Как влияет вич на психику

Cнижение психических процессов является распространенным осложнением ВИЧ-инфекции.

Специфические симптомы заболевания могут быть разными и варьироваться от человека к человеку, но при этом относиться к одному и тому же расстройству, известному как комплекс деменции СПИДа, или АЦП. Другие названия АЦП — это ВИЧ-ассоциированная деменция и энцефалопатия ВИЧ / СПИДа.

Характерные общие симптомы: снижение мышления или когнитивных функций, таких как память, концентрация, возможность рассуждать и решать проблемы. Другими распространенными симптомами являются изменения в поведении, проблемы с речью, появляются неуклюжесть и плохой баланс.

Когда нарушения становятся достаточно серьезными и начинают влиять на повседневную жизнь, то пациенту ставят диагноз деменеция.

СПИД-деменицию ставят, когда количество клеток CD4+ падает до 200 клеток/мл и менее. Такие показателями могут стать первыми признаками СПИДа. С появлением выскоактивной антиретровирусной терапии частота АЦП снизилась. ВААРТ может не только предотвратить или задержать появление симптомов СПИД-деменеции у людей с ВИЧ-инфекцией, но также может улучшить психическую активность у людей, у которых уже есть АЦП.

СПИД-деменция возникает от воздействия на организм самого вируса ВИЧ, а не от оппортунистических инфекций, которые обычно поражают организм в ходе заболевания. Пока точно неизвестно как вирус поражает клетки мозга.

ВИЧ может влиять на головной мозг несколькими путями. Вирусные белки могут непосредственно повреждать нервные клетки или ВИЧ может побудить клетки головного и спинного мозга повреждать и отключать нервные клетки. Так возникают воспаления, которые вызывают хронические заболевания, проблемы с памятью, ускоренные процессы старения, сердечные заболевания и прочее.

СПИД-деменция может влиять на поведение, память, мышление и движение. Сначала симптомы не ярко выражены и могут быть не заметны, но постепенно они вызывают все больше проблем и начинают проявлять себя.

Симптомы раннего слабоумия: снижение производительности труда, плохая концентрация, трудность изучения новых вещей, изменения в поведении, снижение либидо, забывчивость, неразбериха, трудность поиска слов, апатия (безразличие), снижение социальной активности, депрессия.

Первоначальные симптомы могут прогрессировать до более серьезных заболеваний: нарушения сна, психоз (тяжелое психическое и поведенческое расстройство с такими особенностями, как потеря контакта с реальностью, неспособность адекватно реагировать на окружающую среду, галлюцинации, заблуждения), мания (экстримальная неугомонность, гиперактивность, очень быстрая речь, плохое суждение), приступы.

Без ВААРТ эти симптомы постепенно усиливаются. Они могут привести к вегетативному состоянию, в котором человек имеет минимальное понимание происходящего окружения и не может взаимодействовать с окружающей средой.

Так же как не придумано лекарств от СПИДа, так и нет лекарств от СПИД-деменции. Тем не менее, АЦП можно контролировать у некоторых людей путем соответствующего лечения.

Если у вас возникли симптомы заболевания, то необходимо постараться оставаться физически, умственно и социально активным до тех пор, пока это возможно.

Оставаться активным значит совершать ежедневные физические упражнения, которые поддерживают тело и психику и поддерживает здоровый вес. Это может быть что-то простое вроде ежедневной прогулки, например.

Занимайться необходимо такой умственной деятельностью, с какой возможно справиться. Сохранение работы вашего ума может помочь свести когнитивные проблемы к минимуму. Головоломки, игры, чтение, хобби и ремесла — хороший выбор.
Не нужно переставать видеться с друзьями и родственниками. Социальная жизнь не только поддержит в непростой ситуации, но и удержит ум в активном состоянии и эмоции в равновесии.
Сбалансированная и питательная диета, включающая много фруктов и овощей, помогает поддерживать здоровый вес. Также нельзя курить, как для поддержания здоровья, так и по соображениям безопасности.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), которая эффективна в борьбе с ВИЧ-инфекцией, также защищает многих ВИЧ-инфицированных людей от развития комплекса СПИД-деменции. В некоторых случаях ВААРТ может частично или полностью уменьшить симптомы АЦП.

Никакого специального лечения не существует. Конкретные симптомы, такие как депрессия и поведенческие расстройства, иногда снижаются за счет лекарственной терапии.

Антидепрессанты могут повлиять на депрессию.
Антипсихотические препараты помогают снять перевозбуждение или агрессию, галлюцинации или заблуждения.
Однако стоит помнить, что эти препараты подходят не для всех, их назначают невропатолог или психиатр, совместно с врачом, наблюдающим ВИЧ.

При развитии деменции необходимо регулярно и часто посещать лечащего врача. Во время этих визитов необходимо проводить повторное тестирование вашего состояния, анализ симптомов и корректировку лечения, если это необходимо. Посещения также позволяют врачу оценить, подходит ли вам назначенная терапия.

Лицам с развившейся деменцией может потребоваться стационарная помощь в доме престарелых или аналогичном учреждении.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) может задержать или предотвратить развитие СПИД-деменции у некоторых людей с ВИЧ-инфекцией, особенно если терапия назначается на ранней стадии заболевания. Нет другого известного способа предотвращения АЦП.

Несмотря на широко распространенное использование ВААРТ, У некоторых людей с ВИЧ-инфекцией продолжает развиваться комплекс СПИД-деменции. Другие не переносят ВААРТ. Для таких людей перспективы на лечение часто осложнены. У многих деменция ухудшается в течение нескольких месяцев, когда человек больше не может заботиться о себе. Он или она становятся прикованными к постели, неспособными общаться и зависимы от других.

ГРУППЫ ПОДДЕРЖКИ И КОНСУЛЬТАЦИИ

СПИД-деменция может быть одним из самых тяжелых осложнений ВИЧ / СПИДа не только для больного, но и для тех, кто заботится о нем. Болезнь влияет на каждый аспект жизни, включая семейные отношения, работу, финансовый статус, социальную жизнь и физическое и психическое здоровье. В такой момент человек может чувствовать себя подавленным, расстроенным, сердитым или обиженным.

Однако такие эмоции не только не помогают ситуации, но обычно ухудшают ее. Вот почему были созданы группы поддержки. Группы поддержки — это группы людей, которые пережили один и тот же трудный опыт и хотят помочь себе и другим, рассказывая о путях преодоления болезни.

Группы поддержки встречаются лично, по телефону или в интернете. Можете обратиться к лечащему врачу или терапевту и спросить контакты таких сообществ или поискать их в интернете.

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Продолжительность жизни тех молодых людей, которые сегодня получают новейшие препараты для лечения ВИЧ, приближается к средней, наблюдаемой у здоровых людей, сообщает британский медицинский журнал Lancet.

Согласно его данным, ожидается, что 20-летние, начавшие лечение в 2010 году, проживут на 10 лет дольше, чем те, кто впервые начал лечение в 1996 году.

Медики указывают на то, что важно начать лечение как можно раньше, однако, по данным благотворительных организаций, до сих пор очень многие люди не знают, что заражены вирусом.

В опубликованных в журнале данных нового исследования, проведенного в университете Бристоля, говорится, что ошеломляющий успех в лечении ВИЧ - это результат того, что у новейших препаратов теперь гораздо меньше побочных действий. Они также гораздо эффективнее старых средств в предотвращении размножения вируса в организме, а также препятствуют выработке резистентности к лекарству.

Антиретровирусная комбинированная терапия включает в себя прием трех или более препаратов, блокирующих обычное развитие вируса иммунодефицита человека - что врачи считают одним их самых серьезных успехов в здравоохранении последних 40 лет.

Помимо этого играют положительную роль и многочисленные программы по просвещению населения и улучшенные методы скрининга.

Препараты помогают

Джимми Айсаксу 28 лет, около трех лет назад он обнаружил, что заразился от своего бывшего партнера.

Теперь он принимает три препарата один раз в день в 18.00 и всю жизнь будет продолжать это делать.

"Мое здоровье абсолютно в норме. Я хорошо питаюсь и пью в меру. Это никак не влияет ни на мою работу, ни на мою личную жизнь", - говорит он.

Правильное лечение было найдено не сразу: врачам пришлось дважды сменить комбинацию препаратов для Джимми, но теперь он говорит, что не испытывает никаких побочных эффектов.

"Я слышал много печальных историй о лекарствах, которые назначались в 1990-е, но я почитал кое-что на эту тему и понял, что с тех пор препараты изменились в корне", - признается он.

По словам Джимми, некоторые его начальники, узнав о диагнозе своего подчиненного, не поддержали его, но списывает это на их невежество.

Однако его нынешний начальник даже отпустил его в поездку по стране с серией выступлений перед студентами и школьниками о профилактике и лечении ВИЧ.

"Колоссальное достижение"

Новое исследование изучило истории болезни 88,5 тысяч ВИЧ-инфицированных в Европе и Северной Америке, которые в свою очередь приняли участие в 18 разных клинических обследованиях.

Ученые Бристольского университета обосновали ожидаемую продолжительность жизни, учитывая смертность в первые три года после начала лечения, и обнаружили, что гораздо меньше людей, начавших лечение в 2008-2010 годах, умерли в этот период по сравнению с теми, кто начал лечение в промежутке между 1996-м и 2007-м годами.

Получилось, что ожидаемая продолжительность жизни 20-летнего пациента после первого года лечения, начавшего антиретровирусную терапию после 2008 года и имеющего низкую концентрацию вируса в крови, составляет 78 лет - то есть такая же, как и у здорового населения.

Главный врач благотворительного Фонда Терренса Хиггинса Майкл Брейди говорит, что это исследование показывает, какие серьезные изменения произошли с момента начала эпидемии СПИДа в 1980-е годы.

Он также отметил, что каждый третий ВИЧ-инфицированный - старше 50 лет, однако ни система здравоохранения, ни социальные службы по оказанию помощи не готовы оказывать поддержку растущему числу стареющих больных с ВИЧ.

Председатель британского Королевского колледжа семейных врачей профессор Хелен Стоукс-Лампард называет колоссальным достижением медицины "то, что болезнь, у которой были столь ужасные прогнозы, стала поддаваться лечению, и люди с ВИЧ теперь живут значительно дольше".

Она также высказала надежду на то, что это поможет окончательно снять с ВИЧ-инфицированных позорное клеймо и позволит им жить полноценной жизнью и не иметь проблем в трудоустройстве, а в тех странах, где это необходимо - получать медицинскую страховку.

Процент людей, живущих с невыявленной ВИЧ-инфекцией неуклонно снижается на протяжении последних 20 лет. Однако специалисты полагают, что каждый восьмой инфицированный по-прежнему не знает о своем заболевании.

Хотя во многом эпидемия ВИЧ/СПИДа уникальна, один из главных ее уроков лишь повторяет, что известно человечеству испокон веков: одержать вверх над болезнью и преодолеть тяжелую ситуацию больше шансов у того, кто берет на себя ответственность за свою жизнь и не довольствуется ролью жертвы. Многие ВИЧ-инфицированные прекрасно осознают это и стремятся, как можно больше узнать о ВИЧ-инфекции, о новых лекарствах и методах лечения, о своих правах и путях защиты.

Несмотря на многочисленные трудности, диагноз ВИЧ-инфекция не означает, что человек должен отказаться от своих планов и интересов, от учебы, работы и развлечений, от любви и секса. Все больше людей находят решение проблем, связанных с наличием ВИЧ-инфекции в организме, многие обнаруживают, что их жизнь не изменилась кардинально и предпринимают шаги, чтобы адаптироваться к новым условиям жизни.

Людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, зачастую приходится сталкиваться с социально-психологическими проблемами задолго до того, как им понадобится медицинская помощь. Очень важно уделять особое внимание решению этих проблем. Эмоциональное самочувствие ВИЧ-положительных требует не менее серьезного подхода, чем физическое. Научиться жить с ВИЧ - сложная задача, она требует немало сил, а также поддержки и помощи со стороны близких и специалистов.

У большинства ВИЧ-инфицированных бывают тяжелые периоды в жизни, для которых характерны депрессия, тревожность, страх, нарушение сна, ночные кошмары, трудности концентрации внимания, чувство беспомощности, безнадежность, мысли о смерти. Эти и другие эмоциональные кризисы мешают заботиться о своем здоровье и порой приводят к трудно исправимым ошибкам. В период кризиса человек сталкивается сразу с несколькими проблемами и не видит выхода из сложившейся ситуации. В таком состоянии ему сложно разобраться даже в собственных чувствах и желаниях. Существуют несколько периодов, во время которых ВИЧ-инфицированные особенно уязвимы перед кризисом.

Появление первых болезненных симптомов. Зачастую эти проявления не имеют отношения к ВИЧ-инфекции, но ВИЧ-инфицированный может воспринять их как симптомы развития заболевания. До этого момента человек только знал о наличии вируса, теперь для него ВИЧ становится видимым, а симптомы - доказательством диагноза.

Необходимость регулярно принимать лекарства. Большинство людей с ВИЧ-инфекцией - молодые люди, которые не имели ранее опыта ежедневного приема лекарственных препаратов. Некоторых из них пугает мысль о неспособности иммунной системы самостоятельно бороться с вирусом, других - сложность приема препаратов и возможность появления побочных эффектов.

Серьезные болезненные симптомы. Болезненные симптомы сами по себе являются тяжелым испытанием для человека и многие ВИЧ-инфицированные не могут свыкнуться с тем, что их жизнь будет связана с болью и лекарствами, а постоянное обращение за медицинской помощью вынудит сменить либо бросить работу или прекратить учебу.

Тяжелая болезнь или смерть знакомого ВИЧ-инфицированного. Потеря близкого человека всегда тяжелый удар. Особенно тяжело воспринимают смерть от СПИДа близкие люди, сами живущие с ВИЧ-инфекцией. Мысли о возможности приближения собственной смерти приводят к серьезным эмоциональным кризисам.

Помимо этого, у каждого могут быть свои кризисы в зависимости от ценностей, которые оказались под угрозой в связи с ВИЧ-инфекцией: учеба, карьера, личные отношения, создание или сохранение семьи, любимое занятие. Все эти кризисные ситуации связаны с эмоциональными потерями и глубокими негативными переживаниями. Человек испытывает гнев, отчаяние, чувство вины, тревогу, горечь утраты. Многие ВИЧ-инфицированные со всей остротой осознают собственную смерть и боятся потерять физическую привлекательность, здоровье, самостоятельность либо утратить друзей и близких и остаться в одиночестве. Поэтому в этот период человек особенно нуждается в поддержке и от характера этой поддержки зависит, как человек справится со своим эмоциональным состоянием.

Социально-психологическая помощь ВИЧ инфицированным

ВИЧ-носительство или СПИД оказывают влияние на психику и изменяют психологию ВИЧ-инфицированных людей в силу того, что на сегодняшний день, являются неизлечимыми, хроническими заболеваниями; протекают труднопредсказуемо и в течение многих лет, почти всегда сопровождаются негативными зависимостями, воспринимаются обществом как негативное и отвергаемое явление.

Поэтому именно социально-психологическая помощь ВИЧ-инфицированным, должна решать такие задачи, как:

профилактика эпидемии;
предотвращение негативных социально-психологических последствий широкого распространения ВИЧ-инфекции (аутоагрессивного поведения, суицидов; асоциального и противоправного поведения, роста социальной напряженности и пр.);
социальная защита и защита прав ВИЧ-инфицированных людей.

Социально-психологическая помощь ВИЧ-инфицированным должна оказываться по следующим направлениям:

Для осуществления полноценной социально-психологической помощи необходимо:

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это инфекция, заражение которой может привести к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу). И хотя излечиться от ВИЧ-инфекции нельзя, ранняя диагностика и лечение очень эффективны и позволяют человеку не терять качество жизни, поддерживая свое здоровье на нормальном уровне.

Однако болезнь всегда лучше предотвратить, чем всю жизнь лечить ее дорогостоящими препаратами. Узнайте больше о ВИЧ и СПИДе, чтобы сохранить как собственное, так и здоровье своих близких.

Что такое ВИЧ и СПИД?

ВИЧ — это вирус, который приводит к повреждению иммунной системы организма. А иммунная система, как известно, защищает организм от различных инфекций. Когда иммунная система работает плохо, человек не может бороться со многими серьезными заболеваниями.

Негативные последствия заражения могут обнаружиться в течение нескольких месяцев, а иногда это происходит сразу — когда новорожденные появляются на свет, уже зараженные ВИЧ. У взрослых, живущих с ВИЧ, поражение иммунной системы может происходить более медленно. О людях с ВИЧ говорят, что у них СПИД, когда их иммунная система значительно повреждена или, когда у них появляются ВИЧ-ассоциированные инфекции либо рак.

Как проявляется ВИЧ?

Пока развиваются симптомы, могут пройти годы, поэтому многие люди просто не знают, что у них ВИЧ. И все это время они способны, не осознавая этого, передавать вирус другим людям. Большинство зараженных ВИЧ выглядят вполне здоровыми, поэтому вы не можете сказать, просто глядя на человека, есть у него эта инфекция или нет. Анализ крови - это единственный достоверный способ диагностирования ВИЧ.

Как распространяется ВИЧ?

ВИЧ может передаваться следующими способами:

-через незащищенный половой акт с человеком, который имеет ВИЧ, причем независимо от пола — мужчины и женщины распространяют вирус одинаково;

- через контакт с кровью ВИЧ-инфицированного человека — при использовании одного шприца или иглы, если случайно уколоться иголкой, на которой сохранилась кровь зараженного человека, а также при контакте с другими биологическими жидкостями, содержащими кровь;

- ребенок может инфицироваться от матери с ВИЧ во время беременности, родов, родоразрешения путем кесарева сечения, при грудном вскармливания или при кормлении предварительно пережеванной ею пищей, если во рту были ранки; через кровь или компоненты крови при переливании крови, трансплантации органов или при проведении искусственного оплодотворения (Этот путь передачи ВИЧ сейчас очень редок, потому что при сдаче крови, спермы, тканей и органов обязательно проводится их скрининг и тестирование на ВИЧ.).

Как ВИЧ не передается?

Вирусом нельзя заразиться: поздоровавшись или обнявшись с человеком с ВИЧ; сидя рядом или играя с человеком с ВИЧ; употребляя пищу, приготовленную человеком с ВИЧ; используя стаканы, посуду или тарелки совместно с человеком с ВИЧ; совместно с человеком с ВИЧ используя ванную или плавая в бассейне.

Кроме того, вы не можете получить ВИЧ через: воздух; укусы насекомых (в том числе укусы комаров); системы при сдаче вами крови.

Воздержание. Лучший способ защитить себя от ВИЧ-инфекции и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), — это не иметь никаких половых контактов (ни вагинальных, ни анальных, ни оральных — никаких). Пусть они знают, что не стоит торопиться с первым сексом.

Презервативы. Лучший способ снизить риск заражения ВИЧ и другими ИППП, если подростки уже сексуально активны, — использовать латексные презервативы и ограничить количество сексуальных партнеров.

Подростки также должны знать о других способах предотвращения нежелательной беременности, кроме презерватива. Однако еще раз объясните им, что другие способы контрацепции не будут защищать их от ВИЧ и других ИППП. Если тинэйджеры уже сексуально активны, вы должны убедить их и партнеров в том, что они должны провериться на ВИЧ и ИППП до начала сексуальных отношений.

Кто должен пройти тестирование на ВИЧ?

Все, кто когда-либо имел незащищенный сексуальный контакт, пережил травму использованной иглой или инъекцию одним шприцем с кем-либо, проходил процедуру переливания крови или других жидкостей организма, должны сделать тест на ВИЧ. Однако отрицательный тест не означает, что человек не заражен: если одно из перечисленных выше рискованных действий было совершено незадолго до проведения исследования, то антитела к вирусу еще не успеют выработаться, и аппаратура их не зафиксирует. Так что для получения достоверного результата должно пройти несколько месяцев, и тогда диагностику можно будет повторить.

Если вы обнаружили у себя или близких перечисленные ниже симптомы, то найдите время для проведения тестирования на ВИЧ:

постоянные проявления лихорадки — повышенная температура, озноб; потеря аппетита; частые поносы; плохой набор веса или быстрая потеря веса; долго не сходящий отек лимфатических узлов (желез); чрезмерная усталость или вялость, не проходящая после отдыха; белые пятна во рту; повторяющиеся или необычные инфекции.

Как лечится ВИЧ?

Не существует препаратов, полностью излечивающих ВИЧ или СПИД. Однако есть лекарства, которые могут сдержать развитие симптомов, предотвратить передачу вируса еще не родившемуся ребенку и появление дополнительных инфекций у людей с ВИЧ.

Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции (еще до появления симптомов СПИДа) позволяет наиболее эффективно задержать развитие неприятных симптомов и надолго сохранить достаточно высокое качество жизни зараженных вирусом людей. Поэтому так важно своевременно пройти тестирование, чтобы узнать, есть у вас ВИЧ-инфекция или нет. Своевременная диагностика позволяет ВИЧ-позитивным пациентам оставаться здоровыми в течение многих лет, если они сразу же начинают принимать нужные лекарства и продолжают их прием столько, сколько необходимо.

Запомните! Информация о ВИЧ и СПИДе на самом деле очень важна. Об этом нужно думать самим и говорить о ВИЧ с детьми и близкими.

Знание фактов о ВИЧ-инфекции и СПИДе - это лучший способ сохранить ваше здоровье и здоровье ваших родных. Если вы хотите знать больше или у вас остались какие-то вопросы — поговорите с вашим врачом.

Автореферат диссертации по медицине на тему Безопасность и переносимость современных схем антиретровирусной терапии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

КАНЕСТРИ ВЕРОНИКА ГЕННАДИЕВНА

БЕЗОПАСНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-

14.01.09 - инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Кравченко Алексей Викторович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

доктор медицинских наук Гаджикулиева Мадина Маратовна

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Подавляющее большинство побочных эффектов развивается в первый год АРВТ (расстройства желудочно-кишечного тракта, сыпь, психоневрологические явления, анемия, гепатотоксичность, дислипидемия и др.). Как известно, первый год АРВТ наиболее важен с точки зрения психологической и физиологической адаптации больного к пожизненному приему препаратов. Правильно подобранный первоначальный режим лечения позволяет сохранить его длительное время. Кроме того, первая схема АРВТ дает самый большой шанс снизить уровень РНК ВИЧ до неопределяемого и удерживать его на этом значении (Хоффман К. и соавт., 2012).

Проявления самой ВИЧ-инфекции, других одновременно протекающих заболеваний или оппортунистических инфекций, а также токсические эффекты сопутствующей терапии вносят дополнительные сложности в ведение пациентов. В России, где распространенность ХВГ среди больных ВИЧ-инфекцией составляет 6070% (Кравченко А.В., 2008), а 78% в структуре вторичных заболеваний у больных со СПИДом занимает туберкулез (Алексеева Л.П., 2008), оценка безопасности сочетанной терапии нескольких инфекций наиболее актуальна. До настоящего времени недостаточно изучены вопросы безопасности и переносимости сочетанной терапии (антиретровирусной и противотуберкулезной или противовирусной для лечения ХГС), а также вопросы коррекции возникающих побочных эффектов.

Спектр нежелательных явлений очень разнообразен и зависит от ряда факторов: класса и дозы препаратов, сочетания различных лекарственных средств для терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных особенностей пациента (наличия факторов риска). Поскольку отечественная популяция больных ВИЧ-инфекцией отличается от популяции больных в Западной Европе и США по возрасту, распространенности туберкулеза и ХВГ, структуре вторичных заболеваний, генетическим особенностям (Покровский В.В., 2003), а также по предпочтительной схеме первой линии АРВТ, можно ожидать различий в частоте, выраженности токсических эффектов, спектру факторов риска их развития и в конечной эффективности лечения.

Системный подход к учету побочных эффектов АРВТ и их коррекции до настоящего времени в России не разработан. Актуальность проблемы токсичности АРВ-препаратов определила цель и задачи работы.

Цель исследования. Повышение терапевтической эффективности антиретровирусной терапии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией на основе подбора оптимальных схем с учетом их безопасности и переносимости.

1. Изучить частоту и степень выраженности ранних побочных эффектов при использовании различных схем антиретровирусной терапии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией.

2. Выявить различия в частоте и выраженности ранних побочных эффектов антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от пола и генетических особенностей.

3. Оценить безопасность и переносимость антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией с хроническими вирусными гепатитами.

4. Оценить безопасность и переносимость антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом, получающих противотуберкулезное лечение.

5. Выявить факторы риска развития ранних побочных эффектов при назначении различных антиретровирусных препаратов в схеме терапии.

6. Разработать алгоритмы коррекции нежелательных явлений, связанных с антиретровирусными препаратами и терапией сочетанных заболеваний.

Впервые получены комплексные данные о частоте и выраженности ранних побочных эффектов современных антиретровирусных препаратов, в том числе отечественного препарата фосфазид, у граждан Российской Федерации, получавших АРВТ. Впервые в РФ проведена оценка безопасности и переносимости АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от схемы терапии. Выявлена зависимость нарушений липидного обмена от длительности АРВТ.

Впервые в отечественной практике получены данные о тендерных отличиях в частоте и выраженности таких побочных эффектов АРВТ, как гематологические и метаболические нарушения, а также гепатотоксичности при назначении невирапина.

Впервые в России получены данные о распространенности генетического аллеля 1ЮТ1А1 *28 среди больных ВИЧ-инфекцией и определено его прогностическое значение для развития гипербилирубинемии при применении атазанавира в схеме АРВТ.

Впервые проведенное прямое сравнительное исследование позволило выявить отсутствие влияния ХВГ на частоту побочных эффектов при использовании ингибиторов протеазы (ИП) в схеме АРВТ, а также существенное повышение

частоты развития гепатотоксичности при использовании ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Доказано значительное увеличение частоты развития анемии и нейтропении при сочетанной терапии ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С (ХГС) или туберкулеза, а также гепатотоксичности - при сочетании АРВТ с противотуберкулезной терапией.

Выявлены прогностические критерии высокого риска развития побочных эффектов при применении различных схем АРВТ, а также дополнительные критерии риска развития побочных эффектов, не связанные с антиретровирусными препаратами. Впервые рассчитана вероятность развития токсических эффектов антиретровирусных препаратов при наличии и отсутствии факторов риска.

Впервые научно обоснованы показания к проведению корригирующих мероприятий для купирования побочных эффектов и принципы подходов к оптимизации АРВТ для предотвращения или устранения побочных эффектов.

Впервые в России разработана классификация ранних побочных эффектов антиретровирусных препаратов, позволяющая определить дальнейшую тактику ведения больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость. Разработана форма учета и мониторинга нежелательных явлений при использовании АРВТ у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении.

Внесены изменения и дополнения в протоколы лечения больных ВИЧ-инфекцией:

1. Определены показания для проведения тестирования на наличие ШТ1А1*28.

2. Предложено использование биохимического определения уровня ЛПВП и ЛПНП для более полной оценки безопасности АРВТ в рутинной клинической практике.

3. Дополнены рекомендации по персонифицированному выбору оптимальной схемы АРВТ.

Подтверждена обоснованность широкого использования теста на наличие НЬА В*5701 в отечественной клинической практике.

Разработано 7 алгоритмов коррекции клинически значимых побочных эффектов при использовании различных режимов АРВТ и терапии сопутствующей патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов, способствующие длительному продолжению полноценной АРВТ с улучшением безопасности лечения и качества жизни больных в условиях реальной клинической практики.

Полученные результаты обеспечивают оптимальное планирование учреждениями здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией, превентивных и коррекционных мероприятий в отношении

терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний среди больных, состоящих на диспансерном учете.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертации проведена на заседании апробационной комиссии ФБУН ЦНИИЭ 23 октября 2014 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав

собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 281 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 64 таблицами и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Основные критерии включения в исследование: наличие подтвержденного диагноза ВИЧ-инфекции, возраст >18 лет, отсутствие предшествующей АРВТ, уровень РНК ВИЧ-1 >1000 копий/мл на момент базового скрининга, для потребителей инъекционных наркотиков длительность воздержания не менее 1 года, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Основные критерии исключения из исследования: беременность и кормление грудью, наличие у пациента состояния (включая злоупотребление алкоголем или лекарственную зависимость, но не ограничиваясь перечисленным), препятствующего соблюдению протокола исследования, выраженная сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, эндокринной системы, почек и т.д.), стадия 5 ВИЧ-инфекции (терминальная).

В некоторых субисследованиях вводили дополнительные критерии включения (например, назначение ATV или ABC в схеме АРВТ при оценке влияния генетических особенностей на развитие некоторых побочных эффектов, получение

противовирусного лечения ХГС или противотуберкулезной терапии при анализе безопасности сочетанного лечения двух инфекций и т.д.). Для анализа зависимости метаболических нарушений от длительности АРВТ в исследование было включено 44 пациента, еще не получавших АРВТ в связи с отсутствием показаний и 156 пациентов, уже получающих терапию от 3 до 9 лет.

Материалом для исследования явились результаты обследования и лечения больных, включенных в исследование. Анализировалась вся медицинская документация, сопровождающая больного: медицинские карты амбулаторных больных (учетная форма 025/у), медицинские карты стационарных больных (учетная форма 003/у), выписки с предшествующих этапов лечения.

Среди включенных в исследование пациентов было 62% мужчин и 38% женщин (медиана возраста - 31,9 года). Средняя длительность ВИЧ-инфекции составила 6 лет, среднее количество CD4+-лимфоцитов - 256,3+132 клеток/мкл. Перед началом АРВТ у 39,9% больных количество С04+-лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл. Стадию ВИЧ-инфекции 3 (субклиническую) и 4А имели 66,7% пациентов, стадию 4Б и 4В - 33,3%. ХВГ был диагностирован у 70,6% пациентов, включенных в исследование.

Лечение ВИЧ-инфекции назначали в соответствии с российскими рекомендациями (Покровский В.В. и соавт., 2002-2012). Противовирусную терапию (ПВТ) ХГС 232 пациентам проводили пегинтерфероном (ПегИФН) в сочетании с рибавирином (РБВ). Противотуберкулезную терапию (ПТТ) назначали 346 больным ВИЧ-инфекцией с использованием стандартных режимов химиотерапии.

Анализ клинически выраженных НЯ проводили у 880 пациентов, гематологических нарушений - у 350 пациентов, метаболических нарушений - у 375 пациентов, развитие гепатотоксических реакций - у 720 пациентов. Оценивали влияние хронических вирусных гепатитов (ХВГ) на безопасность АРВТ и ПВТ ХГС у 580 больных сочетанной инфекцией, а также влияние туберкулеза и ПТТ на развитие побочных эффектов при одновременно проводимом лечении этих заболеваний у 348 больных. Длительность наблюдения пациентов в группах составила от 48 до 72 недель.

Безопасность и переносимость схем лечения оценивали по частоте клинических НЯ, связанных с терапией, и изменению лабораторных показателей. Для определения степени выраженности побочных эффектов использовали международную шкалу степеней токсичности DAIDS, рекомендации ВОЗ, Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий. Проводили также субъективную оценку выраженности желтухи по 5-бальной шкале (1 - субиктеричность склер, 2 - субиктеричность склер и кожи, 3 - иктеричность склер и субиктеричность кожи, 4 - иктеричность склер и кожи, 5 - выраженная иктеричность склер и кожи).

Были использованы стандартные методы обследования ВИЧ-инфицированных пациентов, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 9 июля 2007 года № 474, и дополнительные методы.

У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основании эпидемиологических и клинических данных и была подтверждена обнаружением специфических антител к белкам вируса иммунодефицита человека I типа методами ИФА и иммунного блоттинга. Стадию ВИЧ-инфекции определяли в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17.03.2006 г.

Среди всех больных, использовавших ATV в схеме АРВТ, частота повышения концентрации общего билирубина 3-4 степени составила 29,8%, непрямого

билирубина 3-4 степени - 36,2%, выраженной желтухи - 10,6%, что соответствует данным европейских исследований (Molina J.M. et al., 2008; Rubio R. et al., 2010). У больных с генотипом (ТА)6/(ТА)6 увеличение концентрации непрямого билирубина 3-4 степени в процессе терапии регистрировали в 10-20% случаев, с генотипом (ТА)6/(ТА)7 - в 25-40%, с генотипом (ТА)7/(ТА)7 - в 72-86% (рис.3).

нет UGT1A1*28 ■ гетерозиготный UGT1A1"28 к гомозиготный UGT1A1"28

Рис. 3. Доля больных с повышением концентрации непрямого билирубина 3-4 степени при приеме ATV в течение 12 месяцев в зависимости от генотипа.

Расчет соотношения шансов показал, что риск развития выраженной ГБ (концентрация непрямого билирубина более 40 мкмоль/л) у больных с гетерозиготным UGT1А 1*28 увеличивается в 3 раза по сравнению с пациентами без указанного аллеля (ОШ 3,07, 95%ДИ: 1,54-4,6), а с гомозиготным - почти в 34 раза (ОШ 33,9, 95%ДИ: 31,45-36,35).

По субъективным оценкам лечащими врачами пикового значения желтухи по 5-бальной шкале, выраженную желтуху (4-5 баллов) отмечали у 10,6% пациентов, 80% которых имели генотип (ТА)7/(ТА)7. Пациенты без полиморфизма UGT1 А1*28 не имели признаков желтухи на всем протяжении исследования.

По данным литературы, усиление схемы АРВТ, включающей ATV, ритонавиром (RTV) повышает эффективность лечения, приводя, вместе с тем, к увеличению частоты и выраженности НЯ, в частности, ГБ в 2-3 раза (Squires К.Е. et al., 2010). В нашем исследовании усиление ATV ритонавиром внесло вклад в частоту ГБ, но не повлияло на степень ее выраженности. Если исходно 5,6% и 3,4% больных (в группе получавших и не получавших RTV) имели ГБ, то к 24 неделе доля таких пациентов возросла до 83,3% и 55,2%, соответственно (р ВГН

Рис 5. Доля больных ВИЧ-инфекцией с гепатотоксичностью 3-4 степени в зависимости от исходных значений АЛТ и схемы АРВТ.

Рис 6. Доля больных ВИЧ-инфекцией с

гепатотоксичностью 3-4 степени в зависимости от наличия ХВГ и схемы АРВТ.

Таким образом, одним из наиболее неблагоприятных факторов риска развития гепатотоксичности является повышение AJIT перед началом АРВТ, особенно у больных, принимающих АРВ-препараты класса ННИОТ.

Был проведен анализ зависимости частоты развития гепатотоксичности от наличия ХВГ. Группы больных с ХВГ составили 257 пациентов, получавших ИП, и 242 пациента, использовавших ННИОТ. В группы больных без ХВГ включено 105 и 108 больных, соответственно. Среди пациентов без ХВГ гепатотоксичность 1-2 степени развилась у 1,1-6,7% больных при применении ИП и у 6,1-18,5% - при применении ННИОТ (в основном у пациентов, злоупотреблявших алкоголем). Гепатотоксичности 3-4 степени не было зафиксировано ни в одном случае (рис.6).

Доля больных с гепатотоксичностью любой степени среди коинфицированных пациентов составила 20,6-40,6% в группе с использованием ИП и 44,6-74,4% - в группе ННИОТ (р 20%) риском возросла с 6,9% до 9,6%.

При разделении больных по полу (скорректированные данные по схеме АРВТ) было обнаружено, что у мужчин достоверно чаще, чем у женщин повышаются уровни ТГ (ОШ 2,4; 95%ДИ: 1,33-3,47), ЛПОНП (ОШ 5,51; 95%ДИ: 3,41-7,61) и индекс атерогенности (ОШ 1,84; 95%ДИ: 1-2,68), и снижаются уровни ЛПВП (ОШ 1,55; 95% ДИ: 0,11-2,99).

Курение является одним из значимых факторов риска развития кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза, но до настоящего времени не было известно, на какие параметры липидного обмена оно влияет. Среди наших больных около половины имели статус курильщика (примерно 60% среди мужчин и 28% -среди женщин). Результаты многофакторного анализа показали, что курение ассоциировалось с достоверным увеличением концентрации ЛПОНП, АРО В и ИА, а также снижением концентрации ЛПВП (р 500 в мкл во избежание возможной гепатотоксичности АРВ-препаратов (рекомендации ОНБЗ, 2014; рекомендации ЕАС8, 2014).

При оценке влияния АРВТ на безопасность и переносимость ПВТ сравнением групп сочетанной терапии и монотерапии ХГС достоверных различий в спектре и частоте клинически выраженных побочных эффектов обнаружено не было. НЯ, в основном, носили слабовыраженный характер и не требовали отмены терапии. Гриппоподобный синдром наблюдали у 17-18% больных, астеновегетативный синдром - у 11-12%. Реже встречались выпадение волос, уменьшение массы тела на 5-10%, снижение аппетита, тошнота, рвота, кожные реакции в виде незначительной гиперемии в месте инъекции, повышенная сухость кожи, артралгии и миалгии.

Частота лабораторных отклонений отличалась у пациентов двух групп. Анемию и тромбоцитопению достоверно чаще выявляли у больных, получавших сочетанную терапию, но к 48 неделе лечения эти различия нивелировались. Для коррекции выраженного снижения уровня гемоглобина 9 пациентам был назначен эритропоэтин (8,1% в группе АРВТ и ПВТ и 0,8% в группе ПВТ, р 2,5 ВГН чаще имели место в группе больных, получавших ИП). В обеих группах регистрировали НЯ, которые были характерны для конкретного используемого АРВ-препарата (нарушения ЦНС, функции ЖКТ и т.д.). Единственным отличием была частота тромбоцитопении ( 250 клеток/мкл

Рис. 12. Алгоритм коррекции гипербилирубинемии у больных ВИЧ-инфекцией.

Рис.13. Алгоритм ведения пациентов с повышением уровня трансаминаз 3-4-й степени в процессе АРВТ.

* Отказ от курения, изменение рациона питания, физическая активность.

** Замена ИП/r на ННИОТ, RAL или другой ИП, вызывающий меньшие метаболические нарушения.

Рис. 14. Алгоритм коррекции дислипидемии у больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРВТ.

•Избегать снижения дозы в первые 12 недель терапии.

Рис. 15. Алгоритм коррекции анемии при проведении противовирусной терапии ХГС.

"Избегать снижения дозы в первые 12 недель терапии.

Рис.16. Алгоритм коррекции нейтропении при проведении противовирусной терапии ХГС.

♦Временная отмена схемы с последующим возобновлением после коррекции состояния. Рис. 17. Алгоритм коррекции нежелательных явлений (НЯ) при сочетанной АРВТ и противотуберкулезной терапии.

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ФСИН - Федеральная служба исполнения наказаний

Читайте также: