Мероприятия по профилактике вич и туберкулеза

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Э. В. Шигарева, Н. Ю. Семенова

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИСХОДЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Э. В. Шигарева*, кандидат медицинских наук, Н. Ю. Семенова

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, коинфекция, дети, профилактика.

* Ответственный за переписку (corresponding author): info@optd37.ru

Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов при определенной степени подавления иммунитета возникают различные оппортунистические инфекции, среди которых туберкулез является наиболее вирулентной. Среди заболевших ВИЧ-инфекцией постоянно увеличивается доля беременных женщин и, следовательно, новорожденных с перинатальным контактом. Высокая частота сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди взрослого населения, в том числе у молодых матерей, обусловливает распространение туберкулеза среди детей, страдающих ВИЧ-инфекцией.

Изучение сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза, а также устранение сложностей, препятствующих эффективной профилактике и лечению коинфекции, остаются актуальными научно-практическими проблемами.

Цель данного исследования - провести анализ эффективности мероприятий по профилактике туберкулеза у детей на фоне ВИЧ-инфекции, а также выявить особенности клинической картины сочетанной патологии.

Исследование проведено на базе Ивановского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и областного противотуберкулезного диспансера. На учете в Ивановском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом в 2016 г. состояло 68 детей: 38 девочек и 30 мальчиков. Среди них было 4 ребенка в возрасте до 3 лет, 18 детей - от 4 до 6 лет, 19 детей - от 7 до 9 лет и 27 детей - от 13 до 15 лет. У 51 из 68 детей впервые ВИЧ-инфекция выявлена в возрасте до полутора лет. У 49 из 68 детей установлены поздние стадии ВИЧ-инфекции: 1УА -у 28 детей, IV Б - у 18 и !УВ - у 3.

Для анализа клинической картины туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции дополнительно проведено клиническое обследование 10 детей с сочетан-ной патологией (8 девочек и 2 мальчика), наблюдаемых в областном противотуберкулезном диспансере.

Из 68 наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных детей у 49 на момент обследования установлены поздние стадии ВИЧ-инфекции. Все дети были из социально неблагополучных семей. Находились в контакте с родителями, больными туберкулезом, 25 из 68 наблюдаемых. Таким образом, у всех ВИЧ-инфицированных детей имели место различные факторы риска по заболеванию туберкулезом: медицинские, социальные и эпидемиологические.

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (2015) с целью химиопрофилактики 25 детям, находящимся в контакте с родителями, больными туберкулезом, были назначены два противотуберкулезных препарата (изониазид и пиразинамид) в соответствующих массе тела дозах при обязательном разобщении контакта. Переносимость химиопре-паратов у всех детей была удовлетворительной.

В течение двух последующих лет наблюдения ни один ребенок, получавший превентивное лечение, не заболел туберкулезом. У остальных 43 детей химиопрофилактика туберкулеза не проводилась по показаниям в связи с отсутствием контакта.

Из 68 наблюдаемых детей с ВИЧ-инфекцией 10 заболели туберкулезом. В течение года за

этими детьми осуществлялось наблюдение. Оценивались показатели эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий (охват вакцинацией БЦЖ, своевременность и полноценность химиопрофилактики) и эффективность их лечения. У всех детей был перинатальный путь передачи ВИЧ-инфекции. У 8 из 10 детей ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте до 3 лет. На момент выявления туберкулеза у одного ребенка выявлена III стадия ВИЧ-инфекции, у 9 детей были установлены поздние стадии: у 1 -1УА, у 5 - !УБ и у 3 - !УВ. Все дети получали ВА-АРТ до выявления туберкулезного процесса.

Из 10 наблюдаемых в родильном доме вакциной БЦЖ-М были вакцинированы 3, один ребенок был привит в возрасте до года, остальные не были вакцинированы в связи с противопоказаниями.

У 5 из 10 детей туберкулез был диагностирован в течение первого года от начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (в сроки от 2 до 9 месяцев), когда у них отмечались выраженные лабораторные признаки иммуносу-прессии, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Это было связано с нерегулярной ВААРТ и систематическим уклонением родителей от обследования детей в противотуберкулезном диспансере и в ВИЧ-центре.

Из 10 заболевших в контакте с больными туберкулезом находились 7 детей, но никто из них не получал противотуберкулезную химиопро-филактику по причине асоциального поведения родителей (отказ от превентивного лечения или неявка за химиопрепаратами в противотуберкулезный диспансер), что стало важным фактором в развитии у них туберкулеза.

В клинической структуре заболеваемости среди детей с сочетанной патологией преобладали распространенные формы туберкулеза: у 4 детей -генерализованный туберкулез с поражением легких, внутригрудных и периферических лимфатических узлов, печени и селезенки; у 6 - первичный туберкулез, протекающий по осложненному типу с наличием обсеменения легочной ткани (у 3 - туберкулез внутригрудных лимфоузлов нескольких групп и у 3 - первичный туберкулезный комплекс). При оценке клинической формы туберкулеза оказалось, что наиболее выраженные и генерализованные формы наблюдались у детей раннего возраста, инфицированных от матерей вертикальным путем. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные других исследователей о том, что ранний возраст считается наиболее опасным периодом, когда туберкулез протекает более тяжело, с наклонностью к генерализации.

Обращает на себя внимание и наличие у детей других вторичных заболеваний: рецидивирующих вирусно-бактериальных инфекций, кандидоза слизистых оболочек, кожи, что подтверждает выраженную иммуносупрессию.

Состояние при поступлении в противотуберкулезный диспансер у 7 больных из 10 было оценено как тяжелое. В отличие от ВИЧ-негативных детей, болеющих туберкулезом, у этих пациентов был выраженный синдром интоксикации: снижение аппетита, потеря массы тела, высокая возбудимость, нарушение сна, отставание в физическом развитии, потливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, увеличение периферических лимфатических узлов во многих группах, гепато- и спленомегалия, тяжелая нор-мохромная анемия.

Однако несмотря на тяжелое состояние, при оценке туберкулиновой чувствительности ни у одного ребенка не было вторичной отрицательной анергии. У 8 детей туберкулиновая реакция и проба с диаскинтестом были положительными и у 2 - гиперергическими, что может являться косвенным признаком сохраняющегося противотуберкулезного иммунитета. Уровень СР4+ лимфоцитов оставался у 3 детей более 200 в 1 мм3; у 7 отмечалась иммуносупрессия: у 4 - умеренная и у 3 - тяжелая. Гиперергическая туберкулиновая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтест у 2 детей с генерализованным туберкулезом, возможно, свидетельствовали о высокой чувствительности тканей к продуктам жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, что способствовало вовлечению в туберкулезный процесс не только легких, но и других органов. При бактериологическом исследовании мокроты из 10 заболевших возбудитель туберкулеза был выделен у одного ребенка. При определении чувствительности к лекарственным препаратам у него была установлена множественная устойчивость к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, что соответствовало лекарственной устойчивости у источника инфекции (больной матери). Наличие множественной лекарственной устойчивости данного штамма микобактерии туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией у этого ребенка значительно утяжелило прогноз течения туберкулезного процесса и потребовало назначения схемы лечения, включающей препараты резервного ряда.

Все наблюдаемые получали ВААРТ и комплексное противотуберкулезное лечение в соответствии с тяжестью течения заболевания. 6 детей лечились по I режиму химиотерапии. У 4 использовались в схеме лечения резервные химиопре-параты (ПАСК и амоксиклав) в связи с контактом

с больными туберкулезом родителями, выделяющими МБТ с аналогичной лекарственной устойчивостью. Лечение протекало сложно, отмечалась плохая переносимость противотуберкулезных препаратов: выраженные гепатотоксические реакции (боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, высокие показатели билирубина и трансаминаз), диспептические расстройства (тошнота, рвота, расстройства стула), нейроток-сические реакции (нарушение сна, повышенная возбудимость). В связи с развитием побочных реакций у 4 детей курс химиотерапии временно прерывался и по показаниям назначались гепато-протекторы, нейропротекторы, витамины, дезин-токсикационные и гипосенсибилизирующие препараты до уменьшения токсико-аллергических реакций.

