Первично хронический гепатит это гепатит

Ф.С. Харламова, Т.В. Строкова
Лечение острого и хронического гепатита у детей по протоколу

Российский государственный медицинский университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Гепатиты у детей вызываются различными гепатотропными вирусами — вирусами гепатита А, В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD), E и G.

Основное место в структуре ВГ занимает гепатит А: на его долю приходится около 90% всех острых гепатитов у детей. Заболевание протекает преимущественно в виде безжелтушных (20%), легких (50%) и среднетяжелых (30%) форм. Злокачественные формы не встречаются, хронический гепатит не формируется; в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в течение 3—10 мес от начала заболевания.

Доля гепатита B в структуре острых гепатитов составляет около 5%, однако среди хронических гепатитов и неинфекционных поражений печени инфекция ВГВ доминирует (не менее 50%). Острый гепатит В протекает преимущественно в виде среднетяжелых и тяжелых форм. У детей первого года жизни регистрируются также злокачественные формы (около 10—12%) с летальным исходом в 75% случаев. Манифестные формы болезни характеризуются острым (92%) или затяжным (8%) течением.

Хронический гепатит В у детей формируется только в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию, и только у 5% детей заболевание заканчивается циррозом печени.

В последнее время удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических вирусных гепатитов резко уменьшился. Сочетанная инфекция ВГВ и ВГD встречается в виде спорадических случаев, а суперинфекция ВГD — лишь у 1% больных хроническим гепатитом В.

Гепатит С в структуре всех острых гепатитов у детей составляет 1,5%, в структуре инфекционных гепатитов, передающихся парентеральным путем, — 18,5%, среди хронических гепатитов — 21%, среди вирусных гепатитов у неинфекционных больных — 49%. Острый гепатит С чаще всего протекает в виде безжелтушных (26%), легких (42%) и среднетяжелых (32%) форм. Тяжелые и молниеносные формы заболевания практически не встречаются. Острые формы болезни в 53% случаев переходят в хронический гепатит по типу персистирующего (22,6%), хронического активного гепатита (ХАГ) (7,7%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26,7%).

Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатит G в структуре хронического гепатита составляет предположительно около 4,8%. Клинические проявления этих гепатитов у детей мало изучены.

Клинические проявления и характер течения смешанных форм вирусных гепатитов практически такие же, как и при моноинфекции.

Среди всех вирусных гепатитов у детей первого года жизни на долю гепатита А приходится 7%, гепатита В — 40%, гепатита С — 30%, в остальных случаях диагностируется цитомегаловирусный гепатит (10%) или гепатиты неустановленной этиологии (13%).

Единый подход к постановке этиологического диагноза, унифицированная оценка и возможность контролировать репликацию вируса позволили определить эффективность лекарственных препаратов при вирусных гепатитах и предложить оптимальную программу лечения детей с данным заболеванием.

Протокол лечения острых вирусных гепатитов у детей

1. Отбор больных

В программу лечения включаются только больные с острым гепатитом (А, В, С, D, Е, G).

2. Объем исследований

Биохимический анализ крови: билирубин, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотран сфераза, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин.

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

Общий анализ крови и мочи.

3. Постановка диагноза

Диагноз острого гепатита ставят на основании данных клинико-биохимических и серологических исследований, а тяжесть заболевания оценивают в соответствии с принятой классификацией.

4. Базисная терапия

При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни, независимо от ее этиологии, больные находятся на постельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств; им назначают диету №5, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В₁, В₂, В₆) и в случае необходимости — желчегонные препараты (фламин, берберина бисульфат, желчегонный сбор и др.).

При диагностировании тяжелой формы, кроме базисной терапии, назначают короткий курс кортикостероидных гормонов (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг массы тела в течение 3 дней; затем эту дозу снижают на 1 /₂ и дают в течение 2—3 дней, после чего уменьшают еще на 1 /₂ и таким образом 1 /₄ дозы от исходной дают последующие 2—3 дня и в дальнейшем гормональные препараты отменяют). Применяют внутривенно капельно: реополиглюкин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг). Общий объем вводимой жидкости не более 50—100 мл/кг/сут.

При диагностировании злокачественной формы ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:

— 10—15 мг/кг преднизолона внутривенно равными дозами через 4 ч без ночного перерыва;

— внутривенно капельно: альбумин, полидез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100 мл/кг/сут инфузионных растворов под контролем диуреза;

— ингибиторы протеолиза: апротинин (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастной дозировке;

— фуросемид (лазикс) по 1—2 мг/кг струйно медленно;

— гепарин 100—300 ЕД/кг при угрозе развития ДВС-синдрома;

— высокие очистительные клизмы, промывание желудка, полимиксин М перорально.

При неэффективности терапии (кома II стадии) проводят плазмаферез (2—3 объема циркулирующей крови) 1—2 раза в сутки до выхода ребенка из комы.

5. Интенсификация лечения

Больным с острым гепатитом С могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в дозе 3 млн МЕ/1 м 2 площади тела по следующей схеме: 3 раза в неделю в течение 1—3 мес под контролем уровня РНК ВГС и АлАТ.

При развитии синдрома холестаза назначают урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10—15 мг/кг массы тела один раз в сутки в течение 15—30 дней.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения развития супер- или реинфекции больных лечат в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или в боксах.

7. Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение за реконвалесцентами

Больные с безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами острого вирусного гепатита могут лечиться в домашних условиях.

Для больных, лечащихся в стационаре, рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни) сразу после завершения острой фазы заболевания, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, повышенный уровень ферментов в крови, диспротеинемия и др.).

Дальнейшее лечение проводится в диспансерном кабинете стационара, при этом первый врачебный осмотр осуществляют через 7 дней после выписки из стационара, а последующие — через 1, 3 и 6 мес; в отсутствие остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета.

Дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от занятий спортом на 12 мес.

При неполном выздоровлении необходимо провести обследование для исключения хронического гепатита или какого-либо заболевания желудочно- кишечного тракта.

Протокол лечения хронического гепатита у детей

1. Отбор больных

Из программы лечения исключаются следующие больные:

с хроническим лекарственным гепатитом или хроническим гепатитом неясной этиологии;

с циррозом печени;

с заболеванием, не соответствующим критериям классификации.

2. Объем исследований

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов

Биохимический анализ крови

Определение иммунного статуса

УЗИ органов брюшной полости

Пункционная биопсия печени

3. Постановка диагноза

Диагноз хронического гепатита устанавливают при наличии у больного воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес, подтвержденного выявлением характерных морфологических, биохимических нарушений и специфических серологических маркеров вирусных гепатитов.

4. Базисная терапия

При диагностировании хронического гепатита (В, D, С) без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента , при наличии активности (по показателям активности АлАТ) и обнаружении серологических маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Режим дозирования: виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, роферон А — по 3 млн МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю.

При диагностировании хронического гепатита В, D и C с синдромом холестаза независимо от степени активности воспалительного процесса и выраженности фиброза, лечение рекомбинантным интерфероном в течение 6—12 мес сочетают с назначением урсофалька в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение 3—6 мес.

При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета 2—3 мг/кг в течение 2—4 нед, а затем снижают дозу в течение 1—3 мес до поддерживающей (0,5 мг/кг), которую дают в течение 12—18 мес.

5. Дополнительная терапия

Больные с хроническим гепатитом не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны пероральный прием 5—10% раствора глюкозы, комплекс витаминов В (В₁, В₂, В₆) витамин С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям до 7 лет по 1 /₂ таблетки 3 раза в день и детям старше 7 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес. Больные должны получать полноценную диету с исключением тугоплавких жиров, копченостей, маринадов, грибов. Детям необходим охранительный режим с ограничением физических нагрузок; они посещают школу или детское дошкольное учреждение по индивидуальной программе.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения дополнительного инфицирова ния другими гепатотропными вирусами больные проходят лечение в условиях бокса в течение 2 нед, а затем — в кабинете диспансерного наблюдения.

7. Дальнейшее наблюдение

После выписки из стационара осмотр врача проводится через каждые 2—4 нед, биохимический анализ крови — через каждые 1—3 мес в течение года, затем 1 раз каждые 6 мес.

После окончания курса лечения констатируют состояние стойкой ремиссии.

В случае констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.

Основные факты

• Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
• Гепатит С является основной причиной рака печени.
• Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
• Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
• У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
• В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

• совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
• повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
• переливании непроверенной крови и продуктов крови;
• половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

1. Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
2. При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
• лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
• лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
• реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
• дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
• лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
• лица с ВИЧ-инфекцией;
• заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
• лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

• безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
• предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
• тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
• обучение медицинского персонала;
• предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
• соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
• популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.
  

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

• проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
• иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
• надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
• регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

• софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
• софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
• софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

• не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
• не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Вирусные гепатиты. Это нужно знать!

Что такое гепатит?

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызываемое одним из 5 вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Эти вирусы передаются разными путями: гепатит А и Е — через загрязненные пищевые продукты и воду; гепатит В — через небезопасную кровь и другие жидкости организма; гепатит С — в основном, через зараженную кровь и гепатит D — в качестве дополнительной инфекции при наличии гепатита В.
Все эти вирусы вызывают острый гепатит, для которого характерны усталость, потеря аппетита, повышенная температура и желтуха. Большинство людей полностью выздоравливают, но среди незначительной доли людей острый гепатит может приводить к смерти. Кроме того, инфекции гепатита В и С могут становиться хроническими и приводить к развитию цирроза и рака печени. По оценкам, от разных форм вирусного гепатита ежегодно умирает примерно 1,4 миллиона человек.

Инфекции гепатита распространены во всем мире. Во многих странах данных о распространенности инфекции нет; тем не менее, по оценкам, полмиллиарда человек хронически инфицированы вирусом гепатита В или С. По оценкам, такие хронические инфекции приводят к 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени.

Профилактика и лечение

Инфекцию гепатита можно предотвратить путем обеспечения безопасных пищевых продуктов и воды (гепатит А и Е), с помощью вакцин (гепатит А, В и Е), проверки донорской крови, обеспечения стерильного инъекционного оборудования и инфекционного контроля (гепатит В и С). Однако одних лишь усилий по профилактике и повышению осведомленности недостаточно. Хронические инфекции гепатита В и С можно лечить, но большинство людей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, не имеют доступа к лечению из-за отсутствия скрининга и клинических услуг, а также из-за высоких цен на некоторые лекарства от гепатита.

Осложнениями вирусных гепатитов

могут стать заболевания желчных путей, печеночная кома, которая, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается лечению, является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаев.

Печеночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы.
Весьма неблагоприятным и частым исходом вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи вируса является их переход в хроническую стадию, при этом болезнь приобретает затяжные формы.
Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих.

Хронический гепатит опасен

тем, что он может переходить в цирроз печени или заканчиваться развитием рака печени. С этой точки зрения, самым коварным врачи считают гепатит С. При этой форме гепатита в 70-80% случаев его острая стадия переходит в хроническую форму, хотя внешних признаков заболевания может и не быть.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или В и С. Встречается даже В + D + С. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь.

Цирроз печени

(разрастание плотной соединительной ткани) возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза печени приводит к нарушению кровообращения в этом органе, расширению вен пищевода и желудка (варикоз). Эти вены растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложной врачебной помощи. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), которая приводит к увеличению живота. Если цирроз печени уже сформировался, то вылечить его нельзя, и поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше.

По этиологии и патогенезу выделяют следующие формы хронического гепатита:

• хронический вирусный гепатит В,
• хронический вирусный гепатит С,
• хронический вирусный гепатит D,
• аутоиммунный гепатит,
• лекарственный гепатит,
• криптогенный хронический гепатит.

Кроме того, ряд других заболеваний печени может иметь клинико-лабораторные и гистологические признаки хронического гепатита - это болезнь Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновая недостаточность, начальные стадии первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита.

Хронический вирусный гепатит В, С - воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В (HBV) или С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени. Хронический гепатит В развивается приблизительно у 5% больных с желтушной формой острого гепатита. НСV -инфекция является причиной 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% - цирроза печени и 60% - гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Основные пути передачи HBV и HCV-инфекций - парентеральный (контакт с кровью или инфицированным медицинским инструментарием), половой, перинатальный.

Хронический вирусный гепатит В и С характеризуется клиническими проявлениями, складывающимися из поражения печени и/или признаков внепеченочных поражений. Первые клинические симптомы часто проявляются спустя годы или десятилетия после инфицирования. Выделяют астенический, диспепсический, желтушный синдромы, увеличение печени и селезенки. Среди внепеченочных проявлений определяется кожная пурпура, артриты, миалгии, нефротический и мочевой синдромы и другие.

Аутоиммунный гепатит - хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.

Аутоиммунный гепатит характеризуется пери-портальным или более обширным воспалительным процессом, наличием гипер- g -глобулинемии и тканевых аутоантител, который в большинстве случаев отвечает на иммунносупрессивную терапию. В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическая предрасположенность. Для реализации процесса необходимы запускающие агенты - вирусы, лекарственные препараты и другие факторы окружающей среды. Выделяют аутоиммунный гепатит 3 типов соответственно профилям выявляемых аутоантител. Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков. При первичном обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита - лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфоаденопатия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреодит Хашимото, гломерулонефрит, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия и др.

Дефицит α1-антитрипсина является первым по частоте врожденным метаболическим дефектом с аутосомно-кодоминантным типом наследования, вызывающим поражение печени с холестазом и цирроз печени у детей.

Дефицит ингибитора трипсина α1-антитрипсина приводит к повышению активности протеаз, что вызывает повреждение тканей легких, поджелудочной железы, почек. Механизм хронического поражения печени при дефиците α1 -антитрипсина до конца не изучен, его связывают с накоплением α1 -антитрипсина в ткани печени.

Дефицит α1 -антитрипсина клинически характеризуется следующими симптомами - гепатомегалия, реже спленомегалия, желтуха в раннем возрасте. В ряде случаев выявляется патология со стороны легких, поджелудочной железы, почек.

Дефицит α1 -антитрипсина - диагностика:

• исследование функциональных проб печени;
• определение 1-антитрипсина, α1 -глобулинов в сыворотке крови;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• гистологические исследование биоптата печени;
• выявление мутаций гена, ответственного за дефицит α1 -антитрипсина в гомозиготном состоянии при приведении генетического исследования.

Цирроз печени - хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени. Анатомически характеризуется фиброзом, образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковую архитектонику органа, и перестройкой внутрипеченочного сосудистого русла.

Этиологические факторы цирроза печени следующие:

• вирусы гепатита В,С, D;
• генетически обусловленные метаболические нарушения - гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, наследственная тирозинемия;
• длительный внутри- и внепеченочный холестаз;
• нарушение венозного оттока из печени - синдром Бада-Киари, вено-окклюзионная болезнь и др.;
• токсины и лекарства;
• шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки.

Первичный билиарный цирроз представляет собой хроническое воспалительное холестатическое заболевание печени неизвестной (предположительно иммунной) этиологии, ведущее к прогрессирующей необратимой деструкции мелких внутридольковых и септальных желчных протоков. Как и другие аутоиммунные заболевания, первичный билиарный цирроз ассоциируется с внепеченочными аутоиммунными синдромами - тиреоидитом, коллагеновыми болезнями, гломерулонефритом, язвенным колитом. Клинически первичный билиарный цирроз проявляется гепатос-пленомегалей, астеническим синдромом, кожным зудом, позднее желтухой, гиперпигментацией кожных покровов с ксантелазмами и ксантомами.

Первичный склерозирующий холангит - хроническое холестатическое заболевание печени предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Поражение желчных протоков является необратимым и приводит к выраженному холестазу, формированию цирроза печени и развитию печеночной недостаточности. Первичный склерозирующий холангит может осложняться бактериальным холангитом, стриктурами желчных ходов, желчно-каменной болезнью, высок риск развития холангиокарциномы. Клинически первичный склерозирующий холангит характеризуется астено-вегетативными проявлениями, кожный зудом, желтухой. Первичный склерозирующий холангит более чем у 75% больных сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом или болезнью Крона.