Хирургическое вмешательство вич инфицированных

Хирургическое отделение в условиях Центра СПИД укомплектовано хирургом, гинекологом, врачом-эндоскопистом, операционными, перевязочной и эндоскопической медсёстрами.

Названная рабочая группа осуществляет консультативно-диагностическую и оперативную деятельность среди пациентов Центра СПИД в объёмах, соответствующих имеющемуся штатному расписанию и специфике инфекционного стационара.

Хирургом ведётся в основном консультативно-диагностическая и лечебная работа в перевязочной, оперативная деятельность, как правило, осуществляется в плановом порядке уже вышеперечисленным категориям пациентов по разделам общей хирургии и в ряде случаев не исключает экстренное и срочное лечение острой и хронической гнойной патологии. По показаниям применяются современные малотравматичные методики чрезкожной пункционной биопсии паренхиматозных органов, новообразований мягких тканей, периферических лимфоузлов.

Объём работы гинеколога в операционной, как правило, ограничен абортами на ранних сроках беременности (до 12 недель) и оперативной диагностикой, в инфекционных отделениях стационара ведётся активная консультативная и лечебная деятельность пациенткам с острыми и хроническими патологическими состояниями.

Основной функцией эндоскопического кабинета является эндоскопическая диагностика заболеваний трахеи и бронхов, желудочно-кишечного тракта на всём его протяжении; кроме того, применяемая аппаратура и имеющаяся квалификация персонала позволяют выполнять эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных узлов.

Сотрудничая с научными и практическими учреждениями города, с привлечением специалистов-консультантов из других учреждений, по мере необходимости, оперативные вмешательства осуществляются урологами, ортопедами-травматологами, онкологами, ЛОР-специалистами и др. по своим разделам в заранее оговариваемых и допустимых для нашего учреждения объёмах и в заранее согласованные сроки.

Оперблок имеет два операционных помещения (большой зал – операционная и малый зал - процедурная) со вспомогательными помещениями, оснащенный необходимым и достаточным набором инструментария и аппаратуры для выполнения оперативных вмешательств необходимого объёма в том числе и с использованием эндовидеохирургической стойки и мобильного цифрового рентгеновского комплекса.

ОПЕРАЦИОННАЯ

(общехирургический инструментальный набор; лапароскопическая стойка с набором инструментария на холецистэктомию, герниотомию, диагностические вмешательства; анестезиологическое оборудование и инструментарий; мобильный электронно-оптический рентгеновский комплекс; подсобное оборудование)

ПРОЦЕДУРНАЯ (АБОРТАРИЙ)

(гинекологический инструментальный набор; анестезиологическое оборудование и инструментарий; подсобное оборудование)

СТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ

(моечная машина полного цикла обработки, автоклав, дистиллятор, озоновая камера, подсобное оборудование)

ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ

(общехирургический комплект оборудования, инструментов и материала)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

КАБИНЕТ ГИНЕКОЛОГА

В стационарном и амбулаторном отделениях Центра есть возможность заполнить печатную
форму анкеты (распечатывайте самостоятельно или обращайтесь в регистратуру)

Наши партнеры

Кто из нас не мечтал в детстве придумать лекарство от всех – даже самых страшных – болезней? Потом мы вырастаем и понимаем, что люди по-прежнему страдают и умирают, и все призывы воспринимать это как данность вряд ли имеют значение, когда речь идет о твоих близких. Отношение к проблеме ВИЧ за последние годы в Украине значительно изменилось, считает Владимир Радченко, заместитель директора Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко. И все же, уверен он, мы еще очень далеки от того, чтобы воспринимать эту проблему вполне адекватно. Сегодня на счету хирурга – десятки операций, сделанных ВИЧ-инфицированным пациентам.

– Владимир Александрович, как проходят такие операции? Должны же соблюдаться какие-то меры предосторожности?

– Конечно, врач должен быть одет в защитный комбинезон, должны быть специальные очки, три пары перчаток. Почему три? Потому что хирург работает долотом, молотком, иглами, острыми предметами, которыми можно запросто и пораниться. Поэтому сначала надеваются обычные перчатки. На них - кольчужные, пронизанные металлическими нитями, правда, защищают они только от пореза, но от укола, к сожалению, нет. И третья пара – латексные перчатки. Получается такая рыцарская экипировка – конечно, это сковывает движения. Все это одноразовое, после операции обязательно утилизируется, кроме металлических инструментов - они специальным образом обрабатываются. Во время операции отдельный человек должен наблюдать: что упало на пол, куда попала кровь – чтобы все потом обработать и утилизировать. Когда все закончили, операционная должна обрабатываться и в течение суток использовать это помещение нельзя! Больному должна быть выделена отдельная палата, это понятно, материалы перевязки – все, что связано с кровью, должно обязательно утилизироваться.

Но это в идеале все должно проходить так. И при условии, если мы знаем, что человек инфицирован. А если нет? Человека привозят с улицы окровавленного. Кто знает, не болен ли он? Принудительно его обследовать нельзя: по нынешнему законодательству, мы не имеем права заставить пациентов, которые поступают на операцию, сдать анализ на ВИЧ-инфицированность. И мы не имеем права никому отказать в помощи. Поэтому неизвестно, сколько людей мы прооперировали без достаточных мер предосторожности. Кроме того, должен быть экспресс-метод, который определит наличие ВИЧ-инфекции в крови на протяжении хотя бы сорока минут – часа. Те методы, которые используются сегодня, дают результат только через восемь – двенадцать часов – и то это есть далеко не в каждом городе! То, что человек из группы риска, остается определять по каким-то косвенным признакам: например, по следам инъекций на руках. Получается, изначально к пациентам, которых привозят просто с улицы, которых нет возможности обследовать или которые отказываются, надо подходить как к ВИЧ-инфицированным.

– А когда человек не скрывает, что он ВИЧ-инфицирован, ему нужна помощь, но в больнице нет, скажем, комбинезона или тех же перчаток?

– Врач - как человек, дававший клятву Гиппократа, - не может отказать ему в помощи. ВИЧ-инфицированных пациентов становится все больше и больше – это общеизвестная печальная статистика. Если человека привозят с приступом аппендицита - его нужно оперировать, причем срочно. То, что у хирурга нет защитных средств и он оперирует, подвергая риску себя и своих близких – в общем, мало кого интересует. С такой ситуацией я столкнулся, когда меня пригласили в Днепропетровск для операции. Там была ВИЧ-инфицированная больная. Она до этого употребляла наркотики, и диагноз ее был подтвержден еще три года назад. Когда мы приехали, у медперсонала желания оперировать эту пациентку не было: в больнице не нашлось кольчужных перчаток. Это при том, что, в общем-то, областная больница в Днепропетровске славится своим оборудованием. Конечно, операцию мы сделали, даже без достаточных средств защиты. Но показателен сам пример. В Украине, я могу с уверенностью сказать, ни одна больница не способна в достаточном количестве обеспечить даже тот минимум, необходимый для оперирования ВИЧ-инфицированных пациентов – хотя бы экипировку для хирургов. Уверен, что не многие больницы имеют возможность выделить инфицированному больному отдельную палату или на сутки отказаться от использования операционной, в целях дезинфекции. Получается, что человека, о котором мы не знаем, что он заражен, оперируют в общей операционной, потом кладут его в общую палату, да еще и после него на том же столе оказываются десятки других людей. Кто может дать какие-то гарантии в этом случае - как медикам, так и людям, которые могут совершенно случайно, в палате или во время операции, заразиться?

– Заражения врачей СПИДом от пациентов случались?

– Большинство хирургов привиты от гепатита, но от ВИЧ можно защититься только механически. Мне не известны случаи заражения врачей ВИЧ-инфекцией, но заражение болезнью Боткина – сколько угодно, сплошь и рядом…

– Наверняка, существуют какие-то особенности оперирования ВИЧ-инфицированных пациентов?

- Безусловно, здесь очень много нюансов. Прежде всего, следует помнить, что у человека ВИЧ-инфицированного резко снижен иммунитет. Это значит, что у него очень плохо, трудно заживают раны – хирург обязан очень бережно относиться к тканям. У нас пока не такой большой опыт, чтобы мы могли делать статистику, как обычно заживают раны у ВИЧ-инфицированных пациентов после операций. Но, конечно, в любой момент могут возникнуть серьезные осложнения: то же воспаление легких, которое другой человек перенесет нормально, для ВИЧ-инфицированного может иметь летальный исход.

– Что нужно, чтобы изменить ситуацию?

– Во-первых, должен быть принят закон об обязательном обследовании пациентов, состояние которых требует хирургического вмешательства, на наличие ВИЧ-инфекции – независимо от их желания. Например, у нас обязательно сегодня сдают анализ на сифилис – без этого мы не имеем права принимать пациента. Получается, что сифилис – болезнь, а СПИД – это игрушки? Считается, что мы как бы будем обижать подозрением людей, если начнем заставлять их в принудительном порядке обследоваться. Нарушение прав человека? Возможно. Но разве подвергать риску остальных – это не нарушение прав? Это угроза и для медработников, и для тех, кто лежит в одной палате с инфицированным человеком, и для тех, кого оперируют в операционной после него. ВИЧ-инфицированных людей становится все больше и больше, и отношение в обществе к этой проблеме, мне кажется, меняется. По крайней мере, люди стали внимательнее к этому относиться. Я сужу по медикам. Раньше, лет десять назад, хирурги вели себя во многом самонадеянно, смело брались осматривать привезенного с улицы человека, даже если были подозрения, что он может быть ВИЧ-инфицирован, - многие даже без перчаток вправляли переломы и так далее. Психология сейчас перестроилась: вы не увидите медсестру или лаборанта, которые бы пришли брать кровь без перчаток. И все-таки мы еще очень далеки от того, чтобы сказать, что адекватно воспринимаем эту проблему. В мире к лечению ВИЧ-инфицированных людей совершенно другое отношение. Понятно, что о недостаточном количестве хирургической экипировки, скажем, в американских клиниках речи не идет. Вы скажете: в Америке – совершенно другой уровень жизни. Но и у нас для того, чтобы сделать в каждой больнице по одному отделению и по одной операционной для ВИЧ-инфицированных нужно не так уж много денег. Тем не менее, в нашем городе этого нет, в других городах Украины, насколько мне известно, тоже. Была мысль 5-6 лет назад сделать такое отделение на базе 4-й больницы. Когда я столкнулся с этой проблемой, - надо было оперировать человека ВИЧ-инфицированного, - выяснилось, что такого отделения не существует. Специализированных медицинских учреждений, где оказывали бы помощь таким людям, в Харьковской области нет. Насколько мне известно, и в Украине тоже…

ВИЧ стал самой смертоносной инфекцией в России, – заявил во вторник руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАН Вадим Покровский. С начала этого года от инфекции в России скончалось 233 тысячи человек. Летальную статистику посчитать нетрудно. А вот статистики, когда больным ВИЧ отказывали в приеме на работу или не оказывали срочную медицинскую помощь, увы, крайне мало – многие ВИЧ-положительные люди просто не обращаются в суд и не идут к правозащитникам.

Андрей Скворцов. Правозащитник.
Проблема: отказано в операции.

Несколько лет назад я упал с мотоцикла. Ударился сильно: был перелом ключицы со смещением, в теле остались осколки.

Врачи назначили мне операцию. Обещали поставить имплант, вынуть осколки.

Я рассказал медикам, что у меня ВИЧ. Рассказал, что наблюдаюсь в специальном центре и принимаю все препараты. Из моего центра даже прислали все необходимые справки, где было написано, что не возникнет никаких осложнений при операции. Здоровье позволяет. Как только врачи узнали про мой диагноз, то решили, что операцию делать не надо.

Я ходил к заведующему насчет операции, спрашивал: почему так? В операции мне вежливо отказали. Сказали, что достаточно наложить гипс.

Итог – мне просто наложили гипс и написали, что выправили плечо.

Зачастую пациенты не признаются в ВИЧ, потому что они запуганы – дискриминация среди врачей сильная.

После этого случая мы планировали с правозащитником подавать в суд на Железнодорожную больницу, но пока собирали документы, заведующего хирургическим отделением застрелили. И мы решили, что не будем судиться с больницей.

Надо отметить, что в палате жд-больницы нас было четыре человека – и у одного из них тоже был ВИЧ. Правда, он не стал говорить про свой диагноз врачам. В итоге, в отличие от меня, ему операцию сделали.

Доказать, что врачи отказались проводить операцию из-за наличия у пациента ВИЧ будет проблематично. Скорее всего, прямого отказа в проведении операции из-за наличия ВИЧ у пациента не было. Ни устного, ни – главное – письменного.

Врачи, к сожалению, ввиду своего непрофессионализма, решили просто избавиться от пациента с ВИЧ инфекцией. Переквалифицировать его диагноз в другой – требующий в дальнейшем более легкого способа оперативного лечения.

Другой вопрос: является ли данный способ лечения именно тем, который должен быть применен?

В данном случае, скорее всего, стоит говорить о ненадлежащем выполнении врачами своих обязанностей. Исходя из последствий (увеличение сроков реабилитации, утраченного заработка, расходов на лекарственные средства, осложнений, нравственных страданий и т.п.) к медицинской клинике можно предъявить требования о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда.

Факт некачественно оказанной услуги, причинно-следственную связь действий/бездействия и последствий лучше подтвердить заключением экспертов.

Мария Иванова(имя изменено по просьбе девушки). Медсестра.
Проблема: не взяли на работу.

У нас так повелось с советских времен, что ВИЧ – это болезнь проституток и наркоманов. Именно поэтому к нам часто относятся с опаской даже во врачебной среде.

В 2010 году я поступила в фельдшерский медицинский колледж. И в тот же год у меня нашли ВИЧ. Я заразилась от мужа.

На лекции в колледже я услышала: если среди ваших знакомых есть люди с ВИЧ, то никогда не садитесь с ними рядом, не ешьте с ними из одной тарелки… Но ведь хороший медик отлично знает, что так заразиться нельзя. Меня тогда подруги держали за халат, чтобы я не выступила перед лектором.

После практики открывалась частная скорая помощь, меня пригласили туда работать, так как я хорошо показала себя на практике. Откровенно прям сказали: берем. Но когда я прошла медкомиссию, то терапевт сказала, что надо обязательно сообщить о ВИЧ начальнику.

Вот вы говорите, подать на них в суд… Ну, взяли бы меня на работу после такого скандала, хорошо. Но нужна мне такая работа после суда? Думаю, нет. Отношения будут иные.

А все рядовые коллеги, которые знали про мой диагноз, всегда относились ко мне хорошо. Каких-то предрассудков среди них я не встречала.

Варвара Бобова. Администратор торгового центра.
Проблема: не могла найти работу из-за отказа сдавать анализы.

Я давно пыталась устроиться на работу в сфере обслуживания: официанткой, уборщицей, так как опыта не было никакого. Но при каждом прохождении собеседования мне давали список анализов для медкнижки. И в каждом таком списке стояла графа с анализом на ВИЧ. Я переспрашивала: точно ли мне надо проходить анализ на ВИЧ? Мне говорили, что – да, надо.

Отказ на таких собеседованиях был стандартным. Говорили, что это обязательная процедура. Что работа заключается в контакте с людьми. И тому подобное. Не принесете анализы – мы вас не возьмем, говорили мне. Объяснять таким людям, что с ВИЧ работать безопасно, оказалось бессмысленно – я просто перестала что-либо доказывать работодателям. Когда мне говорили об обязательном прохождении этого анализа, я разворачивалась, уходила и искала другую работу.

Так прошло около года. От отчаяния я даже написала письмо президенту. Получила ответ – в ответе четко было написано о том, что меня не имеют права заставлять сдавать эти анализы.

Было трудно, но, в конце концов, знакомые взяли меня на работу уборщицей на завод. Работа была в клининговой компании, они медкнижку не требовали. В этой компании я стала администратором, а в дальнейшем взяли на работу менеджером объектов по уборке: торговые и бизнес-центры, квартиры еще убирали. На такой должности медкнижку уже никто не просит. Теперь я администратор в торговом центре. Эта должность не требует прохождения проверки на ВИЧ.

Стоит обратить внимание на то, что обязательным условием при приеме на работу является сдача анализа на ВИЧ только для некоторых работников медицинских учреждений в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.09.1995 N 877, официанты или уборщицы в нем не указанны. Если же у работодателя нет основания в отказе в приеме на работу, то претендент может обратиться в суд с требованием о понуждении заключить трудовой договор.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

БУЛИСКЕРИЯ ТЕМУР НИКОЛАЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом Университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Нана Николаевна

доктор медицинских наук Кравченко Алексей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор

Мумладзе Роберт Борисович

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Владимир Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Московская Медицинская Академия

Диссертационного Совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ. Адрес: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ Адрес: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

В феврале 1987 г. был выявлен первый ВИЧ-инфицированный гражданин России. С начала учета (февраль 1987) по февраль 2004 года

дети. Диагноз СПИД поставлен 823 пациентам, включая 193 ребенка. Умерло 3.552 ВИЧ - инфицированных больных, из них 223 ребенка. Больных СПИД умерло 615, из них 125 детей.

С ростом числа больных с ВИЧ-инфекцией растет и число инфицированных больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств. Оказание хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной, однако ведение этих больных в пред- и послеоперационном периодах, а также объем оперативных вмешательств недостаточно ясны.

В единичных работах, посвященных оказанию хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведении больных в послеоперационном периоде.

Таким образом, оперативное лечение, обследование и ведение в послеоперационном периоде ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

Задачи исследования: 1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции

3. Изучить иммунологические нарушения в послеоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных больных, их влияние на течение и исход раневого процесса.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

Научная новизна полученных результатов Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что длительность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической патологией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных, при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом иммунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее

течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ - инфекции наблюдается более выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической инфекции и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической инфекцией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

Практическая значимость Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет, практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

Результаты изучения особенностей клинического течения острой хирургической патологии у больных ВИЧ-инфекцией, продолжительности основных клинических проявлений послеоперационного периода позволили прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, следовательно, проводить превентивные мероприятия, направленные на предупреждение осложнений послеоперационного периода. Оценка иммунологического статуса ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующей

хирургической патологией позволила корригировать противовирусную терапию на фоне проводимого хирургического лечения.

Связь работы с научными программами, с планами, темами.

Личный вклад соискателя: автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, выполнял оперативные вмешательства, производил статистическую обработку результатов. Согласно полученным данным, автор определял тактику обследования больных, осуществлял их динамическое наблюдение и послеоперационный контроль.

Внедрение в практику: материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы: апробация работы состоялась на совместной конференции врачей ГКБ №50 и ИКБ №3 23 мая 2003.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них 4 в центральной печати).

Объем и структура работы: диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 126 литературных источников, из них 48 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 12 рисунками, выписками из историй болезни.

Материалы и методы исследования Работа основана на комплексном исследовании 264 больных, поступивших за период с января 1992 по январь 2003 года в хирургическое отделение Инфекционной клинической больницы №3 г. Москвы. В состав исследуемых, вошли 194 больных с ВИЧ - инфекцией и 70 без ВИЧ -инфекции.

Среди ВИЧ - инфицированных были 68 женщин (35.5%) и 126 мужчин (64.5%) в возрасте от 15 до 47 лет. Почти 97.5% были лица моложе 40 лет.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст 15-20 лет 21 -30 лет 31-40 лет 41год и старше

Мужчины 15 52 56 3

Женщины 11 34 21 2

Всего 26 86 77 5

177 больных поступили с подтвержденным в других стационарах города диагнозом ВИЧ-инфекция. 17 больным диагноз впервые был установлен в отделении и подтвержден обнаружением специальных антител методами ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека I типа.

Согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной Академиком РАМН, профессором Покровским В.И. в 1989г., наибольшее число больных было представлено на стадии ПБ.

Распределение больных по стадиям ВИЧ - инфекции и группам хирургической патологии

Хирургическая Стадии ВИЧ - инфекции Всего

инфекция ПА ИБ ИВ ША ШБ ШВ IV

Мягких тканей 18 60 16 18 12 9 7 140

Брюшной полости 8 8 9 7 8 7 7 54

95% среди наблюдаемых больных были инфицированы при внутривенном употреблении наркотических препаратов.

Вторичные заболевания имели место у 50 (26%) хирургических больных с ВИЧ - инфекцией и не встречались ни у одного больного без ВИЧ -инфекции. Развитие вторичных заболеваний свидетельствует о выраженном иммунном дефиците в результате действия ВИЧ. Однако это состояние может быть кратковременным и обратимым на ранней стадии ВИЧ - инфекции (ПВ), но глубоким и необратимым на поздних стадиях. На ранней стадии ВИЧ -инфекции вторичные заболевания регистрировали у 5 больных (2,6%). На поздних стадиях ВИЧ, или на стадии СПИД у 29 (15%) пациентов выявляли вторичные заболевания. Среди них — кандидоз слизистых оболочек полости рта и пищевода, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши, генерализованные герпес-вирусные поражения , церебральный токсоплазмоз, чесотка, гепатит, сифилис.

Обследование каждого больного наряду с общеклиническими, включало иммунологические исследования системного иммунитета.

Исследование иммунного статуса проведены совместно с с.н.с. ЦНИИЭ МЗ РФ Серебровской Л. В.

Для изучения особенностей клинического течения и особенностей иммунного статуса больных были выделены следующие группы

1-я группа - больные с инфекциями мягких тканей (абсцессы, флегмоны)

2-я группа - больные с хирургической инфекцией брюшной полости. В этой группе все больные были с местными формами интраабдоминальной инфекции.

Группу сравнения (70 пациентов) представляли больные с инфекцией мягких тканей (22-31.4%) и интраабдоминальной инфекцией (48-68.5%) без ВИЧ-инфекции.

Контрольную группу составили здоровые сотрудники и доноры для определения показателей нормы.

Иммунологические исследования проведены 60 ВИЧ-инфицированным больным и 40 больным группы сравнения.

Статистическая оценка результатов исследования проведена с помощью метода вариационной статистики, с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t Стьюдента. Результаты представлены в виде М +_т.

Достоверными считали различия при р Булискерия, Темур Николаевич :: 2004 :: Москва

ГЛАВА I. Современные представления о ВИЧ-инфекции и хирургические вмешательства у ВИЧ-инфицированных

1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции.

1.2. Стадии ВИЧ-инфекции.

1.3. Состояние иммунной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания.

1.4. Нарушения системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания.

1.5. Пути распространения ВИЧ-инфекции.

1.6. Возможности лечения ВИЧ-инфекции на современном этапе.

1.7. Оперативные вмешательства у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и мето- ^ ды исследований.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных. ^ j

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Особенности иммунных нарушений у хирургических больных при сопутствующей ВИЧ-инфекции

3.1. Особенности иммунологических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

3.2. Особенности иммунологических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями брюшной полос- ^ ти.

ГЛАВА IV. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

4.1. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

4.2. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями брюшной полости.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Булискерия, Темур Николаевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция - это длительное и тяжелое заболевание с поражением клеток иммунной системы человека, против которого пока еще не разработаны эффективные методы лечения и средства специфической профилактики.

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием "синдром приобретенного иммунодефицита", при котором у больного развиваются " оппортунистические заболевания" - тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями и некоторые онкологические заболевания (6).

Впервые ВИЧ-инфекция была описана в 1981 году. По данным Программы Организации объединенных наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), к концу 1999 года во всем мире число больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД достигло 33.6 млн. человек, к тому времени погибло уже не менее 16.3млн. (37). В 2000 году число ВИЧ-инфицированных достигло 36 млн. человек.

В России впервые в 1987 г. был диагностирован и описан случай инфекции вирусом иммунодефицита человека с развитием СПИД в форме саркомы Капоши у 32-летнего гомосексуалиста, прибывшего из Танзании. (26). А уже в 1988 году ВИЧ-инфекция была выявлена более чем у 8500 пациентов. В настоящее время ВИЧ-инфекция широко распространена в России и становится актуальной и социальной проблемой. По данным В.В. Покровского и соавторов, пораженность населения России ВИЧ-инфекцией к сентябрю 2000 года достигла 41,2 на 100 000 населения, тогда как в январе 1996 года этот показатель был равен только 0,6 (37).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели:

1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции

2. установление клинического диагноза, т.е. установление стадии и характера течения ВИЧ-инфекции (35)

С ростом больных ВИЧ-инфекцией и увеличением средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных растет и число больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств (39,40).

Проблема оказания хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной. В немногочисленных работах, опубликованных по поводу оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде.(18,19)

В связи с нарастанием количества больных и увеличением продолжительности их жизни (11лет) встает вопрос о выполнении плановых операций при ряде заболеваний с учетом сопутствующей ВИЧ-инфекции. Однако вопросы оказания хирургической помощи достаточно не изучены. Имеются лишь единичные работы (1), где авторы рекомендуют в связи с высоким риском осложнений наступательную диагностическую тактику у данной категории больных - широкое профилактическое применение эндоскопических и рентгенологических методов исследований, а также биопсий для морфологической верификации диагнозов (1). В то же время рекомендовано показания для лапаротомий ставить с большой долей осторожности. Боли в животе при ВИЧ и СПИД могут быть обусловлены не только острой хирургической патологией, но и инфекционной диареей, органомегалией (1).

Таким образом, лечение и обследование ВИЧ-инфицированных и СПИД больных с острой хирургической патологией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что выраженность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В - и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет несомненный практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ инфекции наблюдается выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической патологии и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической патологией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

Материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с расширенным участием, проводимой в ИКБ №3 г. Москвы (декабрь 2000г., февраль 2003г.), научно-практической конференции сотрудников ИКБ №3 г. Москвы (октябрь 2002г.). На межкафедральной конференции врачей ГКБ№50 и ИКБ№3 (май 2003г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Читайте также: