Клинические рекомендации антиретровирусная терапия у детей с вич

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.

Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.

В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.

Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log₁₀), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.

После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.

В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.

Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций

Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации

А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться

Уровень доказательности рекомендации

I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов

*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.

Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Еременко Наталья Николаевна, Губенко Анна Игоревна, Зебрев Александр Иванович, Лысикова Ирина Викторовна

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF HIV-POSITIVE PATIENTS

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Современные подходы в лечении ВИЧ-инфицированных больных

Н.Н. Еременко, А.И. Губенко, А.И. Зебрев, И.В. Лысикова

Ключевые слова: ВИЧ; антиретровирусная терапия (АРВТ); высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ); вирусная нагрузка.

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF HIV-POSITIVE PATIENTS N.N. Eremenko, A.I. Gubenko, A.I. Zebrev, I.V. Lysikova

Key words: HIV; antiretroviral therapy (ART); highly active antiretroviral therapy (HAART); the viral load.

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus infection — HIV-infection). ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клинические проявления СПИДа, приво-

дящие к гибели инфицированного человека — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы [11].

Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ, в схемах высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в сочетании с профилактикой и лечением вторичных заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, пред-

упредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ [1].

Первой научной публикацией по ВИЧ считается сообщение о случаях пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши в еженедельном отчете о заболеваемости и смертности Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, вышедшем 5 июня 1981 года [2].

Два года спустя в двух лабораториях, во Франции и в США, открыли вирус иммунодефицита человека. Через четверть века, в 2008 году, французы Люк Монтанье и Франсуаза Барре-Синусии за свое открытие удостоились Нобелевской премии по физиологии и медицине [2].

В 1986 году прошло первое клиническое испытание препарата азидотимидина (azidothymidine, AZT), в настоящее время известного как зидовудин. Это вещество подавляло процесс обратной транскрипции вирусной РНК и стало первым препаратом, успешно применяющимся в терапии ВИЧ. Однако вскоре выяснилось, что прием исключительно AZT достаточно быстро приводит к лекарственной устойчивости. В настоящее время зидовудин применяется как один из компонентов ВААРТ [2].

В 1991 году FDA одобрила к применению второй антиретровирусный препарат — диданозин [3]. В середине года третий антиретровирусный препарат зал-цитабин был одобрен FDA для применения у пациентов с непереносимостью зидовудина [3].

В 1992 году FDA одобрила применение зальци-табина в комбинации с зидовудином для взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией в далеко зашедшей стадии, у которых сохранялись признаки прогрессирующего разрушения иммунной системы. Это было первым успешным опытом использования комбинированной терапии ВИЧ-инфекции/СПИДа [3].

В 1993 году впервые были зарегистрированы больные СПИДом с вирусом, устойчивым к зидовуди-ну, несмотря на то, что они никогда не принимали данный препарат. Специалисты предположили, что некоторые пациенты, возможно, получили вирус от больных, получавших лечение зидовудином и ставших источником передачи резистентного, устойчивого к лечению вируса [3].

Препарат ламивудин был одобрен FDA в США и Федеральным агентством здравоохранения Канады в качестве альтернативы у больных СПИДом, не ответивших на лечение другими препаратами или не подходящих для клинических исследований [3].

В 1994 году FDA был одобрен к применению препарат ставудин [3].

В 1995 году был одобрен второй класс препаратов — ингибиторы протеазы (ИП), и FDA был одобрен ламивудин в комбинации с зидовудином [3].

В 1996 году на очередной международной конференции по ВИЧ и СПИДу был представлен доклад о

результатах терапии тремя разнонаправленными антиретровирусными препаратами, что позволило добиться длительного и уверенного снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Так появилась высокоактивная антиретровирусная терапия (ВА-АРТ), которая используется в настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных.

ВААРТ представляет комбинацию трех и более антиретровирусных препаратов с различными механизмами действия (точками приложения). Этот термин относится к любой схеме антиретровирусной терапии (АРВТ), которая способна подавить репликацию ВИЧ до неопределяемых в полимеразной цепной реакции уровней и поддерживать такое состояние в течение многих месяцев и лет у значительного числа больных. Достаточно быстро выяснилось, что ВААРТ подавляет вирус, но не может полностью вывести его из организма, а отмена препаратов снова приводит к увеличению вирусной нагрузки. Поэтому препараты ВААРТ назначаются пожизненно.

За более чем 25-летнюю историю развития антиретровирусной терапии акцент в целях лечения сместился. Ранее основным приоритетом в лечении ВИЧ-инфекции было достижение эффективности, в том числе в ущерб безопасности и удобству режима терапии [2].

С 1987 года к 2013 году постепенно расширялись требования к антиретровирусным препаратам, добавлялись: приемлемая стоимость, далее — хорошая переносимость и удобство приема, далее — хорошая долгосрочная переносимость, удобство приема и высокий барьер к резистентности [4].

По данным многочисленных клинических исследований большое количество различных режимов антиретровирусной терапии проявляют сопоставимо высокую эффективность — от 70% и выше [2].

Во всех случаях терапия должна быть комбинированной и соответствовать разработанным строгим схемам, что позволяет предотвратить развитие резистентности [4].

Одной из наиболее существенных проблем в комбинированной терапии является приверженность пациентов лечению, то есть насколько правильно пациент следует рекомендациям врача по применению схем лечения. В настоящее время схем АРВТ довольно много, так как используется более 20 препаратов 5 классов. Большинство комбинаций лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции близки по эффективности. Однако чем меньше таблеток получает пациент, чем меньше кратность приема препаратов и зависимость от приема пищи или жидкости, чем лучше пациент выполнит назначенную врачом схему лечения, тем лучше будет эффект. Пропуск приема дозы препаратов может обусловить развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам. В этом случае терапия будет неэффективной, и врач будет вынужден заменить один или даже все антиретровирусные препараты, составляющие данную схему [5, 6].

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

По словам руководителя Федерального научно -методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.В. Покровского, современный уровень антиретровирусной терапии достаточно высокий, арсенал лекарственных препаратов всё время увеличивается [2].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ПРЕПАРАТЫ - НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

абакавир Зиаген таблетки, покрытые оболочкой 300 мг раствор для приема внутрь 20 мг/мл Абакавир-АБС Олитид нет

диданозин Видекс капсулы кишечнорастворимые 125 мг, 250 мг, 400 мг порошок для приготовления раствора для приема внутрь для детей 2 г нет Диданозин

зидовудин Ретровир капсулы 100 мг раствор для инфузий 10 мг/мл раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл Тимазид (Азидотимидин), Зидо-Эйч, Азидотимидин (Тимазид) в капсулах 0,1 г, Тимазид, Зидовудин-Ферейн, Зидовудин, Азидотимидин, Зидовирин, Азимитем Виро-Зет, Зидовудин

ламивудин Эпивир таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг, 300 мг раствор для приема внутрь10 мг/мл Зеффикс Ламивудин-3ТС Виролам Гептавир-150 Ламивудин

ставудин Зерит капсулы 30 мг, 40 мг порошок для приготовления раствора для приема внутрь 1 мг/мл Веро-Ставудин Ставудин Актастав Стаг Вудистав

тенофовир Виреад таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг нет Тенофовир

фосфазид Никавир Таблетки 200 мг нет нет

Примечания: *— здесь и далее в таблицах указаны торговые наименования препаратов

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

зидовудин+ламивудин Комбивир таблетки, покрытые оболочкой 300 мг+150 мг нет Вирокомб

абакавир+ зидовудин+ ламивудин Тризивир таблетки, покрытые оболочкой 300 мг+150 мг+300 мг нет нет

абакавир+ламивудин Кивекса таблетки, покрытые пленочной оболочкой 600 мг+300 мг нет нет

зидовудин+ламивудин+ невирапин Зидолам-Н таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг+150 мг+200 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

невирапин Вирамун таблетки 200 мг суспензия для приема внутрь 50 мг нет Невирапин

этравирин Интеленс таблетки 100 мг нет нет

эфавиренз Стокрин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг и 600 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

саквинавир Инвираза таблетки, покрытые оболочкой 500 мг нет нет

ритонавир Норвир капсулы мягкие 100 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг Ринвир Ритонавир Ритонавир-100

индинавир Криксиван капсулы 200, 400 мг нет нет

нелфинавир Вирасепт порошок для приема внутрь 50 мг/г таблетки, покрытые оболочкой 250 мг Лирасепт нет

атазанавир Реатаз капсулы 150, 200, 300 мг

фосампренавир Телзир таблетки, покрытые оболочкой 700 мг суспензия для приема внутрь 50 мг/мл нет нет

типранавир Аптивус капсулы 250 мг нет нет

дарунавир Презиста таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75, 150, 400, 600 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕЗЫ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ; ИНГИБИТОРЫ ИНТЕГРАЗЫ; ИНГИБИТОРЫ СЛИЯНИЯ; ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ

Ингибиторы протезы, Комбинированные препараты лопинавир+ритонавир

раствор для приема внутрь 80 мг+20 мг/мл

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг+50 мг и 100 мг+ 25мг

Ингибиторы интегразы — ралтегравир

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 400 мг

Ингибиторы слияния — энфувиртид Фузеон

лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл

Ингибиторы рецепторов — маравирок

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг, 300 мг

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Постконтактная профилактика заражения ВИЧ.

рекомендуется проведение постконтактной химиопрофилактики антиретровирусными препаратами [1]. Предпочтительная схема постконтактной профи-

После эпидемически значимого контакта с больным лактики: зидовудин+ламивудин (табл. 1,2)+препарат ВИЧ-инфекцией с целью предотвращения заражения из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (лопинавир/ри-

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

тонавир) (табл.5). Препараты назначаются в стандартной дозировке, курс химиопрофилактики 1 мес [1].

Указание на использование для постконтактной профилактики заражения ВИЧ имеется в инструкции на препарат, носящий МНН фосфазид (табл.1).

Профилактика передачи ВИЧ от матери к плоду. Указание на использование для профилактики передачи ВИЧ от матери к плоду имеется в инструкции на препараты с МНН — зидовудин и невирапин.

В июле 2013 г. на 7-ой Конференции по патогенезу, лечению и профилактике International AIDS Society (IAS) в Куала-Лумпуре, Малайзия широкой общественности было представлено Руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции ВОЗ, пересмотр 2013 года 10. Предыдущий пересмотр этого ключевого руководства был в 2010 году.

Ключевые изменения, содержащиеся в новом руководстве [8]:

■ раннее начало антиретровирусной терапии для всех групп населения - начало лечения при достижении уровня CD^-лимфоцитов 500 и менее клеток/мкл;

■ немедленное начало терапии у детей в возрасте до 5 лет, для детей старше 5 лет предложено применять тот же принцип, что и у взрослых - иммунный статус (ИС) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Покровский ВВ, Юрин ОГ, Суворова ЗК, Буравцова ЕВ, Деулина МО. Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 170 от 16.08.1994 года.

6. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine 2000; 133(1): 21-30.

Еременко Наталья Николаевна. Ведущий эксперт Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств. Канд. мед. наук.

Губенко Анна Игоревна. Главный эксперт Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств.

Зебрев Александр Иванович. Начальник Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств. Канд. мед. наук.

Лысикова Ирина Викторовна. Заместитель начальника Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств.

1. Pokrovsky VV, ed. HIV infection and AIDS: clinical recommendations. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russian).

2. Report of the NIH Panel To Define Principles of Therapy of HIV Infection. Ann Intern Med 1998; 128: 1057-78.

5. Pokrovsky VV, Yurin OG, Suvorova ZK, Buravtsova EV, Deulina MO. Methodological guidelines for the organization of medical diagnostic care and clinical supervision for HIV infection and AIDS. Appendix 1 to the order of the Ministry of Health and Medical Industry of the Russian Federation № 170, 16.08.1994 (in Russian).

6. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine 2000; 133(1): 21-30.

Eremenko NN. Leading expert of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products. Candidate of Medical Sciences.

Gubenko AI. Chief expert of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products.

Zebrev AI. Head of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products. Candidate of Medical Sciences. Lysikova IV. Deputy chief of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products.

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:

Губенко Анна Игоревна; Gubenko@expmed.ru.

Статья поступила 27.02.2014 г. Принята к печати 18.03.2014г.

Дата публикации: 05.05.2019 2019-05-05

Статья просмотрена: 647 раз

В настоящее время основой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является антиретровирусная терапия (АРТ), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ [3].Было доказано, что раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции. АРТ предполагает использование комбинации трех или более АРВ-препаратов для достижения адекватной вирусной супрессии [2].

Ключевые слова: антиретровирусная терапия, вирус иммунодефицита человека, побочные эффекты, рекомендации, ВОЗ, схемы лечения.

Число ВИЧ-инфицированных пациентов увеличивается с каждым годом. Количество инфицированных и больных ВИЧ- инфекцией в стране за период с 1987 по 2008 гг. превысило 400 тыс. человек [11]. По статистическим данным, на период начала 2017 года насчитывалось 36,7 миллионов заболевших, 2,1 миллиона детей. В России на 1 миллион граждан приходится 168 тысяч случаев ВИЧ-инфекции [8].

Наиболее распространенным и эффективным методом лечения ВИЧ- инфекции является антиретровирусная терапия (АРТ) [4]. Благодаря АРТ ВИЧ-инфекция из заболевания с неизбежным смертельным исходом превратилась в управляемое хроническое заболевание [7]. Основными задачами АРТ является максимальное снижение концентрации вирусной РНК в организме человека на длительный срок, а также сохранение или восстановление функций иммунной системы, сведение к минимуму числа осложнений и смертности от ВИЧ-инфекции, повышение качества жизни больного [2]. По рекомендациям ВОЗ антиретровирусную терапию рекомендовано предлагать на ранних стадиях, из-за доказанной большей ее эффективности [5].

По механизму действия выделяют следующие группы препаратов: ингибиторы проникновения, ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы протеазы [3]. В 1985 г. начались клинические испытания первого антиретровирусного препарата азидотимидин (зидовудин), в начале 90-х годов появились еще несколько препаратов, относящиеся группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ)- диданозин (ddI), зальцитабин (ddC), ставудин (d4T), ламивудин (3ТС) [7]. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса [5]. Главным прорывом стало появление во второй половине 90-х годов антиретровирусных препаратов других групп, в частности ингибиторов протеазы (ИП) [7]. Ингибиторы протеазы характеризуются высокой антиретровирусной активностью против ВИЧ-1 и ВИЧ-2 [5]. В последующие годы были введены в клиническую практику новые группы антиретровирусных препаратов: ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы интегразы (ИИ), ингибиторы слияния (ИС) [7].

Учитывая задачи, механизм действия и нежелательное побочное действие, выделяют плюсы и минусы антиретровирусной терапии. К положительной стороне лечения относится: контроль за репродукцией вируса и его мутациями, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, увеличение продолжительности жизни, снижение риска появлений новых устойчивых штаммов вируса, уменьшение риска побочных эффектов, возможно снижение риска передачи инфекции. Но положительную динамику можно увидеть только при условии регулярного применения препаратов и соблюдения схемы лечения. К сожалению, данные параметры не всегда соблюдаются пациентами. Минусами лечения являются: ухудшение качества жизни из-за побочных эффектов, неудобства схем лечения, раннее возникновение устойчивости к лекарственным средствам. Наличие побочные эффектов, которые представляют угрозу для жизни: цирроз печени (невирапин), токсический эпидермальный некролиз (невирапин, эфавиренц), лактатацидоз (ставудин), панкреатит (зидовудин), нефротоксическое действие (тенофовир), угнетение костного мозга (зидовудин) [5].

В развитии АРТ было несколько переломных моментов. Ранее основным приоритетом в лечении ВИЧ-инфекции было достижение эффективности, в том числе в ущерб безопасности и удобству режима терапии [2]. Постепенно требования к антиретровирусным препаратам увеличивались: приемлемая стоимость, хорошая переносимость и удобство приема, в последующем хорошая долгосрочная переносимость, удобство приема и высокий барьер к резистентности [4]. При этом, во всех случаях лечение должно быть комбинированным и соответствовать разработанным рекомендуемым схемам для предотвращения развития резистентности [4]. В настоящее время разработано большое разнообразие схем АРТ, поскольку используется более 20 препаратов 5 классов. Большинство комбинаций лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции схожи по эффективности [6]. В 2000-х годах создавались новые препараты разных групп, отличавшиеся от ранее созданных препаратов меньшей токсичностью и более удобными для приема лекарственными формами. Все больше и больше становятся доступны комбинации антиретровирусных препаратов для приема одной или максимум двух таблеток в сутки.

Рекомендации EACS существенно изменились в вопросе выбора предпочтительных схем для начала терапии. В качестве предпочтительных стали указываться не возможные комбинации препаратов, а конкретные схемы.

1. RPV/TAF/FTC или RPV/TDF/FTC.

Оба сочетания принимаются в виде фиксированной комбинации доз (25/200/25 мг) или (300/200/25 мг), 1 таблетка в сутки.

1. DRV/c или DRV/r + TAF/FTC или TDF/FTC

Все препараты применяются 1 р/сут, TAF/FTC (25/200/25 мг), TDF/FTC (300/200/25 мг) и DRV/c (800/150 мг) применяются в виде ФКД, а DRV/r (800 + 100 мг) в виде отдельных препаратов дарунавира и ритонавира. Таким образом, данная комбинация может применяться в виде 2 или 3 таблеток 1 раз в день.

Принимается в виде фиксированной комбинации доз (600/300/50 мг), 1 таблетка в сутки.

2. DTG + TAF/FTC или TDF/FTC. Все препараты применяются 1 раз в сутки, TAF/FTC (25/200/25 мг) и TDF/FTC (300/200/25 мг) в виде ФКД, DTG (50 мг). Таким образом, эта схема включает в себя прием 2 таблеток 1 р/сут.

3. EVG/c/TAF/FTC или EVG/c/TDF/FTC

Оба варианта схемы принимаются в виде ФКД (300/200/150/150) или (10/200/150/150), 1 таблетка в сутки.

4. RAL + TAF/FTC или TDF/FTC

TAF/FTC (10/200 мг) и TDF/FTC (300/200 мг) применяются 1 раз в сутки в виде ФКД, RAL (400 мг) — 2 р/сут. Таким образом, пациент получает в сутки 3 таблетки — в один прием две, а в другой —одну.

С учетом новых рекомендаций ВОЗ в отношении лечения всех людей с ВИЧ, число людей, отвечающих критериям АРТ, увеличилось с 28 миллионов до 36,9 миллиона человек [9].

Рекомендации EACS регулярно обновляются. В процессе этих обновлений расширялись показания к назначению антиретровирусной терапии, включались новые препараты, выводились устаревшие. Менялись рекомендации по предпочтительности назначения отдельных препаратов и схем. Важнейшим положением, отраженным в рекомендациях EACS и DHHS, стала рекомендация по назначению АРТ практически всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и как можно более раннее назначение этого лечения.

Второе направление предполагает генетическую модификацию цитотоксических лимфоцитов и/или В-лимфоцитов за счет введения генов, кодирующих специфические к ВИЧ рецепторы, цитокины или другие агенты, усиливающие противовирусный иммунный ответ хозяина. И, наконец, третье направление — это терапевтическая или профилактическая вакцинация, основанная на введении генов ВИЧ для экспрессии отдельных вирусных антигенов внутри клетки [13].

Несомненно, что появление новых препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и новых научных и практических данных приведет к дальнейшему развитию рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции [7].

Читайте также: