Ликвор сифилис отзывы больно ли

Материалы и методы

В этой связи целью работы стало изучение особенностей клиники, диагностики раннего нейросифилиса у пациентов, наблюдавшихся в Ленинградском Областном центре специализированных видов медицинской помощи с 2011 по 2013 годы. Диагностика нейросифилиса проводилась на основании анамнестических данных, жалоб, результатов углубленного неврологического обследования, консультаций дерматовенеролога, окулиста, терапевта, психиатра, методов нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография головного мозга) и серологического обследования. В работе использовались клинические рекомендации по ведению больных с ИППП и урогенитальными инфекциями [2]. Необходимо отметить, что диагноз раннего нейросифилиса в 100% случаев был подтвержден серологическими реакциями с ликвором (RW и/или РИФ). Проводилось нейропсихометрическое тестирование: использовались краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС, батарея лобной дисфункции: шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований и шкала депрессии Монтгомери-Асберга.

Результаты и обсуждение

В результате проведённого обследования было выявлен 91 больной с нейросифилисом, из них 48 пациентов с ранним нейросифилисом (мужчин - 33, женщин - 15) в возрасте от 27 до 70 лет - мужчины, от 18 до 65 лет - женщины. Ранее совместно с М.В.Савиной, Б.Н.Никифоровым [8] был проведен анализ случаев нейросифилиса, по данным ЛОЦ в 1996 - 2000 гг. Обнаружена следующая динамика выявления нейросифилиса: в 1997 - 3 больных; 1998 - 4; 1999 - 2; 2000 - 5 больных. Следовательно, в настоящее время отмечается отчётливый рост случаев нейросифилиса. При первичном осмотре пациенты с ранним нейросифилисом предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, иногда тошноту, снижение памяти, психомоторное возбуждение, ухудшение зрения. Клиническая картина поражения нервной системы отличалась малосимптомностью и имела черты ранних форм нейросифилиса, что соответствовало срокам заражения - в среднем 3 - 4 года. Обследование позволило выявить сифилитические менингиты у 27 человек (среди них мужчин - 19, женщин - 8). В структуре сифилитических менингитов специфический серозный менингит отмечен у 21 больного, латентный менингит - 4 пациента, базальный менингит - 2. Следует отметить, что менингиты имели постепенное начало с не резко выраженными головными болями, головокружением, слабостью, раздражительностью, нарушением сна. Клиническая картина сифилитического менингита была стертой, менингеальные симптомы слабо выраженные, непостоянные. При проведении люмбальной пункции ликвор, бесцветный, прозрачный, вытекал под слегка повышенным давлением; лимфоцитарный плеоцитоз не превышал 40 клеток в 1мкл, содержание белка оставалось на верхней границе нормы. В отличие от наблюдений 1996 - 2000 годов в настоящее время у пациентов с ранним нейросифилисом не отмечались изолированные поражения черепных нервов. Ранний нейросифилис проявлялся менинговаскулярными формами у 19 больных (мужчин - 13, женщин - 6). Острые нарушения мозгового кровообращения диагностированы у 2 пациентов (мужчины), в левом каротидном бассейне и в вертебро-базиллярном бассейне. Церебральный васкулит диагностирован у 2 пациентов. Важно отметить, что нарушения зрачковой иннервации в виде анизокории и/или ослабления фотореакции выявлялись у 25 из 48 пациентов с ранним нейросифилисом, патогномоничный для него симптом Аргайла Робертсона отмечался только у 17 больных.

Клинические проявления раннего нейросифилиса у пациентов с мениговаскулярной формой характеризовались сочетанием очаговых и общемозговых симптомов, что что характерно для данной формы сифилиса и объясняется одновременным поражением сосудов головного мозга и мягких мозговых оболочек. Очаговая неврологическая симптоматика была представлена центральными гемипарезами, речевыми нарушениями, координаторными и чувствительными расстройствами. Следует подчеркнуть, что острые нарушения мозгового кровообращения, развивавшиеся на фоне церебрального сифилитического васкулита, характеризовались повторяемостью (два-три инсульта в анамнезе) с довольно быстрым регрессом неврологических нарушений на фоне специфической и вазоактивой терапии. Это объясняется изменениями стенок сосудов, ведущими к тромбозу или облитерации, развивающимися у пациентов с нейросифилисом. Полученные результаты свидетельствуют, что в последнее десятилетие наблюдается рост менинговаскулярных форм нейросифилиса, что согласуется с результатами [5, 7]. К сожалению, в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 -го пересмотра (МКБ-10) не отражен менинговаскулярный сифилис. При развитии острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с менинговаскулярным сифилисом транскраниальная допплерография выявляет выраженные изменения церебрального кровотока [10]. Методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показано снижение регионарного церебрального кровотока во всех областях головного мозга и нормализация этого показателя в течение года при проведении пенициллинотерапии у пациентов с нейросифилисом, протекавшим с развитием центральных парезов [11]. У обследованных нами пациентов с ранним нейросифилисом при развитии острых нарушений мозгового кровообращения компьютерная томография головного мозга выявляла очаги пониженной плотности, магнитно-резонансная томография - повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ в зонах, кровоснабжаемых пораженными сосудами. Однако сходные нейрорадиологические изменения могут быть и у пациентов с вирусными энцефалитами [13]. Это требует проведения дифференциального диагноза с определением в цереброспинальной жидкости маркеров вирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции. Поведенческие нарушения, которые могут встречаться у пациентов с нейросифилисом, следует дифференцировать с эндогенными психическими заболеваниями [6]. Клинический опыт свидетельствует, что недооценка анамнеза, результатов серологического исследования крови, отсутствие ликворологического обследования пациентов не позволяют проводить диагностику раннего нейросифилиса. Это приводит к повторным инсультам, к инвалидизации пациентов.

Вопрос о механизмах поражения нервной системы при сифилитической инфекции остаётся недостаточно изученным. Доказана возможность существования и сохранения бледной трепонемы в организме больного в особых устойчивых формах - цистах. Известно, что при проникновении бледной трепонемы в организм развивается острый воспалительный процесс. В то же время возникает и лимфоцитарный ответ, в результате которого происходит выработка цитокинов, которые помогают В-лимфоцитам секретировать протективные антитела. В зависимости от уровня выработки цитокинов возникают изменения сосудистой стенки, ведущие к стенозированию сосудов головного мозга. Оценка профиля цитокиновой продукции в сыворотке крови и в ликворе пациентов с ранним сифилисом показала, что при нейросифилисе в ликворе уровень интерлейкина 17А повышен в 8 раз и интерферона-гамма в 7,8 раз по сравнению с лицами без поражений нервной системы. Плеоцитоз цереброспинальной жидкости положительно коррелировал с данными иммунологическими показателями ликвора. В то же время отсутствие корреляции между уровнем интерлейкина 17А в сыворотке крови и в ликворе свидетельствовало об интратекальном его синтезе [12].

Заключение

Таким образом, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по сифилису, рост случаев нейросифилиса, особенно менинговаскулярных форм, повышенная частота стертых, малосимптомных клинических проявлений требуют дальнейшего совершенствования диагностики данной патологии, что может быть достигнуто только совместными усилиями дерматовенерологов и неврологов.

Рецензенты:

Чутко Л.С., д.б.н., профессор, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, г. Санкт-Петербург;

Горланов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии СПбГПМУ, г.Санкт-Петербург.

Выявление антител класса IgG против Treponema pallidum в спинномозговой жидкости.

Антитела класса IgG к возбудителю сифилиса, иммуноглобулины класса G к бледной трепонеме, спинномозговая (цереброспинальная) жидкость.

Синонимы английские

Syphilis IgG, Antibodies to T. pallidum, IgG, Anti-TP IgG, Cerebrospinal Fluid (CSF).

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Treponema pallidum (бледная трепонема) – бактерия из семейства спирохет, возбудитель сифилиса. Есть ряд тропических заболеваний (пинта, беджель и фрамбезия), возбудителями которых являются другие подвиды T. pallidum.

Сифилис – это венерическое заболевание, наиболее часто он передается половым путем. Кроме того, возможно заражение через кровь (например, при совместном использовании шприцев, бритв и пр.), ребенка от матери или бытовым путем (очень редко).

Выделяют врождённый, ранний и поздний сифилис, а также неуточненные формы. В медицинской литературе также используются понятия "первичный", "вторичный" и "третичный сифилис".

Инкубационный период – стадия от момента заражения до первых симптомов (твердого шанкра). Он длится в среднем 21 день (от 10 до 90 дней).

Первичный сифилис – стадия с момента образования твердого шанкра до появления сыпи. Твердый шанкр – это язвочка в том месте, где возбудитель проник в организм (обычно на половых органах). Он не болит и исчезает (без лечения) через 2-6 недель. Шанкр появляется не всегда. Кроме того, на этой же стадии могут увеличиваться лимфоузлы. В первое время заболевший человек остается серонегативным (т. е. в его крови еще не обнаруживаются антитела против сифилиса).

Примерно через 4-8 недель после образования шанкра возникают новые симптомы – это вторичный сифилис: общее недомогание, повышение температуры, головная боль и сыпь. Иногда вторичный сифилис проявляется в виде гепатита (в 10 % случаев), менингита (в 1 %), воспаления надкостницы и др.

Затем симптомы сифилиса проходят и заболевание переходит в латентную фазу. При этом возбудитель не исчезает полностью, поэтому при ослаблении иммунитета могут возникать рецидивы болезни. Их симптомы совпадают с проявлениями вторичного сифилиса.

Иногда сифилис так и остается в латентной форме. Но в ряде случаев, если пациент не лечится, с годами развивается третичный сифилис. При этом поражаются различные органы и ткани: нервная и сердечно-сосудистая система, кости, суставы.

Одна из форм сифилиса, при которой оказывается затронута нервная система, – это нейросифилис. Его внешние проявления становятся заметны на стадии вторичного и третичного сифилиса. Формы нейросифилиса: сифилитический менингит, менинговаскуолярный сифилис, спинная сухотка и прогрессивный паралич.

После заражения сифилисом в крови появляются антитела против T. pallidum. Первыми, через 1-2 недели, возникают IgM, через 6-9 недель их уровень снижается.

Антитела IgG присутствуют в крови в наибольшем количестве (по сравнению с другими типами иммуноглобулинов). Обычно они появляются через 3-4 недели после заражения. В отличие от IgM, уровень иммуноглобулинов G остается высоким долгое время (десятилетия) даже после успешного лечения.

Таким образом, антитела IgG позволяют диагностировать сифилис на любой стадии, начиная с первичного сифилиса (в том числе и латентную форму).

При нейросифилисе антитела присутствуют не только в крови, но и в спинномозговой жидкости. Там можно обнаружить и кардиолипиновые антитела (с помощью нетрепонемных тестов), и специфические антитела против трепонем.

Достаточно часто встречается бессимптомный нейросифилис. Это означает, что воспалительный процесс в нервной системе уже начался, но проявления выражены слабо или отсутствуют.

Для диагностики сифилиса широко используют серологические тесты (т. е. основанные на определении антител). Существует много различных методов, которые можно разделить на две группы: трепонемные и нетрепонемные.

Нетрепонемные тесты выявляют неспецифические антитела, направленные против кардиолипина (липида, который входит в состав мембраны митохондрий и бактерий). Эти антитела появляются в организме со стадии первичного сифилиса. К нетрепонемным тестам относят микрореакции преципитации (например, VDRL или RPR).

Посредством трепонемных тестов детектируют антитела именно против самих бактерий T. pallidum. Специфические трепонемные антигены используются при РПГА (реакции пассивной гемагглютинации), РИФ (реакции иммунофлуоресценции) или ИФА (иммуноферментного анализа).

Для диагностики нейросифилиса исследуют ликвор (спинномозговую жидкость). При заболевании в нем повышены содержание лимфоцитов и уровень белка и присутствуют антитела против T. pallidum.

Для чего используется исследование?

Чтобы выявить нейросифилис (у больных сифилисом), т. е. определить, затронута ли при сифилисе нервная система. Это позволяет выбрать правильный метод лечения.
Если есть симптомы поражения нервной системы, тест позволяет уточнить, действительно ли сифилис является их причиной или же существует другой возбудитель.
Если нет симптомов поражения нервной системы, анализ выявляет бессимптомный нейросифилис.

Когда назначается исследование?

При раннем сифилисе, если присутствуют симптомы поражения нервной системы.
При позднем сифилисе и при предполагаемой латентной форме болезни.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 - 0,99.

Нейросифилиса нет. Если есть симптомы поражения нервной системы, то они объясняются другими причинами (вызваны другим возбудителем).

Нейросифилис. Однозначный вывод можно сделать, когда другие данные (симптомы и лабораторные тесты) тоже подтверждают этот диагноз.
Нейросифилис в прошлом. Уровень IgG остается высоким долгое время, даже если заболевание уже вылечено.

Что может влиять на результат?

Повреждение кровеносных сосудов во время пункции – попадание крови в ликвор – может привести к ложноположительному показателю (если в крови есть антитела, а в ликворе – нет).

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, инфекционист, венеролог.

Заболеваемость сифилисом нервной системы возрастает примерно на 15-25% в года.

В настоящее время не существует патогномоничных симптомов в диагностике раннего нейросифилиса и его клинических форм.

Различают ранний нейросифилис и поздний нейросифилис . Такое подразделение нейросифилиса условно: ранний нейросифилис может развиться спустя многие годы после заболевания сифилисом, наряду с этим, особенно при инфицировании ВИЧ, известны случаи раннего проявления табопаралича и спинной сухотки.

В настоящее время в раннем нейросифилисе выделяют:

1) асимптомный нейросифилис;

2) сифилитический менингит

3) менинговаскулярный нейросифилис.

О.К.Шапошников и И.И.Мавров приводят расширенную клиническую классификацию:

1) скрытый или латентный сифилитический менингит;

2) базальный менингит или менингоневритическая форма сифилитического менингита;

3) острый генерализованный или манифестный сифилитический менингит;

4) сифилитическая гидроцефалия;

5) сифилитический менингомиелит;

6) ранний менинговаскулярный сифилис.

Таким образом, остаётся спорным ряд положений – есть ранний нейросифилис или это нейросифилис в целом, выделять или нет асимптомный ранний нейросифилис.

Широкое применение антибиотикотерапии повлекло за собой заметный патоморфоз сифилиса, протекающего в настоящее время с атипичными и малосимптомными поражениями нервной системы.

Асимптомный нейросифилис. Данная форма характеризуется отсутствием клинических неврологических симптомов. Диагностика основана на исследовании ликвора, в котором выявляется повышенный уровень содержания белка, положительные RW и VDRL. Изменения одного или нескольких из этих показателей обнаруживается у 20-30% больных с нелеченым сифилисом после 2 лет течения болезни. Риск прогрессирования бессимптомного нейросифилиса и перехода его в симптоматический в 2-3 раза выше у лиц европеоидной расы по сравнению с негроидной и в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин

Скрытый или асимптомный сифилитический менингит.

Наиболее частая форма раннего нейросифилиса. При первичном сифилисе асипмптомный менингит констатируется в 4% случаев, при вторичном свежем – в 15-25%, при вторичном рецидивном – в 30-50%.

Как правило, клинические симптомы отсутствуют. Иногда отмечаются головная боль, головокружение,. Диагноз скрытого менингита у больных ранним сифилисом устанавливают по изменениям в спинномозговой жидкости.

Менингоневритическая форма сифилитического менингита или базальный менингит встречается в 10-20% всех случаев раннего нейросифилиса. Протекает подостро. Отмечаются слабовыраженные менингиальные симптомы: головная боль, усиливающаяся по ночам, головокружение, иногда тошнота, рвота. Одним из проявлений базального менингита является поражение черепно-мозговых нервов – прежде всего, зрительных и слуховых.

В глазном яблоке чаще развиваются ирит (иридоциклит), сопровождающийся болевым синдромом, фотофобией, слезотечением, перикорнеальной инъекцией склеры, ослаблением зрения и хориоретинит.

При вовлечении в процесс зрительного нерва (чаще – одностороннее) ухудшается центральное зрение, суживаются поля зрения, больные отмечают появление тёмных пятен и “мушек” перед глазами.

При неврите слухового нерва прежде всего снижается костная проводимость (костно-воздушная диссоциация), что является патогномоничным для раннего нейросифилиса и может оставаться единственным признаком, даже при отрицательной реакции Вассермана.

Вестибулярные расстройства при сифилисе отражают обязательное вовлечение центральных отделов анализатора – головокружение в виде качки, уплывание пола из-под ног, отсутствие вестибулярной иллюзии противовращения.

Острый генерализованный сифилитический менингит , сифилитическая гидроцефалия встечаются крайне редко. Сифилитический менингомиелит возникает через 1-3 года после инфицирования. Отмечаются снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. При этом развиваются параличи нижних конечностей с расстройством функции органов малого таза. Симптомы появляются рано и быстро регрессируют на фоне специфического лечения. Ранний менинговаскулярный сифилис характеризуется умеренным вовлечением в процесс мозговых оболочек. Клиническая картина довольно разнообразна: головная боль, интермиттирующие очаговые нарушения мозгового кровообращения с эпизодами дизартрии и анартрии, альтернирующие припадки, нарушения памяти, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, гемипарезы.

Опираясь только на клинические проявления, нельзя с высокой долей достоверности давать заключение о специфическом поражении нервной системы. Поэтому, особый упор делается на лабораторную диагностику, призванную разрешить спорные вопросы о вовлечении нервной системы в сифилитический процесс.

Общепринятыми характеристиками ликвора являются: количество клеточных элементов, общее количество белка, результаты глобулиновых реакций Панди, Нонне-Апельта, реакции Ланге с коллоидным золотом, комплекса серологических реакций (КСР), РИФ-ц, РИФ-10 В норме цитоз в спинномозговой жидкости не превышает 6 × 10 6 /л, а уровень белка не превышает 0,45 г/л.

Когда состояние спинномозговой жидкости оценивали по количеству клеточных элементов, общему количеству белка, глобулиновым и коллоидным реакциям и реакции Вассермана, то патологический ликвор выявлялся у 17,3-31% больных сифилисом.

С внедрением в практику чувствительных серологических тестов (РИФ, РИТ) частота регистрации патологических изменений в ликворе возросла до 45,8-68,3%.

Чувствительность реакции Вассермана с ликвором при нейросифилисе с использованием кардиолипинового антигена составляет 63%, трепонемного антигена – 84%, антигена из атипичных форм культуральных бледных трепонем – 92%.

Ложноположительные результаты серологических реакций с ликвором отмечаются в случаях артефактной эритроцитрахии а также могут быть обусловлены:

1) заболеваниями, вызванными возбудителями со сходной антигенной структурой (фрамбезия, беджел, пинта, риккетсии, трепонемы полости рта и гениталий, лептоспиры);

2) техническими погрешностями при постановке реакции.

Следует учитывать, что ВИЧ-инфекция может существенно менять серологические реакции при сифилисе, что может отразиться и на результатах исследования ликвора. Отрицательные результаты КСР с ликвором не исключают нейросифилис.

В России РИФ, применительно к ликвору, используется в варианте РИФ-ц, то есть – с неразведённым ликвором.

Однако группа РИФ — тестов сложна в плане реализации. Каждый результат должен быть считан и оценен именно высококвалифицированным специалистом, что исключает автоматизацию и постановку реакций с большим количеством сывороток.

Реакцией гемагглютинации с ликвором, применяемой за рубежом, является ТРНА . При этом используется РПГА-индекс, рассчитываемый по формуле.

Прогресс во многих областях биологии и медицины в значительной мере связан с широким использованием количественных иммунологических методов, среди которых наибольшее распространение получили твердофазные варианты радиоиммунного анализа (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА).

Кроме того, в постановке диагноза нейросифилиса может помочь и выявление иммуноглобулинов в ликворе методом радиальной иммунодиффузии в геле и определение концентрации свободных лёгких цепей с помощью электрофореза с иммуноблотингом.

Полимеразная цепная реакция для выявления специфических последовательностей ДНК патогенных трепонем в цереброспинальной жидкости была применена в 1990 году.

Специфичность метода для образцов спинномозговой жидкости — 71%. Остаётся невыясненным вопрос — отражает ли наличие трепонемной ДНК присутствие жизнеспособных трепонем или это остатки генетического материала разрушенных микроорганизмов.

Суммирование литературных данных, касающихся использования рутинныхс серологических методов диагностики (РИФц, и серологические реакции с кардиолипиновым антигенам), позволяют упрощенно сформулировать алгоритм их интерпретации при исследовании СМЖ: отрицательный результат тестирования в РИФц. позволяет исключить поражение ЦНС; положительный результат в РИФц. не подтверждает поражение ЦНС; отрицательный результат в реакциях с кардиолипиновым антигеном не исключает поражение ЦНС; положительные реакции с кардиолипиновым антигеном с высокой степенью вероятности указывают на специфическое поражение ЦНС. Нетрудно представить, с какими сложностями сталкиваются клинические врачи с учетом необходимости совместной оценки результатов комплекса серологических методов. Учитывая возможность получения искаженных результатов (ложноположительных и ложноотрицательных) в каждом из тестов, лабораторное подтверждение диагноза нейросифилиса и вовсе становится трудновыполнимым и несоответствующим требованиям сегодняшнего дня.

При лечении нейросифилиса приоритетное значение придаётся методам, способствующим проникновению антибиотика через гематоэнцефалический барьер в трепонемоцидной концетрации.

Повышению концентрации пенициллина в ликворе способствуют: повышение температуры тела, введение гистамина, гиалуронидазы, лидазы, эуфиллина, пробеницида.

Воспаление мозговых оболочек снижает скорость элиминации антибиотиков. Увеличение доз парентерально вводимого пенициллина ведёт к возрастанию уровня антибиотика в ликворе, но не пропорционально. Пик концентрации антибиотика в ликворе отмечается через 2-4 часа после парентерального введения..

С помощью магниторезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная диагностика между нейросифилисом и различными другими неврологическими заболеваниями, в частности, новообразованиями, инсультными неспецифической этиологии.

Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологического исследования, с учетом 4-х показателей: цитоза, белка, КСР, РИФ (РИФ с цельным ликвором).

Врач дерматовенеролог, наблюдающий пациента по окончании лечения, привлекает консультанта невролога для осмотра пациента 1 раз в 6 месяцев (по мере необходимости). Дерматовенеролог организует также консультации других специалистов.

Первое контрольное исследование ликвора проводится через 6 месяцев после окончания курса терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в пределах 3-х лет после установления диагноза.

Цитоз быстро реагирует на специфическую терапию, следовательно, резкое снижение числа клеток является критерием адекватности проводимого лечения. Белок зачастую снижается значительно медленнее и в течение 2 лет может оставаться патологическим. Крайне важным является пусть медленное, но снижение белка. КСР в ликворе в течение 1 года после лечения может оставаться позитивным, но с тенденцией к снижению. РИФц долгое время сохраняется положительной в ликворе, поэтому не может использоваться как критерий излеченности.

Проведение контрольных пункций в сроки 1 раз в 6 месяцев необходимы по двум обстоятельствам:

По данным различных автор% ов, после адекватного специфического лечения примерно в 30случаев возможен клинический и серологический рецидив нейросифилиса;
Данные ликворологического исследования являются критерием для назначения дополнительного курса специфической терапии.

Ходосевич Е.В .к.м.н. И.Н.Теличко д.м.н. профессор

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Колоколов Олег Владимирович, Шоломов Илья Иванович, Бакулев Андрей Леонидович, Смирнова Ольга Вячеславовна, Колоколова Анжелика Михайловна

Обследовано 133 пациента с латентным сифилисом на предмет выявления у них неврологического дефицита. У 87,2% пациентов обнаружены симптомы поражения нервной системы . Дано подробное описание клинической картины выявленного у больных нейролюэса с анализом факторов риска. Адекватная своевременная диагностика и строгий клинический, серологический и рахилогический контроль позволяют повысить эффективность лечения больных сифилисом нервной системы .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Колоколов Олег Владимирович, Шоломов Илья Иванович, Бакулев Андрей Леонидович, Смирнова Ольга Вячеславовна, Колоколова Анжелика Михайловна

Examined were 133 patients with latent syphilis to identify their neurological deficits. In 87.2% of patients found were symptoms of the nervous system disturbances. Given was a detailed description of the clinical picture of the diagnosed neurosyphilis in these patients with an analysis of the risk factors. Adequate timely diagnosis and strict clinical and serological control will improve the effectiveness of treatment of patients with syphilis of the nervous system .

М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 678 с.

4. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология. — М.: Мед. инф. агентство, 2007. — 226 с.

5. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Росс. мед. ж. — 2008. — Т. 16. — № 1. — С. 3—7.

6. Макацария АД., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М.:Медицина, 2001.— 704 с.

7. Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Профилактика и лечение послеродовых акушерских кровотечений / Инф. письмо.— Казань:КГМА, 2009.— 32 с.

8. Cohen I.R., Young D.B. Autoimmunity, microbial immunite and the immunologica homunculus // Immunol. Today. - 1998. -Vol. 12. - P. 105-110.

9. Francois K.E., Foley M.R. Postpartum hemorrhage // Obstetrics. - 2007—Vol. 5.- P. 18.

10. Hall D.R. Abruptio placentae and disseminated intravascular coagulopathy // Semin. Perinatol. - 2009. -Vol.33(3). - P. 189-195.

11. Shoenfeld Y. Etiology and pathogenetic mechanisms of the anti-phospholipid syndrome unraveled // Trends Immunol. - 2003. - Vol. 24(1). - P. 5-7.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЛАТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ

Олег Владимирович Колоколов *, Илья Иванович Шоломов, Андрей Леонидович Бакулев, Ольга Вячеславовна Смирнова, Анжелика Михайловна Колоколова

Саратовский государственный медицинский университет

Обследовано 133 пациента с латентным сифилисом на предмет выявления у них неврологического дефицита. У 87,2% пациентов обнаружены симптомы поражения нервной системы. Дано подробное описание клинической картины выявленного у больных нейролюэса с анализом факторов риска. Адекватная своевременная диагностика и строгий клинический, серологический и рахилогический контроль позволяют повысить эффективность лечения больных сифилисом нервной системы.

Ключевые слова: сифилис, нервная система, нейросифилис, нейропротективная терапия, мексидол.

NEUROLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH LATENT SYPHILIS

O.V. Kolokolov*, I.I. Sholomov, A.L. Bakulev, O.V. Smirnova, A.M. Kolokolova Saratov State Medical University

Key words: syphilis, nervous system, neurosyphilis, neuroprotective therapy, meksidol.

В Российской Федерации, как и в других странах, в конце минувшего века наблюдался подъем заболеваемости сифилисом. Согласно прогнозам многих исследователей, спустя 10-15 лет увеличилось число больных, страдающих люэтическим поражением нервной системы [2, 5, 8]. Известно, что риск развития специфической неврологической патологии выше у больных скрытым сифилисом (А53.0 по МКБ-10), обычно не получающих своевременной адекватной антибактериальной терапии. У многих (до 70%) больных сифилисом при осмотре выявляются симптомы поражения нервной системы [1, 5, 10, 11]. При обнаружении неврологической симптоматики у

* Автор для переписки: kolokolov@inbox.ru

больного латентным сифилисом важно решить — считать ли неврологический дефицит манифестацией нейросифилиса или он является проявлением сопутствующего заболевания нервной системы. С помощью современных методов нейровизуализации, в частности МРТ, дуплексного сканирования (ДС) церебральных сосудов и др., можно достоверно исключить или подтвердить неспецифические поражения нервной системы при сифилисе [5, 6, 8, 9, 12]. Гипердиагностика нейросифилиса также нежелательна, так как она ведет к значительному увеличению суммарной дозы антибиотиков и удлинению сроков госпитализации и диспансерного контроля, что, в свою очередь, чревато развитием ятрогенных осложнений, необоснованными финансовыми рас-

ходами, морально-этическими и юридическими проблемами.

Заподозрить сифилис нервной системы можно при наличии жалоб на головную боль, нарушение зрения, головокружение, снижение слуха, при наличии менинге-альной и (или) очаговой неврологической симптоматики, неврозоподобных и (или) вегетативных расстройств (включая син-копальные состояния), особенно, если они появились после заражения сифилисом и не имеют явной связи с сопутствующей патологией. Во всех случаях при подозрении на нейросифилис после осмотра дерматовенерологом и неврологом требуется консультация окулиста с осмотром глазного дна, ЛОР-врача с проведением тональной аудиометрии, терапевта на предмет наличия висцерального и сосудистого сифилиса. По показаниям организуются консультации психиатра, проводятся МРТ головы, ДС сосудов головы и шеи и электроэнцефалография (ЭЭГ). В то же время изменения в ликворе ( даже порой минимальные) могут быть единственными проявлениями ней-росифилиса и иметь решающее значение в его диагностике. Эти изменения могут выражаться в лимфоцитарном плеоцитозе, плазмацитозе, гиперпротеинорахии, положительных глобулиновых реакциях, а также положительных ИФА, РПГА, РИФц или РИБТ с ликвором на сифилис. В таких случаях даже при полном отсутствии каких-либо клинических симптомов поражения нервной системы устанавливается диагноз бессимптомного нейросифилиса.

При сочетании клинических и ликворо-логических проявлений диагноз нейроси-филиса не вызывает сомнений.

На ранних стадиях заболевания, как правило, развивается специфический вас-кулит церебральных сосудов [3, 6], поэтому в лечение необходимо включать вазоак-тивные и нейропротективные препараты. Среди современных цитопротективных препаратов широко известен этилметилгидрок-сипиридина сукцинат (мексидол), который позиционируется как водорастворимый антиоксидант биогенного типа. Важным свойством этого препарата является способность проникать через гематоэнцефаличес-кий барьер. [7].

Целью настоящей работы являлись анализ особенностей неврологического статуса больных латентным сифилисом, определение особенностей течения нейросифилиса в этой группе больных, уточнение принципов 228

диагностики и лечения сифилиса нервной системы.

С 2004 по 2009 г. были обследованы 726 больных с различными формами сифилиса. Для верификация диагноза производилось серологическое исследование: реакция микропреципитации (РМП) и реакция связывания комплимента (РСК) с кардиолипи-новым и трепонемным антигенами (АГ), иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной гемоаглютинации (РПГА). Все больные были осмотрены венерологом и неврологом, большинство — также окулистом и терапевтом, часть — психиатром. В 295 (40,6%) случаях в связи с подозрением на нейросифилис для верификации диагноза проводилась люмбальная пункция. Исследование цереброспинальной жидкости включало общий анализ ликвора, исследование глюкозы и хлоридов ликвора, проведение РМП, РСК, ИФА, РПГА с ликвором. Решающее значение для установления окончательного диагноза имела ИФА. Все больные сифилисом и нейросифилисом получали специфическую антибактериальную терапию.

В созданный нами регистр была включена информация о 133 пациентах, страдавших латентным сифилисом, у 85 (63,9%) из них был достоверно диагностирован нейросифилис. Все они получали не только специфическую антибактериальную, но и нейропротективную терапию, для оценки эффективности которой изучалась динамика клинических проявлений нейросифи-лиса. Из исследования были исключены пациенты, страдавшие сопутствующей патологией, сопровождающейся неврологическими расстройствами, и больные с паренхиматозным нейросифилисом. Таким образом, было обследовано 73 пациента.

18 больных 1-й группы инфузионную ней-ропротективную терапию не получали. 19 пациентам 2-й группы в течение 10 дней был назначен пирацетам в/в в дозе 4000 мг/сут и кавинтон в/в капельно в дозе 10 мг/сут. У 36 больных 3-й группы терапия была аналогична проводимой во 2-й группе, но им дополнительно в течение 10 дней был предписан мексидол в/в капельно в дозе 200 мг/сут с последующим переходом на его пероральный прием в дозе 500 мг/сут в 2 приема на протяжении 30 дней.

ный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, приближенный критерий с2 для анализа таблиц сопряженности признаков, ранговый критерий Манна-Уитни, ^критерий Стьюдента, критерий Уилкоксо-на для парных наблюдений.

Из анамнеза выяснилось, что у 44,4% больных со скрытым сифилисом еще до установления диагноза нейросифилиса были выявлены признаки поражения нервной системы. Обычно эти расстройства носили транзиторный характер и не сопровождались стойким неврологическим дефицитом. Наиболее часто имелись указания на черепно-мозговые травмы (15,8%), расстройство центральной и (или) периферической нервной системы, связанное со злоупотреблением алкоголем и (или) его суррогатами (13,5%), пароксизмальные состояния (12,8%) и болезни периферической нервной системы. С меньшей частотой имели место заболевания вегетативной нервной системы (8,3%), неврозоподобные расстройства (3,8%), нарушения мозгового кровообращения (3%). Оказалось, что только у 41,4% больных скрытым сифилисом не было никаких жалоб, однако у 24% из них при объективном осмотре все же выявлялись те или иные неврологические расстройства. Головная боль и снижение зрения беспокоили 32,3% и 31,6% больных, головокружение — 23,3%. Болевые ощущения возникали довольно часто (в 21,8% случаев). С большей частотой наблюдалась боль в позвоночнике и (или) конечностях, реже — в грудной клетке и (или) животе. Шаткость походки отмечали 15% больных нейросифилисом, нарушения координации — 7,5%, слуха — 7,5%, шум в ушах или голове — 3% (и только у больных нейросифилисом), снижение памяти — 3,7%, онемение конечностей — 12%, слабость в конечностях — 11,3%. Неврозопо-добные расстройства беспокоили 16,5% больных, вегетативные — 9,8%.

В общей сложности симптомы поражения нервной системы были выявлены у 87,2% больных латентным сифилисом. Они включали не только отчетливые сенсорные, двигательные, координаторные и корковые расстройства (у 62,4%) но и анизорефлек-сию, симптомы орального автоматизма и т.п. Однако мы были далеки от мысли считать все эти случаи манифестацией нейро-сифилиса. Многие пациенты, несмотря на объективные признаки поражения нервной системы, считали себя вполне здоровыми, и у 43,6% никаких неврологических жалоб не

При оценке неврологического статуса у многих (66,9%) пациентов были выявлены признаки нарушения функции черепных нервов. Расстройства зрения обнаружились у 48,1% больных. С меньшей частотой встречались нарушения функции глазодвигательных нервов (в 32,3%), признаки недостаточности функции лицевого нерва (в 21,8%) и подъязычного нерва обычно в виде девиации языка (в 12,9%). Дефекты слуха выявлялись в 12,8% случаев. У большинства (61,7%) больных отмечалась различной выраженности динамическая и статическая атаксия. Неврозоподобные расстройства были заметны у 72,9% больных, расстройства вегетативных функций — у 82,7%. Часто определялись симптомы орального автоматизма (39,9%), пирамидная недостаточность без развития парезов (31,5%). У некоторых пациентов были снижены коленные рефлексы (у 26,2%), у 12% имели место нарушения глубокой чувствительности, у 7,5% — проявления сенситивной атаксии. С меньшей частотой (не более чем в 10% случаев) встречались нарушения поверхностной чувствительности, периферические парезы конечностей, болевые синдромы, центральные парезы конечностей, экстрапирамидные расстройства, когнитивные нарушения.

Клинико-серологический контроль с оценкой неврологического статуса проводился нами спустя 6 месяцев с момента диагностики нейросифилиса согласно приказу №291 Минздрава РФ от 30.07.2001 г. Через 6 месяцев лечения во всех сравниваемых подгруппах (п=73) отмечались улучшение общего самочувствия больных и регресс неврологической симптоматики. Однако динамика неврологических жалоб и объективных признаков поражения нервной системы в подгруппах существенно различалась.

В 1-й группе в результате лечения у не-

Динамика неврологической симптоматики при лечении больных нейросифилисом (в %)

Неврологические синдромы 1-я группа (п=18) 2-я (п=19) 3-я (п=36)

Нарушение зрения 55,6 50 60 48,6 65,4 38,5*

Дисфункция Ш, IV и VI черепных нервов 33,3 27,8 37,1 28,6 42,3 23,1*

Дисфункция VII черепного нерва 22,2 16,7 28,6 20 34,6 19,2

Дефекты слуха 22,2 22,2 11,4 8,6 15,3 7,7

Расстройства чувствительности 16,7 11,1 22,9 20 26,9 9,2

Парезы в конечностях 11,1 5,6 11,4 8,6 15,4 7,7

Рефлекторные расстройства (при отсутствии парезов) 66,7 55,6 68,6 57,1 76,9 53,8*

Статическая атаксия 83,3 66,7 77,1 62,9 73,1 46,2*

Динамическая атаксия 61,1 50 65,7 48,6* 61,5 42,3*

Нарушение функции вегетативной нервной системы 94,4 77,8 85,7 88,6 88,5 57,7*

Корковые нарушения 16,7 11,1 20 11,4 26,9 11,5

Неврозоподобные расстройства 83,3 72,2 68,6 71,4 76,9 46,2*

Корешковый болевой синдром 22,2 16,7 17,1 11,4 19,2 7,7

Примечание: в числителе — частота симптомов до лечения, в знаменателе — через 6 месяцев терапии.

которых пациентов исчезли или значительно уменьшились головная боль (при поступлении — у 38,9%, в динамике — у 33,3%), головокружение (при госпитализации — у 22,2%, при выписке — у 13,7%), слабость в конечностях (при первом осмотре — у 16,7%, при повторном осмотре — у 11,1%), неврозоподобные жалобы и боль в конечностях (с 22,2 до 11,1%), купировались расстройства слуха и зрения (с 44,4 и 11,1% до 38,9% и 5,6% соответственно), нарушения чувствительности и координации (с 16,7 до 11,1%). Число больных, жаловавшихся на шум в ушах, снижение памяти и вегетативные расстройства, не изменилось. У более значительного числа пациентов уменьшилась с 83,3 до 66,7% частота выявления статической атаксии, а также признаков вегетативной дисфункции с 94,4 до 77,8% (табл. 1).

Динамика неврологических жалоб у больных 2-й группы существенно не отличалась от таковой в 1-й (табл. 1). При анализе 230

неврологической симптоматики у некоторых больных обнаружено восстановление функции II, III, IV, VI и VII черепных нервов, отмечен регресс паретических явлений и рефлекторных расстройств, уменьшение частоты нарушений чувствительности корковых расстройств корешкового болевого синдрома. У более значительного числа пациентов уменьшились явления статической и динамической атаксии, в то же время частота признаков вегетативной дисфункции и неврозоподобных расстройств даже увеличилась.

В 3-й группе, леченной наиболее интенсивно, с назначением мексидола, у 19,2% пациентов исчезли головная боль (р

Читайте также: