Курсы туберкулез и вич инфекция

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Резкая потеря веса.
• Повышенная температура и лихорадочное состояние.
• Повышенная ночная потливость.
• Сильная хроническая усталость.
• Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

• Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
• Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
• Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

• Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
• Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Комментирует В.Н. Зимина: Лучший способ не заболеть туберкулезом для ВИЧ-инфицированного пациента – как можно раньше начать лечить ВИЧ-инфекцию (принимать АРТ), во всяком случае до того периода, пока не начнет угасать клеточный иммунитет (снижаться число CD4-клеток). Второй важный инструмент профилактики — это получить курс химиопрофилактики по поводу предполагаемой или установленной латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика туберкулеза – это назначение одного или двух противотуберкулезных препаратов на срок от 3 до 6 месяцев (в зависимости от выбранного режима) человеку со значительным риском развития заболевания (но не болеющего, это важно. ) с целью профилактики.

К сожалению, мы часто наблюдаем, что пациент узнает о том, что ВИЧ-инфицирован при выявлении туберкулеза. Эта ситуация гораздо серьезнее, но не фатальна. При коинфекции (ВИЧ/ТБ) клиническая ситуация развивается гораздо быстрее чем без ВИЧ-инфекции, течение туберкулеза приобретает черты обычной бактериальной инфекции. Тем важнее слаженная работа команды из врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, психолога, возможно, нарколога и пациента против МБТ и ВИЧ. Но если следовать всем современным рекомендациям, то в большинстве случаев туберкулез будет излечен, а ВИЧ-инфекция будет вами хорошо контролироваться и совершенно не мешать жить без каких-либо ограничений. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: К сожалению, абсолютно достоверного теста для диагностики этого состояния пока не изобрели. На сегодняшний день для тестирования на скрытую, или латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) используются следующие иммунологические тесты: реакция Манту с 2ТЕ, Диаскинтест®, T-SPOT.TB, Квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold) (на конец 2017 г. не прошел перерегистрацию в РФ).

Первые два теста проводятся внутрикожно, результат оценивается по реакции кожи в месте введения препарата.

Для T-SPOT.TB, Квантиферонового теста, для исследования берется венозная кровь (пробирочные тесты).

В одном из последних отечественных исследований было убедительно показано, что для больных ВИЧ-инфекцией пробирочные тесты обладают большей информативностью, в отличие от кожных, и практически не имеют противопоказаний. Положительные результаты иммунологических тестов говорят о том, что иммунная система человека уже однажды сталкивалась с туберкулезной микобактерией и помнит об этом.

К сожалению, установить насколько давно произошла эта встреча, а также отличить скрытый (латентный) туберкулез от активного иммунологические тесты не позволяют. Поэтому для исключения активного туберкулеза используются дополнительные методы обследования: клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические, патоморфологические и т. п.

При наличии положительных результатов иммунологических тестов и отсутствии признаков заболевания у человека имеет место быть латентная туберкулезная инфекция. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ЛТИ показана химиопрофилактика туберкулеза. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: При обследовании пациента с подозрением на туберкулез обязательно исследуется мокрота на наличие туберкулезных микобактерий. Это необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для подбора схемы противотуберкулезной терапии.

После обнаружения микобактерий в мокроте проводится исследование их чувствительности к противотуберкулезным препаратам (тест лекарственной чувствительности, ТЛЧ). В дальнейшем в схему лечения включаются те препараты, к которым микобактерия сохранила чувствительность, т. е. подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Если же микобактерии ни одним из доступных методов в мокроте не выявлены, и пациент не был в контакте с больным с лекарственно устойчивым туберкулезом, схема лечения подбирается эмпирически, т.е. по умолчанию назначаются самые сильные противотуберкулезные препараты, относящиеся к основному ряду (изониазид, рифампицин, пиразинамид, эттамбутол). В начало >>>

Комментирует С.Ю. Дегтярева: Конечно, лекарственная нагрузка на пациента в период лечения коинфекции достаточно серьезна. Но в этом есть необходимость — и то, и другое заболевание требует обязательной терапии. Если не лечить туберкулез, он протекает очень быстро и агрессивно особенно у пациентов с выраженным снижением иммунитета. Заболевание протекает злокачественно и больной может погибнуть.

Лечение же ВИЧ-инфекции необходимо потому, что это помогает в терапии туберкулеза (на фоне восстановления иммунитета организм начинает сам более эффективно бороться с микобактериями) и снижает риск других серьезных смертельно опасных инфекций.

Для того, чтобы снизить риск возможных осложнений, пациент должен находиться в этот период под особенно пристальным наблюдением врачей. При назначении сочетанной терапии доктора всегда учитывают совместимость препаратов. Как правило, назначают лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции последовательно.

Если пациент уже принимал АРТ, то мы знаем, что он эти препараты переносит хорошо, можно смело добавлять противотуберкулезную терапию. Если же пациент АРТ ранее не принимал, то в первую очередь назначают препараты от туберкулеза, а уже через некоторое время (оно может быть различным в зависимости от иммунного статуса пациента), убедившись, что эти лекарства переносятся удовлетворительно, подключают АРТ. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Естественно, туберкулез не является наследственным заболеванием. Однако было замечено: при прочих равных условиях одни люди заболевают, другие остаются здоровыми. И при бытовом контакте с больным туберкулезом чаще заболевают кровные родственники, нежели муж или жена.

В настоящее время проводится много исследований по изучению связи между наличием определенных генов и вероятностью развития туберкулеза. Я отношусь к тем специалистам, которые считают, что туберкулез относится к так называемой мультифакториальной группе генных заболеваний. Эти заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных факторов окружающей среды и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К этой группе относится подавляющее большинство хронических болезней человека с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Туда же относят и ряд инфекционных болезней, в том числе и туберкулез, восприимчивость к которому в ряде случаев генетически обусловлена. Но нужно четко осознавать: предрасположенность к развитию туберкулеза совершенно не означает, что человек обязательно заболеет. Туберкулез – это прежде всего инфекционное заболевание, а не наследственное. И без столкновения с возбудителем болезнь не наступит. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина. Нет, далеко не всем больным туберкулезом показана операция. Ее предлагают пациентам с большим объемом поражения легочной ткани с множественными полостями распада, которые упорно не уменьшаются при консервативном лечении (противотуберкулезной химиотерапии). Дело в том, что в этих полостях живут и размножаются огромное количество МБТ, они могут поддерживать активность туберкулезного процесса даже после окончания курса лечения, и могут поспособствовать развитию рецидива, а операция помогает избавиться от этого очага инфекции.

Операция не требуется, если после завершения лечения остались плотные очаги и фиброзная ткань (количество микобактерий в таких участках на несколько порядков меньше чем в полостях). Со временем эти изменения частично рассосутся, а частично уплотнятся и кальцинируются.

Наличие туберкулем (частично инкапсулированных фокусов (очагов) туберкулезного воспаления) небольших и средних размеров является относительным показанием для операции. Вероятность развития рецидива у оперированных пациентов по поводу туберкулем такая же, как и у неоперированных, это показано в одном из отечественных исследований. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После эффективного лечения туберкулёза обычно женщинам рекомендуют планировать беременность не раньше, чем через 2-3 года. Все же беременность — серьезное испытание для организма, своеобразный физиологический стресс. Поэтому во избежание увеличения риска раннего рецидива рекомендуют планировать беременность несколько отсрочено после излечения.

Однако, если беременность все же наступила раньше, и она желанная, то противопоказаний для вынашивания ребенка нет. Главное — сразу после родов (желательно до первого кормления) выполнить рентгенограмму легких, чтобы исключить рецидив туберкулёза. Рентгенолог сравнит снимок с тем, который был до беременности (надо позаботиться о том, чтобы рентгенологический архив был доступен для рентгенолога роддома). Если изменения стабильные, то все хорошо, наслаждайтесь материнством! Дальнейшее обследование — согласно графику вашего наблюдения у фтизиатра или терапевта.

Ситуация сложнее, если женщина забеременела в период лечения туберкулёза или туберкулез был выявлен во время беременности. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности в этом случае должна принять женщина и ее семья.

В случае решения вынашивать ребенка, безусловно, придется нелегко и женщине, и специалистам, которые будут курировать беременную с туберкулезом, однако подобный международный опыт имеется, и не замечено выраженного негативного влияния противотуберкулезной терапии на ребенка, во всяком случае, в отношении аномалий развития плода.

Тем не менее, в период лечения туберкулеза настойчиво рекомендована контрацепция, так как это не самое лучшее время планировать беременность. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Благополучные в отношении туберкулёза страны (с так называемым низким бременем туберкулеза) отказываются от вакцинации БЦЖ своих детей из-за отсутствия резервуара инфекции в их регионе (нет большого количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ).

Предполагают, что ребенок вряд ли столкнется с вирулентным (способным вызвать болезнь) штаммом МБТ. БЦЖ – живая вакцина, и хоть и очень незначительный, но риск поствакцинальных осложнений всё же присутствует. Поэтому, соизмерив риск и пользу, эти страны приняли решение не иммунизировать всех детей, оставив вакцинацию лишь в группах риска. Как, например, в Советском Союзе в 1982 году перестали делать вакцинацию от натуральной оспы.

В России заболеваемость туберкулезом отчетливо снижается последние несколько лет, но все же остается достаточно высокой, поэтому мы пока не можем себе позволить не прививать новорожденных. Пройдя по этой ссылке, вы можете посмотреть атлас БЦЖ с детальной информацией по любой стране мира в отношении иммунизации против туберкулеза. В начало >>>

Однако, наши зарубежные коллеги считают, что даже и у таких людей, если курс противотуберкулезной терапии проведен полностью и по всем правилам, риск рецидива не очень высок. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После излечения от туберкулёза человек должен жить полной жизнью без ограничений (не боясь солнечных лучей), соблюдая здоровый образ жизни и радуясь каждому новому дню. Именно такой подход будет наилучшим способом профилактики рецидива туберкулёза. Но при этом не следует забывать, что чрезмерная инсоляция чревата развитием онкологических заболеваний, а также сказывается на функции иммунной системы, что особенно важно для ВИЧ-инфицированных. Поэтому людям активно загорать не следует вне зависимости от наличия туберкулёзного анамнеза. В начало >>>

На вопросы отвечает Г.В. Волченков, главный врач Центра специализированной фтизиопульмонологической помощи, г. Владимир:

Туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, распространяется очень специфическим путем – через инфицированный воздух, точнее через аэрозоль (стабильную взвесь в воздухе) микроскопических частиц, которые содержат жизнеспособные возбудители туберкулеза – микобактерии туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis). Этот аэрозоль может образоваться и длительно существовать в помещениях с застойным воздухом, где находятся заразные больные туберкулезом. Такой инфекционный аэрозоль интенсивно образуется при кашле, чихании, разговоре больных активным туберкулезом легких, которые по различным причинам не получают эффективного лечения. В начало >>>

Риск развития активного заболевания туберкулезом зависит от ряда факторов. Их можно подразделить на 2 группы: 1 — это факторы, определяющие массивность инфицирования, и 2 – это факторы, определяющие уязвимость (повышенную восприимчивость) к туберкулезной инфекции.

Первая группа факторов имеет место в местах высокого риска инфицирования туберкулезом, где высока вероятность существования инфекционного аэрозоля высокой концентрации:

• Тесный и длительный контакт с заразными больными туберкулезом легких без применения специальных мер защиты;
• Пребывание в неудовлетворительно вентилируемых местах массового скопления людей.

Вторая группа факторов включает состояния и заболевания, сопровождающиеся сниженным иммунитетом:

• Неконтролируемая эффективным лечением ВИЧ-инфекция;
• Длительный прием медикаментов, подавляющих иммунитет, к которым относятся стероидные гормоны, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)и другие;
• Сахарный диабет, силикоз, хронические неспецифические заболевания легких и др.
• Беременность и детский возраст (в особенности до 5 лет);
• Неудовлетворительное питание вследствие алкоголизма, наркомании, бродяжничества и т.п.

В случае, если инфицирование произошло, то есть развилась латентная туберкулезная инфекция (что подтверждается пробой Манту или Диаскинтестом), активное заболевание туберкулезом может быть предупреждено профилактическим курсом лечения, который назначает фтизиатр с учетом лекарственной чувствительности возбудителя у источника инфицирования, если такая информация доступна. В начало >>>

Опасность в плане распространения инфекции представляют больные туберкулезом легких, которые не получают эффективного лечения (противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя по результатам микробиологического исследования) и у которых имеется положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Больные туберкулезом, которые добросовестно выполняют назначенный эффективный режим лечения, перестают быть заразными уже через несколько первых дней лечения. В начало >>>

Риск распространения туберкулезной инфекции резко снижается достаточно быстро после начала эффективного лечения туберкулеза. Лечение является эффективным, если пациент ежедневно, под контролем медицинского работника принимает противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями на основании достоверно проведенных микробиологических тестов лекарственной чувствительности возбудителя. Экспериментально многократно доказано, что как для туберкулеза с сохраненной чувствительностью к основным противотуберкулезным препаратам, так и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ или MDRTB), заразность радикально снижается в течение первых нескольких дней эффективного лечения.

В настоящее время пока отсутствуют доказательные данные о сроках снижения заразности на фоне эффективного лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ или XDRTB). Поэтому в отношении таких заразных пациентов на более длительный период (более 2-х недель) должны применяться специальные меры снижения риска распространения инфекции:изоляция, эффективная вентиляция, ультрафиолетовое облучение верхней части помещений, применение хирургической маски пациентом и сертифицированного респиратора медицинским персоналом и посетителями. В начало >>>

Такой риск может иметь место, если не все пациенты в палате (или отделении) получают эффективное лечение. Причиной этому могут быть:

• режим лечения назначен без учета результатов достоверных быстрых микробиологических тестов лекарственной чувствительности и требований федеральных клинических рекомендаций;
• перерывы приема препаратов по различным причинам.

Кроме того, риск инфицирования может быть повышен, если в медицинском учреждении не в полной мере выполняются требования противотуберкулезного инфекционного контроля по разделению и изоляции различных категорий пациентов, применению диагностического алгоритма, обеспечению параметров вентиляции помещений, применению ультрафиолета, использованию хирургических масок контагиозными и кашляющими пациентами и т.д. В начало >>>

Наиболее важно – максимально содействовать пациенту в ежедневном приеме назначенных врачом противотуберкулезных препаратов, поскольку главный фактор снижения заразности – это эффективное лечение заболевания. Все члены семьи должны понимать, что поскольку туберкулезная инфекция распространяется через воздух, пациент должен пребывать в отдельном интенсивно проветриваемом помещении, все его контакты с детьми, беременными женщинами, ВИЧ-инфицированными внутри помещений должны быть исключены. Кашляющий пациент в помещении должен использовать хирургическую маску.

Общение на открытом воздухе практически не представляет риска инфицирования. В связи с повышенным риском инфицирования все члены семьи и лица, имевшие тесный контакт с больным туберкулезом должны пройти профилактический осмотр фтизиатра, при этом лицам наиболее высокого риска может быть рекомендовано предупредительное лечение, которое позволяет многократно снизить риск развития активного туберкулеза. В начало >>>

Этот базовый принцип лечения туберкулеза не случайно является обязательным как в России, так и рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения для всех стран мира. В связи с особенностями заболевания курс его лечения достаточно интенсивный и длительный – от 6 до 24 месяцев в зависимости от установленной лекарственной чувствительности возбудителя.

Часть противотуберкулезных препаратов могут плохо переноситься или вызывать побочные эффекты. Как правило, через несколько дней/недель самочувствие значительно улучшается и у пациента исчезает мотивация продолжать длительное и непростое лечение. Однако перерыв в лечении или его прекращение ведет к ухудшению течения заболевания, развитию лекарственной устойчивости возбудителя, что требует назначения более длительных схем лечения с применением тяжело переносимых противотуберкулезных препаратов.

Очень важно понимать, что при этом пациент вновь становится заразным, резко возрастает риск инфицирования его родственников, других пациентов, медицинских работников лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Поэтому для повышения приверженности и мотивации к лечению, мониторинга его переносимости и коррекции побочных эффектов на протяжении всего курса должен быть обеспечен ежедневный контроль приема препаратов со стороны медицинского работника. В начало >>>