Мы продолжаем разговор об инфекционном заболевании сифилис. Мы уже разобрали порядок диагностирования этого заболевания. Сегодня поговорим о его лечении.

Лечение сифилиса может быть: превентивным, специфическим, профилактическим и пробным.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

бензатин бензилпенициллин – 2 и 4 млн единиц внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн единиц в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1%-ным раствором лидокаина), или

бензатин бензилпенициллин плюс бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.

C целью этиологического излечения пациента проводят специфическое лечение. И схемы лечения будут меняться в зависимости от клинической ситуации. На нем остановимся подробно.

Специфическое лечение включает в себя работу с больными первичным сифилисом, вторичным и ранним скрытым сифилисом, а также третичным и скрытым поздним сифилисом.

Если перед вами пациент с первичным сифилисом, вы назначаете:

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции, или

бензатин бензилпенициллин и бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) по 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток.

Схема лечения больных вторичным и ранним скрытым сифилисом включает:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, или

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций (для вторичного сифилиса).

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом нужно проводить по следующей схеме:

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток либо одним из препаратов средней дюрантности:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток.

С целью предупреждения врожденного сифилиса проводят профилактическое лечение. Оно касается определенных групп пациентов, уже имеющих в своем анамнезе заболевание сифилисом.

Профилактическое лечение проводят:

беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;

беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченой матери во время беременности;

новорожденным, матери которых при наличии показаний во время беременности не получили профилактического лечения.

И, наконец, пробное лечение проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Любая терапия должна сопровождаться наблюдением лечащего врача. У пациента могут возникнуть различного рода проявления, иногда специфичные для течения лечения сифилиса. Рассмотрим некоторые из них.

Во-первых, это реакция обострения Яриша–Герксгеймера.

Начинается через 2–4 часа после первого введения антибактериального препарата, максимальная выраженность через 5–7 часов, в течение 12–24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются: озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше), головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.

Быстро проходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: при лечении беременных, у больных с нейросифилисом, у больных с поражением органа зрения, у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом, у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60–90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75–50–25 мг в сутки.

Второй вид реакции – это реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна).

Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.

Лечение включает полный покой, тишину, горизонтальное положение тела пациента;

преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно;

супрастин или димедрол 1 мл 1%-ного раствора внутримышечно.

При необходимости показана консультация психиатра и использование гипотензивных, седативных и антипсихотических средств.

Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.

Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

Также может быть нарушение электролитного баланса и аллергические реакции, в том числе и анафилактический шок.

В некоторых случаях терапии в кабинете недостаточно. Необходима госпитализация пациентов при:

подозрении на наличие или установленный диагноз нейросифилиса, кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;

сифилитическом поражении опорно-двигательного аппарата;

позднем скрытом и неуточненном сифилисе;

сифилисе у беременных;

врожденном и приобретенном сифилисе у детей;

всех формах заболевания, подлежащих лечению с использованием водорастворимого пенициллина;

указании в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;

всех формах заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,

а также лиц без определенного места жительства.

При лечении всех видов сифилиса важны постоянное наблюдение за пациентом и точный анализ происходящих проявлений и реакций организма больного на терапию.

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий Войти

… это лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом.

Арсенал применяемых противосифилитических препаратов включает: (1) антибиотики, которые в свою очередь подразделяются на антибиотики выбора и антибиотики резерва, а также (2) препараты висмута и йода, которые применяют значительно реже.

Классификация препаратов, применяемых для лечения сифилиса:
(1) Пенициллины :
• водорастворимые пенициллины: бензилпенициллин в виде натриевой и калиевой соли;
• пенициллины средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; прокаинпенициллин G 3-мега; бициллин;
• пенициллины высокой дюрантности: бензатинбензилпенициллин (ББП; N,N-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина); экстенциллин; ретарпен; тардоциллин; пендибен; диаминоциллин.
(2) Антибиотики широкого спектра действия (резервные методы антибиотикотерапии) :
• полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин);
• цефалоспорины: I поколения: цефазолин (цефамизин, кефзол, золицеф); II поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, уцефаксим); III поколения: цефтриаксон (роцефин, лонгацеф, офрамакс, бетаспорин);
• тетрациклины: тетрациклин (основание или гидрохлорид); доксициклин (вибрамицин, юнтдокс солютаб, доксибене);
• макролиды: эритромицин; спирамицин (ровамицин); лейкомицин (китазомицин), кларитромицин (клацид);
• азалиды: азитромицин (сумамед).
(3) Неспецифическая терапия : аутогемотерапия; пиротерапия (пирогенал, продигиозан); биостимуляторы и средства, регулирующие тканевый обмен (экстракты алоэ, плаценты, гумизоль, плазмол, стекловидное тело, ФИБС, солкосерил, актовегин); витамины (С, РР, В6, В12, А, Е).

В настоящий момент для лечения ранних форм сифилиса: первичный, вторичный, ранний скрытый - применяют перманентный (непрерывный) однокурсовой метод лечения одним пенициллином (раньше применяли хронически перемежающийся метод специфического лечения сифилиса в виде повторных курсов пенициллина или бициллина в сочетании с препаратами висмута, которые назначали последовательно или одновременно). Внедрение перманентного однокурсового метода лечения позволило (!) значительно сократить сроки лечения без снижения эффективности, сократить частоту побочных реакций, осложнений, противопоказаний.

Рекомендуется начинать лечение в более ранние сроки (при ранних активных формах сифилиса – в первые 24 ч), поскольку, чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты.

Поскольку лечение сифилиса проводится почти исключительно антибиотиками, то до начала терапии необходимо собрать аллергологический анамнез в отношении их переносимости, а перед первыми инъекциями назначить антигистаминные средства.

( ! ) После лечения нейросифилиса и при серорезистентности клинико-серологический контроль должен составлять не менее 5 лет. При вторичном и раннем скрытом сифилисе стойкость негативации нетрепонемного теста должна быть подтверждена наблюдением длительностью не 6, а 9 мес, поскольку встречаются случаи возникновения серологических рецидивов в сроки, превышающие 6 мес.

Первичный сифилис : (1) терапия выбора - бензатин пенициллин в/м 2,4 млн ЕД в дни 1 и 8; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 10 дней; бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней; (2) альтернативная терапия - доксициклин внутрь 0,1 2 р/сут 14 дней; цефтриаксон в/м 0,25 1 р/сут 10 дней; азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут 10 дней.

Вторичный сифилис . Ранний ( Третичный сифилис . Поздний латентный (> 1 года или неизвестной продолжительности) сифилис: бензилпенициллин в/в 1 млн ЕД 4 р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 21 дней, затем через 2 нед. – 10 дней. Поздний висцеральный сифилис (> 2 лет): бензилпенициллин в/в 600 тыс ЕД 6 р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1р/сут 28 дней, затем через 2 нед. – 14 дней.

Нейросифилис : (1) терапия выбора – бензилпенициллин в/в 2-4 млн ЕД 6 р/сут 14 дней; (2) альтернативная терапия – цефтриаксон в/м 2 г 1 р/сут 14 дней (примечание: при позднем нейросифилисе через 2 недели после первого курса – повторный курс).

Ранний врожденный сифилис : бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений 14 дней; прокаин бензитлпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 1р/сут 14 дней.

Поздний врожденный сифилис : прокаин бензитлпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 1р/сут 28 дней, затем через 2 нед – 14 дней; бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений 28 дней, затем через 2 нед – 14 дней.

Первичный сифилис . Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций. Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней (эритромицин используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным).

Вторичный и ранний скрытый сифилис . Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций. При длительности заболевания более 6 мес и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3. Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

Третичный и скрытый поздний сифилис . Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

Нейросифилис . Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

Особенности лечения сифилиса при беременности . При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

Антибактериальная терапия врожденного сифилиса . Бензилпенициллина натриевая соль - 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней. Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней. Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок антимикробных препаратов.

Превентивная рациональная фармакотерапия сифилиса : бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция) или бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин \-5 1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед; 7 суток: прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут.

Рациональная фармакотерапия первичного сифилиса : бензилпеницилли в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 10 дней; бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции) или бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 р в 5 дней (3 инъекции); 2 р/нед, всего 5 инъекций: бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД; в/м 10 сут: прокаин-бензилпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по 600 тыс ЕД 2 р/сут.

Рациональная фармакотерапия вторичного и раннего скрытого сифилиса : в/м бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД каждые 1 р/нед (з инъекции) или или бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 р в 5 дней (6 инъекции); бензилпеницилли в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 20 дней; 2 р/нед всего 10 инъекций: бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД; 20 сут: прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или по 600 тыс ЕД 2 р/сут.

При давности инфекции более 6 месяцев лечение бензатин пенициллином менее эффективно, поэтому целесообразно назначение прокаин-пенициллина (амбулаторно) или пензилпенициллина натриевой соли (в стационаре).

Рациональная фармакотерапия висцерального сифилиса . При ранних висцеральных поражениях лечение проводится также, как при вторичном и скрытом сифилисе давностью свыше 6 месяцев. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом начинают с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином по 0,5 г 4 р/сут). Затем назначают: бензипенициллин /м по 400 тыс ЕД 8 р/сут 28 дней. После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней. В качестве альтернативы натриевая соль бензилпенициллина может быть заменена прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД 1 р/сут при той же длительности курса лечения.

Рациональная фармакотерапия нейросифилиса . Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно невропатологом и дерматовенерологом (неврологический или дерматовенерологический стационар в зависимости от тяжести состояния).

При раннем нейросифилисе используют следующие схемы лечения: 14 сут: бензилпенициллин в/в капельно по 10 – 12 млн ЕД 2 р/сут или бензилпенициллин в/в струйно по 2 – 4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза 12 – 24 млн ЕД).

Лечение больных поздним нейросифилисом проводится по тем же схемам, но не одним, а двумя курсами с интервалом в 2 нед. Через 6 мес осуществляют ликворологический контроль; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.

Рациональная фармакотерапия третичного и скрытого позднего сифилиса . Лечение больных третичным сифилисом при наличии специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. В отсутствие сопутствующих висцеральных поражений при позднем скрытом сифилисе применяют следующие схемы: Лекарственное средство выбора (схемы лечения). 28 сут: бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин по 600 тыс ЕД 2 р/сут, после двухнедельного перерыва следует пройти второй курс лечения в тех же дозах длительностью 2 нед; прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней, после двухнедельного перерыва проводится второй курс длительностью 10 дней.

При непереносимости бензилпенициллина применяются следующие лекарственные средства : оксациллин или ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, длительность превентивного лечения – 10 дней, лечение больных первичным сифилисом – 14 дней, вторичным и скрытым ранним – 28 дней; доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут длительность превентивного лечения – 10 дней, лечение больных первичным сифилисом – 15 дней, вторичным и скрытым ранним – 30 дней; тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут, длительность лечения такая же как и при применении доксициклина; цефтриаксон в/м 0,25 г/сут 5 дней при превентивном лечении, 0,25 г/сут 10 дней при первичном сифилисе, 0,5 г/сут 10 дней при вторичном и раннем скрытом сифилисе, 1 - 2 г/сут 14 дней при позднем скрытом и нейросифилисе, в/м или в/в 4,0 г/сут каждые 12 часов при сифилитическом менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите). У беременных при непереносимости бета-лактамов возможна следующая схема лечения: эритромицин 0,5 г/сут. Этотпрепарат применяют в течение 15 дней при первичном и 30 дней - при вторичном и скрытом сифилисе.

Специфическая и профилактическая рациональная фармакотерапия беременных . Лечение беременных, больных первичным сифилисом. в/м 10 сут: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом. в/м 20 дней: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. Профилактическое лечение беременных. в/м 10 сут: бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут или новокаиновая соль пенициллина 600 тыс ЕД 2 р/сут. При непереносимости пенициллина показано применение ампициллина или эритромицина.

Лечение детей . Профилактика врожденного сифилиса. Показания: отсутствие лечения матери во время беременности; поздно начатое лечение (после 32 нед беременности); неполноценное лечение матери. Лекарственное средство выбора (схемы лечения): бензатин бензилпенициллин в развой дозе 50 тыс ЕД/кг 1 р/нед (2 инъекции), бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 6 инъекций) или прокаин-бензилпенициилин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или новокаиновая соль пенициллина в/м 50 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 1 – 2 инъекии каждые 12 ч). У детей снепереносимостью пенициллина возможно применение следующей схемы лечения: цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут ежедневно 10 дней.

Специфическое лечение детей . (1) Лечение при отсутствии патологии в ликворе. У доношенных детей массой тела не менее 2 кг: бензатин пенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг 1 р/нед (3 инъекции, каждая доза делится пополам и вводится в две ягодицы), бензилпенициллин в/м 100 тыс ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней или прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, 14 дней. (2) Лечение при наличии патологии в ликворе или без ликворологического обследования. Лечение проводится бензилпенициллином или прокаин-бензилпенициллином о выше укаанным методикам. (3) При непереносимости пенициллинов применяется следующая схема: цефтриаксон в/м 1 р/сут 80-50 мг/кг 14 дней. (4) Лечение позднего рожденного сифилиса: бензилпенициллин 50 тыс ЕД/кг/сут (6 инъекций) 28 дней, через 2 нед повторный курс 14 дней; прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (но не более 1,2 млн ЕД/сут) 1 р/сут 28 дней, через 2 нед – повторный курс 14 дней.

Превентивное лечение детей . В лечении используются те же методики и препараты, что и для взрослых, за исключением бициллинов у детей до лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.

профессиональная информация не должна применяться для самодиагностики и самолечения

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Поэтому, требования к АМП, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). ВОЗ разработаны специальные рекомендации, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:

• эффективность не менее 95%;
• доступная цена;
• хорошая переносимость и малая токсичность;
• возможность однократного применения;
• пероральный прием;
• возможность применения во время беременности;
• медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т.к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо.

Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, которая зависит от степени токсичности применяемых ЛС. Контингент больных ИППП нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Заражение может произойти и на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода.

Принципы лечения ИППП

Применительно к ИППП различают основные (выбора) и альтернативные схемы лечения.

Препараты выбора обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения ЛС.

Альтернативные препараты обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д.

К специфическим видам лечения при ИППП относятся превентивное и профилактическое лечение.

Превентивному лечению подлежат люди, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 14 дней. Превентивное лечение имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных отношений могут привести к заражению ИППП.

Профилактическое лечение касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса (КСР) к моменту родов или серорезистентности у матери.

Это хроническое системное инфекционное заболевание имеет наиболее тяжкие последствия для организма не только самого пациента, но и его потомства. Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибиотики группы пенициллина.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

ВТОРИЧНЫЙ И РАННИЙ СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

При длительности заболевания более 6 мес и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

ТРЕТИЧНЫЙ И СКРЫТЫЙ ПОЗДНИЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

НЕЙРОСИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Бензилпенициллина натриевая соль - 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней.

Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок АМП.

Критерием эффективности проведенного лечения являются клинико-серологические данные.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.01 предусматривается постепенное (в течение 5 лет) выведение из лабораторной диагностики сифилиса реакций связывания комплемента. Для отбора больных и диагностики инфекции рекомендуется использование реакции микропреципитации - РМП и ее зарубежных аналогов - VDRL, RPR, выполненных в количественном варианте, то есть с титрами.

Больные, получившие превентивное лечение в связи с бывшим половым или тесным бытовым контактом, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.

Больные ранними формами сифилиса с положительными до лечения серологическими реакциями (КСР, РМП) находятся под контролем до полной негативации РВ и далее еще 6 мес, на протяжении которых необходимо провести 2 обследования. Таким образом, длительность клинико-серологического наблюдения зависит от результатов лечения и имеет строго индивидуальный характер. У больных с поздними формами сифилиса после проведенного полноценного лечения КСР (РМП) могут оставаться положительными. В связи с этим, для них предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического наблюдения. В течение этого времени исследование КСР (РМП) проводят 1 раз в 6 мес, специфические реакции (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА) - 1 раз в год. Окончательное решение о снятии с учета или продлении срока наблюдения принимает врач учитывая особенности конкретного больного. При нейросифилисе наблюдение за пациентами проводится не менее трех лет. Контроль лечения осуществляется с помощью серологических исследований крови в указанные выше сроки, а также лабораторных и серологических исследований СМЖ.

Дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, но не страдающие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года независимо от того, получали они лечение или нет. Клинический осмотр проводится с обязательным участием смежных специалистов: педиатра, окулиста, невропатолога, оториноларинголога. При отрицательных результатах КСР (или РМП) и РИФ (ИФА, РПГА) и отсутствии клинических симптомов, обследование повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Детям, получавшим специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, проводят клинико-серологический контроль по той же схеме, что и взрослым, но не менее одного года. Детям, переболевшим приобретенным сифилисом, проводят клинико-серологический контроль так же как и взрослым.

ГОНОРЕЯ

Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий приобрели определенные черты, которые можно охарактеризовать как особенности клинического течения этой инфекции: удлинение инкубационного срока и уменьшение выраженности клинической манифестации процесса, возрастание устойчивости гонококка к целому ряду препаратов (пенициллин, тетрациклины).

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь однократно; офлоксацин - 0,4 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: спектиномицин - 2 г в/м однократно; цефотаксим - 0,5 г в/м однократно; цефуроксим аксетил - 1,0 г внутрь однократно; ломефлоксацин - 0,6 г внутрь однократно; норфлоксацин - 0,8 г внутрь однократно.

Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции препараты выбора и альтернативные препараты следует сочетать с одним из противохламидийных средств: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

ГОНОРЕЯ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ И ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 1,0 г в/в или в/м каждые 24 ч; цефотаксим - 1,0 г в/в каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,4 г в/в каждые 12 ч.

Парентеральное введение АМП продолжается 24-48 ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 сут терапии при дерматите и полиартрите, до 10-14 дней при менингите и до 4 нед при эндокардите: цефиксим - 0,4 г внутрь каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч.

ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

Выбор антимикробных препаратов

Проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - цефтриаксон 1,0 г в/м однократно; новорожденные - цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) в/в или в/м однократно.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефотаксим - 25 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения (каждые 12 ч) в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите); цефтриаксон - 25-50 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 24 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон), спектиномицин, а для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции - макролиды (эритромицин, спирамицин) или амоксициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передавающееся половым путем.

Основные возбудители

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; офлоксацин - 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; рокситромицин - 0,15 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - по 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10-14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей массой тела от 45 кг эритромицин применяется по схемам лечения взрослых.

Детям старше 12 лет проводится лечение доксициклином и азитромицином по схемам лечения взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней; джозамицин - 0,75 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней; амоксициллин - 0,5 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Это заболевание в России встречается эпизодически, за счет так называемых "привозных" случаев.

Основные возбудители

Вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 21 дня.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 21 дня.

МЯГКИЙ ШАНКР

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3 дней; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 5 дней.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ)

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ко-тримоксазол - 0,96 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин - 0,75 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение не менее 3 нед (преимущественно во время беременности).

Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Одними из самых распространенных заболеваний женской мочеполовой сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции - трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидоз. Из перечисленных инфекций только трихомониаз относится к ИППП, тогда как бактериальный вагиноз и кандидоз вызываются условно-патогенной флорой при определенных состояниях организма.

Основные возбудители

Урогенитальный трихомониаз вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis), передающейся преимущественно при половых контактах.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол - 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч внутрь в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: тинидазол - 2,0 г внутрь однократно; орнидазол - 2,0 г внутрь однократно или 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

В случае неудачи лечения после приема обычных доз метронидазола, назначают тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4,0 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ У ДЕТЕЙ

Детям до 12 лет метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных препаратами имидазолового ряда можно начинать только со II триместра беременности. Применяют орнидазол или метронидазол 2 г однократно внутрь.