Когда начинают принимать терапию при вич инфекции

Более безопасная и более простая антиретровирусная терапия, предлагаемая на более ранних стадиях, может способствовать необратимому спаду эпидемии ВИЧ

30 июня 2013 г. | Женева - В соответствии с новыми руководящими принципами ВОЗ по лечению ВИЧ, антиретровирусную терапию рекомендуется предлагать на более ранних стадиях. Последние фактические данные свидетельствуют о том, что благодаря более раннему началу АРТ жизнь людей с ВИЧ может стать более продолжительной и здоровой, а риск передачи ВИЧ другим людям значительно снижается. Благодаря такой мере к 2025 году можно было бы предотвратить еще три миллиона случаев смерти и три с половиной миллиона новых случаев ВИЧ-инфекции.

По новым рекомендациям, всем странам предлагается начинать лечение взрослых людей с ВИЧ на стадии, когда количество клеток CD4 уменьшается до 500 клеток/мм³ или ниже, то есть когда их иммунная система еще достаточно сильная. По более ранним рекомендациям ВОЗ, разработанным в 2010 году, лечение предлагалось начинать при уровне 350 клеток CD4/мм³ или ниже. 90% всех стран приняли рекомендации 2010 года. Некоторые страны, такие как Алжир, Аргентина и Бразилия, уже предлагают лечение при уровне 500 клеток/мм³.

Рекомендации ВОЗ основаны на фактических данных, свидетельствующих о том, что более раннее начало лечения ВИЧ безопасными, доступными по стоимости и простыми для использования лекарственными средствами может способствовать как поддержанию здоровья пациентов, так и уменьшению количества вирусов в крови, что снижает риск передачи инфекции другим людям. В докладе отмечается, что, если страны смогут учесть эти изменения в своей национальной политике в отношении ВИЧ и подкрепить их необходимыми ресурсами, они получат значительные преимущества с точки зрения общественного здравоохранения и здоровья отдельных людей.

По новым рекомендациям, антиретровирусную терапию необходимо предоставлять, независимо от количества клеток CD4, всем детям с ВИЧ в возрасте до пяти лет, всем беременным и кормящим женщинам с ВИЧ и всем ВИЧ-позитивным партнерам в парах, где другой партнер не инфицирован. Организация по-прежнему рекомендует предоставлять антиретровирусную терапию всем людям с ВИЧ, имеющим активный туберкулез или гепатит В.

Еще одной новой рекомендацией является предложение всем взрослым людям, начинающим АРТ, одинаковой для всех одной ежедневной комбинированной таблетки с фиксированной дозой. Такие комбинированные таблетки проще принимать. Они безопаснее по сравнению с ранее рекомендуемыми альтернативными комбинированными препаратами и могут использоваться среди взрослых людей, беременных женщин, подростков и детей старшего возраста.

Организация настоятельно призывает страны улучшать пути оказания услуг в отношении ВИЧ, например, путем их более тесного увязывания с другими медико-санитарными услугами в таких областях, как лечение туберкулеза, охрана здоровья матери и ребенка, охрана сексуального и репродуктивного здоровья и лечение наркотической зависимости.

Но проблемы все еще остаются. Наряду с новыми руководящими принципами проведенная ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНИСЕФ оценка прогресса в области лечения выявила области, которым необходимо уделять внимание.

За 2011-2012 гг. число всех детей, отвечающих критериям лечения и получающих АРТ, возросло на 10%, но такие темпы все еще слишком медленны по сравнению с аналогичным показателем среди взрослых людей, составившим 20%. Другую проблему представляет тот факт, что многие основные группы людей, такие как люди, употребляющие инъекционные наркотики, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, изменившие свою половую принадлежность, и работники секс-индустрии, продолжают сталкиваться с юридическими и культурными препятствиями на пути получения лечения, доступ к которому был бы проще для других людей. Необходимо также принимать меры и в отношении того, что значительная доля людей не получает доступа к лечению по самым разным причинам.

За период 2011-2012 годов было достигнуто беспрецедентное ускорение в области предоставления АРТ людям — число людей, получающих антиретровирусную терапию, возросло на 1,6 миллиона и составило, в общей сложности, 9,7 миллиона человек. Более того, уровни охвата лечением возросли в каждом регионе мира и, особенно, в Африке. Каждые четыре из пяти человек, начавших лечение в 2012 году, жили в Африке к югу от Сахары.

Настоящие рекомендации были выпущены ВОЗ в день открытия конференции Международного общества по борьбе со СПИДом 2013 года в Куала-Лумпуре. На специальном мероприятии эти рекомендации были с одобрением восприняты, в том числе представителями стран, уже включивших в свою национальную политику предоставление АРТ на более ранних стадиях, а также учреждениями по вопросам развития, оказывающими техническую и финансовую поддержку.

Конференция Международного общества по борьбе со СПИДом проводится каждые два года с участием ведущих ученых, клиницистов, экспертов в области общественного здравоохранения и лидеров отдельных сообществ для изучения последних результатов научных исследований, связанных с ВИЧ, и возможностей для их практического использования в глобальных ответных мерах на ВИЧ/СПИД.

Рекомендуемое в настоящее время лечение является комбинацией из трех антиретровирусных препаратов — тенофовира, ламивудина (или эмтрицитабина) и эфавиренза — в форме одной таблетки, принимаемой один раз в день.

Осторожно, ГРИПП!

ВИЧ-инфекцию можно контролировать при помощи антиретровирусной терапии. Когда нужно начинать лечение? Кто принимает решение о его начале? Всем ли нужна терапия?

У вас положительный анализ на ВИЧ, но вы себя отлично чувствуете. И у вас может возникнуть вопрос: всем ли людям нужно лечиться, или кому-то терапия не нужна?

Только 2-3% ВИЧ-положительных людей не нуждаются в терапии на протяжении 15-20 лет с момента инфицирования.

Около 30% людей, живущих с ВИЧ, не нуждаются в терапии на протяжении 10 лет.

Примерно 60% ВИЧ-позитивных начинают испытывать потребность в приеме лекарств спустя 4-5 лет после заражения.

И 2-3% людей заболевает в первые четыре года после инфицирования, лечение им требуется раньше.

Когда нужно приступать к лечению ВИЧ?

О необходимости начать лечение специалисты судят по выраженности трех факторов.

Иммунный статус, который характеризуется числом клеток CD4 в одном миллилитре крови.
Вирусная нагрузка – количество вирусных копий в одном миллилитре крови.
Наличие оппортунистических заболеваний. Этот фактор – самый значимый. Лечение нужно начинать, если оппортунистические заболевания начали развиваться, даже когда иммунный статус в норме и вирусная нагрузка невысока.

Показатель иммунного статуса, при котором рекомендуется начинать лечение, в России и во многих других странах – 350 клеток CD4 на миллилитр крови. Однако, если вирусная нагрузка достаточно высока – более 100 000 копий вируса на миллилитр, лечение может быть начато и при уровне CD4 выше 350 кл/мм3.

Нужно понимать, что уровень клеток CD4 может меняться под влиянием самых разнообразных факторов, таких как стресс, курение, употребление алкоголя, менструации у женщин, наличие других инфекций (к примеру, гриппа), экологической ситуации.

Чтобы принять решение о начале терапии, врачу может понадобиться оценить динамику вашего иммунного статуса и вирусной нагрузки за несколько месяцев или уточнить наличие иных факторов.

Кто принимает решение?

Только врач может сделать вывод о том, что вам пора начать терапию. И только он должен подобрать вам схему лечения и комбинацию препаратов. Но окончательное решение о начале терапии принимаете вы. И вы же несете ответственность за собственное здоровье, если откажетесь от лечения. Поэтому, прежде чем принять решение о начале терапии, подробно расспросите вашего врача о схеме приема препаратов, возможных побочных эффектах, о том, чем грозит прерывание терапии и пропуск приема лекарств. Помните, чем больше вы узнаете, тем проще будет решиться на лечение и тем осознаннее оно будет.

Начинать ли лечение сразу же после постановки диагноза?

Это делается не всегда. Лечение начинается строго на основании существующих рекомендаций, с учетом значений иммунного статуса, вирусной нагрузки и клинических проявлений болезни. В любом случае, предложить начало лечения должен врач, а вам нужно дать согласие на терапию.

Если вовремя начать профилактику, можно снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери новорожденному. К сожалению, пока свести этот риск к нулю не удается, поэтому иногда рождаются малыши с ВИЧ-положительным статусом. Если женщина вовремя начинает принимать соответствующие лекарственные препараты – риск передачи ВИЧ ребенку можно снизить до 1%. Для сравнения – без профилактики риск передачи ВИЧ увеличивается до 40%.

Чаще всего ВИЧ-позитивные дети рождаются у матерей, которые по тем или иным причинам (религия, пропаганда ВИЧ-диссидентов, собственная безответственность) отказываются принимать АРВ-терапию во время беременности.

Малышам, живущим с ВИЧ, нужно регулярно наблюдаться и обследоваться в центре СПИДа. Важно знать, что у детей (особенно зараженных во время беременности и родов) это заболевание протекает немного иначе, чем у взрослых.

Другое течение болезни

У малышей, инфицированных ВИЧ во время беременности или родов, развитие ВИЧ-инфекции может проходить быстрее, и без лечения достаточно велик риск того, что ребенок серьезно заболеет уже в первые годы жизни. Поэтому ответственность при лечении ребенка должна быть еще выше.

У ВИЧ-инфицированных детей при отсутствии должного медицинского наблюдения и лечения возможны задержки в физическом и интеллектуальном развитии, быстрое прогрессирование заболевания, формирование СПИДа и гибель в первые 3 года жизни. При правильном наблюдении и лечении ВИЧ-инфицированного ребенка его физическое и интеллектуальное развитие не отличается от неинфицированных сверстников, и продолжительность жизни может соответствовать биологическому возрасту.

Другой уровень CD4

Главное отличие новорожденного ребенка, важное для контроля над развитием ВИЧ-инфекции, – количество клеток СD4 в крови. Оно намного выше, чем у взрослого. К примеру, среднее количество клеток CD4 у шестимесячного ребенка - 3 000 клеток/мл, у годовалого - 1 500 клеток/мл, а у детей до шести лет - около 1 000 клеток/мл. В возрасте от шести до двенадцати лет иммунный статус детей стабилизируется и становится таким же, как у взрослых.

Из этого следует, что принятые для взрослых численные показатели начала лечения в данном случае не годятся. Поэтому у детей принято оперировать не абсолютными показателями содержания клеток CD4 в крови, а относительными – процентного соотношения клеток CD4 среди всех лимфоцитов (показатель CD4%).

У ВИЧ-отрицательных людей в среднем этот показатель равен 40%. В таблице ниже можно увидеть основные показатели – абсолютный CD4 и относительный CD4 для детей разного возраста с разной степенью ослабления иммунитета.

Категория

До года

1-5 лет

6-12 лет

Иммунитет умеренно ослаблен

Тяжелая стадия ослабления иммунитета

Другие дозы и формы препаратов

Малышам, как правило, назначают более низкие дозы препаратов для АРВ-терапии из расчета роста и веса ребенка, и меняют при увеличении этих показателей. Детям до 3-х, а иногда и до 5-ти лет они обычно даются не в таблетках, а в сиропе – чтобы было проще его принимать. Помните, лекарственная устойчивость может возникать в любом возрасте, поэтому очень важно строго придерживаться графика лечения. Но в этом случае приверженность к терапии – зона ответственности не ребенка, а его родителей.

Прививки и детские болезни

Обязательно сделайте ребенку прививки. Вакцинации детей с ВИЧ посвящен отдельный материал, помните, что все прививки нужно согласовывать с врачом Центра профилактики и борьбе с ВИЧ/СПИДом.

Важно! Будьте внимательны к некоторым болезням. Корь и ветрянка могут привести к тяжелым осложнениям у ВИЧ-положительных детей, и необходимо немедленно обратиться к врачу при подозрении на эти инфекции.

Лечение ВИЧ-инфекции поначалу может показаться непростым делом. Как научиться соблюдать режим дня и контролировать свое состояние?

5. Если вы не справляетесь с графиком приема сами, попросите близких или друзей, которые в курсе вашей проблемы, запомнить часы приема и напоминать вам о том, что пора принять лекарство

6. Помните – нерегулярный прием препаратов может привести к развитию у вируса устойчивости к лечению, и схему терапии придется менять. Принимайте лекарства регулярно – это ваша возможность держать вирус под контролем.

7. Заведите дневник приверженности. Это почасовая таблица на каждый день по каждому препарату. Отмечайте в нем не только время приема препаратов, но и время приемов пищи, связанных с препаратами или часы, в которые есть нельзя. Можно завести и дневник самонаблюдения, в который вы будете ежедневно записывать, как вы себя чувствуете, результаты анализов. Лучше делать записи в одно и то же время – это тоже дисциплинирует и приучает к режиму дня.

8. В случае необходимости постарайтесь перестроить свой рабочий график так, чтобы во время, необходимое для приема пищи, быть дома.

9. Если вы заметили появление побочных эффектов или даже подозреваете их появление, нужно незамедлительно сообщить об этом своему лечащему врачу в Центре СПИДа. При необходимости врач может выписать дополнительный препарат для снятия побочных эффектов или изменить схему лечения.

10. Не прекращайте прием из-за пропуска – но обязательно сообщите о случившемся врачу как можно скорее. И не принимайте двойную дозу одновременно, если уж вы пропустили прием.

11. Как только у вас возник какой-то вопрос, который вы хотели бы задать врачу – не забывайте его записать – к примеру, в дневник приверженности, и начните очередной прием у врача с этих вопросов. Время приема у врача ограничено, и если вопрос не задан, то он остается до следующего визита. Бывают случаи, что пациенты самостоятельно что-то додумывают и иногда это приводит к курьезным или неприятным ситуациям.

Лечение ВИЧ-инфекции требует активного участия пациента и проводится только с его согласия. В особенности АРВ-терапии?

Как подбирают препараты

Комбинацию, схему приема и дозировку АРВ-препаратов подбирает и назначает только врач. Однако вы можете и должны помогать врачу в этом процессе:

Расскажите врачу о том, принимаете ли вы алкоголь, наркотики или какие-либо медикаменты. Некоторые АРВ-препараты вступают во взаимодействие с наркотиками и медикаментами, которые могут как усилить, так и ослабить действие АРВ-терапии, а также привести к разным побочным эффектам. А злоупотребление алкоголем на фоне некоторых АРВ-препаратов может привести к увеличению риска лекарственного поражения печени.

Расскажите врачу о перенесенных и хронических заболеваниях. Это тоже поможет выбрать правильную комбинацию препаратов.

Врач расскажет вам о возможных вариантах лечения, о режиме приема препаратов и побочных эффектах. Если вам что-либо не ясно, не стесняйтесь задавать вопросы – лучше уточнить все детали у лечащего врача, чем впоследствии пытаться догадаться самому.

Приверженность

В медицине приверженностью называется строгое соблюдение режима лечения. При лечении ВИЧ-инфекции приверженность – одно из важнейших условий успеха. Потому что отклонения от режима приводят к ослаблению эффективности лечения.

Время приема препаратов нужно аккуратно соблюдать, обычно терапию следует принимать каждый день в одно и то же время. Максимально допустимым отклонением считается плюс-минус час от установленного времени приема.

Если вы все-таки пропустили таблетку и вспомнили об этом посередине интервала – немедленно примите ее. Если же вы вспомнили о пропуске только ко времени приема следующей – ни в коем случае не принимайте двойную дозу. Обязательно в самое ближайшее время сообщите врачу о пропуске приема.

Очень важно соблюдать условия питания. Принимайте препарат в назначенном врачом сочетании с приемом пищи. Вам придется адаптировать режим питания к вашему графику приема препаратов, но ни в коем случае не наоборот.

Начало терапии не означает прекращение контроля за своим здоровьем. Сдавайте все анализы и проходите все обследования, которые назначает врач. Это поможет следить за тем, насколько успешно идет лечение, нет ли побочных эффектов и не возникает ли резистентность вируса к принимаемым препаратам

Перерывы

Часто возникает вопрос: можно ли делать перерывы в лечении?

На сегодняшний день достоверных данных о пользе перерывов нет, даже если уровень CD4-клеток существенно вырос. Исследование SMART, в котором лечение экспериментальной группы прекращали при достижении уровня в 350 кл/мм3 и начинали вновь при уровне в 250 кл/мм3, пришлось прекратить из-за внезапного увеличения риска развития оппортунистических заболеваний по сравнению с контрольной группой, в которой лечение не прекращали.

Очень важно то, что показания к прерыванию терапии в каждом конкретном случае определяет лечащий врач. Прерывать терапию самостоятельно не стоит даже на короткий срок. Если вы все-таки решили взять паузу, обязательно посоветуйтесь с врачом.

В любое время, когда человек привержен лечению и готов его начать, а его лечащий врач считает, что нужно начать принимать препараты, и они обсудили все важные вопросы.

Начало лечения часто вызывает тревогу, важно обсуждать свои сомнения с лечащим врачом. Может помочь разговор с человеком, уже принимающим терапию.

Постоянное размножение ВИЧ приводит к повреждению иммунной системы и развитию СПИДа. Скорость размножения вируса может быть разной у одного и того же человека в разные периоды времени. Хорошее самочувствие не всегда говорит о том, что вирус не размножается, и не всегда говорит о том, что иммунный статус остается высоким.

Количество ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) показывает активность его размножения и связанную с ней скорость разрушения T-лимфоцитов CD4, а число лимфоцитов CD4 (иммунный статус) показывает степень повреждения иммунной системы. Нужно регулярно определять уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4, чтобы оценить риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и определить время начала антиретровирусной терапии.

Поскольку у каждого ВИЧ-инфицированного человека заболевание развивается по-разному, подход к выбору терапии должен быть индивидуальным. То есть дата начала лечения и подбор препаратов должны определяться по результатам анализов этого человека и учитывать обстоятельства его жизни и характера.

С одной стороны, если антиретровирусная терапия будет начата, когда вирусная нагрузка мала, иммунный статус высок, то ее положительный эффект может оказаться наиболее выраженным и длительным, потому что вирус ещё не успел нанести большой вред организму.

С другой стороны, слишком раннее начало терапии, особенно при невысокой приверженности, может привести к пропускам в приеме препаратов и излишней токсичности препаратов.

Решение о том, когда начинать антиретровирусную терапию, следует принимать в зависимости от риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и степени выраженности иммунодефицита.

Вероятно, показания к началу терапии будут изменяться по мере появления новых, более эффективных, легче дозируемых и лучше переносимых препаратов.

О начале терапии стоит серьезно задуматься, если:

Иммунный статус постоянно снижается.

Вирусная нагрузка постоянно увеличивается; показывая активность вируса; ее высокий уровень может говорить о снижении иммунного статуса в будущем.

Состояние здоровья в целом ухудшается.

В 2016 году в рекомендациях DHHS уровень доказательности рекомендации к началу терапии ВИЧ-инфекции вне зависимости от уровня CD4-клеток в 2016 году повышен до уровня A1 (см. примечания и сноски).

Любой уровень вирусной нагрузки также явится показанием к лечению. См. также статью Лечение как профилактика.

Потому что несколько препаратов сильнее препятствуют размножению вируса. Когда препаратов несколько, вирусу труднее приспособиться и выработать устойчивость (резистентность). Ведь цель лечения — полное прекращение размножения вируса.

Лечение одним препаратом называется монотерапией. В течение долгого времени для лечения ВИЧ-инфекции существовал только один препарат - AZT (азидотимидин, ретровир). Рано или поздно у вируса вырабатывалась устойчивость к AZT и лечение переставало действовать. В настоящее время монотерапия не применяется.

В последние 10 лет были разрешены к применению несколько различных противовирусных препаратов. Началось использование комплексной антиВИЧ терапии — высокоактивной антиретровирусной терапии или тритерапии. Курс лечения обычно состоит из трех препаратов — 2-х ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы, но возможны и другие сочетания препаратов. Эти препараты рекомендуется принимать постоянно, чаще всего пожизненно.

С появлением новых препаратов, начинают использоваться более удобные схемы лечения, которые человеку проще принимать, не допуская ошибок.

С течением времени схемы можно частично или полностью менять. Это может быть связано либо с недостаточной эффективностью лечения, либо с плохой ее переносимостью.

Если терапия эффективна, то вирусная нагрузка будет снижаться, а иммунный статус повышаться. Также будет улучшаться самочувствие.

Идеальная цель - снижение вирусной нагрузки до неопределяемых значений и нарастание иммунного статуса (клеток CD4) до нормальных значений (400 — 1200/мкл).

Когда следует ожидать этих изменений (то есть через какое время после начала терапии) и насколько сильно изменятся показатели, лучше обсудить с врачом.

Желательно провести разговор о эффективности терапии до её начала, а также обсудить возможность замены препаратов, если первая схема не даст нужного эффекта.

Потому что, кто предупрежден, тот вооружен.

Побочные эффекты — это неприятные последствия действия препарата на организм некоторых людей, которые его принимают.

Лучше заранее поинтересоваться у врача, какие побочные эффекты бывают при приеме назначенных препаратов. Насколько часто это бывает? Как можно их уменьшить? На сколько они опасны и бывают ли ситуации, когда нужно сразу поставить врача в известность?

Ответы на эти вопросы могут как развеять, так и усилить тревогу. Однако стоит иметь в виду следующие моменты:

Лекарств без побочных эффектов не бывает.
В список побочных эффектов в инструкции к препарату его производитель обязан включить даже тот побочный эффект, который случился однажды за всю историю применения.
Многие люди хорошо переносят лечение
Препараты, от которых больше вреда, чем пользы не разрешают применять на людях.
Первые полтора месяца приема терапии — время проявления наиболее сильных и неприятных побочных эффектов. Практически всегда по истечении этого времени они исчезают.
Тревожное ожидание побочных эффектов увеличивает вероятность их появления.

Антиретровирусное лечение при ВИЧ не исключает возможности передачи вируса инфицированным человеком другим людям.

Лечение может снижать вирусную нагрузку до необнаруживаемого уровня, однако ВИЧ по-прежнему присутствует в организме человека и может передаваться другим людям при половых контактах, пользовании общим инъекционным инструментарием или от матери ребенку при кормлении грудью. См. также Дискордантные пары

Если Вы начали получать терапию, необходимо посещать врача не реже, чем 1 раз в 2 недели.

Это необходимо делать для того, чтобы обсуждать проблемы, возникающие в ходе лечения, контролировать эффективность лечения, справиться с побочными эффектами терапии, если они возникли. Кроме того, Ваши визиты позволят врачу регулярно забирать у Вас анализы и таким образом оценить, как Ваш организм реагирует на терапию.

Врач должен рассказать о возможных побочных эффектах при приеме препаратов и ответить на все интересующие вопросы. Если этого не произошло или что-то осталось не понятным или вызывает беспокойство, можно получить консультацию по информационному телефону по вопросам ВИЧ/СПИД, обратиться в СПИД-сервисную общественную организацию или прийти на группу взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ.

С началом терапии необходимо периодически повторять обследование:

исследование крови (общий и биохимический анализы) и мочи — через 2 недели от начала терапии и далее 1 раз в 2-3 месяца
иммунный статус (СD4 клетки) и вирусная нагрузка — через 2 месяца от начала терапии и далее 1 раз в 6 месяцев
рентгенография грудной клетки и проба Манту 2 раза в год (если нет жалоб)
гинекологическое обследование и тест на беременность — 2 раза в год (если нет жалоб)
Осмотр невролога, ЛОР, стоматолога, окулиста — 1 раз в год (если нет жалоб)
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год

Объем обследований может быть значительно больше, если человека, принимающего ВААРТ, что-то беспокоит.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.

Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.

В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.

Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log₁₀), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.

После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.

В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.

Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций

Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации

А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться

Уровень доказательности рекомендации

I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов

*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.

Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии

Читайте также: