Методы лабораторной диагностики гонореи и трихомониаза

Актуальные вопросы диагностики урогенитального трихомониаза

Центральный кожно-венерологический институт, Москва

В настоящее время в связи с изменившимися условиями и переходом к системе рыночной экономики изменилась социальная структура населения. Возросло число лиц без определенного места жительства и занятий, появились люди, имеющие большие суммы дохода, и, наоборот, произошло обеднение части населения, увеличилось число безработных и лиц без средств к существованию, увеличилось число молодых людей, занимающихся проституцией. Все это обозначило тенденцию роста заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), и одну из главных детерминант роста инфекции (по оценке Европейского отделения ВОЗ) - широкую диссеминацию патогенного возбудителя в человеческой популяции [3].

Недостаточное финансирование бюджетных организаций, не всегда адекватные методы диспансерной работы обусловили отток больных от государственных медицинских учреждений и обращение их к частнопрактикующим, не имеющим соответствующей специализации врачам, а нередко и к лицам без медицинского образования, самолечение. Это определило действие второй детерминанты развития роста ЗППП - увеличение продолжительности периода контагиозности больных в связи с отсутствием лечения или его неэффективностью.

Резко снизилось активное выявление больных при всех видах профилактических осмотров, прежде всего в очагах заболевания, что также обусловило повышение уровня регистрации заболеваемости сифилисом в 1996 г. до 264,5, и гонореей до 139 на 100 000 населения по России, а на отдельных территориях эта цифра значительно выше.

По удельному весу заболеваемости на 100 000 населения первое место занимает трихомониаз (339,5), далее следует сифилис (264,5), генитальный кандидоз (184,0), гарднереллез (152,1), гонорея (139,0), хламидиоз (105,6), уреаплазмоз (67,3).

По сравнению с 1993 г. в 1996 г. число зарегистрированных больных трихомониазом увеличилось на 3,5%, а гонореей уменьшилось на 40,2%.

Таким образом, в общей структуре регистрируемых урогенитальных инфекционных заболеваний отмечается прогрессирующий рост всех инфекций, за исключением гонореи. Снижение уровня гонореи, по всей видимости, происходит за счет неполной регистрации различными структурами, занимающимися оказанием медицинской помощи населению, но не подверженными контролю со стороны органов и учреждений здравоохранения - это частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования. Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, чему способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов.

Специалистами в области организации здравоохранения был определен ряд приоритетных направлений для клинических служб [3], в частности более широкое внедрение конфиденциальной системы лечения, переход от стационарного лечения к амбулаторному, обеспечение бесплатного лечения или невысокой стоимости лечения и диагностики, внедрение принципа синдромного подхода.

Однако, помимо указанных важных направлений, существуют еще нереализованные возможности или незаслуженно забытые, ранее применяемые методы ограничения распространения инфекций. Более конкретно - это используемая лабораторная диагностика и адекватные способы терапии.

Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама, возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.

Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, так как исследователь получает дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры - оксидазные, каталазные, сахаролитические.

Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В ЦКВИ разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Указанные среды прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе Минздрава СССР N 1570 от 04.12.86, который не потерял свое значение и в настоящее время. С целью стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦКВИ.

Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет 24,3-43,4%, т.е. у этого числа больных гонококки в препаратах либо не были обнаружены, либо морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование позволило поставить правильный диагноз.

Значительное возрастание числа случаев трихомониаза связано не только с названными выше причинами, но и с понижением качества лабораторной диагностики этой инфекции. Обычно используют микроскопические методы, заключающиеся в исследовании нативного или окрашенного препарата. Недостатком метода нативных препаратов является быстрая потеря подвижности трихомонад при комнатной температуре, а также малое число микроорганизмов в исследуемом материале. Исследование окрашенных препаратов возможно спустя длительное время после взятия материала, этот метод широко применяется в практике. Он позволяет выявлять только типичные формы трихомонад. В тех случаях, когда обнаруживают нетипичные, измененные, безъядерные формы, постановка достоверного диагноза становится невозможной. Культуральный метод решает перечисленные задания.

В ЦКВИ для культуральной диагностики трихомониаза применяются модифицированная среда Джонсона-Трасселя , а также среды солевые, из кровезаменителей и из белкового порошка. Сравнительные исследования показали, что преимущество бактериологического метода составляет от 0,59 до 31% и находится в прямой зависимости от состава и качества питательной среды. Лучшей является среда Джонсона-Трасселя; ее преимущество составляет 31%.

В настоящее время питательные среды, применяемые для диагностики трихомониаза, в основном готовятся в лабораторных условиях, нестандартны, и поэтому ростовые свойства их зависят от многих факторов, в том числе от качества используемых ингредиентов, квалификации лабораторных работников, возможностей бактериологической лаборатории и т.д., что отражается на результатах исследования.

В связи с расширением международных контактов на рынке появились импортные стандартные среды с хорошими ростовыми качествами, однако они дорогостоящи и не всем доступны. Из отечественных стандартных сред, не уступающих по качеству среде Джонсона-Трасселя, можно рекомендовать в практику сухую среду, изготавливаемую по рецепту ЦКВИ.

Таким образом, преимущество культуральных методов для диагностики гонореи и трихомониаза очевидно, особенно они необходимы при постановке диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава РФ. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и трихомониаза и при определении критерия излеченности.

Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.

Почти двадцать лет назад Минздравом СССР был издан приказ N 575-ДСП от 20.06.77 об организации контроля за качеством проведения лабораторной диагностики гонореи и трихомониаза. Начиная с 1977 г. была организована стройная система лабораторного контроля с участием региональных научно-исследовательских кожно-венерологических институтов (НИКВИ) и областных кожно-венерологических диспансеров (КВД), по нисходящему принципу. Каждое крупное учреждение осуществляло жесткий контроль за проведением лабораторных исследований в территориальных лабораториях, прикрепленных к нему, и в свою очередь контролировалось вышестоящей организацией. При выявлении недостатков с лабораторными работниками проводили семинары, они направлялись на рабочие места с целью повышения квалификации и т.д.

В частности, отдел микробиологии ЦКВИ контролировал 26 лабораторий (областные, районные, городские КВД, региональные НИКВИ). Указанные мероприятия позволили к 1988 г. не только стабилизировать, но и значительно снизить уровень заболеваемости гонореей и трихомониазом. Действие приказа сохраняется и сейчас, хотя система контроля полностью нарушена. В настоящее время, в частности в Москве, точно никто не знает, какое число лабораторий проводит диагностику гонореи и трихомониаза, где проходили специализацию лаборанты, какие реактивы и ингредиенты используются в работе, и самое главное, никто не отвечает за ложный диагноз со всеми вытекающими последствиями.

Из сказанного следует, что сегодня возможно восстановить контроль за качеством лабораторной диагностики, на это не требуется значительных финансовых средств, нужно только всеобщее желание и стремление стабилизировать рост инфекции.

Не менее важным моментом в деле борьбы с урогенитальными инфекционными заболеваниями являются разработка и подбор эффективных методов терапии. Чтобы назначить адекватное лечение, должен быть поставлен правильный диагноз в соответствии с принятой для данного заболевания классификацией. В печати появились работы с призывами пересмотреть существующую классификацию гонореи и трихомониаза (К.К. Борисенко, М.В. Шапаренко "К пересмотру классификации сифилиса и других ЗППП", журнал ЗППП, 1996, N 6). В основу используемой сейчас классификации положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя, отражением которой является клиническое течение заболевания. Кроме того, заболевание гонореей определяют по локализации процесса в тех или иных органах. Врач, основываясь на данной классификации, может всесторонне оценить состояние больного, длительность заболевания, локализацию очага инфекции и назначить соответствующее лечение с адекватной дозой антибиотика.

В предлагаемой К.К. Борисенко и соавт. [2] классификации сделана попытка сблизить отечественный вариант и зарубежный на основе положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х).

Мне хотелось бы высказать собственную точку зрения как рядового врача дерматовенеролога по ряду спорных вопросов венерологии, которая может и не совпадать с мнением сотрудников отдела, в котором я работаю.

Классификация содержит 4 раздела без учета длительности заболевания, что не позволяет правильно рассчитать дозу антибиотика, так как не учитывается различие в иммунобиологическом состоянии организма на разных стадиях инфекционного процесса, а также определить необходимость проведения иммунотерапии.

Формулировка названия каждого из разделов малоинформативна. Например, "Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений". Если такой диагноз будет в истории болезни, то понять трудно, что имеется в виду - передний уретрит , тотальный уретрит, баланопостит у мужчин или уретрит, эндоцервицит или вестибулит у женщин и т.д.; заболел пациент вчера или он болен полгода, какой объем противоэпидемических мероприятий должен быть предусмотрен. Если все это подразумевается, тогда зачем менять классификацию, когда существующая дает ответ на все эти вопросы.

Утверждение, что существующая классификация затрудняет статистический анализ форм заболевания не совсем верно, так как исключив понятие о длительности течения инфекции, мы не только сталкиваемся с вышеназванными трудностями, но и не можем проанализировать противоэпидемические мероприятия, проводимые медицинским учреждением, так как отсутствует возможность оценки активного выявления контактов.

Сравнению эффективности новых лекарственных препаратов и методик их применения принятая ныне классификация ни в коей мере не мешает, так как в этой ситуации основное значение имеют бактерицидные свойства испытуемого препарата.

Таким образом, если есть необходимость в изменении классификации гонореи и трихомониаза, а это особенно касается экстрагенитальных очагов инфекции, то за основу должна быть принята существующая и все предполагаемые изменения должны быть обоснованы и широко обсуждены.

Прежде чем перейти к проблеме терапии гонореи и трихомониаза хотелось бы остановиться на рекомендации "внедрения принципа синдромного подхода, снижающего частоту посещения врача, при котором срок лечения не зависит от проведения лабораторной диагностики", представленного как программное направление в одной из опубликованных статей [3]. По оценке зарубежных специалистов [1], концепции и модели ведения больных в развитых странах обычно неприемлемы для развивающихся. Применение синдромного подхода оправдано ограниченными возможностями и отсутствием специально обученного медицинского персонала. Основанием для использования синдромного подхода являются высокий уровень распространенности заболеваний, отсутствие соответствующей лабораторной базы, большие расстояния между центрами, отсутствие подготовленных медицинских работников и т.д. Особенно рекомендуется применение синдромного подхода в развивающихся странах. Если рекомендуется использовать тот же подход, то возникает вопрос: нужна ли отработанная система диспансерного наблюдения за больными?

Если проанализировать идею синдромного подхода, то его внедрение может привести к нежелательным явлениям в связи с тем, что лаборатория перестает играть важную роль в постановке диагноза (да и сам диагноз в общем не имеет значения), можно сократить финансирование, что неизбежно повлечет сокращение новых научных разработок, внедрения новых лабораторных методов и тест-систем, к потере и снижению квалификации лабораторных сотрудников.

Синдромный подход заведомо предусматривает низкую квалификацию медицинского персонала, так как используются соответствующие блок-схемы ведения больного.

Предельно простой подход может привести к тому, что лечением ЗППП будут заниматься и не специалисты, и это невозможно будет проконтролировать, таким образом дерматовенерологи сведут к минимуму свою необходимость.

Оптимальный метод лечения гонококковой или трихомонадной инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен обладать следующими параметрами: - доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин; - метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических реакций; - не приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов; - используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию хламидийную, уреаплазменную и т.д.; - в результате лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной; - противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе, по отношению ко всем штаммам микроорганизма.

К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяется кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, нет инструкции, которой должны все придерживаться при назначении лечения, а имеются только методические рекомендации не всегда понятного происхождения, лечение назначают произвольно, выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующего испытания. А неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.

Поэтому, в качестве обсуждения, хотелось обратить внимание на такой факт. Может быть, имеет смысл вернуться к изданию инструкции по лечению гонореи и трихомониаза, где будет четко изложено, какие препараты нужно применять, в каких дозах, какие показания для назначения одноразового лечения или схем с многократным введением препарата, каких критериев излеченности нужно придерживаться и т.д. Естественно, что прежде чем выпустить такой важный документ, будет проведено всеобщее обсуждение и учтены пожелания и замечания, а после этого все будут работать на основе этой инструкции. Это даст возможность наладить систему контроля за терапией, которая позволит отслеживать появление устойчивых штаммов микроорганизмов, определить наиболее эффективные группы антибактериальных препаратов, выявить особенности течения инфекции на различных территориях страны.

Не менее важное значение имеет четкая система контроля препаратов, появляющихся на фармацевтическом рынке. Понятно, что все регистрируемые вновь лекарства обсуждаются на заседаниях Фармакологического комитета, а затем направляются для испытания в медицинские учреждения. Непонятно лишь, почему при отрицательных результатах испытания эти препараты появляются в аптеках и их широко рекомендуют в практику. Более того, отдельные дерматовенерологические учреждения, в угоду иностранным фирмам, дают положительные рекомендации по использованию препаратов, предварительно не узнав о результатах испытания в других учреждениях и не обсудив их. Конкретный пример - препарат атрикан (фирма "Инотек Интернасиональ", Франция), его рекомендовали для лечения трихомониаза и он имеется в продаже, хотя испытание, проведенное в ЦКВИ, показало, что атрикан не обладает противотрихомонадными свойствами и его нельзя использовать для лечения трихомониаза, о чем дважды сообщалось в Фармакологический комитет. Известно, что трихомонада обладает способностью к незавершенному фагоцитозу по отношению не только к гонококку, но и к другим возбудителям, и таким образом создается дополнительный резервуар инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Существует много причин, способствующих росту урогенитальных инфекционных заболеваний, и требуется много средств, чтобы остановить их распространение, однако уже сейчас мы можем повлиять на создавшуюся ситуацию, наладив качественную лабораторную диагностику, систему контроля за лабораторными исследованиями, внедрив в практику единые адекватные методы терапии с использованием прошедших испытание препаратов.

Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 39-42.

1. Адлер М.В. Контроль за заболеваниями, передаваемыми половым путем, в развивающихся странах. ЗППП 1997;2:3-11.

2. Борисенко К.К., Шапоренко М.А. К пересмотру классификации сифилиса и других ЗППП. ЗППП 1996;6:26-29.

3. Громыко А.И. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы. ЗППП 1996;6:22-26.

Трихомониаз — самое распространенное заболевание, предающееся половым путем [1] . Он встречается чаще, чем сифилис и гонорея, вместе взятые [2] . Это заболевание часто протекает бессимптомно и приводит к серьезным осложнениям. Поэтому так важно знать, как вовремя выявить трихомониаз и какие анализы нужно сдать, чтобы его обнаружить.

Трихомониаз — это заболевание мочеполовой системы, которое вызывает небольшое одноклеточное простейшее трихомонада.

Трихомонада — крайне нестойкий организм. Она не переносит высушивания, на влажном белье может сохраняться всего 2–3 часа, и даже водопроводная вода убивает ее всего за несколько минут [3] . То есть заразиться трихомониазом бытовым путем практически невозможно. Для этого обязательно нужен половой контакт.

По данным исследователей, в разных странах трихомонаду выявляют у 2–85% мужчин и 12–65% женщин, которые обратились по поводу уретритов и других воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Ученые объясняют такую разницу в показателях точностью лабораторной диагностики трихомониаза [6] .

Если брать российские данные, то трихомонадная инфекция составляет около 34,8% случаев негонококкового уретрита у мужчин и 20–40% обращений среди пациенток гинекологических клиник [7] .

Трихомониаз не всегда вызывает клинически выраженное заболевание. У женщин до половины случаев заражения могут протекать бессимптомно. И выявляется это заболевание уже при обследовании по поводу осложнений — бесплодия, невынашивания беременности, сальпингоофорита, эндометрита [8] . Трихомонады увеличивают риск заражения ВИЧ-инфекцией и риск развития рака шейки матки [9] .

Из-за трихомониаза в половых путях и в уретре развивается воспалительная реакция, появляются микроскопические кровоизлияния. Это нарушает естественный защитный барьер и делает организм более восприимчивым к любым другим инфекциям. Лейкоциты и другие иммунные клетки мигрируют в очаг поражения, где создается их большая концентрация. А именно эти клетки в первую очередь поражает ВИЧ-инфекция. И от того, насколько высока их концентрация в месте соприкосновения с вирусом, зависит вероятность заражения [10] .

Симптомы трихомониаза у женщин — болезненность и дискомфорт внизу живота, которые усиливаются при половых контактах или при мочеиспускании. Появляются выделения желтоватого цвета из половых путей. Часто эти выделения имеют пенистый вид и неприятный запах.

У мужчин появляются слизистые выделения из уретры, боль во время мочеиспускания и половых контактов. Основными осложнениями этой инфекции для мужчин являются простатит и везикулит [11] . В одном из исследований было доказано, что именно трихомонада стала причиной хронического простатита у 29% пациентов [12] .

Российское общество дерматовенерологов и косметологов советует проводить диагностику трихомониаза [13] :

при воспалительных урологических и гинекологических заболеваниях;
при обследовании партнеров во время планирования беременности;
во время самой беременности;
перед урологическими и гинекологическими операциями;
при бесплодии;
после незащищенного полового контакта.

Для выявления трихомонады используют четыре типа методов: микроскопический, культуральный, молекулярно-генетический и серологический. Для того чтобы установить диагноз, достаточно обнаружить этот микроорганизм хотя бы одним из первых трех методов [14] .

Микроскопия — это выявление трихомонады в мазках. Биологический материал наносят на предметное стекло и исследуют его под микроскопом.

Кроме исследования влажного мазка материал могут обрабатывать различными красителями. В этом случае врач ищет под микроскопом клетки определенного размера со специфической окраской и формой.

Этот метод применяют, когда заболевание не сопровождается ярко выраженными симптомами [17] . Его также используют как второй этап диагностики, если микроскопический метод не дал результата. Чувствительность этого метода достигает 95% [18] . Из минусов можно отметить длительность исследования.

Молекулярно-генетические методы — это различные виды ПЦР, NASBA и других реакций, которые выявляют участки ДНК или РНК в биоматериале. ПЦР обладает меньшей чувствительностью, чем культуральный метод, порядка 88–97% [19] . А по некоторым данным — от 55 до 95% [20] .

ПЦР желательно применять вместе с культуральным исследованием. Это значительно повышает вероятность выявления болезнетворного микроорганизма.

Серологическое исследование , то есть определение в крови антител к трихомонаде, используется как дополнение к первым трем методам. Если коротко, то сдать анализ крови на трихомониаз можно, но его результаты нужно оценивать только комплексно с учетом других исследований.

Его недостатком является возможность ложных положительных и ложноотрицательных реакций. Из положительных моментов — антитела сохраняются длительное время, около 1 года после заражения [21] . То есть даже спустя год можно определить, что человек перенес трихомониаз.

Для определения уровня антител понадобится кровь, для проведения всех остальных исследований чаще всего берут соскоб из уретры. У женщин также могут брать материал из влагалища или из цервикального канала — здесь концентрация трихомонад будет самая высокая.

Мужчинам перед взятием анализа на трихомониаз нужно не мочиться около двух–трех часов. Для женщин правил несколько больше. Обследование не проводится во время месячных или накануне, после кольпоскопии или вагинального УЗИ. За 1–2 дня до обследования желательно не использовать свечи, спринцевания и воздержаться от половых актов. Все эти процедуры нарушают состав микрофлоры, и исследование может получиться неточным.

Для проведения ПЦР кроме соскоба можно использовать первую порцию утренней мочи или сперму. Собрать сперму или мочу нужно в специальный стерильный контейнер.

Из всех анализов на трихомониаз самый быстрый — микроскопия нативного мазка. В идеале она должна проводиться через 10 минут после взятия материала. За это время трихомонады не успевают потерять свою подвижность и сохраняют типичную форму [22] . То есть уже примерно через час врач может дать предварительный результат.

В реальности такое возможно в гинекологических или урологических клиниках, при которых есть своя лаборатория с возможностью проводить микроскопическое исследование.

Окрашенные мазки не требуют такой срочности анализа. Поэтому результат будет готов на следующий день или через день.

Результаты ПЦР-исследования обычно можно получить через 1–2 рабочих дня. При обнаружении трихомонад результат могут задержать для постановки подтверждающих проб. Положительный результат выдают при обнаружении этих микроорганизмов, отрицательный — при их отсутствии.

Диагностика трихомониаза культуральным методом — самая долгая. Она может занимать более недели. За это время исследуемый материал помещают на питательную среду, следят за ростом микроорганизмов на ней, проводят повторное определение возбудителя. Идеальный вариант — отсутствие роста. Это означает, что в собранном материале не было живых трихомонад. Если, конечно, были точно соблюдены все требования по забору биоматериала, его хранению и транспортировке. Положительный результат анализа на трихомониаз говорит о заражении.

Анализ крови на трихомониаз проводится в течение 1–2 рабочих дней. Положительный результат говорит о том, что в крови есть антитела, то есть пациент или болеет трихомониазом, или перенес его в прошлом. Отрицательный результат — отсутствие заболевания или низкий уровень антител. Сомнительный — это пограничный результат, который сложно интерпретировать. В таком случае обычно рекомендуют повторить исследование через 1–1,5 недели.

Стоимость анализа на трихомониаз зависит от метода исследования и метода забора материала. Например, в Москве стоимость забора мазка из уретры или из влагалища — около 400 рублей. За взятие крови возьмут 150–200 рублей. А при сдаче мочи или спермы доплачивать не придется, стоимость контейнера обычно уже включена в цену исследования.

Микроскопия мазка будет стоить от 450 до 600 рублей в зависимости от лаборатории. ПЦР-исследование — 300–450 рублей вне зависимости от вида материала. Анализ на трихомониаз культуральным методом выполняется не во всех клиниках и стоит от 800 до 1300 рублей [24] . А серологическая диагностика трихомониаза по крови обойдется примерно в 600–800 рублей.

Трихомониаз — это венерическое заболевание, которое часто протекает бессимптомно и является причиной серьезных осложнений. Лабораторная диагностика трихомониаза позволяет выявить это заболевание даже в стертой форме и вовремя начать лечение. А лучшей профилактикой любых половых инфекций остается использование барьерных методов контрацепции.

Отказ от случайных половых связей и защищенный секс — вот лучшие методы профилактики трихомониаза и других ИППП. Но если заражение все же произошло, стоит точно соблюдать схему лечения и по окончании терапии пройти контрольный анализ. Кстати, сейчас во многих частных клиниках комплексную диагностику ИППП можно пройти анонимно.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Коновалов Андрей Сергеевич, Ходяков Андрей Владимирович, Зуева Анна Григорьевна, Хайруллина Гузель Анваровна

В статье описаны возбудители урогенитального трихомониаза , гонококковой и хламидийной инфекции , а также инфекции , вызванной M. genitalium . Приведены существующие методы диагностики C. trachomatis , N. gonorrhoeae , M. genitalium и T. vaginalis . Проведен сравнительный анализ описанных методов на основании российских и зарубежных рекомендаций, а также исследований, проведенных по всему миру.

Modern Methods of Diagnostics of Sexually Transmitted Infections

The article describes the etiological agents of urogenital trichomoniasis , gonorrhea , chlamydial and M. genitalium infections. Actual methods of diagnosing C. trachomatis , N. gonorrhoeae , M. genitalium and T. vaginalis are reviewed. Comparative analysis of these methods based on Russian and foreign recommendations and world research date is made.

Современные методы диагностики инфекций, передаваемых половым

А.С.Коновалов1, А.В.Ходяков1, А.Г.Зуева2,

В статье описаны возбудители урогенитального три-хомониаза, гонококковой и хламидийной инфекции, а также инфекции, вызванной M. genitalium. Приведены существующие методы диагностики C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium и T. vaginalis. Проведен сравнительный анализ описанных методов на основании российских и зарубежных рекомендаций, а также исследований, проведенных по всему миру.

Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genita-lium, T. vaginalis, урогенитальный трихомониаз, гонорея, хламийдийная инфекция, молекулярно-био-логические методы, микроскопия, культуральное исследование, полимеразная цепная реакция.

Modern Methods of Diagnostios of Sexually Transmitted Infections

A.S.Konovalov1, A.V.Khodyakov1, A.G.Zueva2,

G.Kh.Khayrullina2 1NextBio Ltd., Со., Moscow 2RUDN University, Moscow

The article describes the etiological agents of urogenital trichomoniasis, gonorrhea, chlamydial and M. genitalium infections. Actual methods of diagnosing C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium and T. vaginalis are reviewed. Comparative analysis of these methods based on Russian and foreign recommendations and world research date is made.

Keywords: sexually transmitted infections, C.trachoma-tis, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T. vaginalis, urogenital trichomoniasis, gonorrhea, chlamydial infection, molecular biological methods, microscopy, culture, PCR.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 1 млн человек в день заражается одной из инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Известно более 30 бактерий, вирусов и паразитов, который могут передаваться через половые контакты. Многие из них при правильной и своевременной диагностике поддаются лечению. Отсутствие или не соответствующее лечение таких невирусных ИППП, как C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M.genitalium и T.vaginalis, может привести к возникновению уретритов и эпидидимитов у мужчин и уретритов, цервицитов и ВЗОМТ у женщин. Ключом к назначению необходимого лечения является правильная диагностика заболевания.

Культуральный метод по сравнению с микроскопическим исследованием имеет большую чувствительность [5, 6], но при этом он гораздо более трудоемкий и длительный. Для проведения культураль-ного исследования требуется 5-7 дней и для фиксирования результатов - микроскопическое исследование.

Молекулярно-биологические методы (МБМ) основаны на детекции специфической РНК и / или ДНК T. vaginalis. МБМ детекции T. vaginalis обладают высокой чувствительностью и специфичностью - 8897% и 98-100%, соответственно 9. Для проведения исследования некоторыми МБМ (такими как ПЦР и ПЦР в реальном времени) не обязательно, чтобы клетки T. vaginalis были живыми, что значительно упрощает хранение и транспортировку биоматериала, это и высокая чувствительность методов позволяет использовать гораздо больше типов биоматериала для анализа, чем микроскопическое и культуральное исследования [1]. Еще одним важным преимуществом МБМ является их универсальность. Для определения фрагментов нуклеиновой кислоты (НК) T. vaginalis может быть использован не только тот же самый образец биоматериала, который был получен для выявления других ИППП, та-

ких как C. trachomatis или N. gonorrhoeae, но и образец уже очищенной НК. Также исследование по выявлению T. vaginalis может проводится одновременно в том же приборе, что и выявление других инфекций, при использовании мультиплексной ПЦР [8].

Новые методы диагностики ИППП

Гонококковая и хламидийная инфекции

Гонококковая инфекция - заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями Neisseria go-norrhoeae [1]. Асимптоматичное течение болезни наблюдается по крайней мере у 50% женщин, и намного реже у мужчин [1]. В случаях, когда N. gonorrhoeae не была диагностирована и, соответственно, не было назначено лечение либо при не соответствующем лечении инфекция может распространиться и вызвать такие осложнения, как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), внематочная беременность и бесплодие. Диагностика гонореи основывается на выявлении N. gonorrhoeae в гениталь-ных и экстра-генитальных выделениях. На сегодняшний день в Российской Федерации выявление N. gonorrhoeae рекомендовано проводить одним из трех методов: микроскопическим исследованием препарата, окрашенного 1% раствором метиленово-го синего и по Граму, культуральным исследованием с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorr-hoeae и МБМ, направленными на обнаружение спе-

цифических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae [3]. Грамотрицательные диплококки внутри полиморфоядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при правильном приготовлении и обработке образцов из некоторых видов биоматериала при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены с чувствительностью до 95% и специфичностью до 97% [1, 3, 18, 19]. Такие высокие показатели диагностических характеристик были определены для симптоматичных мужчин с уретральными выделениями. Для женских образцов, полученных из цервикаль-ного канала только 40-60% образцов, положительных на основании культурального теста, были выявлены с помощью микроскопии. Для этого типа биоматериала также характерно наличие ложнопо-ложительных результатов, что приводит к 80-95% специфичности этого метода в зависимости от опыта сотрудника, проводящего микроскопическое исследование. Для ректальных и фарингиальных образцов этот метод вообще не рекомендован вслед-ствии его низкой чувствительности из-за большого количества другой флоры в таких образцах [1].

Возбудителем хламидийной инфекции является грамотрицательная внутриклеточная бактерия -Chlamydia trachomatis. Различают большое количество серотипов C. trachomatis, серотипы D-K передаются половым путем, инфицируют эпителий гениталий и вызывают уретриты у мужчин и церви-циты у женщин. Хламидийная инфекция опасна тем, что для нее характерно бессимптомное течение в 50% случаев у мужчин и до 90% случаев у женщин. Не выявленная и, соответственно, оставшаяся без надлежащего лечения, инфекция может вызывать эпидидимит у мужчин и ВЗОМТ у женщин.

До появления МБМ определение C. trachomatis проводили культуральным и серологическим методами. Ни один из этих методов на сегодняшний день не рекомендован для выявления C. trachomatis на территории РФ [3]. Для использования культураль-ного метода необходимо наличие живых бактерий, а для этого нужны соответствующие условия транспортировки и хранения образцов, ограниченное количество клиник имеют лаборатории с соответствующими условиями. Серологические методы

i* É Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Диагностика инфекций, вызванных M. genitalium

M. genitalium - возможная причина возникновения не-гонококковых не-хламидийных уретритов у мужчин [32], у женщин инфекция, вызванная M. ge-nitalium, в 2 раза повышает риск возникновения цер-вицитов, ВЗОМТ и спонтанных абортов [33]. Диагностика M. genitalium ограничена только МБМ, основанными на амплификации нуклеиновых кислот [1, 34] поскольку культивирование M. genitalium чрезвычайно длительное - несколько месяцев, сложное и обладает низкой чувствительностью [35]. На сегодняшний день ни серологические исследования, ни детекция антигенов не доказали возможность их использования для определения наличия M. genitalium. Среди МАНК наиболее часто используемыми методами являются ПЦР и ее модификации: ПЦР в реальном времени, количественная ПЦР, TMA и НА-СБА.

На сегодняшний день существует множество методов, позволяющих выявлять C. trachomatis, N. go-norrhoeae, T. vaginalis и M. genitalium. Среди всего многообразия методов есть как старые и проверенные, так и новейшие. Все они отличаются по удобству, возможности использования разных типов биоматериала, стоимости, быстроте и что наиболее важно, по чувствительности и специфичности выявления ИППП. Среди всех этих методов можно выделить МАНК, как одни из наиболее надежных, практичных и позволяющих выявлять C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis и M. genitalium с высокими показателями диагностических характеристик.

1. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus / edited by Magnus Unemo WHO. 2013; 228.

2. Shafir S.C., Sorvillo F.J., Smith L. Current issues and considerations regarding trichomoniasis and human immunodeficiency virus in African-Americans. Clinical Microbiology Reviews. 2009; 22 (1): 37-45.

3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016; 768. / Federal'nye klinicheskie rekomendacii. Dermatovenerolo-giya 2015: Bolezni kozhi. Infekcii, peredavaemye polovym putem. - 5-e izd., pererab. i dop. M.: Delovoj ehkspress, 2016; 768. [in Russian]

4. Radonjic I.V., Dzamic A.M., Mitrovic S.M., Arsic Arsenijevic V.S., Popadic D.M., Kranjcic Zec I.F. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 126 (1): 116-20.

5. Patil M.J., Nagamoti J.M., Metgud S.C. Diagnosis of Trichomonas Vaginalis from Vaginal Specimens by Wet Mount Microscopy, In Pouch TV Culture System, and PCR. J Glob Infect Dis. 2012; 4 (1): 22-5.

6. Nathan B., Appiah J., Saunders P., Heron D., Nichols T., Brum R., Alexander S., Baraitser P., Ison C. Microscopy outperformed in a comparison of five methods for detecting Trichomonas vaginalis in symptomatic women. Int J STD AIDS. 2015; 26 (4): 251-6.

7. Leli C., Castronari R., Levorato L., Luciano E., Pistoni E., Perito S., Bozza S., Mencacci A. Molecular sensitivity threshold of wet mount and an immunochromatographic assay evaluated by quantitative real-time PCR for diagnosis of Trichomonas vaginalis infection in a low-risk population of childbearing women. Infez Med. 2016; 24 (2): 112-6.

8. Rumyantseva T., Golparian D., Nilsson C.S., Johansson E., Falk M., Fredlund H., Van Dam A., Guschin A., Unemo M. Evaluation of the new AmpliSens multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, and Trichomonas vaginalis. APMIS. 2015; 123 (10): 879-86.

9. Van Der Pol B. Trichomonas vaginalis infections. In: Kumar B, Gupta S, eds. Sexually transmitted infections, 2nd ed. New Delhi, Elsevier, 2012; 602-609.

10. Huppert J.S. et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clinical Infectious Diseases. 2007; 45 (2): 194-198.

11. Nye M.B., Schwebke J.R., Body B.A. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009; 200 (2): 188.e1-188.

12. Yu B., An Y, Xu G., Shan H. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae based on cross-priming amplification. Lett Appl Microbiol. 2016; 62 (5): 399-403.

13. Choopara, Arunrut Kiatpathomchai, Dean D., Somboonna N. Rapid and visual Chlamydia trachomatis detection using loop-mediated isothermal amplification and hydroxynaphthol blue. Lett Appl Microbiol. 2017; 64 (1): 51-56.

14. Jevtuevskaja J., Uusna J., Andresen L., Krölov K., Laanpere M., Grellier T., Tulp I., Langel Ж. Combination with antimicrobial pepti-de lyses improves loop-mediated isothermal amplification based method for Chlamydia trachomatis detection directly in urine sample. BMC Infect Dis. 2016; 16: 329.

15. Liu M.L., Xia Y, Wu X.Z., Huang J.Q., Guo X.G. Loop-mediated isothermal amplification of Neisseria gonorrhoeae porA pseudogene: a rapid and reliable method to detect gonorrhea. AMB Express. 2017; 7 (1): 48.

16. Soler M., Belushkin A., Cavallini A., Kebbi-Beghdadi C., Greub G., Altug H. Multiplexed nanoplasmonic biosensor for one-step simultaneous detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorr-hoeae in urine. Biosens Bioelectron. 2017; 94: 560-567.

17. Eboigbodin K.E., Hoser M.J. Multiplex Strand Invasion Based Amplification (mSIBA) assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sci Rep. 2016; 6: 20487.

18. Hananta I.P.Y, van Dam A.P., Bruisten S.M., van der Loeff M.F.S., Soebono H., Christiaan de Vries H.J. Value of light microscopy to diagnose urogenital gonorrhoea: a diagnostic test study in Indonesian clinic-based and outreach sexually transmitted infections services. BMJ Open. 2017; 7 (8): e016202.

19. Bhargava A., Bala M., Singh V., Joshi N.C., Kakran M., Puri P., Khunger N., Ramesh V., Saxena A.K. How Reliable Is Microscopy and Culture for the Diagnosis of Gonorrhea? An 11 -Year Experience from INDIA. Sex Transm Dis. 2017; 44 (2): 111-113.

20. Mimiaga M.J. et al. Gonococcal, chlamydia, and syphilis infection positivity among MSM attending a large primary care clinic, Boston, 2003 to 2004. Sexually Transmitted Diseases, 2009, 36 (8): 507-511.

21. Schachter J. et al. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2008; 35 (7): 637-642.

22. Cook R.L., Hutchison S.L., 0stergaard L.,Braithwaite R.S., Ness R.B. Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142: 914-25.

23. Van der Pol B., Ferrero D.V., Buck-Barrington L., Hook E.W. 3rd, Lenderman C., Quinn T.C. et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET system for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervi-cal and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001; 39: 1008-16.

24. Walsh A., Rourke F.O., Crowley B. Molecular detection and confirmation of Neisseria gonorrhoeae in urogenital and extragenital specimens using the Abbott CT/NG RealTime assay and an in-ho-use assay targeting the porA pseudogene. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 Apr; 30 (4): 561-7.

25. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Hjelmevoll S.O. et al. Evaluation of six nucleic acid amplification tests used for diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in Russia compared with an international strictly validated real-time porA pseudogene polymerase chain reaction. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov; 23 (11): 1246-53.

em "rasshirennogo zolotogo standarta". Klinicheskaya laborator-naya diagnostika. 2008; 7: 48-53. [in Russian]

27. Golparian D., Hellmark B., Unemo M. Analytical specificity and sensitivity of the novel dual-target GeneProof Neisseria gonorrhoeae PCR kit for detection of N. gonorrhoeae. APMIS. 2015 Nov; 123 (11): 955-8.

28. Golparian D., Boräng S., Sundqvist M., Unemo M. Evaluation of the New BD Max GC Real-Time PCR Assay, Analytically and Clinically as a Supplementary Test for the BD ProbeTec GC Qx Amplified DNA Assay, for Molecular Detection of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol. 2015; 53 (12): 3935-7.

29. Geiger R., Smith D.M., Little S., Mehta S.R. Validation of the GeneXpert® CT/NG Assay for use with Male Pharyngeal and Rectal Swabs. Austin J HIV AIDS Res. 2016; 3 (1). pii: 1021.

30. Chow E.P., Lee D., Tabrizi S.N., Phillips S., Snow A., Cook S., How-den B.P., Petalotis I., Bradshaw C.S., Chen M.Y, Fairley C.K. Detection of Neisseria gonorrhoeae in the pharynx and saliva: implications for gonorrhoea transmission. Sex Transm Infect. 2016; 92 (5): 347-9.

31. Parra-Sánchez M., García-Rey S., Marcuello A., Zakariya-Yousef I., Bernal S., Pueyo I., Martín-Mazuelos E., Palomares J.C. Performance of the NG OligoGen kit for the diagnosis of Neisseria gonorrhoeae: comparison with cobas 4800 assay. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016; 84 (1): 4-6.

32. Taylor-Robinson D., Jensen J.S. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev. 2011; 24: 498-514.

33. Lis R., Rowhani-Rahbar A., Manhart L.E. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015; 61:418-26.

34. Jensen J.S., Cusini M., Gomberg M., Moi H. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30 (10): 1650-1656.

35. Jensen J.S., Hansen H.T., Lind K. Isolation of Mycoplasma genitalium strains from the male urethra. Journal of Clinical Microbiology. 1996; 34 (2): 286-291.

Сведения об авторах:

Зуева Анна Григорьевна - аспирант кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и физиатрии Российский университет дружбы народов, Москва Хайруллина Гузель Анваровна - к.б.н., старший научный сотрудник, Российский университет дружбы народов, Москва

Читайте также: