Генерализация процесса при вич

Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный туберкулез [10,18]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [29]. По-видимому, наибольшей опасности развития активного туберкулеза подвергаются те пациенты, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем М. Tuberculosis (МБТ). Показано, что туберкулез может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление СПИДа [21].

У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулёз, в определённой степени, можно рассматривать как своеобразный маркер, который на относительно ранней стадии позволяет заподозрить ВИЧ-инфекцию. Изучение особенностей течения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - структура форм туберкулёза и клинико-морфологические проявления существенно изменяются [5,23] У больных СПИДом туберкулёз прогрессирует мультифокально и часто экстрапульмонально [5]. Проявления СПИД, которые чаще развиваются через 7-8 лет после инфицирования, приводят к бурному прогрессированию туберкулёзного процесса и летальному исходу [7]. Тяжесть и продолжительность обострений туберкулёза определяются степенью нарушений клеточного иммунитета [4,11].

Клинические проявления туберкулеза также зависит от степени иммуносупрессии: при относительно высоком уровне CD4+ обычно отмечается легочный туберкулез [24]. В исследовании А. Saini (2004) показано, что у 66% ВИЧ-инфицированных пациентов доминировала атипичная клиническая картина туберкулёза лёгких [28]. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает вероятность развития лимфатической и серозной форм заболевания, менингита и диссеминированного туберкулеза, что в свою очередь нередко приводит к генерализации туберкулёза и смертельному исходу [8]. На фоне ВИЧ-инфекции могут возникать редкие локализации туберкулёза. Сообщается о трёх случаях церебрального туберкулёза у пациентов со СПИДом [32]. В Мексике зарегистрирован случай реактивации туберкулёза у больного СПИДом, единственным проявлением которой была язва языка [26].

Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, имеет множество клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный туберкулез протекает с образованием каверн, инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями в легких [2]. Анализ форм туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов составляя суммарно 61,4%. У 36% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имела место генерализация туберкулёзного процесса. Изолированный внелёгочной туберкулёз зафиксирован в незначительном числе случаев 2,2% [5].

При анализе рентгенологической картины в лёгких установлено преимущественное поражение всего лёгкого или верхних долей. Однако в работе зарубежных авторов отмечается поражение нижних долей [24]. При значительном снижении количества CD4+лимфоцитов на рентгенограммах часто наблюдаются нетипичные
изменения. Так, A. Saini (2004) наблюдали доминирование диффузных очаговых теней, внутригрудных аденопатий, плевритов [28]. Причем нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МБТ с мокротой [11]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются нечасто [14], что связано с резким снижением эксудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита. Возможно, поэтому количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет всего 18%. Диагноз туберкулёза может быть затруднен у больных со СПИД, в связи с тем, что вместо верхнедолевых полостных инфильтратов, типичных для реактивации болезни, у них могут выявляться признаки, более свойственные первичному туберкулёзу с внутригрудной лимфаденопатией, нижнедолевыми инфильтратами, плевральным выпотом или даже нормальной рентгенографической картиной [2, 24, 28]. Обычно у таких больных есть симптомы: кашель, утомляемость, потеря веса, ночные поты. Установлено также, что туберкулёз является наиболее частой причиной длительной лихорадки у ВИЧ-инфицированных [27]. При легочном туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью также зафиксировано утяжеление клинической картины, характеризующееся двусторонним поражением с образованием каверн, плевральными повреждениями, распостраненностью и быстрой прогресией туберкулёзного процесса [20].

Вдвое чаще у ВИЧ-позитивных пациентов встречаются внелёгочные формы туберкулёза [9]. Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного или милиарного туберкулеза [3, 24]. Внелегочный туберкулез может поражать ЦНС, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы [5]. Но в то же время симптоматика у больных ВИЧ-сочетанным туберкулёзом может быть столь неспецифической, что во многих госпиталях США изолируют любого больного со СПИД, если у него есть изменения на рентгенограмме грудной клетки [1].

Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулёз на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он являлся ведущей причиной смерти в 86,7% случаев, причем в 93,4% наблюдений имела место диссеминация туберкулёза с легочными и внелёгочными локализациями [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) обычно поражает больных СПИД с показателями CD4 менее 50 в мкл, в то время как ТБ может возникнуть у больного с любыми показателями CD4 [6]. Примерно в 90% случаев MAC у больных ВИЧ легкие остаются интактными, а поражаются кишечник, костный мозг, печень и селезенка [1]. Типичная картина для MAC - это, как правило, кахектичный больной СПИД с хроническими симптомами истощения, лихорадкой, болью в животе, диареей, но без особых изменений на рентгенограмме грудной клетки с тяжелой анемией и повышенными значениями печеночных функциональных проб [1,6]. Следует отметить, что за последние несколько лет клиническая картина туберкулёза несколько изменилась в связи с началом применения ингибиторов протеаз, которые, как представляется, глобально снижают ретровирусный пул микроорганизмов у пациентов с ВИЧ, при этом существенно увеличивая содержание CD4 [19]. Это привело к иммунной болезни восстановления (IRD) или воспалительному синдрому иммунного восстановления (IRIS) у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение начальных месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [22]. При этом возникают "парадоксальные реакции" или так называемые "клинические сигналы (clinical flares)", которые были определены как переходное ухудшение или появление новых признаков, симптомов или рентгенографических и гистопатологических проявлений [31], скорее из-за раннего восстановления "дисрегулированной" иммунной реакции хозяина, чем в результате неудачи антиретровирусного лечения или рецидива оппортунистических инфекций [13,15]. Это положение подтверждается недавними клиническими исследованиями, показывающими, что у ВИЧ-позитивных пациентов с IRIS преобладают распостраненные формы ТБ на фоне снижения уровня CD4+ до 100 кл/ттЗ и быстрого его повышения в первые 3 месяца ВААРТ [17, 22]. Возможно, чтобы избежать синдрома иммунного восстановления, следует назначать ВААРТ до падения уровня CD4+ ниже 100 кл/мкл. Однако, этиология воспалительного синдрома иммунного восстановления до конца не ясна. Есть предположение, что он возникает, по крайней мере, частично, как следствие формирования резистентности к ВААРТ [16, 22]. Об эффекте восстановления иммунологической функции, индуцированной ВААРТ, стало известно в 1998 г., когда были описаны первые пять случаев фокального гранулематозного лимфаденита из-за инфекции Mycobacterium avium complex и парадоксальные реакции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе [25]. В настоящее время в литературе описано 166 случаев IRD, связанной с микобактериальными инфекциями [19]. Отмечено, что болезнь иммунного восстановления ведет к изменению клинической картины туберкулёза. К примеру, МТБ может дать картину, в большей степени похожую на реактивацию, а не на "первичный ТБ". Влияние на MAC еще более выражено [19, 25, 30]. Испанскими исследователями проведено сравнительное изучение клинических особенностей между заболеваниями, вызванными M.Tuberculosis и М. Kansasii у ВИЧ-инфицированных пациентов, в результате которого не выявлено каких-либо клинических и рентгенологических особенностей, но установлено, что при инфицировании М. Kansasii более выражена иммуносупрессия и прогрессирование ВИЧ-инфекции [12].

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными, в то время как на ранних стадиях частота их выявления не отличается от таковой у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в поздние стадии клинико-морфологические симптомы туберкулёза значительно усугубляются. Учитывая вышеизложенное, в целях своевременного выявления туберкулёза целесообразно после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра и своевременного назначения химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Архипова Е. И., Азовцева О. В.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких за 2004 2010 гг. Выявлено, что при ВИЧ-инфекции на фоне прогрессирования иммунодефицита течение туберкулеза принимает агрессивный характер с генерализацией процесса.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Архипова Е. И., Азовцева О. В.

ИММУНОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Институт медицинского образования НовГУ, olga-azovtseva@mail.ru

Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких за 2004 — 2010 гг. Выявлено, что при ВИЧ-инфекции на фоне прогрессирования иммунодефицита течение туберкулеза принимает агрессивный характер с генерализацией процесса.

Ключевые слова: оппортунистические инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез, иммунодефицит

The work presents a retrospective analysis of medical records of the patients with HIV infection combined with pulmonary tuberculosis for the period of 2004 — 2010. The work discovered that tuberculosis takes the agressive nature of a generalization process in patients that have HIV infection against the background of imunodificiency progression.

