Хламидийный цервициты что это такое

Л.А. УСТЮЖАНИНА, врач научно-поликлинического отделения. Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение в связи с высокой частотой, социальной значимостью и трудностью лечения имеет хламидийная инфекция, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis. Нередко хламидиоз может являться причиной невынашивания беременности, бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с сопутствующими инфекциями: в 70% случаев это смешанная инфекция. Наиболее часто встречается сочетание Clamydia trachomatis с микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, а в 3-5% случаев - с возбудителями венерических заболеваний: гонококками, трихомонадами.

Несколько слов о возбудителе хламидийной инфекции. Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные кокки размером 250-300 нм, впервые они были описаны еще в 1907 году. В некоторой степени эти микроорганизмы морфологически сходны с вирусами, но в отличии от последних содержат ДНК и РНК.

Основными формами существования хламидии являются элементарные, промежуточные и ретикулярные тельца. Цикл размножения возбудителя реализуется при его взаимодействии с клеткой-хозяином: инфекционные элементарные тельца адсорбируются на поверхности клетки, которая затем поглощает их путем эндоцитоза, через промежуточные тельца элементарные тельца реорганизуются во внеклеточную форму - ретикулярные тельца. Последние бинарным делением образуют новое поколение элементарных телец. Инфицированная хламидиями клетка большей частью разрушается, и в межклеточное пространство попадает множество новообразованных элементарных и ретикулярных телец. Цикл развития возбудителя составляет 48-72 часа.

Именно особенности цикла развития возбудителя, по-видимому, обуславливают сложность лечения урогенитального хламидиоза, частое рецидивирование воспалительного процесса. Так, некоторые элементарные тельца хламидии могут какое-то время сохраняться в межклеточных промежутках нефагоцитированными. Кроме того, появились данные электронно-микроскопических исследований, свидетельствующие о том, что персистенция хламидийной инфекции может быть обусловлена образованием дополнительных оболочек вокруг интактных элементарных телец, а также показано наличие атипичных внеклеточных ретикулярных телец с нарушенной клеточной стенкой.

Заражение урогенитальным хламидиозом, как правило, происходит при половом контакте больного или асимптомного носителя со здоровым человеком. По данным литературы, риск заражения при половых контактах с больными составляет около 60%.

Если способы инфицирования взрослых можно считать достаточно изученными, то пути заражения детей все еще служат предметом дискуссии. По-видимому, большая часть детей инфицируется во время внутриутробного развития плода, а также во время родов при прохождении через родовые пути. Проблема реальности бытового инфицирования при хламидиозе нуждается в дальнейшем исследовании.

Клинические проявления хламидийной инфекции, как правило, появляются после инкубационного периода, который составляет 4-30 дней, однако определить время инфицирования у большинства женщин не представляется возможным, поскольку заболевание часто малосимптомно и может протекать в латентной форме. В этой связи нельзя не согласиться с мнением, что выделение острого и хронического хламидиоза (продолжительность заболевания более 2 месяцев) представляется условным. Развитие инфекционного процесса связано с проникновением и размножением возбудителя в эпителиальных клетках слизистой оболочки урогенитального тракта. У женщин первичным очагом инфекции, как правило, является слизистая шейки матки или уретры. Необходимо отметить, что возбудитель хламидиоза обладает высокой тропностью к цилиндрическому эпителию цервикального канала, поэтому состояние шейки матки имеет весьма важное значение как возможный резервуар инфекции. Основной путь распространения инфекции - последовательное поражение эпителиальных покровов слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем распространении инфекции из шейки матки по эндометрию в маточные трубы и далее в брюшную полость. Развитие воспалительного процесса в органах малого таза приводит к таким осложнениям, как бесплодие, внематочная беременность, невынашивание беременности.

Частота выявления хламидии у больных с гинекологической патологией составляет 23-40%. При трубно-перитонеальном бесплодии выявление Clamydia trachomatis составляет около 42-49%, при энлоиервииите - 22-42%.

Вернемся к тем жалобам, с которыми может обратиться пациентка, особенно в том случае, если хламидиоз протекает остро: наиболее часто беспокоят обильные слизистые выделения из влагалища, большинство отмечает также зуд и жжение, гиперемию в области наружных половых органов. Другой характерной жалобой являются дизурические явления: болезненное и частое мочеиспускание.

Для хронических процессов при персистирующем хламидиозе более характерны жалобы на боли в низу живота, крестцово-поясничной области. В некоторых случаях невозможность забеременеть может являться единственной жалобой пациентки, что достаточно для предположения наличия урогенитальной инфекции.

К сожалению, жалобы пациентов с хламидийной инфекцией неспецифичны, и поэтому нередко такие заболевания, как уретрит, цервицит, сальпингоофорит, данной этиологии расцениваются в качестве неспецифического воспалительного процесса, в связи с чем необходимая диагностика не производится, тем самым увеличивая риск заражения партнера.

Возвращаясь к вышесказанному, необходимо отметить, что первичным очагом инфекции у женщин является слизистая шейки матки. С этим мнением согласно большинство исследователей. В научно-поликлиническом отделении центра нами проводилась работа по изучению состояния шейки матки у пациенток с диагностированным хламидиозом. Под наблюдением находились 92 пациентки в возрасте от 16 до 42 лет, всем женщинам проводилась расширенная кольпоскопия. Обращает на себя внимание высокая частота эндоцервицитов и эктопии шейки матки при поражении хламидиозом. Характерные признаки хламидийных эндоцервицитов: специфические слизистые выделения без резкого запаха; отечность и рыхлость слизистой оболочки. Частота эктопии объясняется не только молодым возрастом пациенток, но и высокой тропностью возбудителя к клеткам цилиндрического эпителия канала шейки матки. При сравнении с эктопией у здоровых молодых девушек при хламидийном поражении она имеет признаки воспаления: отечность слизистой, расширенная поверхностная сеть сосудов, характеризуется большим количеством ретенционных наботовых кист по периферии. По-видимому, как следствие воспалительного процесса, нередко создается впечатление, что шейка матки гипертрофирована. Однозначно, что хламидийная инфекция тормозит процессы эпителизации слизистой, кроме того, достаточно часто мы наблюдали атипичную зону трансформации в виде йоднегативных участков по периферии эктопии шейки матки, полей мозаики. Некоторые исследователи предлагают рассматривать инфицирование хламидиями как потенциальный фактор дисплазии шейки матки. Несмотря на наличие косвенных признаков, предполагающих наличие хламидиоза, при проведении расширенной кольпоскопии специфические признаки до настоящего времени найти не удается.

В связи с этим решающее значение в диагностике хламидиоза имеют методы специфических лабораторных исследований. Для диагностики важна техника взятия материала. Предварительно тампоном очищают шейку матки от слизи, а затем производят соскоб на глубину 1,5-2 см ложечкой Фолькмана. Для получения эндоцервикального мазка, не содержащего крови, рядом преимуществ обладают специальные щеточки "scrinet" или "endo-brush".

Несколько слов об общих подходах к лечению урогенитального хламидиоза. Проблема остается сложной в связи с биологическими особенностями возбудителя и цикла его развития. Учитывая половой путь передачи, необходимо обследовать и лечить обоих партнеров.

Краткая характеристика методов диагностики хламидийной инфекции

1. Цитологический метод состоит в микроскопическом исследовании поверхностных соскобов эпителиальных клеток, взятых из уретры, цервикального канала и других слизистых оболочек. В приготовленных мазках, которые преимущественно окрашивают по Романовскому-Гимзе, определяют наличие в клеточных элементах специфических включений. Эти внутриклеточные включения чаще выявляются при свежей и нелеченной инфекции. Метод простой, доступный, однако недостаточно чувствительный; позволяет диагностировать хламидийную инфекцию примерно у 25-30% больных.

2. Более информативным методом является люминесцентно-микроскопическое исследование мазков с помощью моноклональных антител, т.е. метод прямой иммунофлюоресценции. Фиксированный на предметном стекле мазок обрабатывается флуоресцирующими AT и исследуется под флуоресцентным микроскопом. По данным разных авторов, специфичность его составляет от 50 до 100%, чувствительность - от 54 до 91%. Метод быстрый, удобный с точки зрения транспортировки материала. Недостатком его считается возможность получения ложноположительных результатов: оценка результатов является субъективной и требует высокого уровня подготовки специалиста.

3. На определении АГ хламидий с помощью моноклональных антител основан иммуноферментный анализ. Общей особенностью ПИФ И ИФА является то, что даже после излечения (в течение 1-1,5 месяца) результат анализа может быть положительным, пока не регениерирует слизистая, в которой находились разрушенные хламидийные клетки.

4. Культуральный метод. Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона, предложенный К.Т. Ripa и P.A.Mardoh в 1977 году, и в настоящее время остается "золотым стандартом" для диагностики заболевания. В настоящее время разработаны различные культуральные среды. Метод обладает наивысшей специфичностью - 95-99%. Существенными недостатками этого метода являются: высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, длительность срока исполнения (3-7 дней).

5. Серологические методы диагностики. К ним относятся реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, реакция непрямой иммунофлуоресценции. В настоящее время большинство исследователей считают нецелесообразным применение данных методов для практического применения, поскольку наличие антител может быть связано с перенесенной в прошлом хламидийной инфекцией. Информативным является сравнение титров антител в сыворотке крови при длительном наблюдении.

6. Молекулярно-биологические методы: метод ДНК-зондов, полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция.

При использовании ПЦР-теста определяется ген основного белка наружной мембраны хламидийного возбудителя. Согласно данным литературы, чувствительность метода около 95%, специфичность - 97-99%. Биотехнологической проблемой этих методов является уменьшение ложноположительных результатов. Один из вариантов метода полимеразной цепной реакции - лигазная цепная реакция с использованием для диагностики образцов, полученных неинвазивным путем, в частности мочи.

Молекулярно-биологические методы в настоящее время в диагностике хламидийной инфекции являются приоритетными.

Этиотропная терапия основана на чувствительности хламидий к антибиотикам. Для лечения хламидийной инфекции используются антибиотики трех основных групп: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда. Достаточно высокая эффективность антибиотиков этой группы многократно подтверждена. Однако необходимо отметить, что в последнее время число случаев неэффективного лечения значительно возросло, что, возможно, связано с развитием устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во время беременности. Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются эритромицин, джозамицин из группы макролидов.

Наибольшие разногласия связаны с применением антибиотиков фторхинолонового ряда, среди которых следует отметить хороший терапевтический эффект офлоксацина. Однако другие антибиотики этой группы нередко дают худшие отдаленные результаты. Важно отметить, что доказана высокая эффективность схем лечения, где антибиотикотерапию дополняют иммуномодуляторами, интерфероновыми препаратами, протеолитическими ферментами. Контроль излеченности проводят через 3-4 недели после окончания лечения.

Научные исследования последнего десятилетия позволили уточнить особенности цикла развития Clamydia trachomatis; разработать более совершенные диагностические методики, схемы лечения. Возможно, в ближайшее время реальным станет использование специфической профилактики. В настоящее время скрининговые методы обследования на хламидийную инфекцию доступны практически каждому амбулаторно-поликлиническому учреждению, что позволяет значительно расширить выявление случаев заболевания, а следовательно, своевременно провести лечение и предупредить возможные осложнения. Весьма важную роль в профилактике заболеваний, передающихся половым путем, в частности хламидиоза, играют информированность и знания пациентов об особенностях таких заболеваний.

Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной

Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.

Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

• молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
• культуральное исследование;
• метод прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p

А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

Цервицит – распространенное гинекологическое заболевание, которое характеризуется развитием воспаления в матке, а, именно, в шейке матки. Цервицит поражает женщин среднего возраста, широта случаев от 18 до 45 лет, однако, встречаются случаи, выходящие за эти возрастные рамки.

Течение цервицита часто остается бессимптомным до определенного момента. При развитии симптомов клиническая картина достаточно неспецифичная (подобные симптомы встречаются при многих заболеваниях женских половых органов) – боли в нижней части живота, неприятные выделения из влагалища, боли при половом акте, мочеиспускании.

По своему назначению шейка матки считает органов, выполняющим некую барьерную функцию на пути инфекционных и патологических факторов при проникновении во внутренние половые органы женщины. В физиологическом состоянии цервикальный канал, идущий насквозь шейки матки, полностью заполнен слизью, которая образует слизистую пробку.

Причины развития цервицита

Поскольку цервицит – воспалительное заболевание, причинами чаще всего являются микроорганизмы, бактерии и грибки. Инфекционный агент может быть, как специфическим, так и неспецифическим. К первой группе относят цервициты, вызванные микоплазмами, сифилисом, трихомонадами, гонококками, хламидиями – в основном теми возбудителями, которые передаются половым путем и являются венерическими заболеваниями.

Неспецифические цервициты вызывает условно-патогенная флора, которая под действием благоприятных факторов (переохлаждение, стресс, вредные привычки, хронические заболевания внутренних органов) вызывают развитие воспалительного процесса в шейке матки.

Отдельно следует отметить следующие факторы:

• Травмы половых органов, полученные во время родов.
• Использование длительных контрацептивных препаратов – установка и изъятие внутриматочных спиралей.
• Диагностические выскабливания, инструментальное прерывание беременности.
• Доброкачественные новообразования половых органов.

Цервицит считается одной из распространенных причин проблем с беременностью – как невынашиваемость, так и случаи бесплодия и преждевременных родов.

Виды цервицита

Цервикальный канал – составляющую часть шейки матки, можно условно разделить на три части – наружная (влагалищная), срединная (шеечная), внутренняя (маточная). По этому анатомическому признаку можно выделить следующие виды цервицита:

1. Экзоцервицит. Воспаление развивается во влагалищной части шейки матки и цервикального канала.
2. Эндоцервицит. Воспаление развивается в маточной части шейки матки.

По другим признакам различают острый воспалительный процесс и хронический, по степени распространения – тотальный и очаговый цервицит. Отдельный вид – латентный цервицит.

Симптомы цервицита

Специфические цервициты имеют схожую с основным заболеванием клиническую картину. Гонорейный цервицит протекает с характерно для гонореи симптомами и ярко выраженными выделениями, сопровождающимися неприятным резким запахом.

Хламидийный цервицит может протекать в стертой форме, из проявляющихся симптомов – боли во время мочеиспускания, полового акта. Изредка появляются неясные выделения. Воспаление, вызванное вирусом герпеса также типично – шейка матки отечна, гиперемирована, покрыта мелкими язвочками. Возможен симптом сплошной эрозии.

Если острый цервицит не лечить, симптомы стихают, происходит хронизация процесса.

Диагностика цервицита

• Консультация и осмотр гинеколога.
• Сбор мазков и отделяемого.
• Определение возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Лечение цервицита

Важное значение в лечении цервицита занимает ликвидация причин, которые вызвали такое заболевание. После этого следует провести этиотропную терапию – в зависимости от типа возбудителя назначаются антибактериальные, противовирусные препараты, а также антигрибковые.

В подостром периоде эффективно местное лечение, которое заключается в обработке влагалища и шейки матки антисептическими растворами димексида, нитрата серебра или хлорфиллипта.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мураков Станислав Вячеславови

Анализируются актуальные стороны диагностики и лечения хламидийного цервицита . Рассматривается возможность комплексного подхода в терапии цервицита хламидийной этиологии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мураков Станислав Вячеславови

The paper analyzes the current approaches for the diagnosis and treatment of chlamydial cervicitis . It considers whether a comprehensive approach can be applied in the therapy of cervical Chlamydia trachomatis infection.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОГО ЦЕРВИЦИТА

Дорожная клиническая больница ОАО РЖД, Road Clinical Hospital OAO RZD,

Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, Sportivny Ave, 3, Moscow, 109386,

info@semashko. com info@semashko.com

Анализируются актуальные стороны диагностики и лечения хламидийного цервицита. Рассматривается возможность комплексного подхода в терапии цервицита хламидийной этиологии.

Ключевые слова: хламидиоз, хламидийный цервицит, хламидийная инфекция, урогенитальный хламидиоз, шейка матки, диагностика хламидийного цервицита, лечение хламидийного цервицита.

The paper analyzes the current approaches for the diagnosis and treatment of chlamydial cervicitis. It considers whether a comprehensive approach can be applied in the therapy of cervical Chlamydia trachomatis infection.

Keywords: chlamydiasis, chlamydial cervicitis, chlamydial infection, urogenital chlamydiasis, cervix, diagnosis of chlamydial cervicitis, treatment of chlamydial cervicitis.

Урогенитальный хламидиоз, вызываемый патогенным для человека микроорганизмом Chlamydia trachomatis, является наиболее распространённой инфекцией, передающейся половым путём [1]. До 1994 г. ни в одной стране мира, кроме Швеции, не осуществлялся статистический учет больных хламидийной инфекцией, однако экстраполированные данные свидетельствуют о трехкратном превышении уровня заболеваемости хламидиозом по сравнению с гонореей. В различных странах число зарегистрированных больных уро-генитальным хламидиозом увеличилось в несколько раз: отмечена четкая корреляция уровня инфицирован-ности Chlamydia trachomatis с возрастом моложе 20-25 лет, рискованным сексуальным поведением, использованием оральных контрацептивов [2].

Хламидийная инфекция - одна из важнейших медицинских и социальных проблем в здравоохранении вследствие широкого ее распространения и влияния на репродуктивное здоровье населения, основная причина развития хронических воспалительных процессов урогенитального тракта и как результат вторичного бесплодия у лиц обоего пола. Установлено, что длительно персистирующая хламидийная инфекция в 17 раз повышает риск развития рака шейки матки [3]. Серьёзной проблемой является то, что симптомы хламидийной инфекции, в частности, хламидий-ного цервицита, не являются специфичными, включая повышенную контактную кровоточивость слизистой оболочки, межменструальные кровянистые выделения из половых органов, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие эктопии [4].

При этой инфекции большие затруднения возникают при асимптомном течении заболевания. У 70 % женщин с хламидийным цервицитом (по данным разных авторов - от 49 до 93 %) наблюдаются стертая клиническая картина или бессимптомное течение инфекции и лишь у 5-10 % женщин отмечаются острые и подострые воспалительные процессы мочеполовых органов. Хламидии влияют на внутриутробное разви-

тие плода, исход родов и течение послеродового периода. У 40-60 % детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийным цервицитом, обнаруживают клинические проявления хламидийной инфекции: конъюнктивит, ринит, назофарингит, пневмонию. Частота инфицирования беременных колеблется от 10 до 40 %, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, невынашивание) возрастает до 63 % [1].

Исходя из топографии поражения, различают хла-мидийное поражение нижнего (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического процесса.

Хламидийный цервицит является самой частой клинической формой хламидийной инфекции у женщин, так как C. trachomatis обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. В клиническом и эпидемиологическом отношении является важным субъективно-асимптомное течение хламидийного цер-вицита у 2/3 инфицированных женщин. Последние данные свидетельствуют в пользу того, что при неос-ложненной цервикальной инфекции у значительного числа пациенток имеется субклиническая хламидийная инфекция верхних отделов репродуктивной системы [5].

Диагностика хламидийного цервицита основывается, прежде всего, на методах лабораторных исследований с учетом анамнеза и клинических данных. Методы лабораторной идентификации C. trachomatis: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические.

При цитоскопическом методе одновременно с поиском цитоплазматических клеток-включений Галь-бершедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т.п. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала. Цитоскопиче-

ский метод широко доступен, но эффективен лишь при острых формах инфекции, значительно менее эффективен и информативен при хронических формах заболевания. При урогенитальном хламидиозе частота обнаружения телец Провачека в соскобах цервикаль-ного канала не превышает 10-12 %. Наличие этих телец подтверждает диагноз хламидиоза, однако их отсутствие не исключает наличие инфекции.

Иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов антителами. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены хла-мидий. Этот метод не зависит от возможного изменения тинкториальных свойств микроорганизма в процессе заболевания и лечения. ПИФ-метод является важнейшим скрининговым методом диагностики уро-генитального хламидиоза. Его чувствительность и специфичность при использовании моноклональных антител составляет 65-90 и 85-90 % соответственно. Непрямой метод иммунофлюоресценции применяют в тех случаях, когда нет в наличии ФИТЦ-конъюгата антихламидийных антител.

Методы иммуноферментного анализа основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Выявление в сыворотке крови антител к липополисахаридному антигену хламидий класов IgG, IgA, IgM с определением их титра позволяет определить стадию заболевания, обосновать необходимость антибактериального лечения и оценить его эффективность [6].

Полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time PCR) может использоваться для качественного и количественного определения ДНК C. trachomatis и может иметь значение при длительном течении хламидийной инфекции [7]. Недостатком моле-кулярно-биологических методов является высокая вероятность контаминации ДНК, в результате чего возможно появление ложноположительных результатов. Возможны также ложноотрицательные результаты из-за присутствия в пробах различных ингибиторов ПЦР и ЛЦР [8].

В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположи-тельных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому необходима комплексная лабораторная диагностика, позволяющая выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов. Изучение иммунного статуса и обоснованное применение им-муномодуляторов позволит повысить эффективность лечения в отдаленные после заражения сроки [6]. Кроме того, пациенты, у которых обнаружены C. trachomatis, должны быть обследованы на другие ИППП (гонорея, трихомониаз, сифилис), а также ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты [2].

Цель лечения хламидийного цервицита - элиминация C. trachomatis, разрешение клинических симптомов заболевания, а также профилактика тяжёлых

осложнений и предотвращение инфицирования половых партнёров и новорождённых [1].

При выборе средств и методов терапии необходимо учитывать то, что к антибиотикам чувствительны только размножающиеся внутриклеточные формы хламидий -ретикулярные тельца. Элементарные тельца и персисти-рующие формы хламидий к антибиотикам не чувствительны. Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, левомицетин, сульфаниламидные препараты не являются этиотропными и способствуют трансформации хламидий в персистирующие и L-формы. Аналогичный эффект наблюдается при использовании субтерапевтических доз противохламидийных антибиотиков.

Для лечения применяются антибиотики, действующие на внутриклеточные формы хламидий. Данные свойства среди антибиотиков наилучшим образом представлены у макролидов. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжких побочных явлений [9].

Монотерапия антибиотиками должна быть рассчитана на 6-7 циклов развития хламидий (не менее 2 недель) и применяться при свежих формах заболевания и наличии клинических проявлений. При хронических и персистирующих формах хламидийного цервицита этиотропные препараты назначаются в течение 3 недель и более, одновременно проводится целенаправленная иммунотерапия: пирогенал, такти-вин, тималин, полиоксидоний, индукторы интерферона (амиксин, циклоферон, неовир, иммунофар, ридо-стин и т.д.), ронколейкин. Кроме того, необходимо назначать средства для системной энзимотерапии (лидаза, трипсин), гепатопротекторы (эссенциале, карсил), антиоксиданты, эубиотики (бифидум бакте-рин, энтерол). Перед назначением иммунотропных препаратов необходимо расширенное иммунологическое обследование пациентки (включая профиль CD-антигенов, интерфронов). Для профилактики канди-доза назначают нистатин, леворин, кетоконазол в виде пероральных, мазевых или влагалищных форм. Кроме того, показана физиотерапия: диатермия, ванночки с отварами трав [10].

Таким образом, лечение хламидийного цервицита включает этиотропную, патогенетическую, эубиотиче-скую, иммуномодулирующую терапию, системную энзимотерапию, противогрибковые препараты; при наличии обильных выделений используют также местные противомикробные препараты [11].

Препаратом выбора в лечении хламидийного цер-вицита является джозамицин - макролидный антибиотик, который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после приёма внутрь. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приёма препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч. Повторный приём джозамицина позволяет достигнуть максимальной концентрации в крови на 2-4-е сут. Препарат быстро всасывается и накапливается в тканях в высоких концентрациях [12].

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности хламидийной инфекции проводится с использованием:

1. ИФА на IgA через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: IgA нет).

2. ИФА на IgG через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: снижение титра в 4-8 раз).

3. ПЦР через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: ПЦР отрицательна) [6, 13].

Ведение половых партнеров женщин, которые получают лечение по поводу цервицита, должно быть таким же, как и для пациентов, которые считаются инфицированными или уже определенно больны ИППП. Партнеров необходимо регистрировать, обследовать и лечить в случае наличия или подозрения на хламидийную, гонококковую, трихомонадную или другую ИППП. Для предотвращения реинфекции пациенты и их половые партнеры должны воздерживаться от половых отношений до окончания курса терапии (в течение 7 дней после начала терапии одной дозой или в течение всего срока терапии в случае 7-дневной схемы лечения) [14].

1. Современный взгляд на патогенез и лечение персисти-

рующей и хронической хламидийной урогенитальной

инфекции / В.А. Молочков [и др.] // Рос. журн. кожных

и венерических болезней. 2008. № 2. С. 61-65.

2. Кисина В.И. Урогенитальный хламидиоз: оптимальная

программа лечения // Consilium medicum. 2006. № 8. С. 1.

Поступила в редакцию

3. A population-based prospective study of Chlamydia tracho-

matis infection and cervical carcinoma / K.L. Wallin [et al.] // Int. J. Cancer. 2002. Vol. 101. Р. 371-374.

4. Ridgway G.L., Geisler W.M. Treatment of chlamydial genit-

al infection // J. of Antimicrobial. Chemotherapy. 1997. Vol. 40. Р. 311-314.

5. Management of uncomplicated Chlamydia trachomatis in-

fections in adolescents and adults: evidence reviewed for the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines // Clin Infect Dis. 2007. № 44. suppl. 3. Р. 77-83.

6. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной

инфекции. М., 2005. С. 10.

7. Хламидийная инфекция урогенитального тракта / А.П.

Стрельников [и др.]. М., 2005. С. 85-109.

8. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хла-

мидиоз у женщин и его последствия. Н. Новогород, 1998. С. 150.

9. Кузьмин В.Н. Современные аспекты диагностики и ле-

чения хламидийной инфекции в акушерско-гинеколо-гической практике // Consilium medicum (Венерология). 2003. Т. 5, № 3. C. 15-19.

10. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические

болезни. М., 2006. С. 524.

11. ГранитовВ.М. Хламидиозы. М., 2000. С. 85.

12. Джозамицин (вильпрафен) в терапии урогенитального

хламидиоза / Н.С. Потекаев [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. 2002. № 1. С. 48-50.

13. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз.

14. Данилов С.И. Инфекции, передающиеся половым путем.