Несмотря на плохую переносимость и вынужденные перерывы в лечении, у всех детей результаты терапии оказались положительными: у 8 пациентов наступило клиническое излечение с наличием малых и умеренных остаточных изменений в виде кальцинатов, у одного - значительное клиническое улучшение (повышение массы тела, исчезновение признаков интоксикации, частичное рассасывание и последующее уплотнение в патологически измененных участках легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах). У одного ребенка развился хронически текущий первичный

туберкулез с множественными очагами уплотнения и кальцинации во внутригрудных лимфоузлах и легочной ткани. Однако у всех детей оставался высокий риск развития рецидива туберкулеза из-за сочетания с ВИЧ-инфекцией, в связи с чем после окончания основного курса химиотерапии им проводились курсы химиопрофилактики двумя препаратами (изониазид и пиразинамид) в течение 3 месяцев в условиях разобщенного контакта с больными туберкулезом родителями. Одновременно контролировался иммунный статус на фоне проводимой ВААРТ. У всех детей отмечалось повышение содержания СР4+ лимфоцитов и снижение вирусной нагрузки, что свидетельствовало о положительной динамике в иммунном статусе.

Таким образом, основной причиной развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей, находящихся в контакте, является отсутствие превентивной противотуберкулезной терапии и нерегулярный прием ВААРТ по причине асоциального поведения родителей. Анализ случаев сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди наблюдаемых показал, что у ВИЧ-позитивных детей туберкулез протекает более тяжело, со склонностью к генерализации. Несмотря на сложности лечения сочетанной патологии, полноценная комплексная терапия (противотуберкулезные химиопрепараты + ВААРТ) дает положительные результаты.

PREVENTIVE MEASURES, CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN WITH HLV INFECTION

E. V. Shigareva, N. Yu. Semyonova

Key words: tuberculosis, HLV, coinfection, children, prevention.

Сегодня в России туберкулез ежегодно уносит 30 000 человеческих жизней, больше, чем все, вместе взятые, инфекционные заболевания. Основной возраст болеющих – от пятнадцати до пятидесяти лет. И социально, и экономически - это наиболее активная часть общества. Несмотря на большие усилия государства и общества, предпринимаемые на протяжении последних лет для стабилизации эпидемического роста заболеваемости, проблема эта продолжает оставаться актуальной.

Туберкулез, по-прежнему, - серьезная и реальная угроза здоровью многих. Особое беспокойство вызывает увеличение случаев с множественно лекарственной устойчивостью (МЛУ), что в сочетании с ВИЧ-инфекцией может вызвать рост практически неизлечимой двойной инфекции.

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества. И социальные факторы риска приобретают особое значение в процессе его распространения и развития. Они влияют и на успех противотуберкулезных мероприятий. Продолжающееся ухудшение качества социальных услуг, сложная социально-экономическая ситуация приводят к тому, что более 70% больных относятся к социально-уязвимым слоям общества.

Низкий уровень жизни, хронический стресс, недостаточное питание, социальная неустроенность нередко являются причинами прерывания начатого лечения, что влечет за собой формирование приобретенной МЛУ и росту числа больных с трудно излечимыми формами болезни. Наиболее уязвимыми оказываются лица, имеющие несколько факторов риска, особенно в случае наличия контакта с бацилловыделителем. Нерегулярное, часто прерываемое лечение приводит к развитию тяжелых хронических форм заболевания и практически необратимого превращения в инвалидов совсем молодых людей.

Наибольшие сложности в осуществлении комплексных противотуберкулезных мероприятий государство испытывает в вопросах медико-санитарного просвещения широких слоев общества, организации непрерывного контролируемого лечения в амбулаторных условиях больных из социально-уязвимых групп, в создании четко отлаженного, практически выполняемого механизма преемственности в лечении освобождающихся из мест лишения свободы между пенитенциарной и гражданской фтизиатрической службой.

Помощь больным туберкулезом

Успех лечения туберкулеза во многом зависит от самого больного. В большинстве случаев туберкулез можно вылечить, если больной будет строго соблюдать все предписания врача и не будет прерывать лечение. Если больной не будет следовать рекомендациям врача и прервет лечение при первых признаках отступления болезни, то туберкулез может вернуться ещё в более тяжелой форме и представлять ещё большую опасность для окружающих.

Основная работа отделений Российского Красного Креста в борьбе с туберкулезом заключается в том, чтобы мотивировать больных туберкулезом ни в коем случае не прекращать лечение. Наши патронажные медицинские сёстры вместе с добровольцами навещают больных туберкулезом и следят за тем, чтобы больные не нарушали режим лечения и принимали препараты, прописанные врачом. Если больной соблюдает режим лечения, то ему регулярно выдаются продуктовые наборы. Продуктовые наборы являются хорошей мотивацией для соблюдения режима лечения. Подобный подход, применяемый Российского Красного Креста, позволяет значительно увеличить процент вылечившихся больных.

Также, наши сотрудники и добровольцы оказывают психосоциальную и юридическую поддержку больным туберкулезом и их родственникам.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

1. Вакцинация новорожденных проводится на 4-7-й день жизни
   Ревакцинация в России проводится детям 7 лет, 14 лет - каждые 5—7 лет
   Ревакцинация взрослых через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста по показаниям
2. Взрослые должны проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска)
3. При обнаружении туберкулеза у одного из членов семьи необходимо придерживаться правил:
   • Больной должен оставаться дома: не ходить на работу или учебу, спать в отдельной комнате
   • Необходимо периодически проветривать помещение
   • Больной должен прикрывать рот медицинской маской не менее 3-4 недель
   • Санитарная обработка: обрабатывать вещи и предметы пользования больного хлорамином
   • Ежедневно проводить влажную уборку
   • Больной должен завершить полный курс лечения

Основные факты

ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день он унес более 35 миллионов человеческих жизней. В 2017 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерло 940 000 человек.

На конец 2017 г. в мире насчитывалось примерно 36,9 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, а 1,8 миллиона человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2017 году.
По состоянию на конец 2017 г. 21,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией получали пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ)

По всему миру АРТ охватывает 80% беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией.

Наиболее пораженным регионом ВОЗ является Африканский регион — здесь в 2017 г. проживало 25,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией. На Африканский регион приходится также почти две трети общего глобального числа новых случаев инфицирования ВИЧ.

ВИЧ-инфекцию часто диагностируют с помощью диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), которые выявляют наличие или отсутствие антител к ВИЧ. В большинстве случаев результаты тестов можно получить в тот же день; это важно для незамедлительной постановки диагноза и раннего предоставления лечения и ухода.

Ключевыми группами населения являются группы лиц, подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий. К таким группам относятся: мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, лица, находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного пребывания, секс-работники и их клиенты, а также трансгендерные лица.

Ключевые группы населения нередко сталкиваются с правовыми и социальными проблемами, которые возникают в связи с их поведенческими характеристиками, делают их более уязвимыми к ВИЧ и затрудняют доступ к программам тестирования и лечения.

В 2017 г., согласно оценкам, 47% новых случаев инфицирования произошло среди представителей ключевых групп населения и их партнеров.

Лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет. Однако благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать и предотвращать его передачу, что позволяет людям с ВИЧ и тем, кто подвергается значительному риску, жить здоровой, долгой и продуктивной жизнью.

По оценкам, в настоящее время только 75% людей с ВИЧ знают свой статус. В 2017 году 21,7 миллиона человек, живущих с ВИЧ, получали антиретровирусную терапию (АРТ) во всем мире.

За период с 2000 по 2017 г. число новых ВИЧ-инфекций уменьшилось на 36%, а уровни смертности, связанной с ВИЧ, снизились на 38%, при этом благодаря АРТ за тот же период было спасено 11,4 миллиона человеческих жизней. Это достижение стало результатом масштабных усилий в рамках национальных программ по ВИЧ при поддержке гражданского общества и целого ряда партнеров в области развития.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты людей от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4.

Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым могут противостоять люди со здоровыми иммунными системами.

Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который у разных людей может развиться через 2–15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Признаки и симптомы
Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у людей могут появляться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы, потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения у них могут развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит, тяжелые бактериальные инфекции и онкологические заболевания, в частности лимфомы и саркома Капоши, а также другие.

Передача инфекции
ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Люди не могут заразиться при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды.

Факторы риска
Формы поведения и условия, повышающие риск заражения людей ВИЧ, включают в себя:

незащищенный анальный или вагинальный секс;
наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;
совместное пользование зараженными иглами, шприцами и другим инъекционным оборудованием и растворами наркотиков при употреблении инъекционных наркотиков;
небезопасные инъекции, переливания крови, пересадки тканей, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывание;
случайные травмы от укола иглой, в том числе среди работников здравоохранения.

Диагностика
Серологические тесты, такие как ДЭТ или иммуноферментный анализ (ИФА), выявляют наличие или отсутствие антител к антигенам ВИЧ-1/2 и/или ВИЧ-p24. Никакой тест на ВИЧ по отдельности не позволяет поставить ВИЧ-позитивный диагноз. Такие тесты важно проводить в комбинации друг с другом и в определенной, специально подобранной последовательности, зависящей от распространенности ВИЧ среди тестируемого населения. ВИЧ-инфекцию можно выявлять с высокой степенью точности, выполняя преквалифицированные ВОЗ тесты в соответствии с утвержденным алгоритмом исследования.

Важно отметить, что серологические тесты не выявляют напрямую сам ВИЧ, а обнаруживают антитела, вырабатываемые организмом человека в процессе борьбы его иммунной системы с чужеродными патогенами.

У большинства людей антитела к ВИЧ вырабатываются в течение 28 дней, и поэтому на ранней стадии инфекции, в течение так называемого периода серонегативного окна, антитела не выявляются. Этот ранний период инфекции является периодом наибольшей инфекционности, однако передача ВИЧ может происходить на всех стадиях инфекции.

Надлежащей практикой является также проведение повторного тестирования всех людей, первоначально диагностированных как ВИЧ-позитивные, до их включения в программы по уходу и/или лечению для исключения каких-либо потенциальных ошибок в тестировании или отчетности. Не следует, однако, повторять тесты уже после того, как лицу был поставлен диагноз ВИЧ и начато лечение.

Особую трудность представляет собой тестирование и диагностика младенцев, контактировавших с ВИЧ-инфекцией. Для обнаружения ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей в возрасте до 18 месяцев недостаточно серологического тестирования, поэтому для выявления наличия вируса у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, должно проводиться вирусологическое тестирование (по достижении ими шести недель или сразу после рождения). В настоящее время, однако, получают распространение новые технологии, позволяющие провести тест в месте оказания помощи и получить результат в тот же день, ускорив тем самым предоставление ухода и лечения.

Услуги тестирования на ВИЧ
Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным, и должно признаваться право на отказ от тестирования. Обязательное или принудительное тестирование по инициативе медицинского учреждения, органа власти, партнера или члена семьи недопустимо, так как подрывает надлежащую практику общественного здравоохранения и нарушает права человека.

Вводятся новые технологии, позволяющие людям тестироваться самостоятельно, и многие страны вводят самотестирование в качестве дополнительного варианта для содействия диагностике ВИЧ. Самотестирование на ВИЧ — процесс, в ходе которого человек, желающий знать свой ВИЧ-статус, берет образец для анализа, проводит тест и в одиночку либо вместе с доверенным лицом интерпретирует его результаты. Самотестирование на ВИЧ не позволяет поставить окончательный ВИЧ-позитивный диагноз; это первоначальный тест, требующий дальнейшего тестирования, проводимого работником здравоохранения.

Все услуги по тестированию на ВИЧ должны предоставляться с соблюдением пяти принципов, рекомендуемых ВОЗ:

информированное согласие;
конфиденциальность;
консультирование;
правильные результаты тестирования;
связь (со службами по уходу, лечению и другими службами).

Профилактика
Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные подходы к профилактике ВИЧ, часто используемые в сочетании друг с другом, описаны ниже.

Использование мужских и женских презервативов
Правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов во время вагинального или анального секса может защитить от распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ. Фактические данные свидетельствуют о том, что мужские латексные презервативы защищают на 85% или более от передачи ВИЧ и от других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Тестирование на ВИЧ и ИППП и консультирование
Всем людям, подвергающимся воздействию каких-либо факторов риска, настоятельно рекомендуется тестирование на ВИЧ и другие ИППП, с тем чтобы они могли узнать о своем инфекционном статусе и незамедлительно получить доступ к необходимым услугам по профилактике и лечению. ВОЗ также рекомендует предлагать тестирование партнерам или парам. Помимо этого, ВОЗ рекомендует использовать схемы содействия в информировании партнеров о ВИЧ-инфекции, позволяющие помогать ВИЧ-инфицированным людям сообщать о своем статусе партнерам, либо самостоятельно, либо при поддержке поставщиков медицинских услуг.

Тестирование на туберкулез, консультирование и направление на лечение
Туберкулез является самой распространенной клинически выраженной болезнью и причиной смерти среди людей с ВИЧ. Без выявления и лечения она приводит к смертельному исходу и является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ — примерно каждый третий случай смерти, связанной с ВИЧ, происходит от туберкулеза.

Раннее выявление этой инфекции и незамедлительное предоставление противотуберкулезных препаратов и АРТ могут предотвращать эти случаи смерти. Службы помощи ВИЧ-инфицированным должны регулярно предлагать пациентам скрининг на туберкулез, а всем пациентам с предполагаемым или диагностированным туберкулезом должно предлагаться тестирование на ВИЧ. Всем людям, у которых диагностированы ВИЧ и активный туберкулез, рекомендуется незамедлительно предоставлять эффективное лечение от туберкулеза (в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) и АРТ. Всем людям с ВИЧ без туберкулеза в активной форме должна предлагаться профилактическая терапия туберкулеза.

Добровольная медицинская мужская циркумцизия (ДММЦ)
Медицинская мужская циркумцизия (обрезание крайней плоти) снижает риск приобретения мужчинами ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных контактах примерно на 60%. Это одна из основных мер профилактики, поддерживаемая в 15 странах в Восточной и Южной Африке (ВЮА) с высокими уровнями распространенности ВИЧ и низкими показателями мужской циркумцизии. ДММЦ также считается эффективным способом охватить мужчин и юношей подросткового возраста, которые нечасто обращаются за медицинской помощью. С тех пор как в 2007 г. ДММЦ была рекомендована ВОЗ в качестве дополнительной стратегии профилактики, почти 15 миллионам мальчиков подросткового возраста и мужчин в ВЮА был оказан комплекс услуг, включающий тестирование на ВИЧ и информирование о безопасном сексе и использовании презервативов.

Использование антиретровирусной терапии для профилактики
Профилактические преимущества АРТ
Испытание, проведенное в 2011 году, показало, что в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком эффективной схемы АРТ риск передачи вируса его неинфицированному сексуальному партнеру может быть снижен на 96%. Рекомендация ВОЗ в отношении АРТ для всех людей с ВИЧ будет способствовать значительному снижению уровней передачи ВИЧ.

Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) для ВИЧ-негативного партнера
Пероральная ПрЭП ВИЧ — это ежедневный прием людьми, неинфицированными ВИЧ, АРВ в целях предотвращения ВИЧ-инфицирования. Было проведено более 10 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность ПрЭП в снижении уровней передачи ВИЧ среди целого ряда групп населения, включая серодискордантные гетеросексуальные пары (пары, в которых один партнер инфицирован, а другой — нет), мужчин, имеющих секс с мужчинами, трансгендерных женщин, гетеросексуальные пары высокого риска и потребителей инъекционных наркотиков.

ВОЗ рекомендует ПрЭП в качестве одного из вариантов профилактики для людей, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, в качестве составной части комбинированных подходов к профилактике. ВОЗ также распространила данные рекомендации на ВИЧ-негативных женщин в период беременности или кормления грудью.

Постэкспозиционная профилактика ВИЧ (ПЭП)
Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — это применение АРВ в течение 72 часов после воздействия ВИЧ для предотвращения инфекции. ПЭП включает консультирование, оказание первой помощи, тестирование на ВИЧ и проведение 28-дневного курса лечения АРВ с последующей медицинской помощью. ВОЗ рекомендует проводить ПЭП в случае воздействия как связанного, так и не связанного с работой, а также для взрослых и детей.

Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков
Люди, употребляющие инъекционные наркотики, могут соблюдать меры предосторожности для предотвращения ВИЧ-инфекции путем использования стерильного инъекционного оборудования, включая иглы и шприцы, для каждой инъекции, а также отказа от совместного с другими использования приспособлений для употребления наркотиков и растворов наркотических веществ. Лечение зависимости, и, в частности, опиоидная заместительная терапия для людей с опиоидной зависимостью, также помогает уменьшить риск передачи ВИЧ и способствует соблюдению режима лечения ВИЧ. Полный пакет мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ включает:

программы по распространению игл и шприцев;
опиоидную заместительную терапию для людей с опиоидной зависимостью и лечение зависимости от других психоактивных средств на основе фактических данных;
тестирование и консультирование в отношении ВИЧ;
лечение и уход при ВИЧ;
информирование и разъяснительную работу по вопросам снижения вреда, а также выдачу налоксона;
обеспечение доступа к презервативам;
ведение ИППП, туберкулеза и вирусного гепатита.

Ликвидация передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Передача ВИЧ от ВИЧ-позитивной матери ее ребенку во время беременности, схваток, родов или грудного вскармливания называется вертикальной передачей инфекции, или передачей инфекции от матери ребенку (ПИМР). При отсутствии каких-либо мер вмешательства показатели передачи ВИЧ от матери к ребенку варьируются в пределах 15-45%. Такую передачу инфекции можно почти полностью предотвратить при условии, что и мать и ребенок получают АРВ-препараты на как можно более ранних этапах беременности и в период грудного вскармливания.

ВОЗ рекомендует предоставление пожизненной АРТ всем людям с ВИЧ, независимо от числа клеток CD4 или клинической стадии болезни, в том числе женщинам во время беременности или грудного вскармливания. В 2017 г. 80% из предположительно 1,1 миллиона беременных женщин с ВИЧ во всем мире получали антиретровирусные препараты для предотвращения передачи инфекции их детям. Все больше стран достигает очень низких показателей ПИМР, а в некоторых странах (Армения, Беларусь, Куба и Таиланд) была официально подтверждена ликвидация ПИМР ВИЧ как проблемы общественного здравоохранения. Некоторые страны с высоким бременем ВИЧ-инфекции также делают шаги в направлении устранения этой проблемы.

Лечение
ВИЧ можно ослаблять с помощью комбинированной АРТ, состоящей из трех или более препаратов АРВ. АРТ не излечивает ВИЧ-инфекцию, но подавляет репликацию вируса в организме человека и содействует укреплению его иммунной системы и восстановлению ее способности бороться с инфекциями.

В 2016 году ВОЗ выпустила второе издание Сводного руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. В этом руководстве рекомендуется обеспечивать пожизненной АРТ всех людей с ВИЧ, включая детей, подростков и взрослых, беременных и кормящих женщин независимо от клинического статуса или числа клеток CD4. К середине 2018 г. эту рекомендацию приняли 163 страны, в которых проживает 98% всех людей с ВИЧ в мире.

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции — на английском языке
В руководство 2016 г. включены новые альтернативные варианты АРВ, отличающиеся большей переносимостью и эффективностью и меньшей частотой прерывания лечения по сравнению с используемыми в настоящее время лекарственными средствами: долутегравир + низкодозовый эфавиренз в качестве терапии первого ряда и ралтегавир + дарунавир/ритонавир в качестве терапии второго ряда.

Переход на долутегравир уже начался в странах с низким и средним уровнем доходом и, как ожидается, повысит стабильность схемы лечения и качество помощи людям с ВИЧ. Несмотря на улучшения, варианты лечения младенцев и детей младшего возраста по-прежнему ограничены. По этой причине ВОЗ и партнеры координируют усилия для содействия более быстрой и результативной разработке и внедрению подходящих для этих возрастов педиатрических форм или антиретровирусных средств.

С учетом новых рекомендаций ВОЗ в отношении лечения всех людей с ВИЧ, число людей, отвечающих критериям АРТ, увеличилось с 28 миллионов до 36,9 миллиона человек.

В 2017 г. 21,7 миллиона человек с ВИЧ в мире получали АРТ, таким образом, в глобальном масштабе ею было охвачено 59% взрослых пациентов и детей. Тем не менее, требуются дополнительные усилия по расширению лечения, особенно детей и подростков. В 2017 г. только 52% из них получали препараты АРВ, поэтому ВОЗ оказывает поддержку странам в активизации их усилий по своевременной диагностике и лечению лиц из числа этих уязвимых групп населения.

Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых на 2020 г., с тем чтобы вернуться к запланированным темпам ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 году.