Keywords: opportunistic infections, HIV infection, tuberculosis, immunodeficiency

Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией. В России важность этих двух инфекций возросла за последние 4-5 лет, что связано как с продолжающимся ростом заболеваемости туберкулезом, так и со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным [1].

Поскольку социально обусловленные заболевания, к которым относятся и туберкулез, и ВИЧ-инфекция, распространены в одних и тех же группах населения, они часто ассоциируют друг с другом. ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения в иммунном статусе, является фактором риска развития активного туберкулеза у инфицированных микобактериями туберкулеза. Риск возрастает с усилением иммунодепрессии. Известно, что у лиц, инфицированных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет около 10%, тогда как у не инфицированных ВИЧ эта вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. Иммунная система у ВИЧ-инфицированных утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза [2]. ВИЧ-инфекция при высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза способствует переходу состояния инфи-цированности в заболевание туберкулез.

Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции можно рассматривать как два взаимовлияющих заболевания. В развитии как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции большую роль играют иммунные процессы, прежде всего связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда [3,4].

Для больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в связи с нарастающим иммунодефицитом типично развитие остро прогрессирующего процесса различной распространенности вплоть до тотального поражения обоих легких.

Отсутствие надежных и доступных средств профилактики и лечения сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ позволяет отнести эту проблему к одной из самых злободневных на современном этапе. Тяжелые проявления ВИЧ и туберкулеза обусловлены не только иммуносупрессивным состоянием, но и наличием аутоиммунного компонента, способствующего прогрессированию основного заболевания и развитию оппортунистических инфекций, значительно сокращают продолжительность жизни больных.

В настоящее время туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей, зараженных ВИЧ [5]. В условиях крайне неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России представляется актуальным определение клинико-иммунологических особенностей туберкулеза в сочетании с ВИЧ, чему и посвящена настоящая работа.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких за период 2004 — 2010 гг. Всем больным проведено комплексное обследование, включая рентгенологическое исследование легких, бактериологическое исследование мокроты и крови для определения микрофлоры, микроскопия мокроты для выявления кислотоустойчивых палочек, исследование количества СД4-лимфоцитов.

Клинические формы и прогрессирование ВИЧ+туберкулез проанализированы у 23 больных (91,3 % мужчин и 8,7% женщин в возрасте от 23 до 42

лет). В зависимости от времени инфицирования ВИЧ-инфекцией и развития туберкулеза легких больные были разделены на три группы. Первую группу составили больные, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулез (8,66%), вторую

— больные, у которых ВИЧ-инфекция и активный туберкулез были выявлены одновременно в течение года (26,14%), третью — больные, у которых туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции (65,2%). В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции по Покровскому В.И. (2001) [6] у данных больных была установлена в 4,33% случаев ГУА стадия, в 13,1% — 1УБ стадия, в 39,1% — 1УВ стадия и в 43,5% — V стадия.

Из таблицы видно, что наиболее часто туберкулез выявлялся в 3-й группе наблюдаемых больных в 1УВ и V стадиях ВИЧ-инфекции.

Частота выявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

^^^стадия группа^^ IVA ГУБ IVb V

і группа 4,33% 4,33% — —

2 группа — 8,7і% 4,33% і3,і%

3 группа — — 34,8% 30,4%

Результаты и обсуждение

Основным сопутствующим заболеванием во всех группах больных был хронический вирусный гепатит С (91,3%), на втором месте по частоте — наркомания и хронический алкоголизм (82,6%), на третьем — заболевания желудочно-кишечного тракта (30,4%). Оппортунистические инфекции чаще наблюдались в 3-й группе на стадиях IVB и V в виде канди-доза ротовой полости (herpes zoster).

Среди клинических проявлений в 1-й группе у 50% больных отмечался астено-вегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна. Инфекционно-токсический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба, головной боли наблюдался у 50%, бронхолегочный синдром у 100%, кожные проявления в виде грибкового поражения у 50% больных.

Среди клинических проявлений у больных 2-й группы отмечалось увеличение частоты инфекционно-токсического синдрома, который отмечался у 66,7% больных, увеличение лимфатических узлов у 33,3% и печени у 83,6% больных. Грибковое поражение кожи выявлялось также чаще, чем в 1-й группе, и составило 66,7% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Об утверждении инструкции по заполнению годовой

формы федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах

№1 66 / Министерство здравоохранения и социального развития РФ — htpp://www.businesspravo.ru/Docum/ DocumShow_DocumID_110474.html

1. Organizacija ftiziatricheskojj pomoshhi bol'nym VICh-

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мамаева Л.А.

Цель. Определениe особенностей выявления и клинических проявлений спондилита у больных ВИЧ-инфекцией Материалы и методы. Проанализированы данные историй болезни 116 пациентов, госпитализированных в отделение костно-суставного туберкулеза клиники института. Результаты. У больных спондилитом установлено сочетание ВИЧ-инфекции , парентеральной наркомании, гепатита С, пребывания в местах лишения свободы в анамнезе, острого начала заболевания, генерализации туберкулезного процесса при специфической этиологии спондилита, реже развивающегося натечного абсцесса и неврологического дефицита в виде пареза и плегии. Туберкулезная этиология спондилита у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией подтверждается с наибольшей частотой в результате применения молекулярно-генетического метода исследования. Выводы. Полученные данные могут быть использованы врачами медицинских организаций для своевременного выявления туберкулезного спондилита на более ранней стадии заболевания, проведения химиотерапевтического и хирургического лечения больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мамаева Л.А.

PECULIARITIES OF REVEALING AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF SPONDYLITIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Aim. To determine the peculiarities of revealing and clinical manifestations of spondylitis in HIV-infected patients. Materials and methods. The case history data of 116 patients, hospitalized to the unit of surgical tuberculosis of the institute hospital, were analyzed. Results. In the group of HIV-infected patients with spondylitis there prevailed parenteral narcomania, hepatitis C, staying at institutions of confinement in anamnesis, acute onset of disease, generalization of tuberculous process with specific etiology of spondylitis , not so often developing congestive abscess and neurological deficit in the form of paresis and plegia. Tuberculous etiology of spondylitis associated with HIV-infection is more often confirmed by molecular-genetic method of study. Conclusions. The obtained data can be used by physicians for a timely detection of tuberculous spondylitis at the earlier stage, chemotherapy and surgical treatment of patients.

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СПОНДИЛИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, г. Екатеринбург, Россия

PECULIARITIES OF REVEALING AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF SPONDYLITIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Ural Research Institute of Phthisiopulmonology, Ekaterinburg, Russian Federation

Цель. Определение особенностей выявления и клинических проявлений спондилита у больных ВИЧ-инфекцией

Материалы и методы. Проанализированы данные историй болезни 116 пациентов, госпитализированных в отделение костно-суставного туберкулеза клиники института.

Результаты. У больных спондилитом установлено сочетание ВИЧ-инфекции, парентеральной наркомании, гепатита С, пребывания в местах лишения свободы в анамнезе, острого начала заболевания, генерализации туберкулезного процесса при специфической этиологии спондилита, реже развивающегося натечного абсцесса и неврологического дефицита в виде пареза и плегии. Туберкулезная этиология спондилита у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией подтверждается с наибольшей частотой в результате применения молекулярно-генетического метода исследования.

Выводы. Полученные данные могут быть использованы врачами медицинских организаций для своевременного выявления туберкулезного спондилита на более ранней стадии заболевания, проведения химиотерапевтического и хирургического лечения больных. Ключевые слова. Спондилит, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Aim. To determine the peculiarities of revealing and clinical manifestations of spondylitis in HIV-infected patients.

Materials and methods. The case history data of 116 patients, hospitalized to the unit of surgical tuberculosis of the institute hospital, were analyzed.

Results. In the group of HIV-infected patients with spondylitis there prevailed parenteral narcomania, hepatitis C, staying at institutions of confinement in anamnesis, acute onset of disease, generalization of tuberculous process with specific etiology of spondylitis, not so often - developing congestive abscess and neurological deficit in the form of paresis and plegia. Tuberculous etiology of spondylitis associated with HIV-infection is more often confirmed by molecular-genetic method of study.

Conclusions. The obtained data can be used by physicians for a timely detection of tuberculous spondylitis at the earlier stage, chemotherapy and surgical treatment of patients. Key words. Spondylitis, HIV-infection, tuberculosis.

В современный период в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции за счет роста числа новых случаев, распространения ее за пределами наиболее уязвимых групп населения, а также высокого риска развития осложнений и смерти от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией [7].

Одним из таких патологических процессов, развивающихся у ВИЧ-инфицированных пациентов, являются деструктивные гнойные заболевания позвоночника. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни наиболее часто встречаются случаи присоединения к основному заболеванию туберкулеза, в том числе туберкулезного спондилита [4].

Несвоевременное выявление и неадекватно проведенное лечение деструктивных воспалительных поражений позвоночника у больных ВИЧ-инфекцией приводят к тяжелым осложнениям болезни, утрате важнейших жизненных функций и инвалидности [2, 3, 5, 6, 8].

Целью исследования явилось определение особенностей выявления и клинических проявлений спондилита, развившегося у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Для определения особенностей выявления и клинических проявлений спондилита у больных ВИЧ-инфекцией сформированы две группы больных. В первую (36 человек) вошли больные спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, во вторую - без ВИЧ-инфекции (80 человек). Сравнительный анализ осуществлялся по таким признакам, как наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний (парентеральной наркомании, гепатита С), факт пребывания в местах лишения свободы, контакт с больными туберкулезом, а также острота начала болезни, локализация и распространенность поражения. Оценивались результаты проведенных с целью определения этиологии спондилита морфологического, бактериологического, молекулярно-генетического исследований, материалом для которых служил биоптат из очага воспаления - костная ткань, стенка и содержимое натечного абсцесса. Дополнительно к вышесказанному, при соче-танных и генерализованных процессах, для бактериологического и молекулярно-генети-ческого исследований использовался другой биологический материал: мокрота, плевральный экссудат, моча.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ 81аЙ81±а, рассчитывался % и критерий Фишера. По результатам оценки коэффициентов достоверными считались различия в сравниваемых группах при показателе уровня значимости менее 0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что среди больных спондилитом преобладают мужчины: в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией соотношение мужчины/женщины составило 4:1, в группе пациентов без ВИЧ-инфекции - 2:1. Средний возраст больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией - 33,4 ± 5,6 г., на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции - 43,3 ± 4,8 г.

Определено, что среди больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 8,1 раза чаще встречались потребители инъекционных наркотиков (х2 = 79,435, р = 0,0001; Р = 0, р = 0), в 4,4 раза - лица, страдающие гепатитом С (X = 28,166, р - 0,0001; Р = 0, р = 0), анамнестически в 2 раза чаще встречались указания на пребывания в местах лишения свободы (х2 = 4,620, р = 0,032, Р = 0,0291, р = 0,291) (табл. 1). Достоверных различий по наличию других сопутствующих заболеваний, таких как хронические неспецифические заболевания легких, болезни органов пищеварения, кровообращения и мочеполовой системы, сахарный диабет, психические заболевания, анемия, в группах больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и на фоне ее отсутствия не установлено.

Особенности выявления и клинического течения спондилита у больных на фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции

Признак Спондилит на фоне ВИЧ Спондилит без ВИЧ X2, критерий Фишера

Парентеральная наркомания в анамнезе 36 100,0 10 12,5 X2 = 79,435, р = 0,00 Р = 0

Гепатит С в анамнезе 23 92,0 12 21,0 X2 = 28,166, р = 0,00 Р = 0

Пребывание в местах лишения свободы в анамнезе 14 39,0 16 20,0 X2 = 4,62, р = 0,032 Р = 0,0291, р = 0,291

Острое начало заболевания 25 69,0 31 39,0 X2 = 9,368, р = 0,002 Р = 0,002, р = 0,002

Контакт с больным туберкулезом в анамнезе 15 42,0 21 26,0 X2 = 2,757, р = 0,0968 Р = 0,0756, р = 0,128

Туберкулез легких активный 8 22 23 29 X2 = 9,0023, р = 0,003 Р = 0,0023, р = 0,002

Туберкулез легких неактивный 10 28 10 13 X2 = 4,0613, р = 0,0439 Р = 0,0429, р = 0,04

Генерализованный туберкулез 8 22 7 9 X2 = 4,0024, р = 0,045 Р = 0,0478, р = 0,047

Туберкулез других органов активный 0 0 4 5 X2 = 1,8643, р = 0,172 Р = 0,2209

Окончание табл. 1

Признак Спондилит на фоне ВИЧ Спондилит без ВИЧ X2, критерий Фишера

Туберкулез других органов неактивный 0 0 2 3 X2 = 0,9154, р = 0,0339 F = 0,4738

Отсутствие других локализаций туберкулеза 10 28 34 43 X2 = 2,2857, р = 0,131 F = 0,9588, р = 0,152

Проявления грубого неврологического дефицита (парезы, параличи) 8 22,0 36 45,0 X2 = 5,471, р = 0,019 F = 0,995, р = 0,015

Наличие натечного абсцесса 27 75,0 61 76,3 X2 = 0,212, р = 0,884 F = 0,529, р = 1,000

Локализация поражения в шейном отделе 3 8,0 1 1,0 X2 = 3,742, р = 0,05 F = 0,079, р = 0,88

В 69,0 % случаев установлено острое начало заболевания у больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, в контрольной группе - в 39,0 % случаев (х2 = 9,368, р = 0,002; F = 0,002, р = 0,002) (см. табл. 1).

У всех больных спондилитами присутствовал болевой вертеброгенный синдром различной степени выраженности. У паци-

ентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, достоверно реже (в 22,0 % случаев) наблюдался неврологический дефицит в виде пареза и плегии (45,0 % случаев в группе больных спондилитом на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции) (х2 = 5,471, р = 0,019; F = 0,995, р = 0,015), см. табл. 1.

У больных ВИЧ-инфекцией, страдавших спондилитом туберкулезной этиологии, в 32,0 % случаев установлен генерализованный туберкулез, тогда как в группе пациентов без ВИЧ-инфекции генерализация туберкулезного процесса встречалась достоверно реже (в 12,3 % случаев) (х2 = 4,521, р = 0,0034; F = 0,037, р = 0,040) (табл. 2).

Признак Туберкулезный спондилит на фоне ВИЧ-инфекции Туберкулезный спондилит на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции X2, критерий Фишера

Парентеральная наркомания в анамнезе 25 100,0 7 12,3 X2 = 45,784, р = 0,0001 F = 0, р = 0,000

Гепатит С в анамнезе 23 92,0 12 21,0 X2 = 28,166, р = 0,001 F = 0, р = 0,000

Пребывание в местах лишения свободы в анамнезе 11 44,0 16 28,0 X2 = 1,997, р = 0,158 F = 0,124, р = 0,204

Острое начало заболевания 14 56,0 14 31,4 X2 = 7,638, р = 0,005 F = 0,0065, р = 0,0105

Контакт с больным туберкулезом в анамнезе 14 56,0 36 63,0 X2 = 0,374, р = 0,540 F = 0,355, р = 0,625

Туберкулез легких активный 8 32,0 23 40,4 X2 = 0,515, р = 0,473 F = 0,832, р = 0,322

Особенности выявления и клинического течения туберкулезного спондилита у больных на фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции

Окончание табл. 2

Признак Туберкулезный спондилит на фоне ВИЧ-инфекции Туберкулезный спондилит на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции X2, критерий Фишера

Туберкулез легких неактивный 5 20,0 8 14,0 X2 = 0,463, р = 0,496 Р = 0,353, р = 0,522

Генерализованный туберкулез 8 32,0 7 12,3 X2 = 4,521, р = 0,034 Р = 0,037, р = 0,04

Туберкулез других органов активный 0 0 4 7,0 X2 = 1,844, р = 0,174 Р = 0,225, р = 0,253

Туберкулез других органов неактивный 0 0 1 1,8 X2 = 0,444, р = 0,505 Р = 0,695, р = 0,731

Отсутствие других локализаций туберкулеза 4 16,0 14 24,6 X2 = 0,743, р = 0,389 Р = 0,877, р = 0,289

Наличие грубого неврологического дефицита (парезы, параличи) 3 12,0 25 43,9 X2 = 7,844, р = 0,005 Р = 0,999, р = 0,004

Наличие натечного абсцесса 24 96,0 50 87,7 X2 = 1,353, р = 0,245 Р = 0,954, р = 0,0001

Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по результатам морфологического исследования костного биоптата 15 60,0 37 64,9 X2 = 0,180, р = 0,670 Р = 0,426, р = 0,803

Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по резуль-

татам бактериологического исследования материала из очага воспаления (костного биоптата, натечных абсцессов) 3 12,0 11 19,3 X2 = 0,650, р = 0,418 Р = 0,320, р = 0,544

Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по резуль-

татам бактериологического исследования материала из других биологических сред организма при сочетанных и генерализованных поражениях (мокрота, плевральный экссудат, моча) 9 36 13 22,8 X2 = 1,54, р = 0,215 Р = 0,166, р = 0,279

Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по резуль-

татам молекулярно-генетического исследования материала (костные биоптаты, мокрота, плевральный экссудат, моча) 24 96,0 41 71,9 X2 = 6,13, р = 0,013 Р = 0,009, р = 0,016

В результате изучения распространенности поражения позвоночника и формирования натечного абсцесса у больных спондилитом достоверных отличий в сравниваемых группах не установлено.

При оценке диагностической значимости морфологического и бактериологического методов исследования костных био-

птатов, а также другого биологического материала, использованных для определения этиологии спондилитов, достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Туберкулезная этиология спондилита путем использования молекулярно-генетического метода исследования подтверждена в 96,0 и 71,9 % случаев у больных спондилитом на

фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции соответственно (X2 = 6,13, р = 0,013; F = 0, 0,009, р = 0,016) (см. табл. 2).

Больные спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще имеют парентеральную наркоманию, гепатит С и пребывание в местах лишения свободы в анамнезе заболевания.

К особенностям клинического проявления спондилита на фоне ВИЧ-инфекции относится преобладание острого начала заболевания, при туберкулезной этиологии поражения - генерализация туберкулезного процесса; осложнения в виде натечного абсцесса, неврологический дефицит в виде пареза и плегии среди пациентов основной группы в нашем исследовании наблюдались реже.

Туберкулезная этиология спондилита у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией подтверждается с наибольшей частотой в результате применения молекулярно-гене-тического метода исследования.

Полученные данные могут быть использованы врачами медицинских организаций для своевременного выявления спондилита у больных ВИЧ-инфекцией на более ранней стадии заболевания, направления пациентов в специализированные федеральные центры для уточнения этиологии поражения позвоночника, а также проведения адекватного комплексного лечения: этиотропной химиотерапии и радикально-восстановительного хирургического вмешательства на позвоночнике.

1. Алимов АВ., Сайченко Н.П., Смирнов Г.В. ВИЧ-инфекция на территории Уральского

федерального округа. Информационный бюллетень за 2014 год. Екатеринбург 2015.

2. Батыров Ф.А., Васильева И.А., Зимина В.Н., Яровая Ж.Ю. Особенности течения и эффективность лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Туберкулез и болезни легких 2010; 3: 23-27.

3. Белиловский Е.М., Мушкин А.Ю., Пер-шин А.А. Внелегочный туберкулез в Российской Федерации: сопоставление некоторых официальных данных и результатов анкетного скрининга. Медицинский альянс 2013; 1: 80-85.

4. Бурлаков А.М., Вязова А.А., Журавлев В.Ю., Маничева О.А, Олейник В.В., Соловьева Н.С. Оценка взаимосвязи клинического течения туберкулезного спондилита и биологических свойств возбудителя. Медицинский альянс 2015; 1: 165.

6. Новоселова О.А., Фролова О.П., Шин-карева И.Г. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации - фактор, замедляющий снижение заболеваемости туберкулезом. Медицинский альянс 2013; 1: 50-55.

7. Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу: распоряжение правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. № 2203-р, available at: government.ru/docs/24983/

8. Подгаева В.А Эпидемическая ситуация по туберкулезу и деятельность противотуберкулезной службы на Урале в 2015 году. Под ред. С.Н. Скорнякова. Екатеринбург 2016; 421.