Как вылечить хламидийный пиелонефрит

По топографии у женщин можно выделить хламидийное
поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию.

Поражения нижнего отдела

К поражениям нижнего отдела следует отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Уретриты не имеют специфических проявлений и больные редко предъявляют дизурические жалобы.

В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встречаются редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. Только у трети женщин наблюдаются признаки инфекции.

Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия матки. Оральные контрацептивы вследствие потери устойчивости клеток эпителия к хламидийной инфекции за счет изменения гормонального фона повышают риск развития специфического эндоцервицита.

Из микросимптомов поражения нижнего отдела урогенитального тракта наиболее характерны: обильные влагалищные выделения, зуд в области вульвы дизурия, во время беременности -- угроза ее прерывания и пиелонефрит.

У больных хламидийным цервицитом характерным признаком является наличие специфических слизисто-гнойных выделений из половых путей, при уретритах возможно развитие эндоуретральных остроконечных кондилом, в которых могут определяться хламидии.

Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся “неконтролируемыми депо” хламидийной инфекции. Это является причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения.

Генерализации процесса из нижних отделов способствуют аборты, операции, в том числе экстрагенитальные.

Восходящая инфекция

Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется:

• каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
• лимфогенно -- по лимфатическим капиллярам;
• гематогенно -- о чем свидетельствуют экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки);
• в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды;
• через ВМС.

Термин “восходящая хламидийная инфекция” относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный сальпингит -- наиболее частое проявление этой инфекции. Особенностью таких сальпингитов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению” с отсутствием выраженного (I-П степени) спаечного процесса в области органов малого таза.

При морфологическом исследовании маточных труб было показано, что при хламидийных сальпингитах в первую очередь поражается слизистая оболочка. Трубные складки набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика. В результате происходит уплотнение их стенок, края трубных складок слипаются, приводя к облитерации. Наиболее опасным их осложнением является бесплодие. Частота возникновения бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. При лапароскопическом исследовании выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом, непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах. При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс ( Ш-IV cт.) чаще встречается у пациенток с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у больных, страдающих хламидиозом, преобладала I-П ст. выраженности спаечного процесса. Характеристики фимбрий не имели выраженных различий в изучаемых группах. Таким образом, хламидии преимущественно поражают слизистую оболочку маточных труб, вызывают их облитерацию преимущественно в интерстициальном отделе. В связи с этим представляется важным исследование на хламидии содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости, полученных при лапароскопии.

У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиться перигепатит-синдром Fitz-Hugh-Curtis. Он характеризуется повышением температуры тела, болями в области печени и органов малого таза. У больных с трубным бесплодием при наличии хламидийной инфекции клинические проявления скудные. Основная жалоба -- бесплодие (первичное или вторичное), боли в низу живота и усиление болей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4-5 дней до менструации , 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца), у 70%-психоэмоциональные расстройства: нарушения сна, головная боль, раздражительность.

УВЕДОМЛЕНИЕ

Данная работа написана врачами-профессионалами для врачей-профессионалов.
Она не предназначена для широкой аудитории и не является руководством
для диагностики и тем более лечения каких-либо заболеваний без участия врача.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические характеристики различных форм пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, у девочек и их терапевтическая коррекция

На правах рукописи

ЛУП АН Ирина Николаевна

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, У ДЕВОЧЕК И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей.

член-корреспондент РАЕН доктор медицинских наук профессор Л.А. Дулькин

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор А.А. Гобец

Академик Российской экологической академии наук доктор медицинских наук профессор С.Н. Теплова

Ведущая организация: Уральская государственная

Защита состоится 1997г. в /-3 часов

на заседании диссертационного совета Д.084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии /454092, г. Челябинск, ул.Воровского, 64/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " 4 1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема пиелонефрита остаётся актуальной для педиатров вследствие высокой распространённости заболевания, возрастающей частоты скрыто текущих форм, трудных для распознавания, склонности к хронизации и частому рецидивирования процесса, а также недостаточной эффективности лечения данного заболевания (В.И.Наумова, А.В.Папаян,1991; Г.В.Калугина с соавт.,1993).

Как свидетельствуют данные многочисленных исследований (М.С.Игнатова с соавт.,1986; В catty W.L. et al., 1995), в возникновении и развитии пиелонефрита особое значение имеет вид и характер возбудителей, среди которых отмечается возрастающая роль Chlamidia trachomatis.

По данным литературы (В.В. Делекторский с соавт.,1990; П.К.Глазкова, К.А.Мальцев,1995), хламидиями поражено 60% женщин, 51% мужчин и 43% детей, обратившихся за медицинской помошью по поводу урогенитальной патологии. Однако, нужно учесть, что за медицинской помощью обращаются лишь больные с выраженной клиникой. Анализ имеющихся данных литературы (А.Л.Микилейсон,1984; В.В.Делекторский с соавт.,1996) указывает на преобладание малосимптомного течения хламидийной инфекции или субъективно асимптомного, склонного к переходу в латентное течение, свидетельствующее о большой эпидемиологической опасности и позволяющее рассматривать хламидиоз как одну из важнейших медико-социальных проблем.

Широкая распространённость хламидийной инфекции и возросшее значение проблемы семейного хламидиоза объясняется признанием существования не только полового пути передачи инфекции, но и контактно - бытового пути заражения (Э.К.Айламазян,1996, В.В.Делекторский, Г.Н.Яшкова,1996).

Хламидийная инфекция, проявляя тропизм к мочеполовой системе,

может обусловливать как различные аномалии развития этой системы, так ц воспалительные заболевания почек (Э.Б.Мумладзе, Н.А.Коровина, 1996; Л.Г.Соха, 1991;).

Полагают, что способность к длительной персистенции хламидий в организме может быть обусловлена ограниченными механизмами защиты, способными лишь ингибировать размножение, но не элиминировать патогенный агент (И.Ф.Вишневская с соавт.,1995; Веайу \УХ. е1а1.,1995). .

Последние данные клинических, лабораторных, в том числе электронно-микроскопических исследований, указывают на нарушения: основных звеньев иммунитета у больных с хламидийной инфекцией (И.И.Евсюкова, Л.И.Королёва, 1996; И.А.Дьяков с соавт., 1996). Однако, работ, посвященных изучению" клинико-иммунологических характеристик пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, нет.

Широкая распространённость хламидийной инфекции, склонность к длительному персистированию в организме, наличие латентаых, часто рецидивирующих, форм пиелонефрита, недостаточная эффективность проводимой, антибактериальной терапии приводит к необходимости проведения исследований по выявлению частоты распространения хламидийной инфекции среди больных, особенно девочек, страдающих пиелонефритом, выявлению их клинико-иммунологических характеристик и способов терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение клинико-иммунологических характеристик различных форм пиелонефрита, ассоциированных с хламидийной инфекции у, девочек, и обоснование коррекции нарушений иммунитета в комплексной терапии заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности клинических проявлений пиелонефритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

2. Определить иммунологические особенности пиелонефритов, ассо-

циированных с хламидийной инфекцией.

3. Обосновать и оценить варианты предложенной комплексной этиотропной и иммунокорригирующей терагош с использованием тактивина и лейкинферона при лечении различных форм пиелонефрита у девочек, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлены клинические особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, у девочек, а также иммунологические нарушения, заключающиеся в функциональной депрессии клеток иммуногенеза (снижении их количества) и в снижении выработки иммуноглобулинов.

Методом электронной микроскопии показано нарушение структуры полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, наличие телец хламидий в цитоплазме иммуноцитов, свидетельствующих о персистенции хламидий. Впервые выявлен механизм подавления функции клеток-фагоцитов, используемый хламидиями, заключающийся в подавлении слияния лизосом с фагоцитарной вакуолью, с находящимися в ней хламидиями.

Предложенные варианты комплексного лечения различных форм пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, с учётом сроков введения препаратов позволили получить клйнико-лаборатор-ную ремиссию заболевания и элиминацию С.Trachomatis при остром пиелонефрите в 97,5% случаев, при хроническом пиелонефрите с латентным течением в 97,6% и с рецидивирующим течением в 96,2% случаев, сократить частоту рецидивов заболевания и нормализовать все звенья иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые установлено, что частота выявления хламидийной инфекции при пиелонефритах у девочек составляет 50% от числа обследованных детей, что указывает на необходимость проведения обследования на наличие хламидийной инфекции у всех детей, страдающих пиелонефритом.

У девочек 4-х. - 15 лет, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, определены клинико-иммуно-логические характеристики заболевания. . „

Выявленная иммунологическая недостаточность, с разной степенью, выраженности иммуносупрессии в зависимости от формы пиелонефрита •^"указывает на необходимость проведения иммунологического исследования крови больных, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с . хламидийной инфекцией.

Предложенный высокоэффективный, патогенетически обоснованный метод лечения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфек-:цией, обеспечил элиминацию С. Trachomatis и получение клинико-лабо-раторной ремиссии при лечении различных форм заболевания. . ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе врачей-слушателей на. кафедре педиатрии N1 Уральского института усовершенствования врачей.

■ Полученные данные и разработанный комплексный метод лечения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, внедрён в работу городского нефрологического центра г. Челябинска и работу детских нефрологов города.

Результаты работы изданы в виде методических рекомендаций по диагностике и лечению хламидиоза в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте и в Российском университете дружбы народов '(г Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертация доложены и обсуждены на ХЙ Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" в г. Челябинске (1995);

на 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в г. Москве (1996);

на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (1996). ,

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей и два методических пособия.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 67 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач проведён анализ и обобщение результатов наблюдения за 364 девочками в возрасте от 4-х до 15 лет, страдающих пиелонефритом, лечившихся в отделении нефрологии детской городской больницы N1 г. Челябинска. Наблюдение и обследование больных проводилось в динамике заболевания: при поступлении в стационар в период клинических проявлений заболевания и перед выпиской в период клинико-лабораторной ремиссии.

Все дети прошли клиническое, лабораторное, инструментальное, а также гинекологическое обследование по общепринятым в педиатрической практике методам (Ю.Е. Вельтищев, М.С.Игнатова, 1989г).

Для выявления хламидийной инфекции использовали метод прямой иммунофлюорисценции с использованием диагностических антител "Chlamyset" /"Orion diagnostica", Финляндия/' (В.В.Делекторский, 1991).

В целях изучения клеточного иммунитета, кроме исследования периферической крови, определения розеткообразующей способности Т- и В-лимфоцитов,""^содержаний теофиллинрезистентных (ТРК) и теофиллин-чувствительных клеток (ТЧК) по методу N.Mendes et al., 1974, Выделение моноцитов крови - по

Л.Б.Хейфиц, В.Н.Абалкину 1973; 1977.

Для оценки гуморального звена иммунитета исследовали иммуноглобулины 'А, в, М в сыворотке крови по Мапснн в. й а1., 1965.Уровень комплемента в сыворотке крови определяли методом титрования по 50% гемолизу по методу Л.С.Резниковой., 1967 в модификации Е.Кэбот и'М.Мейер,1968. Уровень ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) определяли по методу В.Гашковой с соавт.,1978.Лизоцим в сыворотке крови определяли по методу О.В.Бухарина и Н.В.Васильевой, 1974. Лйзосомальную активность определяли по И.С.Фрейдман, Е.П.Киселёвой., 1978 в модификации Л.Я.Эберт с соавт., 1983. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови и метаболическую активность фагоцитов с помощью НСТ-теста - по айогс! 11.Н.,Ма1а\^5Ш 5.Е.,1970.*

Для определения переваривающей способности лейкоцитов периферической крови проводили электронно - микроскопическое исследование по методу В.В.Делекторского,1971 .** Материалом для исследования являлась кровь, взятая из. локтевой вены. Препараты с ультратонкими срезами просматривались и фотографировались в электронном микроскопе 1ет-100 /Япония/ с разрешающей способностью 0,5 нм. Электронно-микроскопическое исследование периферической крови проводили до лечения и после окончания комплексного лечения.

Результаты исследования обработаны статистически с применением параметрических методов (вычисления критерия Стьюдента) и непараметрических методов (угловое преобразование Фишера).

'* Все иммунологические исследования проводились в иммунологическом отделе ЦНИЛ Уральского института усовершенствования врачей (зав. к.м.н. Т.В. Алёхина).

' *** Данный раздел работы выполнен в отделении электронной ' микроскопии Центрального научно-исследовательского кожно-- венерологического института, г. Москва (зав. д.м.н. В.В. Делекторский, доцент, к.м.н. Г.Н. Яшкова). 6

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Из 364 обследованных девочек хламидийная инфекция была выявлена у 182 (50%). Наибольший процент детей (71,4%), страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, наблюдался в возрасте 4-11 лет (возраст, нуждающийся в непосредственном уходе родителей). При этом родители этих детей имели уро-генитальную патологию (90% матерей - хроническую гинекологическую патологию. 73,3% отцов - урологическую).

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

П иелонефрит – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интерстициального нефрита (Руководство по урологии под ред. Лопаткина Н. А., т.2 1998 г).

Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаще первичного. В его основе лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях. Пиелонефрит делят на острый и хронический, одно– или двусторонний и т.д.

Рис. 1. Классификация пиелонефрита

В приведенной ниже классификации, разработанной в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, наиболее полно отражены стадии и формы инфекционно–воспалительного процесса в почке.

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.

Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энтерококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и парауретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.

Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Основные пути проникновения инфекции в почку – гематогенный и уриногенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы, инфицированная рана и др.), так и в них (уретрит, цистит), в половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингооворит и др.). Однако для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденное или приобретенное сужение мочеточника, нефроптоз, камни, опухоли; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.

Уриногенный (восходящий) путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры.

Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.

При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.

Важным звеном патогенеза хронического пиелонефрита могут быть процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно–почечными рефлюксами с флебо– и лимфостазом в паренхиме почки. Кроме того, воспалительно–склеротические изменения клетчатки почечного синуса (педункулит), предшествуя пиелонефриту или осложняя его течение, могут привести к расстройству венозного и лимфатического оттока через магистральные сосуды почек. Флебостаз и лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция способствуют фиксации в паренхиме патогенных микроорганизмов, а гипоксия паренхимы – их выживанию.

Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L–форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Важное значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, расположенных близко к эпителию чашечек, благодаря чему при резком повышении внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и венозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Примерно в 80% случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39–40°C, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный нефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Более поздняя – стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме при остром пиелонефрите развивается апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки. Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи.

Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хронического пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиническая картина идентична острому пиелонефриту. В стадии ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в реберно–позвоночном углу и т.д.

Для диагностики острого и хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, а через 3–5 дней и позже – увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). Возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатинина и остаточного азота.

В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия (однако не у всех пациентов), могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты (вследствие наличия конкремента, некротического папиллита или других причин). Лабораторная диагностика включает также посев мочи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики приходится прибегать к методам дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковая диагностика почек, радионуклидные методы. По специальным показаниям применяются абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Несмотря на продолжительный период широкого применения антибактериальные препараты пенициллинового ряда и в настоящее время сохраняют высокую эффективность для лечения инфекции мочевыводящих путей. Группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Однако в связи с широким распространением микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазы, целесообразно применение представителей группы ингибиторзащищенных пенициллинов (например, амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама и др.).

Цефалоспорины III–го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Цефалоспорины III–го поколения кардинально отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов I–II поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию b -лактамаз грамотрицательных бактерий. Кроме того, у цефалоспоринов III–го поколения отмечены лучшие фармакокинетические свойства. Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении воспалительного процесса мочевыводящих путей – при осложненных инфекциях, обострении хронических инфекций мочевыводящих путей.

Цефтриаксон, например, обладает широким спектром антимикробного действия (особенно чувствительны: Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.

Высокочувствительны: E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. (включая К. pneumoniae), Enterobacter spp., индолположительные Proteus spp. (Proteus vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae. Среди b -лактамов цефтриаксон оказывает самое мощное действие на Strep. pneumoniae.

Частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. (включая Clostridia perfringens), Chlamydia trachomatis.

Слабочувствительны: Pseudomonas strains (за исключением Ps. aeruginosa), Streptococcus faecalis, Mycoplasma hominis, pathogenic fungi. и т.д.

Применяется как высокоэффективный препарат при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к нему микроорганизмами. Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким, как аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколения и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону. В связи с длительным периодом полувыведения (около 8 часов у взрослых), для достижения терапевтического эффекта достаточно однократного введения этого препарата в сутки.

Однако если лечение нозокомиальной инфекции начинают эмпирически, то следует помнить о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к цефалоспоринам III–го поколения микрофлоры (некоторые штаммы синегнойной палочки, метициллинрезистентные стафилококки – MRSA, энтерококки). В связи с этим при проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции, как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.

Аминогликозиды имеют основное клиническое значение при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями. Для аминогликозидов II (гентамицин) и III (амикацин) поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов, что позволяет назначать меньшую дозу аминогликозидов и тем самым снижать риск развития побочных эффектов.

Особое место среди антибактериальных препаратов широкого спектра действия занимают фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Кроме того, одним из несомненных достоинств препаратов этого ряда является редкое развитие побочных эффектов.

Карбапенемы обладают сверхшироким спектром действия: активны в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Поэтому данные препараты являются препаратами второго ряда при лечении тяжелых форм воспалительных процессов мочевыводящих путей.

Тетрациклины высокоактивны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией – хламидий, микоплазм, листерий, уреаплазм и т.д. Несмотря на достаточно высокую активность в отношении представителей рода Enterobacteriaceae, тетрациклины не эффективны в отношении протея и синегнойной палочки.

Макролиды обладают хорошей чувствительностью по отношению грамположительной микрофлоре и атипичным микроорганизмам – микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям и т.д. В настоящее время на основе эритромицина созданы новые макролиды – рокситромицин, азитромицин и т.д. У данных препаратов значительно улучшились фармакокинетические показатели: период полувыведения колеблется от 19 до 24 ч (у азитромицина), поэтому возможен двух– или одноразовый прием.

Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства: нитрофураны, налидиксовую кислоту, триметоприм, сульфаметоксазол и др. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом сохраняет чувствительность к ним практически на том же уровне, что и 10 лет назад.

Хорошие перспективы в антибактериальной терапии имеют препараты бактериофагов.