Клетки с хламидийными включениями

ВЫЯВЛЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ПО КОСВЕННЫМ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

В связи с широкой распространенностью урогенитального хламидиоза приобретают актуальность методы диагностики этой инфекции. Общеизвестно, что для выявления хламидийного антигена используют высокочувствительный метод иммунофлюоресценции [5, 12], а для обнаружения специфических антител-серодиагностику. Однако эти методы в коммерческом плане достаточно дорогие, потому не всем могут быть доступны. В последнее время в клинических лабораториях используют цитологический метод для выявления хламидийного возбудителя в соскобах уретры, цервикального канала [8, II, 12, 14]. Но эта диагностика достаточно трудна, так как: 1) далеко не каждый врач лаборатории может диагностировать прямые признаки (ретикулярные и элементарные тельца) этой инфекции, отдифференцировать их от артефактов, симулирующих этот феномен [4,10]; 2) диагностика с уверенностью может базироваться лишь при обнаружении характерных типичных форм внутриплазменных включений, которые встречаются в основном в острой нелеченой стадии болезни; 3) проводимая антибиотикотерапия в первые же дни приводит к резкому уменьшению внутриклеточных включений, меняет их структуру, формы и приводит к их исчезновению, хотя локально цитологически воспалительный процесс сохраняется. Все вышеперечисленное, видимо, и обусловливает невысокий процент обнаружения хламидий цитологическим методом, особенно в урогенитальном тракте. Мы попытались использовать цитологический метод выявления хламидийной инфекции, но не по прямым, а по косвенным признакам и не в соскобах со слизистой оболочки, а в обычных препаратах-мазках, присланных на определение флоры и лейкоцитов, и взятых из уретры, цервикального канала, влагалища, предстательной железы. По данному вопросу в литературе мы встретили лишь единичные сообщения. Итак, обычную микроскопию препаратов мы дополнили цитологическим исследованием особенно того материала, где была выраженная нейтрофильная реакция. Прежде всего обратили внимание на то, что на фоне обильного количества сегментоядерных нейтрофилов, выявлялись макрофаги (гистиоциты) в различных количествах. Это так называемая нейтрофильно-гистиоцитарно-макрофагальная реакция (НГМР), некоторые авторы называют ее нейтрофильно-моноцитоидной макрофагальной реакцией [2]. Обнаружение гистиоцитов важно для цитологической диагностики, ибо известно, что эти соединительнотканные элементы попадают в отделяемое при нарушении целостности эпителиального покрова и обнаружении соединительнотканной стромы (истинные эрозии, изъязвления, хронический воспалительный процесс (ХВП), сопровождающихся обильной десквамацией эпителия) [7]. Макрофаги - это фагоцитирующие гистиоциты, появляются в очаге воспаления так же, как и нейтрофилы, в результате целенаправленной активной миграции под влиянием бактериальных токсинов. Считают, что они проявляют высокую активность при захвате и разрушении корпускулярных антигенов [61. Общеизвестно, что макрофаги в сочетании с сегментоядерными нейтрофилами характеризуют воспалительный процесс. Наряду с гистиоцитарными элементами хронический воспалительный процесс может характеризоваться и появлением лимфоидных элементов. Установлено, что и при хламидийной инфекции возникает лимфоидная инфильтрация тканей с участием юных клеток лимфоидного ряда 15, 12, 14]. Появление базально-парабазальных клеток в цервикальных мазках настораживало, ибо в норме эти клетки тесно связаны с мембраной и не эксфолиируют [15]. Однако известно, что длительно существующая воспалительная реакция, нарушая структуру тканей может вызвать и патологические изменения в этом слое в виде повышенной пролиферативной активности, так называемой базально-клеточной гиперплазии с воспалительной атипией клеток в виде дисплазий (Д1, Д11, Д111) [3,14]. Нередко сопутствовала воспалению различная степень пролиферации цилиндрического эпителия с дисплазией (Д1, Д11) [9]. Выраженная длительно протекающая воспалительная реакция, как правило, сопровождалась различной степенью дистрофических изменений эпителия; особенно ядер: фрагментация, вакуолизация, пикноз, лизис [9, II].

Chlamydia trachomatis считается наиболее распространенным бактериальным патогеном, передаваемым половым путем. Исследования последних лет, проведенные в клиниках различных стран показали, что в 50-80% случаев нарушения репродуктивной функции человека вызваны смешанными инфекциями мочеполовых путей, среди которых главенствующее место занимают негонококковые урогенитальные инфекции, обусловленные Chlamydia trachomatis. Ежегодно в мире регистрируется около 90 миллионов новых случаев заболевания, в том числе в США - около 5 миллионов, Западно-Европейском регионе - 10 миллионов, в Германии - около 1 миллиона. Только в США ежегодно заболевает 4,5 млн. человек преимущественно моложе 25 лет. Хламидийные инфекции вызваны широким спектром заболеваний: от бессимптомных форм до тяжелых осложнений, включающих воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и бесплодие. В последние годы в России также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. Хламидийная инфекция - одна из самых распространенных болезней из числа заболеваний, подлежащих уведомлению, более распространенная среди всего населения, чем гепатит В и С вместе взятые, а также она встречается в 10 раз чаще, чем любые другие болезни среди лиц 15-24 лет. Все сексуально активные подростки и молодые люди относятся к группе риска.

Согласно данным зарубежных и отечественных исследователей, основными факторами риска по урогенитальному хламидиозу являются возраст до 25 лет; раннее начало половой жизни; частая смена половых партнеров; другие заболевания, передаваемые половым путем в анамнезе, использование небарьерных методов контрацепции.
Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания. Внутриклеточные патогены существенно облегчают передачу вирусных инфекций и становятся кофактором прогрессирования СПИДа.

За последние несколько лет появились доказательства того, что имеется связь между инфекцией, вызванной хламидиями, и такими хроническими заболеваниями как бронхиальная астма, атеросклероз и артриты. Осуществление программ скрининга бессимптомных женщин приводит к тому, что регистрируемая распространенность урогенитальной хламидийной инфекции среди женщин оказывается выше, чем среди мужчин.

В настоящее время доказана роль хламидийной инфекции в развитии патологии в неонатологии и нарушении функционального состояния репродуктивной системы у девочек. Вероятность заражения хламидиозом детей составляет, по данным разных авторов, от 40 до 70%. Частота вызываемой хламидиями генитальной инфекции ежегодно возрастает, что увеличивает риск инфицирования новорожденных.

Распространению урогенитального хламидиоза в России способствуют ограни-ченная информированность медицинских работников об этой инфекции и отсутствие в большинстве медицинских учреждений возможности эффективной диагностики. Кроме того, по данным ВОЗ, в 35-50% случаев хламидийная инфекция маскируется другими диагнозами, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции.
Биологические особенности хламидий
Хламидии - это патогенные для человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса. Хламидии имеют общий родоспецифический антиген и различаются своими видо- и типоспецифическими антигенами, определяющими специфическую активность в различных серологических реакциях.
Развитие молекулярной биологии позволило открыть новые микроорганизмы с характерным для хламидий циклом развития и привело к необходимости пересмотра их номенклатуры. Фундаментальные изменения произошли в классификации представителей порядка Chlamydiales. Все представители порядка Chlamydiales являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеют две формы жизни (элементарные тельца - ЭТ и ретикулярные тельца - РТ), сходный двухфазный цикл развития, обладают склонностью к латентному существованию при персистенции и имеют 80% гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов. В соответствии с этими критериями порядок Chlamydiales представлен уже не единственным семейством, как было до недавнего времени, а четырьмя: Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae. Наиболее радикальные изменения произошли в систематике семейства Chlamydiaceae, в котором в настоящее время выделено два рода - Chlamydia и Chlamydiaphila, причем они отличаются между собой и по фенотипическим признакам. Представители рода Chlamydia обладают сходными по структуре экстрахромосомными элементами, способны накапливать гликоген во включениях. Представители рода Chlamydiaphila, содержащий Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia pecorum, Chlamydia abortus, Chlamydia caviae, Chlamydia felis, не способны продуцировать гликоген, каждое элементарное тельце образует собственное включение, которых может быть много, и они более мелкие.

Род Chlamydia включает три вида: давно известный - Chlamydia trachomatis и два новых вида Chlamydia muridarum и Chlamydia suis. Согласно новой классификации, Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека, вызывает трахому, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию новорожденных. Исходя из характеристики видов хламидий, становятся ясно, что они способны поражать как животных, так и человека, и достаточно часто зоонозные инфекции передаются человеку. Вид Chlamydia trachomatis объединяет микроорганизмы, вызывающие заболевания, главным образом у человека (антропонозные хламидиозы), т.е. патогенные для человека. Chlamydia trachomatis разделены на 3 биовара - возбудители гиперэндемической трахомы, возбудители спорадических заболеваний глаз (паратрахома, конъюнктивит с включениями у новорожденных и взрослых) и урогенитального хламидиоза (негонококковый уретрит, цервициты, сальпингиты, проктиты, простатиты, эпидедимиты, пневмонии новорожденных). Разные виды обладают различным по длительности циклом развития, различной чувствительностью к традиционным для лечения хламидийных инфекций препаратам.

8 из 15 серотипов Сh. trachomatis (D, E, F, G, H, I, J, К) вызывают проявления урогенитального хламидиоза. Эти возбудители содержат ДНК, РНК и бактериальную оболочку, в состав которой входит мурамовая кислота, отсутствующая у вирусов. В отличие от вирусов, содержащих одну нуклеиновую кислоту, у хламидий определяется две нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) и независимый клетки хозяина синтез нуклеиновых кислот, они обладают чувствительностью к антибиотикам, в их составе содержатся ферменты, обеспечивающие синтез калиевой кислоты и т.д. В цикле развития хламидий имеются стадии, характерные для вирусов (начальный период развития) и стадии, присущие клеточным организмам - риккетсиям.
Хламидии имеют клеточную стенку, сходную со стенкой грамотрицательных бактерий (но не содержат мурамовую кислоту); размножаются бинарным делением; имеют рибосомы прокариотного типа; чувствительны ко многим антибиотикам. Однако хламидии не способны расти на неживых бактериологических средах. Облигатный характер внутриклеточного паразитизма хламидий определяется зависимостью микроорганизма от энергетических ресурсов клетки, хламидии не способны синтезировать АТФ. Антигенные свойства хламидий определяются липополисахаридами (ЛПС) и белками мембран. Основной белок наружной мембраны составляет около 60% всего белка. Белковые антигенные структуры определяют в видо- и родоспецифичность. ЛПС представляют родоспецифический антиген хламидий.

Среди структурных белков клеточной стенки особое внимание исследователей в последние годы привлекает термостабильный белок теплового шока (БТШ-60) из семейства 60 кД белков теплового шока, которому, по современным представлениям, принадлежит ведущая роль в патогенезе хронической персистирующей хламидийной инфекции.
В последнее время появляется все больше данных о возможности существования латентных или персистирующих форм хламидий как при моделировании (in vitro), так и в организме больного (in vivo). Эти формы могут не отличаться по клинической картине вызываемых заболеваний, но биологически представляют собой результат нарушения жизненного цикла хламидий на различных фазах. Латентные формы хламидий наблюдаются при ингибировании жизненного цикла на стадии ЭТ в тех случаях, когда нет возможности вступления в новый цикл развития (например, сохранение ЭТ при отсутствии чувствительных клеток-мишеней). Ингибированние перехода внутриклеточных РТ в ЭТ приводит к персистированию атипичных включений с делящимися РТ хламидий. При персистирующей хламидийной инфекции (ПХИ) на ультраструктурном уровне выявлены жизнеспособные хламидии с внутренними внеклеточными полимембранными образованиями, которые могут выполнять защитную функцию, предохраняя возбудителя от неблагоприятных внешних воздействий (химиотерапии и др.). Методами трансмиссионной электронной микроскопии в биологическом материале от больных установлено наличие мелких метацитоплазматических включений (МЦПВ), содержащих только атипичные РТ хламидии, свидетельствующие об их персистенции. Ингибирование перехода внутриклеточных РТ и ПВ приводит к персистированию атипичных включений с делящимися РТ хламидий. При моделировании персистенции in vitro показано, что персистирование хламидий может быть инициировано рядом факторов, таких, как действие антибиотиков, недостаток инградиентов питательной среды, действие цитокинов, например, интерферона. При этом отмечается изменение чувствительности хламидий к антибиотикам. Существование персистирующих форм затрудняет диагностику урогенитального хламидиоза и требует комплексного применения методов лабораторной диагностики с учетом давности заболевания и наличия симптоматики. Одновременно с персистирующими формами возбудителя идентифицируются хламидии, характеризующиеся нормальным циклом развития, что свидетельствует том, что при персистенции in vivo может сохраняться активность инфекционного процесса.

Внутриклеточные патогены обладают способностью блокировать механизмы иммунной защиты хозяина. Благодаря этому, клетки хозяина не только предохраняют бактерии от уничтожения, но и способствуют их росту. Находясь внутри фагосомы или в цитоплазме, внутриклеточные патогены используют для своего роста и размножения питательные вещества и продукты жизнедеятельности клетки-хозяина.

Поэтому для адекватной и успешной терапии большое значение имеет правильная диагностика хламидийной инфекции.

Хламидии — бактерии-паразиты, возбудители хламидиоза, болезни, которая заражает ежегодно более 90 миллионов человек в год. Это одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путём, но инфекция также способна распространяться и через предметы, на поверхности которых бактерии выживают иногда свыше суток.

Хламидии могут существовать в двух формах: элементарных и ретикулярных телец. Элементарные тельца имеют хорошую защиту и приспособлены к выживанию в межклеточном пространстве, что позволяет им распространяться в организме и заражать другие клетки. Ретикулярные тельца не имеют постоянной формы и размера — они существуют внутри клетки-хозяина. В этой форме у хламидий происходит процесс размножения, и активизируется обмен веществ. Такой сложный жизненный цикл, в котором они постоянно переходят из одной формы в другую, позволяет хламидиям уходить от действия большинства антибактериальных белков.

Белки, распознающие пептидогликан — компонент клеточной стенки некоторых бактерий, являются частью иммунной системы человека. Избирательно взаимодействуя с определенными молекулами, они играют важную роль в борьбе с инфекциями. Ранее было показано, что такие белки могут присоединяться к пептидогликану и липополисахаридам в клеточной стенке бактерий и выводить из строя их систему реакции на стресс: Подобное нарушение в механизме регуляции внутриклеточного обмена веществ приводит к гибели микроорганизма. Как было известно, таким образом пептидогликан-распознающие белки могут уничтожать бактерии кишечной ( Escherichia coli ) и сенной ( Bacillus subtilis ) палочек, а их система реакции на стресс аналогична системе хламидий вида Chlamydia trachomatis.

На основе этих фактов исследователи выдвинули предположение, что пептидогликан-распознающие белки могут замедлять распространение хламидий.

Чтобы проверить это, учёные добавили растворы, содержащие исследуемые белки в культуру человеческих клеток. Затем клетки заразили хламидиями вида Chlamydia trachomatis и через 48 часов оценили количество включений. Предположение о том, что белки способны подавить рост бактерий подтвердилось, в сравнении с контрольными образцами (без исследуемого белка) их число уменьшилось в десять раз. При этом видимый антихламидийный эффект достигался при концентрациях белков в 20 раз больше, чем при их действии на E. coli и B. subtilis . Это, как считают исследователи, может быть связано со сложным жизненным циклом хламидий.

Уровни экспрессии двух генов системы (ctcB и ctcC) реакции на стресс в присутствии трёх разных видов исследуемых белков и в контрольном образце для пяти разных моментов времени. Иллюстрация пресс-службы МФТИ.

Далее учёные проверяли гипотезу об уничтожении клеток через выведение из строя их системы реакции на стресс. Они оценили уровень экспресии (экспрессия — синтез веществ, передающих наследственную информацию гена в виде РНК) генов этой системы и проследили его изменение со временем. Оказалось, что в контрольном образце он оставался на базовом уровне, тогда как в образцах с белком наблюдались два пика — через час и через 72 часа после заражения. В это время хламидии находились в форме элементарных телец; учёные предполагали повышенную уязвимость к пептидогликан-распознающим белкам именно на этой стадии жизненного цикла бактерии, и их гипотеза подтвердилась экспериментально.

В ходе данной работы были подтверждены теории о строении и жизненном цикле хламидий, разработан способ выделения пептидогликан-распознающих белков при помощи генной инженерии, а также показано их действие на бактерии вида C. trachomatis .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года)

- Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов

- Инфекции, передаваемые половым путем

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП - инфекция, передаваемая половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ - Международная классификация болезней

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РНК - рибонуклеиновая кислота

РТ - ретикулярное тельце

ЭТ - элементарное тельце

NASBA (Nucleic Acids Sequence-Based Amplification) - реакция транскрипционной амплификации

Термины и определения

Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis - грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.

1. Краткая информация

1.2 Этиология и патогенез

Хламидии представляют собой неподвижные, грамотрицательные бактерии, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами эукариотических клеток. Chlamydia trachomatis принадлежит к роду Chlamydia семейства Chlamydiacea. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D - K - урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной - ретикулярное тельце (РТ).

На первом этапе инфекционного процесса при участии электростатических сил происходит адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме клетки хозяина и внедрение хламидий в клетку. Участки плазмалеммы с адсорбированными на них ЭТ инвагинируются в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей. Этот этап занимает 7 - 10 часов. В клетке могут одновременно находиться несколько элементарных телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. Далее, на втором этапе, в течение 6 - 8 часов происходит реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные, вегетативные, внутриклеточные формы - ретикулярные тельца, способные к росту и делению. Эти внутриклеточные формы, представляющие собой микроколонии, называют хламидийными включениями - тельцами Гальберштедтера-Провачека. В течение 18 - 24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. На следующем этапе, в течение 36 - 42 часов происходит процесс созревания, через переходные (промежуточные тельца), и трансформации РТ путем деления в ЭТ. ЭТ путем разрушения инфицированной клетки выходят из нее. Освободившиеся и находящиеся внеклеточно ЭТ через 48 - 72 часа снова проникают в новые клетки хозяина, где начинается новый цикл развития хламидий. В случае воздействия неблагоприятных условий, например, применения неадекватных доз антибактериальных препаратов, хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие слабой антигенной способностью воздействовать на иммунокомпетентные клетки. При бессимптомном течении хламидийной инфекции происходит высвобождение ЭТ из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять свою жизнеспособность.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. У детей и подростков хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого).

Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей - перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.

В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2015 году составила 41,3 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15 - 17 лет - 44,7 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 49,7 случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):

A56.0 - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

A56.1 - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);

A56.2 - Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;

A56.3 - Хламидийная инфекция аноректальной области;

A56.8 - Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

Введение

Преобладающей локализацией инфицирования Chlamidia trachomatis (ХТ) являются половые пути. Инфекционное элементарное тельце проникает в клетки слизистого слоя организма хозяина в процессе, который, как сейчас известно, происходит независимо от поверхностных клеточных гепарин сульфатных протеогликанов и последующего связывания с числом предполагаемых лигандов на ХТ [10]. У женщин ХТ поражает апикальную часть поляризованных поверхностных клеток цилиндрического эпителия эндоцервикса и верхних половых путей. Тропизм более усилен в эстроген-доминантных эпителиальных клетках эндометрия [9].

Особенностью возбудителя хламидийной инфекции является их способность вызывать экстрагенитальные очаги воспаления: урогенные артриты [2], поражения коронарных сосудов [4], бронхиальной астмы. Описаны случаи поражения Сhl. trachomatis нервной системы [7] и роль хламидийной инфекции в формировании неврологических расстройств [3]. Доказано, что хламидии усиливают активность прокоагулянтов и адгезию тромбоцитов, способствуя развитию острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда [1,8]. Отмечено развитие офтальмохламидиоза (глазная форма паратрахомы, конъюктивит с включениями), что расценивается как проявление экстрагенитального очага урогенитальной хламидийной инфекции [6]. Более глубокое изучение поражения внутренних органов в аспекте возможной роли хламидийной инфекции позволило бы раскрыть генез многих заболеваний и с иных позиций подойти к тактике лечения.

Цель определить частоту сочетания заболеваний полости рта воспалительного и неопластического (лейкоплакия, рак) генеза с урогенитальной хламидийной инфекцией, оценить возможности комплексного лечения.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 226 больных (118 женщин и 108 мужчин) в возрасте 38-70 лет. Больные были разделены на 3 группы: I группа - с воспалительными процессами в полости рта - 61 больной, II группа - больные с лейкоплакией - 66 человек, III группа - больные раком полости рта - 99 человек. Проведено комплексное обследование больных, включающее изучение анамнестических данных, общий и специальный осмотр оториноларингологом, урологом, гинекологом, цитологическое исследование мазков - отпечатков со слизистой полости рта и наружных половых органов.

Диагноз на инфицированность хламидиозом устанавливался в материале со слизистых полости рта и половых путей детекцией антигена и ДНК хламидий методами ИФА (ChemWell, США) и ПЦР (ABI Prism 7000, США) соответственно, а также исследованием периферической крови на наличие специфических противохламидийных антител классов G и А (ИФА).

Результаты

В I группе пациентов с воспалительными процессами в полости рта (61 чел.) выявлены: глоссит - 12, хронический стоматит - 12, воспаление слизистой языка - 15, твердого неба - 9, нижней губы - 9, миндалин - 4 случая. При изучении материала из полости рта у 36 больных идентифицирован возбудитель хламидиоза, то есть частота инфицированности возбудителем составила 59 %. Из числа этих пациентов признаки одновременного специфического инфицирования генитального тракта обнаружены у 30 человек (83,3 %). В эту группу включены больные, получившие ранее длительные курсы традиционного противовоспалительного лечения без эффекта.

Во II исследованной группе (с лейкоплакией - 66 чел.) наличие хламидийной инфекции в полости рта установлено у 54 человек, то есть у 81,8 %, что свидетельствует о достаточно высокой частоте сочетанности предраковых процессов с хламидиозом.

Инфицированность половых путей возбудителем хламидиоза у данной категории больных выявлена в 90,7 % наблюдений (49 чел.).

В процессе обследования больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной локализации (III группа - 99 чел.) возбудитель хламидиоза в материале из полости рта зафиксирован у 63 больных (63,6 %). При этом при раке слизистой щеки - у 11 человек (17,5 %), слизистой дна полости рта - у 23 (36,5 %), раке языка - у 14 (22,2 %), мягкого неба - у 7 (11,1 %), ротоглотки - у 3 (4,8 %), при раке нижней и верхней челюсти - по 1 наблюдению (3,2 %). Представленные результаты свидетельствуют о наиболее частом поражении хламидийной инфекцией слизистой дна полости рта, языка и щеки. Параллельное исследование материала из урогенитального тракта определило наличие хламидийной инфекции у 57 из 63 пациентов (90,5 %).

Среди пациенток с неопластическим процессом орофарингеальной зоны, сочетанным с хламидийной инфекцией в полости рта и гениталиях, в 68 % случаев цитологически выявлялись диспластические изменения шейки матки различной степени тяжести. При осмотре урологом мужчин в значительном числе наблюдений зафиксированы воспалительные заболевания мочеполовой сферы: уретриты, циститы, простатиты.

Всем больным с хламидийной инфекцией проведена, наряду с лечением основного заболевания, противохламидийная терапия. Наибольший интерес представляли результаты лечения больных раком дна полости рта, инфицированных хламидиозом (23 чел.). Противохламидийное лечение всем пациентам назначалось до начала специфического противоопухолевого лечения в виде коротких интенсивных курсов (2-3 дня). При составлении схемы лечения учитывалось, что хламидиоз - многоочаговое заболевание и, следовательно, необходимо добиться не только освобождения организма от возбудителя, но и ликвидации последствий его воздействия [5]. Критерием излеченности считалось сочетание клинического выздоровления с этиологическим излечением.

Исходя из биологических свойств возбудителя хламидиоза, в схему лечения были включены этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. Учитывая, что орофарингеальная хламидийная инфекция эпидемиологически связана с урогенитальным источником возбудителя, проводимое противохламидийное лечение предполагало одновременную санацию очагов инфекции и другой локализации, независимо от ее манифестного или бессимптомного течения. По окончании антибактериального лечения проводилось оперативное лечение либо курс химиолучевой терапии.

Результаты лечения больных раком полости рта и хламидиозом сопоставлялись с аналогичной группой, не получавшей противохламидийного лечения (15 чел.), а также с больными раком полости рта без хламидиоза (25 чел.).

У больных, получавших противохламидийную терапию в комплексе с противоопухолевой, отмечалось сокращение видимых размеров как опухолей, так и регионарных метастазов примерно на 20-30 % за счет снятия воспалительных явлений в зоне опухоли. Опухолевые язвы очищались от некротического налета, со стороны слизистой полости рта отмечалось стихание явлений раздражения, воспалительной инфильтрации. Субъективно: улучшение самочувствия больных, что подтверждалось положительными изменениями со стороны показателей крови (снижение количества лейкоцитов, СОЭ, нормализация лейкоцитарной формулы). Проведение операций технически (кровоточивость, реакция на анестезиологическое пособие) не отличалось от таковых у онкологических больных без хламидиоза. Послеоперационный период не отличался повышенной частотой осложнений. Заживление ран в основном протекало первичным натяжением; имевшие место послеоперационные некрозы тканей полости рта по частоте не отличались при сравнении с больными раком полости рта без хламидиоза и были реже, чем у больных с хламидиозом, не получивших противохламидийную терапию. В этой группе (рак полости рта с хламидиозом без противохламидийного лечения) после проведения операций у большей части больных (в 80 % наблюдений) заживление ран протекало вторичным натяжением, осложнившимся фарингостомами.

Длительность послеоперационного периода в анализируемой группе составляла 7-10 дней, по истечении которого больные выписывались. При проведении послеоперационных курсов лучевой терапии в плане комбинированного лечения у этих пациентов (62 % больных) отмечена умеренная выраженность лучевых реакций, развитие их в более поздние сроки. Снижена интенсивность этих реакций как со стороны слизистых оболочек (полости рта, щек и др.), так и кожи. Вместе с тем в группе сравнения (рак полости рта с хламидиозом без противохламидийного лечения) после лучевой терапии отмечалась значительная степень (в 36 % случаев) лучевых повреждений (сливные эпителииты, некрозы).

Через месяц больные подвергались плановому осмотру с целью оценки клинического эффекта комплексной терапии с одновременным контролем излеченности от хламидиоза. При контрольном обследовании: в полости рта - без признаков опухолевого роста, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Положительный клинический эффект зафиксирован и в области наружных половых органов: исчезновение признаков воспаления и диспластических проявлений, в отдельных случаях - вплоть до полного восстановления эпителия, подтвержденные цитологическими исследованиями. Результаты исследований на наличие возбудителя хламидиоза методами ИФА и ПЦР - отрицательные. Отмечается снижение титра антихламидийных антител в сыворотке крови в 3-3,5 раза со средними значениями в пределах, не превышающих диагностический титр либо ниже такового. Больные находились в удовлетворительном состоянии в течение четырех месяцев.

Приводим пример из нашей практики.

Больной С. А. А., ист. б. № 10998. Поступил с диагнозом рак слизистой дна полости рта ст. III с метастазами в лимфоузлы шеи - с жалобами на наличие язвы в полости рта, боли, наличие узлов на шее с 2-х сторон.

При осмотре: опухолевая язва передних отделов дна полости рта с серым налетом до 3,5 см в наибольшем измерении.

В подчелюстных зонах с двух сторон плотные ограниченносмещаемые лимфоузлы 2,0×2,5 см. Болен 2 года с момента появления изъязвления. Ранее неоднократно лечился по поводу рецидивирующей эрозии и стоматита.

Произведена биопсия опухоли полости рта с морфологическим гистоисследованием, пункция лимфоузлов с цитологическим исследованием. Г.А. - плоскоклеточный рак, Ц.А. - в лимфоузлах метастаз плоскоклеточного рака. Дополнительно проведен комплекс исследований на выявление возбудителя хламидиоза в полости рта и половых путях (ИФА, ПЦР) с положительным результатом. Исследован титр антител, специфичных к Сhl. trachomatis в крови - отмечено увеличение титра антител класса IgG; цитологическое исследование соскоба слизистой уретры - уретрит, цистит.

Больной получил комплексное лечение, включающее химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством на фоне противохламидийного лечения. Контрольные осмотры и исследования на элиминацию возбудителя хламидиоза свидетельствовали о благоприятном исходе лечения основного заболевания наряду с излеченностью от хламидийной инфекции.

Полученные результаты демонстрируют, что частота инфицирования полости рта возбудителем хламидиоза составляет:

при заболеваниях полости рта воспалительного генеза - 59 %;
при предраковых состояниях - 81,8 %;
при злокачественных новообразованиях - 63,6 %.

Выводы

Хламидиоз орофарингеальной зоны может рассматриваться как маркер урогенитальной хламидийной инфекции. Об этом свидетельствует высокий процент одновременного выявления хламидийной инфекции в полости рта с урогенитальной локализацией вне зависимости от природы процесса (воспалительные заболевания, лейкоплакия, рак - в 83,3, 90,7 и 90,5 % соответственно).
Необходима настороженность в отношении хламидийной инфекции в случаях воспалительных и диспластических процессов полости рта.
Полученные результаты свидетельствуют о возможной роли хламидий в качестве промоторов диспластических процессов.
Лечение больных с диспластическими процессами в полости рта в сочетании с хламидиозом требует комплексного подхода, что значительно улучшает результат терапии основного заболевания.

Рецензенты:

Каймакчи Олег Юрьевич, д-р мед. наук, ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Николаева Надежда Владимировна, д-р мед. наук, ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Читайте также: