Можно ли принимать электропроцедуры при вич

Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования

Reginald A. Annan
University of Southampton, Саутгемптон, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии
Апрель 2011 г.

Витамин A является жирорастворимым витамином и необходимым питательным веществом, который существует в нескольких формах – в форме продуктов как животного (ретинол, ретиналь и ретиноевая кислота), так и растительного происхождения (каротиноиды). Хорошими источниками витамина A являются мясо, рыба, дичь и молочные продукты, такие как молоко, сыр и йогурт. Каротиноиды также присутствуют в темно-зеленых и желтых/оранжевых фруктах и овощах.

Питательные микроэлементы в целом, включая витамин A, играют важную роль для работы иммунной системы 1, 2, 3 . Витамин A необходим для хорошего зрения (особенно для адаптации к темноте и ночного зрения), иммунитета, роста и развития, а также для выработки эритроцитов 4, 5, 6 . Он играет основную роль при развитии и дифференцировании таких белых кровяных телец, как лимфоциты, которые обеспечивают иммунную реакцию 7 . Первой линией защиты организма от инфекции являются кожа и слизистые оболочки, за целостность которых отвечает витамин A.

Для ВИЧ-инфицированных взрослых характерны низкие уровни питательных микроэлементов, в особенности в развивающихся странах, где часто не соблюдаются принципы здорового питания. Как известно, ВИЧ влияет на потребление, всасывание, обмен и накопление питательных веществ. Дефицит питательных микроэлементов и ВИЧ влияют на работу иммунной системы. Низкий уровень витамина A в крови имеет отношение к быстрому прогрессированию ВИЧ-заболевания и смерти 8–10 . По этой причине возникает интерес к приему питательных микроэлементов и его возможной роли в улучшении работы иммунной системы, профилактики передачи ВИЧ (особенно детям) и замедлении прогрессирования ВИЧ-заболевания.

Было установлено, что прием витамина A устраняет его дефицит у ВИЧ-инфицированных пациентов с недостаточностью питания, однако остается неясным, какой вклад это вносит в восстановление функции иммунной системы. В ходе мета-анализа влияния включения витамина A или различных питательных микроэлементов в рацион ВИЧ-инфицированных взрослых и детей не было выявлено неопровержимых доказательств того, что прием витамина A улучшал показатель CD4 или мог замедлить прогрессирование ВИЧ-заболевания. Хотя прием витамина A ВИЧ-инфицированными беременными женщинами был связан со снижением анемии 11 , не было установлено, что прием витамина A снижает заболеваемость и смертность у ВИЧ-инфицированных взрослых. Тем не менее имеются убедительные доказательства того, что назначение витамина A ВИЧ-инфицированным детям на периодической основе или ежедневно сокращает уровень диареи, кашля, пневмонии и смертности по любым причинам 12 .

Недостаточное питание, инфекция и состояние иммунитета являются взаимозависимыми аспектами. Инфекционные заболевания влияют на пищевой статус, а почти любая более или менее серьезная пищевая недостаточность, в свою очередь, способна снижать сопротивляемость организма инфекциям 13–16 . Следовательно, хорошее питание является важным фактором при лечении ВИЧ/СПИДа, в особенности среди бедных слоев населения. Во многих регионах с высокой распространенностью ВИЧ обычно также наблюдается и ненадлежащий доступ к услугам здравоохранения и антиретровирусной терапии (АРТ), а также высокая вероятность скудного пищевого рациона и значительная распространенность недостаточности питания и бедности. В таких ситуациях меры по улучшению пищевого статуса могут дополнять антиретровирусную терапию, а ВОЗ в настоящее время разрабатывает руководства по диете и уходу за взрослыми и подростками, инфицированными ВИЧ.

1 Beisel WR. Single nutrients and immunity. American Journal of Clinical Nutrition, 1982, 35(Suppl. 2):417–68.

2 Dreizen S. Nutrition and the immune response – a review. International Journal of Vitamin Nutrition Research, 1979, 49(2):220–8.

3 Kupka R et al. Selenium status is associated with accelerated HIV disease progression among HIV-1-infected pregnant women in Tanzania. Journal of Nutrition, 2004, 134(10):2556–60.

4 Solomons NW. Vitamin A and carotenoids. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present knowledge in nutrition, 8th ed. Washington D.C., ILSI Press, 2001:127–45.

5 Ross AC. Vitamins and retinols. In: Shils M, ed. Nutrition in health and disease. 9th ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1999:305–27.

6 Lynch SR. Interaction of iron with other nutrients. Nutrition Reviews, 1997, 55(4)102–10.

7 Semba RD.The role of vitamin A and related retinoids in immune function. Nutrition Reviews, 1998, 56:S38–48.

8 Baum MK et al. Micronutrients and HIV-1 disease progression. AIDS, 1995, 9(9):1051–6.

9 Semba RD et al. Vitamin A deficiency and wasting as predictors of mortality in human immunodeficiency virus- infected injection drug users. Journal of Infectious Diseases, 1995, 171:1196–202.

10 Semba RD et al. Increased mortality associated with vitamin A deficiency during human immunodeficiency virus type 1 infection. Archives of Internal Medicine, 1993, 153(18):2149–54.

11 Irlam JH et al. Micronutrient supplementation in children and adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(12):CD003650.

12 Fawzi WW et al. Multivitamin supplementation improves hematologic status in HIV-infected women and their children in Tanzania. American Journal of Clinical Nutrition, 2007, 85(5):1335–43

13 Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon AJE. Interactions of nutrition and infection. WHO monograph series no.57. Geneva, World Health Organization, 1968.

14 Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interactions of nutrition and infection. American Journal of Medical Science, 1959, 237:367–403.

15 Scrimshaw NS, SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. American Journal of Clinical Nutrition, 1997, 66(2):464S–477S.

16 Chandra RK. Nutrition as a critical determinant in susceptibility to infection. World Review of Nutrition and Diet, 1976, 25:166–88.

За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.

Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.

Лечение

При заражении ВИЧ человеку назначается лечение, с помощью которого можно задержать развитие СПИДа и оппортунистических заболеваний, а некоторые из последних и вылечить.

Для лечения ВИЧ-инфекции используют следующие средства:

1. Лекарства, непосредственно воздействующие на вирус, на его жизненные циклы, мешающие его размножению (противоретровирусные препараты или антиретровирусные (АРВ-препараты));

Существует большое количество лекарств, тормозящих размножение ВИЧ. Однако, если любое из этих лекарств использовать в отдельности, с течением времени оно перестает действовать на ВИЧ. Вирус становится к нему нечувствительным (врачи это явление называют устойчивостью вируса к лекарствам, или резистентностью вируса). Используя одновременно несколько лекарств в комбинации, можно до минимума снизить опасность развития устойчивости вируса. Такой метод лечения называется комбинированной противоретровирусной терапией. Если вирус все же становится устойчивым к применяемой комбинации препаратов, назначают новую активную комбинацию лекарств

2. Лекарства для лечения оппортунистических болезней;

Оппортунистические болезни – заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. Некоторые из них развиваются только при ВИЧ-инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжелую, опасную для жизни форму. Лечение оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции осуществляется препаратами, разрешенными к применению на территории РФ, согласно рекомендациям и инструкциям по их применению.

3. Лекарства, предназначенные для предупреждения развития оппортунистических инфекций (препараты для профилактики – превентивной терапии).

Химиопрофилактика (превентивная терапия) вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям. Чтобы предупредить развитие оппортунистических инфекций, назначают профилактическое лечение в основном антимикробными препаратами. На сам вирус иммунодефицита такие лекарства не действуют. Они служат только для предупреждения развития оппортунистических инфекций.

Лечение ВИЧ-инфицированного пациента начинают проводить намного раньше, чем развивается СПИД. Дело в том, что даже при отсутствии признаков болезни, заметных заболевшему или врачу, ВИЧ активно воздействует на организм. Поэтому вовремя начатое лечение помогает человеку дольше чувствовать себя здоровым, предупреждает развитие оппортунистических инфекций и опухолевых заболеваний.

• Своевременное начало лечения (при уровне CD₄ клеток не ниже 350 в мкл)
• Постоянный прием комплекса препаратов (минимум три препарата из двух разных классов)
• Приверженность лечению

Вовремя начав прием антиретровирусной терапии и, следуя всем указаниям врача, люди, живущие с ВИЧ, могут прожить долгую и полноценную жизнь. Качество жизни ВИЧ-положительных людей благодаря этому лечению почти ничем не отличается от качества жизни ВИЧ-отрицательных людей.

1. Узнайте и запишите:

• Сколько нужно принимать таблеток?
• Какого они размера?
• Как часто их надо принимать?
• Насколько точно по времени необходимо принимать таблетки?
• Есть ли ограничения относительно питания?

Проконсультируйтесь, можно ли принимать АРВ-препараты параллельно с другими лекарственными средствами, которые вы уже принимаете?
Поставьте врача в известность о принимаемых вами лекарственных препаратах.
Уточните, каковы могут быть побочные эффекты от предлагаемых препаратов?
2. Вместе с врачом составьте свое расписание приема препаратов, согласованное с вашим режимом жизни, графиком работы, и начинайте привыкать к нему. Первые несколько недель отмечайте каждую принятую дозу и время ее приема.
3. Обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу, если у вас тяжелые побочные эффекты. Вам могут прописать дополнительное лечение, а также, при необходимости, сменить терапию.
4. Каждое утро отделяйте дневную порцию препаратов и используйте коробочку для таблеток. Таким образом, вы всегда сможете проверить, не пропущена ли доза.
5. Используйте звуковой сигнал или будильник. Используйте его для приема препаратов утром и вечером.
6. Если вы едете куда-то, возьмите дополнительное количество таблеток.
7. Сделайте небольшой запас таблеток на всякий случай. Это может быть прохладное место в автомобиле, на работе или дома, у друзей, родственников.
8. Посоветуйтесь с друзьями, равными консультантами, которые уже находятся на терапии. Спросите, как они решают подобные проблемы. Попросите лечащего врача разрешение пообщаться с кем-то, кто принимает такой же набор препаратов, как у вас, если вы считаете, что вам это поможет.
9. Попросите у врача таблетки от тошноты и диареи (поноса). Такие побочные эффекты наиболее типичны при начале терапии.
10. Разные комбинации предусматривают разную кратность приема препаратов в день. Помните, что пропустить дозу препарата, который надо принимать один раз в день, может быть опаснее, чем дозу, которая принимается дважды. Приверженность особенно важна при приеме препарата один раз в день.

Внимание!

Режиму необходимо следовать ежедневно, то есть и в выходные дни, и в различных жизненных ситуациях.
Если вы систематически пропускаете дозу или принимаете ее с опозданием, поговорите с врачом о полной отмене терапии. По крайней мере, так вы снизите риск развития устойчивости.
Как только вы осознали, что доза пропущена, сразу же примите ее. Если же вы поняли это перед следующим приемом, не принимайте двойную дозу.
Прием препаратов в точном соответствии с рекомендациями врача снизит количество вируса в вашем организме до неопределяемого уровня. Это позволит иммунной системе восстановиться и окрепнуть, а вероятность развития устойчивости к вирусу будет очень мала. В этом случае вы сможете принимать одни и те же препараты на протяжении многих лет.
Препараты эффективны для женщин, мужчин и детей. Они действуют независимо от того, как человек заразился ВИЧ-инфекцией, — в результате сексуального контакта, при потреблении наркотиков или при переливании крови.

Основная цель — начать терапию АРВ-препаратами тогда, когда можно предотвратить возникновение необратимых нарушений в вашей иммунной системе. “

Общие показания к применению АРВ-препаратов:
• Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2
• Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции
• Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного
• Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ

Лечение АРВ-препаратами не будет начато во время вашего первого визита в больницу, так как необходимо пройти подготовку при помощи группы медицинских и социальных работников, которые предоставляют АРТ. Это делается для того, чтобы помочь вам правильно соблюдать режим приема препаратов, то есть быть приверженными к терапии. После начала АРТ постоянная приверженность к лечению жизненно необходима.

Все лекарства имеют побочные эффекты, даже те, которые мы часто принимаем, такие как аспирин или парацетамол. АРВ-препараты являются очень сильными лекарствами, поэтому неудивительно, что они дают побочные эффекты. При принятии решения относительно начала АРТ нам необходимо сравнить риск и дискомфорт от возникновения побочных эффектов и преимущества от восстановления иммунной системы и многих лет здоровой жизни.

Многие из побочных эффектов слабые, кратковременные, поддаются лечению. “ Врач должен проинформировать вас об обычных побочных эффектах. Существуют препараты, которые могут помочь облегчить некоторые из них, например, таблетки против тошноты или диареи. Большинство побочных эффектов возникают после того, как человек принимает лекарство в течение 1-2 недель. Иногда у людей появляются проблемы уже после первой дозы препарата. Большинство побочных эффектов появляются на ранних стадиях лечения из-за высокой концентрации препарата в крови. После нескольких недель лечения уровень препарата становится более стабильным, и побочные эффекты должны смягчиться. Однако для некоторых лекарств побочные эффекты зависят от совокупного количества препарата, полученного со времени начала терапии. Вы можете не ощущать никаких побочных явлений в течение первых недель/месяцев, но как только количество принятых препаратов превысит определенный уровень, может увеличиться риск появления побочных эффектов.

Обо всех побочных явлениях, особенно высыпаниях и повышении температуры, необходимо сообщать вашему врачу. Никогда не прекращайте прием и не сокращайте дозу АРВ-препаратов, не проконсультировавшись с врачом.

Да, если оно проводится не должным образом. Для того чтобы лечение АРВ-препаратами было эффективным, необходимо постоянно поддерживать определенный уровень лекарства в крови. Если уровень содержания препарата падает, лекарство не будет действовать эффективно, и ВИЧ продолжит размножаться. “ Уровень содержания препарата в вашем организме может снизиться, если лекарственные препараты не принимаются согласно предписанию врача. Поэтому для обеспечения соответствующего действия препарата важно, чтобы пациент был привержен к лечению. “ Взаимодействие с другими препаратами может привести к тому, что количество АРВ-препаратов в организме изменится, и не будет соответствовать оптимальному уровню, а это приведет к неэффективности лечения. АРТ может быть неудачной, если у человека ускоренный обмен веществ. Вследствие этого лекарство перерабатывается и выводится из организма слишком быстро, а в организме остается лишь его незначительное количество. “ АРТ также может быть неудачной из-за того, что в организме человека ВИЧ вырабатывает резистентность (устойчивость) к одному или нескольким препаратам. Если ВИЧ развивает резистентность к какому-то определенному препарату, он также может быть резистентным и к другим лекарствам той же группы, что получило название перекрестная резистентность.

Наиболее частой причиной развития резистентности ВИЧ является несоблюдение режима лечения, нарушение предписаний врача (а именно — пропуск приема препарата, несоблюдение времени приема пищи и т.д.).

Вы или ваш врач думаете, что АРВ-терапия не помогает, поскольку: “

• не увеличивается количество клеток CD₄; “
• ухудшается состояние здоровья; “
• появляются новые ВИЧ-ассоциированные заболевания; “
• возрастает вирусная нагрузка.

В таком случае необходимо подумать об изменении комбинации препаратов. Это решение также необходимо принимать взвешенно. Важно проводить различие между необходимостью изменить терапию вследствие возникновения резистентности к препарату или же вследствие тяжелых побочных эффектов. В случае побочных явлений может возникнуть необходимость заменить только один препарат. Если же лечение неудачно вследствие появления резистентности, необходимо изучить всю историю лечения АРВ-препаратами и по возможности изменить комбинацию полностью, включив в нее препараты, которые до этого не принимались. Никогда не прекращайте терапию и не заменяйте АРВ-препараты самостоятельно, без предварительной консультации с врачом.

Фармацевтические препараты имеют несколько названий: “

• первое название дается во время исследования, оно основано на химическом составе препарата, например, DMP266; “
• второе — генерическое, то есть название, общее для всех препаратов с одинаковым химическим составом, например, индинавир;
• третье название — торговая марка, которая принадлежит определенной фармацевтической компании, производящей препарат, например Криксиван™.

Существуют три основных класса АРВ-препаратов: “

Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.

Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.

Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. У людей, живущих с ВИЧ, заболевание протекает тяжелее (иногда с поражением всех органов и центральной нервной системы). Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.

Комплекс Mycobacterium avium — заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, но у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.

Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.

Криптоспоридиоз — кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, а у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.

Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.

Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).

Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга — энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.

Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важно вовремя проводить:

• Профилактику. Профилактика проводится при низком статусе (назначают изониазид);
• Диагностику. Необходимо проходить флюорографическое обследование 1 раз в шесть месяцев;
• Лечение. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.

Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит — приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD₄ ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и другие препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.

Настоящий документ подготовлен Всемирной организацией здравоохранения. Он представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации.

Первоисточник
Visser ME, Durao S, Sinclair D, Irlam JH, Siegfried N. Micronutrient supplementation in adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD003650. DOI: 10.1002/14651858.CD003650.pub4.

• Данные, включенные в настоящий обзор, получены в широком диапазоне условий с разными уровнями пищевого потребления питательных микроэлементов и использования антиретровирусных препаратов.
• В целом добавки питательных полимикроэлементов и добавки, содержащие один или два таких микроэлемента, не влияли на смертность, заболеваемость, вирусную нагрузку или количество клеток CD4 у взрослых с ВИЧ-инфекцией, хотя проведенные анализы, возможно, не обладали достаточной мощностью, чтобы выявить незначительное воздействие.
• В большинстве испытаний прием добавок селена, цинка, витаминов D, E и C и фолиниевой кислоты повышал показатели содержания соответствующих микроэлементов в крови.
• Для того чтобы сделать какие-либо однозначные выводы, необходимо провести дополнительные испытания достаточной мощности.

Оценка безопасности и эффективности приема добавок питательных микроэлементов для сокращения смертности и заболеваемости взрослых с ВИЧ-инфекцией

В ноябре 2016 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

• CENTRAL (The Cochrane Library)
• EMBASE
• PUBMED
• Международная платформа ВОЗ для регистрации клинических испытаний
• ClinicalTrials.gov

Был проведен поиск по библиографическим спискам испытаний, включенных в настоящий обзор, и установлены контакты со специалистами, участвующими в проведении текущих испытаний.

Рандомизированные контролируемые испытания

Взрослые в возрасте 15 лет и старше с подтвержденной ВИЧ-инфекцией

(Испытания, касавшиеся ВИЧ-инфицированных беременных женщин и ВИЧ-инфицированных детей, были исключены, поскольку они рассматриваются в других обзорах. Испытания, в которых участвовали ВИЧ- инфицированные взрослые и дети, включались в обзор в том случае, если взрослые составляли ≥80% участников)

(Испытания в отношении лиц с туберкулезом, инфицированных либо не инфицированных ВИЧ, включались в обзор в том случае, если они представляли отдельные данные об исходах для ВИЧ-инфицированных лиц)

Добавки питательных микроэлементов сравнивались с добавками других питательных микроэлементов, плацебо или отсутствием лечения. В состав добавок могли входить витамины A, D, E, C, B1, B2, ниацин, B6, B12, K, фолиевая кислота и бета-каротин; следовые элементы цинк, селен, магний, железо, йод, медь, марганец, хром, кобальт и молибден; или различные сочетания этих питательных микроэлементов

(Исследования по оценке обогащения пищевых продуктов питательными микроэлементами были исключены)

• Общая смертность
• Заболеваемость (частота возникновения, виды, продолжительность заболеваний; число новых случаев СПИДа; количество случаев госпитализации; другие заболевания, связанные с ВИЧ)
• Развитие болезни в соответствии с системой определения клинической стадии заболевания ВОЗ или Центров по контролю и профилактике заболеваний

Косвенные критерии оценки (исходы) включали вирусологический ответ (долю участников с неопределяемой вирусной нагрузкой, изменение количества копий РНК ВИЧ в крови), вирусологическую неэффективность (долю участников, прекращающих антиретровирусную терапию (АРТ) или переходящих на другую форму АРТ в связи с вирусологической неэффективностью), иммунный ответ (изменение количества T-лимфоцитов CD4), нутритивный статус (масса тела, индекс массы тела [ИМТ], состав тела), нежелательные явления и биохимические маркеры, такие как содержание питательных микроэлементов в сыворотке крови.

В настоящий обзор было включено 33 испытания с участием 10 325 человек; в 19 испытаниях изучалось воздействие добавок, содержащих один или два питательных микроэлемента, а в 14 — воздействие добавок питательных полимикроэлементов:

• витамин A в сравнении с плацебо: четыре испытания с участием 581 человека;
• витамин D в сравнении с плацебо: пять испытаний с участием 447 человек;
• цинк в сравнении с плацебо: шесть испытаний с участием 826 человек;
• селен в сравнении с плацебо: четыре испытания с участием 1308 человек;
• витамин E в сочетании с витамином C в сравнении с плацебо: одно испытание с участием 49 человек;
• фолиниевая кислота в сравнении с плацебо: одно испытание с участием 30 человек;
• железо в сравнении с отсутствием железа: одно испытание с участием 103 человек;
• добавки питательных полимикроэлементов в сравнении с плацебо: 10 испытаний с участием 3533 человек;
• кроме того, одно испытание было посвящено сравнению приема высокой и стандартной доз питательных полимикроэлементов, одно — сравнению приема 4000 МЕ и 7000 МЕ витамина D, а еще одно — сравнению приема бета-каротина в сочетании с питательными полимикроэлементами и приема только питательных полимикроэлементов;
• между испытаниями существовали различия в применении АРТ: в 13 из них участвовали лица, которые не подвергались АРТ, а в 19 — лица, получавшие такую терапию; еще в одном испытании сведения о применении АРТ не были представлены;
• в пяти испытаниях участвовали лица, одновременно проходившие лечение от активной туберкулезной инфекции.

• Ботсвана, Бразилия, Гвинея-Бисау, Дания, Замбия (2 испытания), Италия, Канада, Кения (2 испытания), Китай, Малави, Нигерия, Объединенная Республика Танзания (3 испытания), Перу, Руанда, Сингапур, Соединенные Штаты Америки (11 испытаний), Таиланд (2 испытания) и Уганда.
• Исследования проводились в разных условиях, включая сельские и городские пункты первичной медико-санитарной помощи и местные медицинские клиники, амбулаторные отделения больниц, университетские и учебные клиники и специализированные больницы.

Как осуществлялся анализ данных
Добавки питательных микроэлементов сравнивались с плацебо, добавками других питательных микроэлементов или более высокими дозами аналогичных добавок. Для каждой добавки питательных микроэлементов были проведены отдельные анализы, которые были разбиты на подгруппы с учетом получения АРТ и лечения от активного туберкулеза. В целях оценки суммарных отношений рисков (ОР) для дихотомических данных и разности средних (РС) для непрерывных данных с соответствующими 95%-ми доверительными интервалами (ДИ) проводился метаанализ случайных эффектов. Статистическая гетерогенность в метаанализах оценивалась с помощью статистического показателя I², значения которого ≥50% свидетельствовали о существенной гетерогенности.

Итоги
Питательные полимикроэлементы в сравнении с плацебо
Смертность
В целом питательные полимикроэлементы не оказывали статистически значимого воздействия на риск смерти лиц с ВИЧ (ОР 0,91, 95% ДИ [0,72—1,15], p=0,42, 7 испытаний/2897 человек). При разбивке анализов на подгруппы на основании получения АРТ или лечения от активного туберкулеза существенных различий в результатах выявлено не было.

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
Количество случаев госпитализации оценивалось в двух испытаниях с участием 881 человека; в целом (ОР 0,86, 96% ДИ [0,61–1,22], p=0,41) и при разбивке на подгруппы на основании получения АРТ никакого воздействия добавок питательных полимикроэлементов выявлено не было. В одном испытании с участием ВИЧ-инфицированных лиц, которые не получали АРТ, но проходили лечение от активного туберкулеза, питательные полимикроэлементы не оказывали воздействия на развитие клинических проявлений заболевания (коэффициент риска [КР] 1,08, 95% ДИ [0,72–1,62], p=0,71).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Сводный анализ данных шести испытаний в целом не выявил воздействия добавок питательных полимикроэлементов на количество клеток CD4 при максимально длительном периоде наблюдения (РС 26,40, 95% ДИ [–22,91. 75,70], p=0,29). В одном из шести испытаний с участием 99 ВИЧ-инфицированных взрослых жителей Китая, в отношении которых отсутствовали данные о получении АРТ, количество клеток CD4 было статистически значимо выше в случае приема добавок питательных полимикроэлементов (РС 106,0, 95% ДИ [77,23–134,77], p

Нежелательные явления
Прием питательных полимикроэлементов в высокой дозировке повышал количество ВИЧ в генитальных выделениях в одном испытании с участием 400 беременных женщин. Во всех остальных испытаниях не было зарегистрировано ни одного нежелательного эффекта, за исключением изменения цвета мочи, отмеченного в рамках одного испытания. Показатели периферической невропатии, которая могла быть обусловлена антагонизацией действия витамина B6 при лечении туберкулеза изониазидом, снижались в случае приема добавок питательных полимикроэлементов. В одном испытании в группе, принимавшей плацебо, имели место четыре случая пеллагры, тогда как в группе лечения не было зарегистрировано случаев данного заболевания.

Высокая доза поливитаминов в сравнении со стандартной дозой
Смертность
В одном испытании с участием 3418 жителей Танзании, получавших АРТ, прием поливитаминов в высокой дозировке в сравнении со стандартной дозой не оказывал воздействия на общую смертность (ОР 1,06, 95% ДИ [0,89–1,26], p=0,52) или смертность в связи со СПИДом (ОР 1,14, 95% ДИ [0,96–1,04]).

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
Прием высоких доз поливитаминов не оказывал воздействия на совокупный показатель такого исхода, как общая смертность и развитие клинических проявлений заболевания, в сравнении с приемом поливитаминов в стандартных дозах (ОР 1,00, 95% ДИ [0,96–1,04], 1 испытание/3418 участников).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном испытании с участием 3418 человек было зафиксировано пограничное статистически значимое сокращение количества клеток CD4 на фоне приема добавок поливитаминов в высокой дозировке (РС –12,00, 95% ДИ [–24,00–0,00], p=0,05), хотя разница в соответствующих показателях практически не изменилась по сравнению с разницей, существовавшей на исходном уровне. Между группами лечения не было выявлено различий в исходах, касающихся вирусной нагрузки и ИМТ.

Нежелательные явления
У лиц, которые были случайным образом включены в группу, получавшую высокие дозы поливитаминов, повышался уровень аланинтрансаминазы (>40 МЕ/л) (относительная частота развития [ОЧР] 1,44, 95% ДИ [1,11–1,87], 1 испытание/2921 участник) и снижались показатели периферической невропатии (ОЧР 0,81, 95% ДИ [0,70–0,94], 1 испытание/2921 участник).

Витамин A в сравнении с плацебо
Смертность, заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В четырех испытаниях изучалось воздействие витамина A в сравнении с плацебо на взрослых с ВИЧ-инфекцией; ни в одном из испытаний не были представлены данные о воздействии на смертность, заболеваемость или развитие клинических проявлений заболевания.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном из двух испытаний, представивших данные о количестве клеток CD4, было отмечено статистически значимое увеличение соответствующего показателя через 6 недель приема добавок витамина A (p=0,04), хотя этот результат утрачивал свою статистическую значимость при многомерном регрессионном моделировании. В трех испытаниях, представивших данные о вирусной нагрузке, не было выявлено воздействия добавок витамина A. В ходе одного из трех испытаний, представивших данные о содержании ретинола в сыворотке крови, было выявлено повышение соответствующих показателей через 6 недель приема добавок витамина A.

Нежелательные эффекты
По данным одного небольшого испытания, прием добавок бета-каротина в сравнении с плацебо приводил к более заметному изменению цвета кожи. В трех других испытаниях между группой, принимавшей витамин A, и группой, получавшей плацебо, не было выявлено различий в частоте возникновения нежелательных эффектов.

Витамин D в сравнении с плацебо
Смертность
В одном испытании, проведенном в Гвинее-Бисау, с участием 131 ВИЧ-инфицированного лица с активной формой туберкулеза, прием витамина D (периодически предоставлявшегося в дозировке 100 000 МЕ) не оказывал значимого воздействия на смертность через 12 месяцев в сравнении с приемом плацебо (ОР 1,15, 95% ДИ [0,65–2,02], p=0,63).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В четырех испытаниях с участием 288 человек между группой лечения и контрольной группой не было выявлено различий в количестве клеток CD4 (объединение данных не проводилось). Вирусная нагрузка снижалась на фоне приема добавок витамина D в одном испытании с участием 28 человек (p

Нежелательные эффекты
В одном из пяти испытаний, представивших прием витамина D, был зарегистрирован единичный случай гиперкальциемии. В этом испытании витамин D предоставлялся в высокой дозе с последующим ежедневным приемом добавок.

Цинк в сравнении с плацебо
Смертность
В трех испытаниях с участием 433 человек прием добавок цинка в сравнении с приемом плацебо не оказывал воздействия на общую смертность (ОР 1,24, 95% ДИ [0,53–2,86], p=0,62).

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В двух испытаниях оценивалось воздействие добавок цинка на диарею. Вероятность возникновения диареи в течение 18 месяцев статистически достоверно снижалась в одном испытании с участием 231 американца (отношение шансов 0,40, 95% ДИ [0,18-0,87], p=0,022). Вместе с тем прием 50 мг цинка два раза в сутки на протяжении 14 дней не уменьшал устойчивость диареи у 159 ВИЧ-инфицированных взрослых жителей Перу с диареей, продолжавшейся не менее одной недели (КР 0,91, 95% ДИ [0,50–1,66], p=0,76).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном из трех испытаний, представивших данные о количестве клеток CD4, прием добавок цинка снижал риск достижения уровня, составляющего

Нежелательные эффекты
В одном испытании у одного участника появилась эритематозная сыпь, которая исчезла после прекращения приема добавок цинка. В двух других испытаниях не сообщалось о каких-либо различиях между группами лечения в частоте возникновения нежелательных эффектов.

Селен в сравнении с плацебо
Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В исследовании, участниками которого стали 186 американцев, употреблявших инъекционные наркотики, прием добавок селена (200 мкг/сут) в течение 12 месяцев сокращал количество случаев госпитализации по причине оппортунистических инфекций и заболеваний, связанных с ВИЧ, на 60% (ОР 0,40, 95% ДИ [0,21–0,75], p=0,0042), хотя следует отметить, что в группе лечения была больше доля участников, получавших АРТ на момент начала исследования.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Прием добавок селена препятствовал сокращению количества клеток CD4 в одном испытании с участием 300 человек (РС 1,74, 95% ДИ [0,31–3,17]) и уменьшал риск снижения данного показателя на величину более 50 клеток/мм³ в другом испытании. Еще два испытания не выявили различий в количестве клеток CD4 между группой лечения и группой плацебо; кроме того, между группами отсутствовали различия в показателях вирусной нагрузки в трех испытаниях, в которых оценивался данный исход. Во всех трех испытаниях, представивших данные о содержании селена в сыворотке крови, более высокие показатели были зарегистрированы в группе лечения при проведении контрольного обследования через 6–12 месяцев.

Нежелательные эффекты
В двух испытаниях между группой лечения и контрольной группой не было зафиксировано различий в частоте возникновения нежелательных явлений, тогда как в еще одном испытании симптомы тревожности и сонливости имели более выраженный характер у лиц, которые были случайным образом включены в группу, принимавшую селен (p≤0,04 для обоих случаев).

Витамин E в сочетании с витамином C в сравнении с плацебо
В одном испытании с участием 49 человек, проведенном в Канаде, прием витамина E (800 МЕ/сут) в сочетании с витамином C (1000 мг/сут) не оказывал существенного воздействия на развитие СПИД-индикаторных инфекций в сравнении с плацебо (ОР 3,54, 95% ДИ [0,43–29,43]). Воздействия витамина E в сочетании с витамином C на вирусную нагрузку выявлено не было; тем не менее показатели содержания обоих нутриентов в крови через 3 месяца приема добавок значительно возросли. В ходе канадского испытания у двух участников из группы лечения возникали неприятные ощущения в эпигастральной области.

Фолиниевая кислота в сравнении с плацебо
В одном испытании с участием 30 человек, проведенном в Бразилии, оценивалось воздействие фолиниевой кислоты в сравнении с плацебо на количество клеток CD4 и содержание фолатов и витамина B12 в крови через 4 недели приема добавок. Добавки не оказывали воздействия на количество клеток CD4, но улучшали показатели содержания фолатов и витамина B12 (p

Железо в сравнении с отсутствием железа
В одном проведенном в Америке испытании с участием 103 женщин, употреблявших инъекционные наркотики, ежедневный прием добавок питательных микроэлементов, в состав которых входило железо, сравнивался с ежедневным приемом таких добавок без железа в течение 12 месяцев. Воздействие железа на количество клеток CD4 или вирусную нагрузку выявлено не было; данные о нежелательных эффектах отсутствовали.

Качество доказательств в отношении большинства исходов, которое оценивалось с помощью критериев GRADE, было признано низким либо очень низким; исключение составляли данные о содержании витамина D и цинка в крови и вирусной нагрузке, представленные в рамках испытаний с применением питательных полимикроэлементов, качество которых считалось средним. Качество доказательной базы снижалось, поскольку масштаб большинства испытаний был весьма ограниченным и метаанализ не обладал достаточной мощностью, чтобы выявить слабое воздействие.

Хотя приведенные в настоящем обзоре доказательства не подтверждают необходимости применения добавок питательных микроэлементов в целях снижения смертности и заболеваемости взрослых с ВИЧ-инфекцией, такие добавки все же следует предоставлять лицам, у которых отмечается дефицит тех или иных питательных веществ, либо лицам, которые могут потреблять их с пищей в недостаточном количестве.

Для определения того, оказывают ли добавки питательных микроэлементов какое-либо воздействие на смертность и заболеваемость взрослых с ВИЧ-инфекцией, необходимы дополнительные испытания, обладающие достаточной мощностью и имеющие достаточную продолжительность. При проведении дальнейших испытаний не следует ограничивать доступ участников к АРТ, поскольку такая терапия сокращает заболеваемость и смертность и улучшает нутритивный статус лиц с ВИЧ-инфекцией.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.