Этамбутол для профилактики при вич

Обзор дискуссий и публикаций в отношении туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (выявление, профилактика, лечение, лекарственная устойчивость)

(1) Кит Алькорн, 19 февраля 2010

На 17ой Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, проходившей в Сан-Франциско, были представлены результаты двух новых исследований, которые прибавляют уверенности экспертам в необходимости профилактического лечения изониазидом у ВИЧ-инфицированных людей для снижения риска развития активной формы туберкулеза. Перед конференцией состоялось обсуждение специалистами вопросов профилактики ТБ изониазидом. Ричард Чейсон, эксперт в области туберкулеза, отметил, что, несмотря на доказанную эффективность данного вида профилактического лечения для снижения уровня заболеваемости туберкулезом у людей, живущих с ВИЧ, существует много вопросов, ответы на которые до сих пор не найдены, включая влияние терапии на общую летальность, оптимальный курс профилактики ТБ и эффективность при вторичной передаче ТБ в семье или близких контактах.

Представленные исследования предлагают новый взгляд на дополнительные преимущества профилактики туберкулеза у пациентов, принимающих антиретровирусные препараты, и приводят данные о потенциальной альтернативе использования только изониазида.

Профилактика туберкулеза изониазидом у пациентов, принимающих антиретровирусные препараты

Доктор Крейг Инис из Института Аурум (Южная Африка) представил результаты анализа наблюдений пациентов, получающих профилактику изониазидом по программам, реализуемым на рабочих местах в Южной Африке.

В исследовании рассматривалось влияние профилактики изониазидом на смертность среди взрослого населения Южной Африки, преимущественно мужчин (93%), которые начали антиретровирусную терапию (АРТ) в период с января 2004 по декабрь 2007, и сравнивались результаты, полученные от пациентов, получающих и не получающих профилактическое лечение изониазидом.

Для получения антиретровирусной терапии по программе Аурум были отобраны пациенты с 4ой стадией заболевания (по классификации ВОЗ) при количестве CD4 менее 250 клеток/мм3 без симптомов, или с 3ей стадией при количестве CD4 менее 350 клеток/мм3.

Профилактическое лечение изониазидом было показано пациентам, у которых не было туберкулеза в течение последних трех лет или был исключен текущий ТБ, хотя рекомендации не были универсальными из-за опасений об устойчивости к изониазиду, высказанных некоторыми врачами при невозможности исключения активного ТБ.

Вошедшая в исследование популяция составила 3258 пациентов, начавших антиретровирусную терапию, 910 из которых получали профилактику ТБ изониазидом. Единственными существенными различиями между получавшими и не получавшими профилактику изониазидом являлись история предыдущего ТБ (2,5% против 8,9%), 3ья и 4ая стадии заболевания по классификации ВОЗ (30% против 50%) и уровень гемоглобина (13,4 против 12,9) (все различия, р?0,001).

Исследование показало существенно более низкий уровень смертности среди пациентов, получавших профилактику ТБ изониазидом: ряд анализов, с учетом потенциальных факторов смешивания, выявил сокращение риска летального исхода приблизительно наполовину при профилактике изониазидом одновременно с антиретровирусной терапией.

Первый анализ пациентов с предыдущей историей ТБ, учитывающий возраст, стадию заболевания согласно классификации ВОЗ, количество CD4, уровень гемоглобина и сроки начала АРТ, показал, что риск летального исхода у получающих профилактику изониазидом был на 53% ниже (коэффициент риска 0,47, 95% доверительный интервал 0,30-0,72, р?0,001).

Некоторые пациенты получали профилактическое лечение ТБ изониазидом вопреки указаниям руководств, что возможно разбавило эффект профилактической терапии, который мог быть очевиден, при точном следовании руководствам. В анализе чувствительности, который исключал пациентов с предшествующим ТБ, риск летальности был на 54% ниже, не показывая реального влияния предшествующего ТБ (коэффициент риска 0,46).

Другим путем для рассмотрения вопроса, могут ли различаться результаты при строгом соответствии с руководствами, - является исключение всех пациентов с симптомами ТБ на начало антиретровирусной терапии, вне зависимости от времени получения профилактики изониазидом. Это приведет к более широкому охвату пациентов с активным ТБ после применения изониазида, и с менее значительными результатами. В этом анализе риск летального исхода был на 53% ниже (коэффициент риска 0,47, 95% доверительный интервал 0,28- 0,79, р=0.05).

Незначительное различие выявилось после классификации пациентов в соответствии со сроками начала профилактики изониазидом - в течение трех месяцев после начала антиретровирусной терапии или более трех месяцев. У пациентов, начавших профилактику изониазидом в течение трех месяцев после начала АРТ, наблюдалось снижение риска летального исхода на 61%, после трех месяцев – на 46%, по сравнению с теми, кто не получал профилактического лечения изониазидом.

Основными слабыми сторонами данного исследования является то, что причины смерти не были зафиксированы и то, что оно выполняло наблюдательную функцию, при которой могли встречаться искажения по пациентам, получающим профилактику изониазидом, хотя анализ контролировался по известным факторам смешивания. Остается неясным, связано ли влияние профилактики на смертность исключительно со снижением смертности от ТБ, или профилактическая терапия является более эффективной.

(2) Взаимосвязь АРТ и результата кожной туберкулиновой пробы

Исследование Института Аурум не контролирует результаты кожной туберкулиновой пробы, которая может подтвердить латентное инфицирование туберкулезом. Исследование по профилактике изониазидом, проводимое при совместных усилиях Ботсваны и США (в котором сравнивались 6- и 26-месячные курсы приема изониазида у ВИЧ-инфицированных пациентов), было представлено на Международной Конференции по Здоровью Легких, проходившей в Канкуне в декабре 2009 и на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям в 2010 году. Данное исследование выявило, что у пациентов с положительной туберкулиновой пробой, которые получали АРТ параллельно с 6-месячным курсом изониазида, на 50% снизился риск развития активного ТБ в течение трех лет наблюдения по сравнению с пациентами, которые получали только изониазид в течение шести месяцев.

У пациентов с положительной туберкулиновой пробой, которые принимали изониазид в течение 36 месяцев, дополнительное преимущество антиретровирусной терапии было незначительным и снижало вероятность развития активного ТБ всего на 4% по сравнению с группой, не получающей АРТ.

У пациентов с отрицательной туберкулиновой пробой - которые не имели первичного воздействия туберкулеза, либо достаточной иммунной функции для реакции на антигены ТБ в кожной пробе - АРТ вдвое уменьшила риск развития активного туберкулеза среди принимавших изониазид в течение 6-ти месяцев и снизила риск активного ТБ примерно на 45% среди принимавших изониазид 36 месяцев, по сравнению с приемом только изониазида.

(3) Новая схема профилактики туберкулеза?

Рандомизированное исследование, проводимое Центром по Исследованию Туберкулеза в Чини (Индия), показало, что 6- месячный курс приема изониазида и этамбутола (другого антибиотика, используемого при лечении туберкулеза) был таким же эффективным, как и 36-месячный курс изониазида у ВИЧ-инфицированных пациентов, большинство из которых не получали АРТ.

Исследование в Индии было направлено на оценку безопасности и эффективности альтернативной схемы приема изониазида в регионе, где 15-20% пациентов имеют диагноз туберкулеза, устойчивого к данному препарату, и где рифампицин (средство для лечения ТБ) назначается исключительно для лечения активного туберкулеза с целью ограничения развития устойчивости к препарату. Целью исследования являлось также сравнение применения короткого 6 -месячного курса с более длительным, которое, как предполагается, может быть более эффективным для профилактики ТБ, особенно у людей с подавленным иммунитетом, имеющим более высокий риск быстрого развития туберкулеза. Исследование проводилось Центром Исследования Туберкулеза в Чини и набирало пациентов для трехлетнего исследования с 2001 по 2005гг.

Все участники исследования имели диагноз ТБ, подтвержденный, когда это было возможно, анализом мокроты, исключая ВИЧ-инфицированных пациентов с предыдущим ТБ. Во время исследования пациенты каждые три месяца проходили клинический осмотр на выявление симптомов ТБ и других проблем, связанных со здоровьем, а каждые 6 месяцев - рентгеновское обследование грудной клетки.

Были случайно отобраны участники, которые ежедневно принимали 300мг изониазида и 800мг этамбутола в течение 6-ти месяцев или исключительно изониазид в течение 36 месяцев, все пациенты с количеством СD4 менее 250 клеток/мм3 получали котримаксазол. С 2004г. в государственном секторе стала доступна антиретровирусная терапия для пациентов с 4 стадией заболевания по классификации ВОЗ или 3 стадией и количеством СD4 менее 200 клеток/мм3.

Для участия в исследовании было отобрано 683 пациента и в течение трех лет наблюдения было выявлено 37 случаев туберкулеза, 16 из которых были подтверждены бактериологическим обследованием. Заболеваемость ТБ не отличалась значительно в двух исследуемых группах (2,4 случая на 100 человеко-лет в группе, принимающей этамбутол, и 1,6 случая на 100 человеко-лет в группе, принимающей изониазид), уровни смертности были также аналогичными.

Низкий уровень заболеваемости ТБ во время исследования по сравнению с историческими показателями, определенными ранее в когорте в Чини (6,9 случаев на 100 человеко-лет), может быть частично отнесен за счет обследования культуры на исходных данных. Путем скрининга было выявлено 30 случаев активного, но бессимптомного туберкулеза, что иначе привело бы к случайному ТБ во время исследования.

В обеих группах большинство случаев заболевания туберкулезом – и большинство летальных исходов – выявились в течение первых 12-18 месяцев наблюдения, и только в трех случаях причиной смерти был ТБ. Вне зависимости от схемы лечения у пациентов с исходным уровнем СD4 показатель заболеваемости ТБ был четыре раза выше, тогда как у пациентов с положительной туберкулиновой пробой (?5мм) риск развития ТБ был больше на 40%. Среди случаев заболевания ТБ, которые были подтверждены бактериологическим обследованием, 6 имели устойчивость к изониазиду (5 в группе, принимающей этамбутол, и 1 в группе, принимающей изониазид). Различий в развитии побочных эффектов между двумя группами не наблюдалось: 3 тяжелых случая отмечено в группе, принимающей этамбутол, и 2 в группе, принимающей изониазид, и в целом, пациенты достаточно хорошо переносили данные схемы лечения. Уровни приверженности были также очень высокими, около 93% в каждой группе, при этом более 80% приверженных пациентов контролировалось с помощью визитов на дом для подсчета таблеток.

Доктор Своминатан пояснил, что высокий уровень приверженности, высокое удержание исследования и низкий уровень заболеваемости ТБ во время исследования может являться следствием высокого уровня подготовки и обследования пациентов, которое проводилось ранее. Пациенты, участвовавшие в исследовании, получали бесплатную помощь, связанную с ВИЧ-инфекцией и, вероятно, для многих этот опыт высококвалифицированной помощи и поддержки в рамках системы здравоохранения Индии был первым, что привело к высокому уровню приверженности программе и нежеланию наблюдаться в других Центрах по окончанию исследования.

Ознакомиться с резюме 102, 104LB и 103 можно на официальном веб-сайте конференции.

24 апреля 2010, том 24, 7ое издание, стр. 1051-1055

(4) Последствия в отношении лекарственной чувствительности туберкулеза среди людей, прошедших профилактическое лечение изониазидом в регионах с высокими уровнем распространенности ВИЧ.

К. ван Халсема, К. Филдинг, В. Чихота, Э. Расселл, Дж. Льюис, Г. Чёрчьярд, Э. Грант

Резюме

План: Обследуемая группа пациентов, включая участников, которые прошли профилактику изониазидом, по меньшей мере, один раз посетили врача и впоследствии прошли лечение от туберкулеза.

Методы: Случаи заболевания TB были выявлены во время наблюдения, и в рамках последующих мероприятий, если профилактика изониазидом была остановлена досрочно. Данные по восприимчивости к лекарственным препаратам были сопоставлены со случаями заболевания туберкулезом, обнаруженными во время наблюдения в контрольных группах (где использование профилактики ТБ изониазидом было минимальным) и лабораторного субисследования микобактериальной культуры мокроты у людей с подозрением на туберкулез, в контрольных группах.

Результаты: У 126 участников (125 мужчин, средний возраст - 43 года), среднее время от начала профилактики изониазидом до лечения туберкулеза составляло 316 дней (межквартильный размах 174 - 491). 94 случая заболевания из 126 (75%) были первичными. 89 участников из 103 (86%) оказались ВИЧ-инфицированными, со средним количеством CD4 196 клеток/µl (микролитр) (n=51). 64 участника из 108 (59%), результаты лечения которых были известны, вылечились или завершили лечение. Среди 71 штамма с известными результатами восприимчивости к лекарственным препаратам 12,1% (95% доверительный интервал 5,0-23,3) и 7,7% (95% доверительный интервал 0,2-36,0) от первичных и повторных случаев, соответственно, имели устойчивость к изониазиду, по сравнению с 6,0% (95% доверительный интервал 3,1- 10,2) и 18,7% (95% доверительный интервал 10,6-29,3) в контрольных группах и 11,8% (95% доверительный интервал 8,2-16,3) среди первичных случаев заболевания туберкулезом в лабораторном субисследовании.

Заключение: Распространена лекарственная устойчивость TB после современной профилактики изониазидом, в соответствии с условиями и результатами лечения, типичными для региона. Эти данные поддерживают более широкое применение профилактического лечения изониазидом.

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Резкая потеря веса.
• Повышенная температура и лихорадочное состояние.
• Повышенная ночная потливость.
• Сильная хроническая усталость.
• Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

• Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
• Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
• Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

• Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
• Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.