Маркерные заболевания при вич

Краткие исторические сведения Впервые в США в середине 70-х годов врачи обратили внимание на то, что стали появляться больные практически с отсутствием иммунитета. Понять причину этого не могли поэтому появился термин СПИД. Через насколько лет была доказана вирусная природа возникновения иммунодефицита.

Впервые в США в середине 70-х годов врачи обратили внимание на то, что стали появляться больные практически с отсутствием иммунитета. Понять причину этого не могли поэтому появился термин СПИД. Через насколько лет была доказана вирусная природа возникновения иммунодефицита.

Существует несколько версий возникновения ВИЧ:

• Вирус иммунодефицита появился около 100 лет назад, но не получил большого распространения в связи с ограничениями в области секса. Распространение вируса связывают с тем, что произошла сексуальная революция, поэтому первые случаи появились в США.
  
• В начале вирус находился у человекообразных обезьян, затем произошла мутация и вирус перешёл к человеку. Этим объясняют и то, что наибольшая инфицированность в странах Африки и Индии.
  
• Создавали биологическое оружие. Тайная лаборатория находилась в джунглях. Произошла утечка, заболели местные жители. Затем вирус попал в США, и в силу вседозволенности в половых отношениях и сексуальной жизни именно в США, заболевание получило распространение.

ВИЧ инфекция – это инфекционное медленно прогрессирующее заболевание вызываемое вирусом иммунодефицита человека. Характеризуется преимущественно поражением иммунной системы. В результате чего организм человека становится высоко-восприимчив к оппортунистическим (условно-патогенным) бактериям и опухолям, от которых в конечном итоге он погибает.

Заболевание отличается длительным течением. Возможно дольше 10 лет.

Сроки скрытого периода могут колебаться от 5 до 10 лет.
Известен случай когда клиника наступила через 22 года после заражения.
Средняя продолжительность жизни инфицированного человека в России 10-15 лет.

СПИД (Синдром Приобретённого Иммунодефицита) – это не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений инфекционного процесса.
При ВИЧ инфекции СПИД развивается в конечной терминальной стадии.
СПИД может возникнут и при любом другом инфекционном заболевании, но в отличии от ВИЧ, иммунитет может восстановиться, а при ВИЧ иммунитет медленно но верно снижается практически до нуля.

Возбудитель ВИЧ инфекции вирус подсемейства лентивирусов, семейства ретровирусов. В настоящее время различают 2 вида: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые в свою очередь делятся на подвиды и обозначаются маленькими латинскими буквами.

Вирус состоит из белковой оболочки на которой находятся рецепторы. Основной рецептор гликопротеид 120 (gp-120). Внутри оболочки находится ядро, состоящее из 2 молекул РНК и фермента ревертазы (обратная транскриптаза).

Вирус живёт и размножается только в живой клетке. Неустойчив во внешней среде. При температуре +70 +80 погибает через 10 минут. При кипячении погибает через 1-2 минуты. При воздействии дезинфицирующих средств погибает через 10 минут. Ферменты ЖКТ, слюна и пот инактивируют вирус.

У инфицированного человека вирус находится во всех биологических жидкостях, во всех тканях и органах, но наибольшая концентрация находится:

• в крови
• в сперме
• во влагалищном содержимом
• в ликворе
• в костном мозге
• в молоке кормящей матери

Именно через эти биологические жидкости и происходит заражение. В высушенной капли крови вирус сохраняет активность в течении 3-7 суток. В крови, предназначенной для переливания, и замороженной сыворотке сохраняется месяцами и даже годами. Долго сохраняется в замороженной сперме (до 6 месяцев).

Источником заражения является только человек ВИЧ инфицированный или больной. Становится заразным с момента проникновения вируса в организм и пожизненно.

Факторы передачи ВИЧ СПИД

• Биологические жидкости человека.
• Мед инструмент инфицированный вирусом.
• Предметы личной гигиены: бритвенные приборы, маникюрные наборы, зубные щётки и зубочистки, расчёски.

Пути передачи ВИЧ СПИД:

• Половой
• Парентеральный
• Вертикальный от инфицированной матери к ребёнку через плаценту во время беременности, во время родов при прохождении через родовые пути, при кормлении грудью.

Возможно заражение матери от инфицированного ребёнка при уходе при несоблюдении правил личной гигиены.

Патогенез ВИЧ СПИД:

Вирус ВИЧ проникает в организм только через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки.

ВИЧ может поражать многие органы и системы, но более других страдает иммунная система.

Главными клетками иммунной системы являются лимфоциты: В-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунитет, то есть за антитело-образование, а Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунитет, то есть за фагоцитоз.

Вирус в основном поражает Т-4 лимфоциты потому, что рецептор Т-4 лимфоцитов сходен по структуре с рецептором вируса. Благодаря этому сходству вирус беспрепятственно проникает в Т-4 лимфоциты. В результате происходит размножение вируса, а лимфоциты погибают.
У здорового человека количество Т-4 лимфоцитов составляет от 800 до 1200 клеток в одном мкл крови. При снижении Т-4 лимфоцитов от 700 клеток до 500 иммунная система ослабевает, и всё же может справится с инфекцией. При количестве Т-4 лимфоцитов от 499-200 клеток иммунная система резко ослабевает, в любой момент возможно развитие любой оппортунистической инфекции. При снижении Т-4 лимфоцитов меньше 200 клеток иммунная система полностью блокирована, человек беззащитен перед любой инфекцией или опухолью.

Клинические проявления ВИЧ зависят от стадии инфекционного процесса:

• Инкубационный период
• Острая фаза
• Бессимптомная стадия
• Генерализованная лимфаденопатия
• СПИД связанный комплекс
• СПИД.

Инкубационный период длится с момента проникновения вируса в организм человека и до образования антител. Длительность его от 2-3 недель до 1 года, в среднем 2-3 месяца.

Острая фаза отмечается у половины ВИЧ инфицированных. Это первичный ответ на образование антител. Основной симптом - лимфаденопатия. Слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет. Так же могут быть различные высыпания на слизистой оболочке и кожных покровах, напоминающие инфекционный мононуклеоз или краснуху. Могут быть артралгии, миалгии. Может быть кандидоз полости рта.
Острая фаза длится от нескольких недель до 2-3 месяцев, иногда дольше. Это зависит от состояния иммунитета. Когда иммунитет восстанавливается - острая фаза прекращается.

Бессимптомная стадия. Человек чувствует себя хорошо, и не считает себя больным. Единственный симптом, может быть, увеличение лимфоузлов, если они были увеличены в острую фазу. Если лимфоузлы не были увеличены в острую фазу, то обязательно увеличатся в конце бессимптомной стадии.
Эта стадия длится несколько лет. Может длиться до 10 лет.

Генерализованная лимфаденопатия - характеризуется увеличением двух и более лимфатических узлов, в двух и более разных группах. У взрослых размеры от 1-1,5 см и более, у детей 0,5 см и более.

Лимфатические узлы безболезненны, эластичны, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Они могут то увеличиваться то уменьшаться, это связанно с активностью вируса. Лимфатические узлы могут атрофироваться в последней терминальной стадии ВИЧ. Этот период длится от нескольких лет до 5.

СПИД связанный комплекс – количество Т-4 лимфоцитов 499-200 клеток в 1 мкл крови. Возможно в любой момент возникновение и развитие вторичных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой. Грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых. Необъяснимая лихорадка более 1 месяца. Необъяснимая диарея более 1 месяца, с потерей массы тела более 10%. Гнойничковые поражения кожных покровов. Повторные фарингиты, отиты, синуситы, которые вначале хорошо поддаются лечению обычными методами, но постепенно приобретают затяжной и упорных характер. Может быть очаговый туберкулёз лёгких, локализованная саркома Капоши.
Без лечения период длится 12-18 месяцев. При лечении можно продлить жизнь на несколько лет.

СПИД – конечная терминальная стадия. Характерны вторичные заболевания, от которых больные и погибают. Это так называемые СПИД-маркерные заболевания. Они возникают при снижении Т-4 лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови. Без лечения этот период длится от нескольких месяцев до 1 года. При своевременно начатом и эффективном лечении больной может прожить до 3-5 лет.

Для подтверждения диагноза проводят следующие исследования:

• Иммуноферментный анализ (ИФА)
• Иммунный блокинг (ИБ)
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Массовым методом обследования является обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА. Ложно-положительные реакции бывают часто у наркоманов, больных туберкулёзом и у беременных женщин.

Основной принцип – санитарно-просветительная работа. Все мед работники обязаны проводить санитарно-просветительную работу. Пропаганда безопасного секса, менее опасный секс, правильно пользоваться презервативами, проводить беседы о вреде наркомании, беседы по профилактике ВИЧ инфекции и других инфекционных заболеваний, передающихся половым путём, со всеми группами населения и в первую очередь с молодёжью.

Важным моментом профилактики является выявление ВИЧ инфицированных и больных.

Обязательным обследованием на ВИЧ подвергаются доноры, отдельные категории мед работников, беременные женщины, идущие на плановую операцию.

Профилактика внутрибольничного заражения:

• Обязательное обследование доноров крови и органов в день сдачи и через 6 месяцев.
• Сокращение инвазивных и парентеральных вмешательств. Проводить только по строгим показаниям.
• Обработка мед инструментов многоразового использования согласно действующим приказам и инструкциям.

Защита – презерватив. В настоящее время это единственное средство для защиты от инфекции во время полового контакта. При правильном использовании этих средств контрацепции защита составляет 97%. Многие доктора утверждают, что через поры латекса в презервативе может проникать вирус ВИЧ, а следовательно – появляется риск заражения.

Анализ на ВИЧ. С момента заражения до появления антител проходит от двух до шести недель, а иногда и три месяца. В этот период анализ на ВИЧ может дать отрицательный результат, поэтому рекомендуется его повторить через три месяца.

Уже через год после появления заболевания было сформулировано определение болезни, основанное на клинических проявлениях, выявленных у больных гомосексуалистов. Заболевание включало ряд состояний, вызванных условнопатогенными возбудителями, что указывало на дефект в иммунной системе, лежащий в основе болезни в целом. В 1985 году определение болезни было пересмотрено в связи с расшифровкой этиологии заболевания. Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрить этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза. Они включали: а) большие признаки: потеря массы тела > 10% от исходной, хроническая диарея в течение > 1 месяца, длительная лихорадка в течение > 1 месяца (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > месяца, генерализованный зудящий дерматит, герпес зостер в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.

В 1987 году были внесены очередные изменения, к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные условнопатогенными возбудителями ассоциируются с последней стадией СПИДа. Определение 1987 года включает 23 СПИД-ассоциируемые заболевания. Группа экспертов ВОЗ предложила среди СПИД-индикаторных заболеваний выделять заболевания 1-й и 2-й категории (табл. 1). Если СПИД-индикаторные болезни первой категории позволяют диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения, то при выявлении заболеваний второй категории СПИД можно лишь предполагать, но окончательно диагноз может быть подтвержден лабораторными тестами.

Таблица 1. СПИД-индикаторные заболевания
Заболевания I группы*
Кандидоз пищевода, бронхов или легких
Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз)
Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес.
Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов ( за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес.
Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес.; герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес.
Саркома Капоши у больного моложе 60 лет
Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет
Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobakterium avium intercellulare или M. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов)
Пневмоцистная пневмония
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

Заболевания II группы**

Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов
Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация)
ВИЧ-энцефалопатия ("ВИЧ-деменция", "СПИД-деменция")
Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией
Изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес.
Саркома Капоши у людей старше 60 лет
Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет
Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа
Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов
Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких)
Сальмонеллезная септицемия рецидивитрующая, обусловленная не S. thyphi
ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)

Примечания:
* для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторное подтверждение
** для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение

В вопросе клинической классификации, оценке стадии болезни, определении понятий "СПИД-ассоциируемые заболевания", "СПИД-индикаторные болезни", "Стадия СПИД" много остается спорного, неоднозначно трактуемого и условного. К примеру, нет единства в определении состояний, расцениваемых как фаза "СПИД" и фаза "Пре-СПИД" или "СПИД-ассоциируемый комплекс". Так у женщин шеечная дисплазия, тазовые воспалительные процессы и восходящие кандидозные вульвовагиниты, у наркоманов легочной туберкулез, эндокардит, сепсис и бактериальная пневмония обычно у инфицированных ВИЧ ассоциируют с глубоким иммунодефицитом и их правильнее расценивать как больных СПИДом, а не как ВИЧ-связанные состояния и уровень CD4+ лимфоцитов, превышающий показатель 200 клеток/ мм не должен довлеть в постановке диагноза. CDC (США) выступает против добавления новых ВИЧ-ассоциируемых состояний в определение понятий "СПИД", так как по мнению специалистов Центра наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические критерии, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр предложил расширить список СПИД-ассоциированных заболеваний и определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/мм.
Одна из первых классификаций, рекомендованных ВОЗ (1988), рассматривала 4 стадии болезни и все классификации более позднего времени, практически модернизируют ее, сохраняя основные положения. Эта классификация выделяла стадии: 1.Начальная (острая) ВИЧ-инфекция; 2.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия; 3. СПИД-ассоциированный комплекс - преСПИД; 4. Развернутый СПИД.

Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями – это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями, к которым относится:

• Саркома Капоши
• Лимфома (особенно неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы)
• Инвазивный рак шейки матки

К другим видам рака, которые с большей вероятностью могут развиться у ВИЧ-инфицированных, относятся: инвазивный рак анального канала, болезнь Ходжкина, рак лёгких, рак ротовой полости, рак яичек, рак кожи, включая базальный эпидермоцит и плоскоклеточную карциному, а также злокачественная меланома. Конечно, ВИЧ-отрицательные люди тоже могут болеть этими заболеваниями, даже теми, которые считаются СПИД-ассоциированными. Но таковыми они называются только тогда, когда возникают у ВИЧ-позитивных больных.

В развивающихся странах у 4 из 10 больных СПИДом в тот или иной момент болезни развивается рак. Тем не менее, общая картина раковых опухолей у ВИЧ-инфицированных изменяется. С распространением антиретровирусного лечения снизилось число случаев саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Большинство других онкозаболеваний не замедлились благодаря анти-ВИЧ лечению, а их факторы риска остаются такими же, как у здоровых людей. Например, ВИЧ-позитивные курильщики имеют больше шансов получить рак губ, ротовой полости, горла и лёгких, чем здоровые некурящие люди.

Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена. Тем не менее, существует мнение, что рак развивается быстрее у людей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в конце 1990х привела к снижению частоты некоторых видов рака у ВИЧ-инфицированных и увеличило продолжительность жизни больных СПИДом. Это также позволило ВИЧ-позитивным больным проходить полные курсы химиотерапии в случае онкологических заболеваний. На данный момент для ВИЧ-инфицированных разрабатываются альтернативные методы лечения рака на основе моноклональных антител и трансплантации стволовых клеток.

Саркома Капоши (СК) когда-то была редкой болезнью, поражающей преимущественно пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения, больных, которым произвели пересадку органов, или молодых людей из Африки. Эта форма называется классической СК. Однако в 1970-х и 80-х годах число людей с СК стремительно возросло

За последние 25 лет большинство случаев СК в США было связано с ВИЧ-инфекцией у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эти случаи относятся кэпидемической СК. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей. Инфицирование этим вирусов распространено в Соединенных Штатах среди мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, хотя он также может передаваться во время секса между мужчиной и женщиной. Вирус был обнаружен в слюне, а значит, может передаваться во время глубоких поцелуев.

В большинстве случаев эпидемическая СК вызывает темно-фиолетовые или коричневатые злокачественные образования дермы (называемые лезиями), которые могут появляться в разных местах на теле. Такие образования могут возникнуть на коже или в полости рта, и повредить лимфатические узлы и другие органы, такие как пищеварительный тракт, лёгкие, печень и селезёнку.

Во время первичной диагностики у некоторых людей с эпидемической СК не обнаруживают никаких других симптомов, особенно если лезии возникают на коже. Однако у многих, даже при отсутствии образований на коже, бывают увеличенные лимфатические узлы, необъяснимое повышение температуры или потеря веса. Со временем симптомы эпидемической СК распространяются по всему телу. Если СК поражает значительную поверхность лёгкого или кишечника, это может приводить к фатальным последствиям.

Обычно больным, у которых диагностируют эпидемическую СК, назначают антиретровирусные препараты и противораковое лечение.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. С момента внедрения антиретровирусной терапии число ВИЧ-инфицированных, у которых развивается лимфома, значительно снизилось, хотя не настолько, как число больных с саркомой Капоши.

Неходжкинские лимфомы, которые обычно возникают у больных СПИДом, часто являются первичными лимфомами центральной нервной системы (ЦНС). Первичная лимфома ЦНС начинается в центральном или спинном мозге. Среди симптомов первичной лимфомы ЦНС могут быть: судороги, паралич лицевого нерва, замешательство, потеря памяти и сонливость (усталость). СПИД-ассоциированная неходжкинская лимфома также может провоцировать развитие других лимфом средней и высокой степени злокачественности, включая лимфому Беркитта.

Прогноз или итог для больных со СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомой частично зависит от типа лимфомы, а частично от функции иммунной системы пациента. Больные с генерализованной стадией неходжкинской лимфомы, количество CD4 Т-лимфоцитов которых составляет менее 200 на микролитр крови и/или те больные, которые не принимают антиретровирусной терапии, обычно чувствуют себя хуже, чем те, у которых эти факторы присутствуют.

По-видимому, наилучшим лечением для СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы является использование препаратов, которые применяются для ВИЧ-отрицательных пациентов. Одно время лечение состояло из малых доз химиотерапии. Но с появлением ВААРТ многие пациенты могут получать стандартные комбинации лекарств, применяемые для химиотерапии у людей, которые не больны СПИДом. Использование кроветворных (гемопоэтических) факторов в комбинации с химиотерапией также показало многообещающие результаты при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для больных с первичной лимфомой ЦНС, могут использоваться химиотерапия или облучение всего головного мозга. ВААРТ используется для улучшения функции иммунной системы и продления жизни.

ВИЧ-инфицированные женщины имеют повышенный риск развития внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (ВНШМ). ВНШМ – это рост аномальных, предраковых клеток в шейке матки или нижней части матки. Со временем ВНШМ может перерасти в инвазивный рак шейки матки, при котором раковые клетки будут поражать более глубокие слои шейки матки (и, в конце концов, могут распространиться по всему организму).

ВНШМ должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак. Исследования показали, что нелеченная неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Стандартное лечение ВНШЛ хуже действует на ВИЧ-инфицированных женщин. Шансы на возобновление болезни (рецидив) после прохождения лечения довольно высоки, что связывают с функцией женской иммунной системы. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови имеют высокие шансы рецидива ВНШМ.

ВИЧ-инфицированные женщины с инвазивным раком шейки матки и хорошей иммунной функцией обычно нормально переносят хирургическое вмешательство и проходят то же лечение, что и ВИЧ-отрицательные женщины. Больным с запущенной формой заболевания само облучение помогает плохо. Женщинам с запущенной формой рака шейки матки или его рецидивом проводят химиотерапию. После прохождения курса лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы убедиться, что болезнь не возобновится. Во время лечения рака иммунный статус больной должен постоянно проверяться, она должна принимать антиретровирусные препараты. Эти лекарства обычно прописываются для улучшения результатов лечения инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, невзирая на число CD4 клеток.

Женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки. Женщины с количеством CD4 клеток больше 500 склонны к более скорому выздоровлению.

Наряду с широким распространением антиретровирусного лечения, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания случаются все реже. Однако, поскольку ВИЧ-инфицированные стали жить дольше, у них начали развиваться раковые опухоли, которые не всегда вызваны напрямую ВИЧ, например, рак лёгких, гортани, печени, кишечника и анального канала, а также болезнь Ходжкина и множественная миелома. В большинстве случаев курс лечения включает антиретровирусные препараты и обычное лечение против рака, применяемое для людей без ВИЧ. Одновременно используются любые необходимые лекарства от ВИЧ (например, антибиотики для предотвращения инфекция)

Поступила 28.01.2012 г.

В.В. СМЕРДОВА, Л.М. КАРЗАКОВА,

А.В. ЛУШИН, Р.Н. СОРОКИНА,

О.К. ВЕДИНА, Т.Б. СЕРДЦЕВА,

И.В. ЧУПАХИНА, Л.И. СМЕРДОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ:

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Центральная городская больница,

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

В статье описан клинический случай, демонстрирующий сложности диагностики ВИЧ-инфекции. В связи с тем, что иммунопатогенетическим признаком ВИЧ-инфекции является дефицит Т-звена иммунной системы (снижение СD4+- Т-лимфоцитов и CD4/CD8), пациентам с относительной и абсолютной лимфоцитопенией необходимо исследовать иммунный статус, а при снижении СД4+-Т-лимфоцитов - обследовать их на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, данный случай показывает эффективность антивирусной терапии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, иммунная система, трудности диагностики.

ВИЧ-инфекция - инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся поражением иммунной системы (ИС), в финале которого развивается системный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция охватила все регионы мира. В России ее регистрируют с 1985 г. Первые пациенты с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации были иностранцы - выходцы из Африки, а с 1987 г. эта инфекция выявляется среди наших соотечественников. В настоящее время в Чувашии количество ВИЧ- инфицированных - 1073 человека, в стадии СПИД - 29, умерло от СПИДа - 61.

Инфицированность ВИЧ определяется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев, каждый из которых имеет ту или иную степень значимости при постановке диагноза [1, 2]. К эпидемиологическим критериям, имеющим важное значение при ВИЧ-инфекции, относится переливание крови или пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного донора. К критериям высокой достоверности ВИЧ-инфекции относят так называемые СПИД-индикаторные заболевания (кандидоз пищевода; внелегочный криптококкоз, длящийся более 1 месяца, цитомегаловирусное поражение органов; инфекции, вызванные вирусом простого герпеса; саркома Капоши у пациента моложе 60 лет; первичная лимфома у пациента моложе 60 лет; инфекция, диссеминированная микобактериями M. avium или M. Lansasisit; пневмоцистная пневмония; токсоплазмоз мозга у пациента старше 1 месяца; прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия). Лабораторным критерием высокой достоверности ВИЧ-инфекции является выделение ВИЧ из биоматериала пациента. К критериям большой достоверности в РФ относят [1,2]:

1) обнаружение антител к диагностически значимым белкам (gp 160, gp 41, gp 120);

2) обнаружение генного материала или антигенов ВИЧ (в том числе с помощью ПЦР);

3) уровень СD4+-лимфоцитов менее 0,2×109/л.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 295 от 30 октября 1995 г., клиническими показаниями к обследованию на ВИЧ-инфекцию являются [3]:

· лихорадка более 1 месяца;

· увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 месяца;

· диарея, длящаяся более 1 месяца;

· необъяснимая потеря массы тела на 10% и более;

· затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;

· затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

· подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;

· ворсистая лейкоплакия языка;

· хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии.

В комплексное лечение больной добавлена антицитомегаловирусная терапия: цимевин (ганцикловир 5 мг/кг веса массы 2 раза в сутки в/в капельно), продолжена противогрибковая терапия (флуконазол заменен на ирунин 400 мг/сут.). С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначен бисептол по 480 мг 2 раза в сутки. На фоне лечения на 10-й день развилась лейкопения до 0,8×109/л, в связи с чем бисептол отменен, проведено переливание одногруппной свежезамороженной плазмы, назначен деринат. Высокоактивная антиретровирусная терапия отложена до стабилизации состояния.

На 21.10.2011 г. состояние больной улучшилось: одышка уменьшилась, ЧДД 28-26 в мин, SаO2 - 90%. С 25.10.2011 г. начата антиретровирусная терапия: стаг 0,03 по 1 табл. 2 раза в сутки, этивир 0,15 по 1 табл. 2 раза в сутки, реатаз 0,15 по 2 капс. 1 раза в сутки, ритонавир 0,1 по 1 капс. в день. Через 14 дней пациентка выписана с диагнозом: ВИЧ-инфекция 4В (СПИД) ст., фаза прогрессирования с АРВ-терапией. Дефицит массы тела более 20%. Кандидоз ротовой полости. Цитомегаловирусная пневмония, тяжелое течение. ПЦР ДНК ЦМВИ+ДНIII.

Через два месяца после выписки из стационара состояние пациентки улучшилось: уменьшилась общая слабость, одышка, она стала выходить на улицу. В апреле 2012 г. методом ПЦР в крови была выявлена РНК ВИЧ-1. Содержание СD4+-лимфоцитов в крови увеличилось до 0,353×109/л, СD4/ CD8-до 0,43. В мае 2012 г. была рекомендована новая схема антиретровирусной терапии: комбинация ретанавира, комбивира и инвиразы. На 23.10.2012 г. состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 20 кг/м2 , то есть дефицита массы тела нет. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. В крови абсолютное содержание CD4+-лимфоцитов составило 0,55×109/л. РНК ВИЧ-1 и ДНК ЦМВ в крови не обнаружены.

Обсуждение. В данном случае трудности в диагностике СПИДа связаны с отсутствием эпидемиологических и клинических критериев его диагностики: длительной немотивированной лихорадки, диареи, лимфаденопатии. Потеря массы тела составила более 11 кг (более 20%), но, со слов пациентки, она потеряла в весе лишь 5 кг, а в выписках из истории болезни масса тела не была указана, что снизило значимость этого признака для диагностики.

При изучении истории болезни обращает на себя внимание относительная и абсолютная лимфопения, которая выявлялась многократно при обследовании пациентки в стационаре. Хотя лимфопения не указана в перечне показаний к обследованию на ВИЧ/СПИД [3], именно этот признак в сочетании с тяжелым состоянием явился причиной исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, назначение используемой в настоящее время антиретровирусной и притивомегаловирусной терапии, даже на этапе манифестации ВИЧ-инфекции, у наблюдаемой нами пациентки привело не только к клинической, но и к вирусологической ремиссии.

Известно, что рецептором для ВИЧ является антиген СD+4, расположенный на мембране Т-лимфоцитов. Фиксация ВИЧ-антигенов на СD4-клетках вызывает разрушение этой популяции клеток. Иммунопатогенетические признаки ВИЧ-инфекции: дефицит Т-звена иммунной системы (ИС) - снижение СD4+-, а затем и CD8+Т-лимфоцитов; недостаток компонентов комплемента и фагоцитов. Возникающая вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов гипериммуноглобулинемия способствует образованию иммунных комплексов и развитию иммунокомплексного повреждения органов. В связи с иммунодефицитом по Т-системе у пациентки возникли инфекции вирусной, грибковой, бактериальной, пртозойной этиологии, а также аутоиммунное поражение легких - вторичный фиброзирующий альвеолит.

Переход от II стадии (острой фазы), которая проявилась гриппоподобными симптомами и высыпаниями на коже в мае 2011 г., к развернутому СПИДу (IVВ ст.) был очень коротким - 2-3 месяца, чему могло способствовать назначение системных ГКС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В.В. Покровский [и др.]. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 488 с.

2. ВИЧ-инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: практическое руководство / сост. В.А. Табаков. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. - 144 с.

3. О введении в действие правил проведения обязательного освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское обследование на ВИЧ: приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 30 октября 1995 г. № 295.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Смердова Валентина Васильевна

Карзакова Луиза Михайловна

Лушин Артур Викторович

Сорокина Рона Николаевна

Ведина Ольга Константиновна

Сердцева Татьяна Борисовна

Чупахина Ирина Владимировна

Смердов Леонид Иванович

Адрес для переписки:

428000, Чувашская республика, г. Чебоксары, пр. Ленина, д. 47

Тел. +7 (8352) 23-46-39

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Smerdova Valentina Vasilyevna

PhD. of Medicine, associate professor at the chair of hospital therapy No. 2 at the FSBEI HPE "The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov"

Karzakova Luiza Mihailovna

Doctor of Medicine, professor head of the chair of hospital therapy No. 2 at the FSBEI HPE "The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov"

Lushin Artur Viktorovich

PhD. of Medicine, associate professor at the chair of emergent medicine at the FSBEI HPE "The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov"

Sorokina Rona Nikolayevna

physician at BI "the Central municipal hospital"

Vedina Olga Konstantinovna

physician at BI "the Central municipal hospital"

Serdtseva Tatyana Borisovna

pulmonologist at BI "the Central municipal hospital"

Chupahina Irina Vladimirovna

endoscopist at BI "the Central municipal hospital"

Smerdov Leonid Ivanovich

radiologist at BI "the Central municipal hospital"

Address for correspondence:

Lenin str., 47, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: +7 (8352) 23-46-39

V.V. SMERDOVA, L.M. KARZAKOVA,

A.V. LUSHIN, R.N. SOROKINA,

I.V. CHUPAHINA, L.I. SMERDOV

CLINICAL IMPLICATIONS OF HIV INFECTION:

DIFFICULTIES OF DIAGNOSTICS

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

The Central municipal hospital,

The Republican clinical hospital, Cheboksary

The article is devoted to a clinical case, proving the difficulties of HIV-infection diagnostics. Due to the fact that Immunopathogenetic sign of HIV infection is the lack of a T-link immune system (reduction of CD4 + - and T lymphocytes CD4/CD8), it is necessary to investigate the immune status of the patients with absolute and relative lymphocytopenia, and in case of CD4 + T-lymphocyte reducing the patients should be tested on HIV infection. Moreover, this case shows the efficacy of antiviral therapy.

Key words: HIV infection, immune system, difficulties of HIV-infection diagnostics.