1 и не ниже 1,5 единиц, соответственно. Исследуемые образцы считали положительными, если их ОПр превышала ОПр отрицательного контроля на 0,1 единицы [5].

Для оценки диагностической специфичности разработанного прямого сэндвич-варианта ИФА исследовали 30 проб головного мозга от разных животных, отрицательных по бешенству в РИФ. Расчетная оптическая плотность отрицательных проб составила 0,013±0,0004, что свидетельствует о высокой специфичности разработанного ИФА, которая в данном исследовании составила 100%.

С целью измерения предела чувствительности разработанного метода провели анализ с использованием РНП ВБ известной концентрации. Проведенные исследования показали, что предел чувствительности метода находится в диапазоне 15-30 нг/мл. При этом предел чувствительности непрямого сэндвич-варианта ИФА, разработанного нами ранее [2], составил такую же величину.

Для изучения эффективности диагностики бешенства разработанным прямым сэндвич-вариантом ИФА в сравнении с другими методами, в том числе и непрямым сэндвич-вариантом ИФА, было исследовано 100 проб головного мозга животных, направленных в ФГБУ "ВНИИЗЖ" для исследования на бешенство. Результаты исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты исследований мозговой ткани животных, подозреваемых в заболевании бешенством, в прямом сэндвич-варианте ИФА, в сравнении с другими методами диагностики бешенства

Бешенство – чрезвычайно опасное заболевание вирусного типа. Оно сильно поражает спинной и головной мозг, нередко приводит к смерти.

Бешенство в природе встречается среди всех млекопитающих, передаваясь с биологическими жидкостями (преимущественно со слюной). Люди могут заразиться им, будучи укушенными инфицированными животными – чаще всего это кошки, собаки, еноты, кролики, лисы, волки, хорьки, летучие мыши и т.д.

На начальной стадии заболевания у пациента начинается усиленное слюноотделение вкупе с боязнью воды. Это сопровождается угнетенным состоянием, сменяемым приступами возбуждения и агрессии.
Те люди, которые входят в группу риска развития данного заболевания, нуждаются в прохождении вакцинации.

Симптомы

Как правило, у зараженных бешенством не появляется никаких симптомов до последней стадии развития заболевания, когда вылечить его уже нельзя. Сам инкубационный период может составлять от недели до года и длится 20-90 дней в среднем. При этом сами признаки бешенства нередко появляются только за несколько дней до смерти больного:

• перед тем, как появятся основные симптомы, место укуса может покраснеть, припухнуть, начать зудеть;
• лихорадка;
• недомогание и головная боль;
• потеря аппетита, рвота, понос, тошнота;
• депрессия;
• нарушения сна, общее беспокойное состояние;
• повышается чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям;
• апатия, тревожность и угнетенное состояние сознания у больного сменяются на приступы агрессии, беспокойства и возбуждения. При приступах возбуждения у человека учащается сердцебиение и дыхание;
• расстройства глотания и дыхания;
• боязнь воды или же гидрофобия (разговаривая о воде или же пытаясь ее пить, больной испытывает ужас, у него начинаются спазмы гортани и глотки, которые сопровождаются болезненными ощущениями);
• интенсивное слюноотделение;
• судороги;
• частичный паралич;
• галлюцинации.

• Люди, которых укусили дикие или домашние животные;
• Люди, живущие в сельской местности и держащие дома животных, которые не прошли вакцинацию от бешенства;
• Люди, которые путешествуют по развивающимся странам (Юго-Восточной Азии, Африке);
• Люди, которые выезжают на природу и контактируют с дикими животными (енотами, лисицами, летучими мышами и т.п.);
• Звероловы и охотники;
• Ветеринары;
• Люди, которые работают в питомниках, зоопарках, приютах для животных;
• Люди, которые работают с вирусом бешенства в лаборатории.

• общий анализ крови (исключающий СОЭ и лейкоцитарную формулу);
• общий анализ мочи;
• исследование крови, позволяющее определить антитела к возбудителю бешенства;
• определение возбудителя бешенства посредством исследования тканей и биологических жидкостей организма:
• - исследование фрагментов тканей кожи на затылке, отпечатков роговицы;
• - исследование генетического материала вируса посредством ПЦР;
• - исследование мозговых тканей с помощью электронной микроскопии.
• Прочие методы исследования, которые применяются для диагностики бешенства:
• ЭЭГ или же электроэнцефалография – метод, позволяющий оценить электрические потенциалы головного мозга.

К несчастью, если симптомы данного заболевания все же проявляются, оно чаще всего приводит к смерти. Лечение в большинстве случаев может лишь облегчить состояние больного.

После укуса дикого животного рану необходимо промыть, тщательно осмотреть на предмет наличия тех или иных инородных тел (скажем, сломанных зубов) и хирургически обработать. После этого пациенту немедленно вводятся иммуноглобулины – особые клетки иммунной системы. Две следующие недели пациент проходит вакцинацию (всего 5 уколов). Предотвратить заболевание можно только таким способом.

Если укусило домашнее животное, за ним нужно наблюдать примерно 10 дней и в том случае, если будут замечены симптомы бешенства, немедленно обращаться к врачу, чтобы тот принял меры по иммунизации укушенного человека. Больное животное, ставшее источником бешенства, нужно изолировать.

Лечение бешенства может и облегчать его симптомы – уменьшать боль, снимать судороги. Для этого используются соответствующие лекарственные средства, а больной помещается в особую палату.

Бешенство поражает людей и млекопитающих животных, но чаще всего встречается у плотоядных, и передается почти всегда исключительно через слюну в результате укуса зараженного животного. Другое название этого заболевания – водобоязнь, что буквально означает страх воды, этому симптому подвержена половина всех людей, зараженных бешенством. Другие симптомы бешенства включают лихорадку, депрессию, спутанность сознания, болезненные спазмы мышц, чувствительность к прикосновениям, громкому шуму и свету, сильную жажду, болезненное глотание, сильное слюноотделение и потерю мышечного тонуса. Если бешенство вовремя не предотвратить, оно почти всегда заканчивается смертельным исходом.

Распространение бешенства

Известно несколько факторов, ответственных за увеличение числа случаев бешенства в мире:

• быстрая эволюция вируса,
• увеличение разнообразия животных – переносчиков заболевания,
• изменения в окружающей среде, которые негативно влияют на людей и домашних животных,
• более тесный контакт людей с зараженным животным миром,
• усиленное движение людей и животных через международные границы,
• отсутствие общедоступной информации о заболевании.

Случаи бешенства среди людей, между тем, в нашей стране довольно редки, это буквально единицы случаев за год (по сравнению с более чем ста случаями ежегодно в начале прошлого столетия), но во всем мире, по разным оценкам, заболеваемость бешенством составляет от тридцати до пятидесяти тысяч случаев каждый год. Эти цифры основаны на данных, собранных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Бешенство является наиболее распространенным в развивающихся странах Африки, Латинской Америки и Азии, особенно в Индии. Укусы собак являются основным источником инфекции, в меньшей степени за бешенство у людей ответственны другие животные – волки, лисы, ежи, енотовидные собаки, летучие мыши. Самая высокая группа риска заражения бешенством – дети (чаще мальчики) в возрасте до пятнадцати лет. Наибольшее количество смертей от бешенства в мире происходит в результате укусов летучих мышей.

Люди, чья работа подразумевает постоянный контакт с животными, также считаются группой высокого риска. К ним относятся специалисты в области ветеринарии, контроля домашних и диких животных, в лабораториях с участием животных.

Симптомы бешенства

Бешенство вызывается так называемым пулеобразным вирусом, который принадлежит к семейству рабдовирусов. Вирус бешенства обычно передается через укус животного; тем не менее, известны случаи, когда он проникал в организм через инфицированную слюну, влажные ткани, царапины на коже или при трансплантации инфицированных тканей. Вдыхание вируса из воздуха, например, в густонаселенной летучими мышами пещере, также возможно.

После укуса или другого способа проникновения, вирус размножается, и распространяется по нервам от головного и спинного мозга (эфферентные нервы) в слюнные железы. Вирус бешенства может находиться в состоянии покоя в организме в течение нескольких недель или месяцев, реже дольше, до появления симптомов. Первоначально область вокруг укуса может гореть и быть очень болезненной. Ранние симптомы бешенства могут также включать в себя боль в горле, субфебрильную температуру, головные боли, потерю аппетита, тошноту и рвоту, диарею. Болезненные судороги развиваются в мышцах, которые контролируют дыхание и глотание. У инфицированного человека сильно повышается слюноотделение, зрачки могут иметь расширенную или неправильную формы, увеличивается слезотечение и потоотделение, присутствует низкое артериальное давление.

По мере прогрессирования симптомов, больной становится возбужденным и агрессивным, у него может развиться повышенная спутанность сознания. Инфицированный человек обычно становится чувствительным к прикосновениям, громким звукам и яркому свету. Пострадавший испытывает крайнюю жажду, но не может пить. Обычно зараженные бешенством бояться воды из-за болезненных спазмов. Другие серьезные симптомы на более поздней стадии болезни – сильное слюнотечение, обезвоживание и потеря мышечного тонуса. Смерть обычно наступает спустя три-двадцать дней после появления первых симптомов бешенства. Выздоровление происходит очень редко.

Диагностика и лечение бешенства

Диагностика бешенства осуществляется анализом крови и спинномозговой жидкости (CSF). CSF-анализ проводится во время процедуры люмбальной пункции, при которой образец спинномозговой жидкости берется из области вокруг спинного мозга. Тесты CSF не всегда подтверждают диагноз, но полезны для исключения других возможных причин изменения психического состояния больного.

Наиболее распространенными диагностическими тестами на бешенство являются флуоресцентное исследование на антитела и выделение вируса в культуре слюны или горла. Тест иммунофлуоресценции включает в себя биопсию из задней части шеи. Если специфические белки (антитела), которые производятся только в ответ на вирус бешенства, присутствуют в организме пострадавшего, они вступят в контакт с флуоресцентным красителем и станут видимыми. Еще одна диагностическая процедура включает в себя сбор жидкого материала с роговицы.

Из-за чрезвычайно серьезного характера инфекции бешенства, с учетом из истории пострадавшего и результатов диагностических тестов, антирабические прививки должны быть выполнены незамедлительно.

В случае необходимости, лечение включает в себя следующее:

• Рану тщательно промывают лекарственным мылом и водой.
• Глубокие колотые раны следует промыть мыльной водой с применением катетера.
• Если возможно, рану не следует зашивать.
• Вводятся уколы от столбняка и антибиотики.

Вакцинация проводится на основе доступной информации. Если человек был укушен домашним животным, животное будет находиться под наблюдением в карантине в течение десяти дней. Если животное не имеет симптомов бешенства в течение четырех-семи дней, прививки не требуются. В случае, если животное больное, его усыпляют, а мозг исследуют на наличие инфекции. В случаях, связанных с укусами домашних животных, когда животное не доступно для обследования, решение для вакцинации принимается на основании распространенности бешенства в соответствующем регионе. Если человека укусило дикое животное и было поймано, его, как правило, сразу же убивают, поскольку инкубационный период бешенства у диких зверей неизвестен.

При необходимости пострадавшего вакцинируют немедленно, как правило, путем введения иммуноглобулина или адсорбированного вещества. Пассивная и активная иммунизация одинаково эффективны и несут меньший риск развития побочных эффектов, чем другие типы раннего лечения бешенства.

В тех редких случаях, когда бешенство продвинулась дальше точки эффективности иммунизации, пострадавшему назначают лечение по предотвращению приступов, облегчению беспокойства и болезненных мышечных спазмов. На более поздних стадиях, может быть обеспечена интенсивная терапия для поддержания дыхания и функций сердца. Выживание в последнем случае, однако, имеет очень низкий процент.

Профилактика бешенства

Иммунизация против бешенства почти всегда эффективна с началом в течение двух дней после укуса. Вероятность снижения ее эффективности, однако, тем больше, чем дольше вакцинация откладывается. В прочем, важно начать иммунизацию даже спустя несколько недель или месяцев после укуса бешеного животного, потому что вакцина может быть эффективной даже в этом случае. В ином случае, бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом в течение нескольких дней после появления симптомов.

Следующие меры предосторожности должны соблюдаться в условиях, когда люди вступают в контакт с животными:

• 
  Домашние животные должны быть вакцинированы против бешенства. Если имеется подозрение на бешенство домашнего животного, его владелец должен немедленно обратиться к ветеринару.
• Важно не трогать животное, которое кажется больным или пассивным, или чье поведение кажется странным, например, неспособность показывать нормальный страх перед людьми. Многие дикие животные ведут ночной образ жизни, и их активность в течение дня следует рассматривать также как подозрительную.
• Люди не должны вмешиваться в драки между животными.
• Поскольку бешенство передается через слюну, человек должен носить резиновые перчатки при работе с домашними животными.
• Профилактическая вакцинация людей против бешенства обычно проводится, если род их занятий включает в себя частый контакт с дикими животными или неиммунизированными домашними животными.
• Укусы мышей, крыс или белок редко требуют профилактики бешенства, так как эти грызуны, как правило, не выживают после встречи с более крупными (бешеными) животными, и очень редко бывают носителями инфекции.

Родители должны поговорить со своими детьми о важности избегания контакта с дикими животными и при странном поведении домашнего питомца.

Учреждение здравоохранения
"25-я центральная районная поликлиника
Московского района г. Минска"

Дата публикации: 07.11.2016 2016-11-07

Статья просмотрена: 5656 раз

Медицинская наука добавляет годы жизни…

По данным ВОЗ, бешенство является десятой по значимости причиной смерти людей в структуре инфекционных болезней и регистрируется более чем в 150 странах. Бешенство является острой природно-очаговой инфекцией и представляет огромную опасность. Ежегодно в мире от этой болезни погибает более 55 тысяч человек.

В настоящее время бешенство остается одной из важнейших проблем, как здравоохранения, так и ветеринарии. Его эпидемиологическая значимость определяется абсолютной летальностью, повсеместным распространением, прямой связью с заболеваниями среди животных, уровнем социально-экономического развития государства и организацией антирабической помощи населению.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 4-х до 22-х случаев заболевания. Вместе с тем, за медицинской помощью, в связи с нападением животных каждый год обращается от 250 до 450 тысяч человек. К сожалению, в последние годы отмечается ухудшение ситуации, связанной с бешенством среди животных, увеличивается число неблагополучных пунктов.

Необходимо отметить, что более половины случаев заболеваний гидрофобией в последние годы связано с нападением диких животных, что отличает эпидемический процесс бешенства на современном этапе от наблюдений в начале прошлого столетия, когда 87,5 % заболевших подвергались нападению собак. Вместе с тем, при анализе обращений за антирабической помощью, установлено, что наиболее часто население подвергается нападению бродячих животных (собак) в населенных пунктах, число случаев бешенства среди которых с 1990 года выросло в 5,3 раза. На протяжении последних 2-х лет наблюдается тенденция к росту показателей заболеваемости.

Бешенство (гидрофобия) — острая инфекционная вирусная болезнь, возникающая после попадания на поврежденную кожу и слизистую слюны инфицированного животного и характеризующаяся развитием специфического энцефалита со смертельным исходом. Относится к одной из 12 особо опасных инфекций (т. к. прогноз при заболевании заведомо неблагоприятный с неизбежной летальностью).

Этиология — вирус Neuroiyctes rabid, относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Имеет форму винтовочной пули, размеры от 90–170 до 110–200 нм, содержит однонитевую РНК.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15 мин, при кипячении — за 2 мин. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу к высушиванию. Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса. Быстро инактивируется сулемой (1:1000), лизолом (1–2 %), карболовой кислотой (3–5 %), хлорамином (2–3 %).

Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса.

Патогенез.После внедрения через поврежденную кожу или слизистые вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч.

Достигая головного мозга, вызывает в нем отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства

Эпидемиология.Бешенство- типично зоонозная инфекция. Основным источником и резервуаром вируса бешенства являются больные дикие плотоядные животные (волки, енотовидные собаки, шакалы, лисы), а из домашних животных собаки, кошки, а в странах Америки — летучие мыши. Болеть могут также ежи, лоси, рыси, медведи. Заражение животных и человека происходит при укусе, а в ряде случаев и при ослюнении бешеным животным, а также при ранении предметами загрязненными слюной или мозгом бешеных животных. От человека к человеку инфекция, как правило не передается. Однако со слюной больного вирус выделяется во внешнюю среду, поэтому при укусах и ослюнении больным окружающих лиц показано проведение антирабичесикх прививок.

Различают эпизоотии бешенства природного и городского типов. Полагают, что природные эпизоотии среди лисиц объясняют нарушением биологического равновесия; увеличение лисиц из-за обилия питания, сокращения охоты на них, ограничение численности естественных врагов (волков, золотистых орлов и т. д.).Возможно, среди лисиц циркулирует генетически измененные штаммы уличного вируса бешенства Естественными являются природные эпизоотии бешенства, поддерживаемые дикими плотоядными животными из семейства собачьих (волки, енотовидные собаки, лисицы, шакалы),куньих (скунсы, куницы, барсуки, ласки, хорьки, горностаи), кошачьих (дикая кошка, рысь), виверовых (генеты, мангусты, виверы) и рукокрылых (вампиры, насекомоядные и плотоядные летучие мыши). В городских очагах источником Б. являются бродячие или безнадзорные животные (собаки, кошки). Для эпизоотии бешенства городского типа незыблемыми считаются следующие положения; всегда острое клиническое течение болезни со смертельным исходом, выделение вируса в окружающую среду лишь через слюнные железы в последние 7–8 дней инкубационного периода и в продолжении болезни передача инфекции путем укуса. При оценке роли отдельных видов животных следует учитывать, что бешенство собак и кошек в ряде случаев может протекать в стертой или даже бессимптомной форме.

Анализ материалов показывает, что около 53 % заболевших в нашей стране людей своевременно не обратились за мед. помощью и не получали антирабические прививки. Локализация укуса имеет решающее значение в частоте заболеваемости — в 40–43 % верхние конечности; 15–17 — голова, лицо. 32 % — нижние конечности; 8–13 % — туловище. Основной источник бешенства для человека — собаки, кошки, лисы. В разные годы эти показатели колеблются в нашей стране от 82 до 96 %.

Иммунитет. Естественный иммунитет к бешенству существует у холоднокровных животных. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству не известен, т. к. случаи выздоровления от бешенства достоверно не доказаны.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве обычно колеблется, но чаще составляет 30–90 дней (крайние сроки от 10–12 дней до года). У собаки инкуб. период 7–10 дней,т. е. он короче и их достаточно наблюдать до 10 дней, а там уже видно, заболела она или нет. Скорость течения болезни и длительность периода инкубации зависит от площади раневой поверхности и близости к нервным окончаниям (кончики пальцев, лицо, промежность).Чем короче инкубационный период, тем быстрее течение болезни. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову, наиболее длинный — при одиночных укусах туловища и нижних конечностей. Он короче также при тяжелых повреждениях тканей и у детей. Во время инкуб. периода состояние больных как правило не страдает.

В течении заболевания выделяют продромальную стадию, стадию развившейся болезни (или стадию возбуждения), и стадию параличей, заканчивающуюся летальным исходом.

Продромальная стадия (ст. предвестников) длится 1–3 дня. Первые признаки болезни проявляются почти всегда на месте укуса, где ощущается зуд, тянущие и ноющие боли, невралгические боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным.

Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль, сухость во рту, снижение аппетита. Появляется повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: появляются страшные сновидения, затем устанавливается бессонница. Самочувствие ухудшается. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски, появляются мысли о смерти. Появляются потливость, мидриаз, но реакция зрачков при этом сохраняется.

Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

Лечение. Симптоматическое имеющее целью защитить больного от внешних раздражителей, снять повышенную возбудимость, поддержать нормальный водный баланс. В больших дозах вводят морфин, пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах. Введение курареподобных препаратов, перевод на ИВЛ могут продлить жизнь на насколько дней. Больного бешенством госпитализируют в отдельную палату, максимально ограждают от различных внешних раздражителей. За больным устанавливается постоянное наблюдение.

Диагноз устанавливается на основании опроса, эпидемиологического, клинического и лабораторного исследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения в месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни с эмоционально-психическим состоянием больного в этом периоде. Выясняется дальнейшая судьба животного (пало, находится под ветеринарным наблюдением, скрылось). При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что из-за длительного инкубационного периода больной может забыть о незначительных повреждениях или их осложнениях, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени. Наибольшее значение для диагноза имеет общая возбудимость, приступы гидро-, аэро-, акустикофобий, приступы бурного аффективного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-й, 3-й день болезни начинают развиваться вялые параличи и парезы различного характера и локализации. Очень существенна динамика клинических проявлений болезни, ее цикличность.

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать столбняк, истерию, отравление атропином, энцефалиты, лиссофобию.

Для столбняка характерен тонический спазм мускулатуры, на фоне которого под влиянием различных раздражителей возникают приступы тонических судорог, тризм и опистотонус. После приступа тонус мышц остается повышенным. Мышцы кистей и стоп в судорожный припадок не вовлекаются. Сознание сохранено, бреда и галлюцинаций нет.

При энцефалитах (летаргическом, полиомиелите и др.) до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией, аэрофобией и выраженной симпатикотонией

Лиссофобия (боязнь заболеть бешенством) возникает чаще всего у психопатических личностей. Основное отличие от бешенства — отсутствие вегетативных расстройств (мидриаз, потливость, тахикардия и др.) и динамики клинических проявлений. Аэрофобии как правило нет, в состоянии наркоза все основные симптомы полностью исчезают.

Отравления препаратами исключают на основании тщательно собранного анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. Приступы белой горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами

Профилактика включает выявление и уничтожение животных — источников возбудителя инфекции и предупреждение заболевания человека бешенством после инфицирования. Комплекс мер по борьбе с эпизоотией бешенства среди домашних плотоядных составляет: обязательная регистрация собак и профилактическая их иммунизация, отлов бродячих собак и кошек, лабораторная диагностика каждого случая заболевания, карантин и другие меры в очаге заболевания, санитарно-ветеринарная пропаганда.

Борьба с эпизоотиями природного типа бешенства имеет целью сокращение числа животных, являющихся резервуаром инфекции.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны (неспецифическая), введения АРВ или одновременного введения АРВ и АИГ(специфическая). Профилактику бешенства проводят в рабиологических центрах и (или) в травмпунктах, хирургических отделениях поликлиник. Частота ран после укусов животных колеблется от 0,6 % до 2,5 % от общего числа случайных ранений и может достигать 3 % всех обращений за мед. помощью. Характерными особенностями ран после укусов является значительная степень повреждения тканей и бактериальная обсемененность раны содержимым из ротовой полости животных. Вследствие этого часто отмечается развитие местных гнойных осложнений и случаев сепсиса, вялое течение раневого процесса, а также и причиной развития бешенства

Классификация укушенных ран:

– ссадины, царапины (не проникающие глубже кожи), нагнаиваются редко;

– поверхностные раны (открывающиеся в подкожную клетчатку);

– глубокие (с повреждением фасции);

Местная обработка чрезвычайно важна и ее необходимо проводить немедленно и как можно раньше после укуса и повреждения. ПХО начинают с туалета — раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края ее обрабатывают 70-гр. Спиртом или 5 % настойкой йода, глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. ПХО проводится под местной инфильтрационной анестезией. После ревизии раны и удаления инородных тел, все погибшие, нежизнеспособные и пропитанные воспалительным участки раны иссекают, проводят тщательные гемостаз. При необходимости ко дну раны проводят хлорвиниловый дренаж диаметром от 0,3 до 1,0 см. с выведением через отдельные разрезы и фиксируют к коже.

Все раны нанесенные животными в течении первых 3-х суток не иссекаются и не зашиваются, кроме тех, которые требуют специального мед. вмешательства по жизненным показаниям:

– по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица;

– обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки);

– прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения;

При наличии показаний к применению АИГ его используют в первые 3 дня после травмы и перед наложением первичных швов. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ следует вводить путем орошения раны или инфильтрации тканей вокруг нее. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев, лицо и др.) не позволяют ввести всю рекомендованную дозу АИГ в ткани вокруг раны, то остаток вводят в/м (локализация введения должна отличаться от места инокуляции АРВ — (верхняя часть бедра, предплечье мышцы ягодицы, верхнее-лопаточная область). АИГ должен быть введен в течение часа. Макс. сут. доза АИГ не должна превышать 30 мл.

По мере очищения раны через несколько дней производят наложение первично–отсроченных швов иссекая по необходимости имеющиеся в ране участки некроза и измененной ткани. Если в ходе операции удается иссечь все нежизнеспособные ткани, завершают операцию наложением повязки с растворами антисептиков. При постановке дренажа промывание осуществляется два раза в день (фурациллин, раствор борной кислоты,2 % содой). Удаление дренажей и швов производят на 9–10 день после операции при полном клиническом заживлении раны. При развитии в области раны гнойных осложнений, швы распускают и дальнейшем ведут рану под повязками с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, борной кислотой, хлогексидином.

Только через 24 часа после последней инъекции АИГ назначается курс АРВ, во избежание утяжеления состояния присоединившейся в течении суток анафилактической реакции и местной аллергической реакции.

Обязательным условием активного хирургического лечения ран после укусов является антибактериальная терапия. Выделяемая из ран микрофлора (Pasteurella malticida, St. aureus, S viridans, анаэробы) обладают наибольшей чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам (оксациллин, карбенициллин, азлоциллин), линкозамидам (клиндамицин, линкомицин), цефалоспоринам. Общую антибактериальную терапию проводят в течение 7 дней после операции, дополняя в первые дни местной антибактериальной терапией, которая заключается в выполнении медикаментозных новокаиновых блокад с указанными препаратами.

После местной обработки немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

Иммунизация бывает профилактической и лечебно-профилактической.

С профилактической целью иммунизируют лиц, работа которых связана с риском заражения — сотрудников лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства, ветеринаров, охотников, мясников, собаколовов, работников бойни, таксидермистов.

Схема профилактической иммунизации