ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Поэтому, требования к АМП, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). ВОЗ разработаны специальные рекомендации, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:

• эффективность не менее 95%;
• доступная цена;
• хорошая переносимость и малая токсичность;
• возможность однократного применения;
• пероральный прием;
• возможность применения во время беременности;
• медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т.к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо.

Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, которая зависит от степени токсичности применяемых ЛС. Контингент больных ИППП нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Заражение может произойти и на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода.

Принципы лечения ИППП

Применительно к ИППП различают основные (выбора) и альтернативные схемы лечения.

Препараты выбора обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения ЛС.

Альтернативные препараты обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д.

К специфическим видам лечения при ИППП относятся превентивное и профилактическое лечение.

Превентивному лечению подлежат люди, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 14 дней. Превентивное лечение имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных отношений могут привести к заражению ИППП.

Профилактическое лечение касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса (КСР) к моменту родов или серорезистентности у матери.

Это хроническое системное инфекционное заболевание имеет наиболее тяжкие последствия для организма не только самого пациента, но и его потомства. Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибиотики группы пенициллина.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней, используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.

ВТОРИЧНЫЙ И РАННИЙ СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

При длительности заболевания более 6 мес и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3.

Альтернативные препараты: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

ТРЕТИЧНЫЙ И СКРЫТЫЙ ПОЗДНИЙ СИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.

НЕЙРОСИФИЛИС

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллина натриевая соль - 2-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При решении женщины сохранять беременность терапию проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Бензилпенициллина натриевая соль - 100 тыс. ЕД/кг/сут в/в, разделить на 6 инъекций (через 4 ч), в течение 14 дней.

Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок АМП.

Критерием эффективности проведенного лечения являются клинико-серологические данные.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.01 предусматривается постепенное (в течение 5 лет) выведение из лабораторной диагностики сифилиса реакций связывания комплемента. Для отбора больных и диагностики инфекции рекомендуется использование реакции микропреципитации - РМП и ее зарубежных аналогов - VDRL, RPR, выполненных в количественном варианте, то есть с титрами.

Больные, получившие превентивное лечение в связи с бывшим половым или тесным бытовым контактом, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.

Больные ранними формами сифилиса с положительными до лечения серологическими реакциями (КСР, РМП) находятся под контролем до полной негативации РВ и далее еще 6 мес, на протяжении которых необходимо провести 2 обследования. Таким образом, длительность клинико-серологического наблюдения зависит от результатов лечения и имеет строго индивидуальный характер. У больных с поздними формами сифилиса после проведенного полноценного лечения КСР (РМП) могут оставаться положительными. В связи с этим, для них предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического наблюдения. В течение этого времени исследование КСР (РМП) проводят 1 раз в 6 мес, специфические реакции (реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА) - 1 раз в год. Окончательное решение о снятии с учета или продлении срока наблюдения принимает врач учитывая особенности конкретного больного. При нейросифилисе наблюдение за пациентами проводится не менее трех лет. Контроль лечения осуществляется с помощью серологических исследований крови в указанные выше сроки, а также лабораторных и серологических исследований СМЖ.

Дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, но не страдающие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года независимо от того, получали они лечение или нет. Клинический осмотр проводится с обязательным участием смежных специалистов: педиатра, окулиста, невропатолога, оториноларинголога. При отрицательных результатах КСР (или РМП) и РИФ (ИФА, РПГА) и отсутствии клинических симптомов, обследование повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Детям, получавшим специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, проводят клинико-серологический контроль по той же схеме, что и взрослым, но не менее одного года. Детям, переболевшим приобретенным сифилисом, проводят клинико-серологический контроль так же как и взрослым.

ГОНОРЕЯ

Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий приобрели определенные черты, которые можно охарактеризовать как особенности клинического течения этой инфекции: удлинение инкубационного срока и уменьшение выраженности клинической манифестации процесса, возрастание устойчивости гонококка к целому ряду препаратов (пенициллин, тетрациклины).

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь однократно; офлоксацин - 0,4 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: спектиномицин - 2 г в/м однократно; цефотаксим - 0,5 г в/м однократно; цефуроксим аксетил - 1,0 г внутрь однократно; ломефлоксацин - 0,6 г внутрь однократно; норфлоксацин - 0,8 г внутрь однократно.

Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции препараты выбора и альтернативные препараты следует сочетать с одним из противохламидийных средств: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

ГОНОРЕЯ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ И ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон - 1,0 г в/в или в/м каждые 24 ч; цефотаксим - 1,0 г в/в каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,4 г в/в каждые 12 ч.

Парентеральное введение АМП продолжается 24-48 ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 сут терапии при дерматите и полиартрите, до 10-14 дней при менингите и до 4 нед при эндокардите: цефиксим - 0,4 г внутрь каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч.

ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

Выбор антимикробных препаратов

Проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - цефтриаксон 1,0 г в/м однократно; новорожденные - цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) в/в или в/м однократно.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефотаксим - 25 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения (каждые 12 ч) в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите); цефтриаксон - 25-50 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 24 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон), спектиномицин, а для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции - макролиды (эритромицин, спирамицин) или амоксициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передавающееся половым путем.

Основные возбудители

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; офлоксацин - 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; рокситромицин - 0,15 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - по 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10-14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей массой тела от 45 кг эритромицин применяется по схемам лечения взрослых.

Детям старше 12 лет проводится лечение доксициклином и азитромицином по схемам лечения взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней; джозамицин - 0,75 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней; амоксициллин - 0,5 г внутрь каждые 8 ч в течение 7 дней.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Это заболевание в России встречается эпизодически, за счет так называемых "привозных" случаев.

Основные возбудители

Вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 21 дня.

Альтернативные препараты: эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 21 дня.

МЯГКИЙ ШАНКР

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3 дней; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 5 дней.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ)

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ко-тримоксазол - 0,96 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин - 0,75 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение не менее 3 нед (преимущественно во время беременности).

Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Одними из самых распространенных заболеваний женской мочеполовой сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции - трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидоз. Из перечисленных инфекций только трихомониаз относится к ИППП, тогда как бактериальный вагиноз и кандидоз вызываются условно-патогенной флорой при определенных состояниях организма.

Основные возбудители

Урогенитальный трихомониаз вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis), передающейся преимущественно при половых контактах.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол - 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч внутрь в течение 7 дней.

Альтернативные препараты: тинидазол - 2,0 г внутрь однократно; орнидазол - 2,0 г внутрь однократно или 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

В случае неудачи лечения после приема обычных доз метронидазола, назначают тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4,0 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ У ДЕТЕЙ

Детям до 12 лет метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение беременных препаратами имидазолового ряда можно начинать только со II триместра беременности. Применяют орнидазол или метронидазол 2 г однократно внутрь.

Э.У. Хук III, Дж. Стефенс, Д.М. Эннис
Сравнение эффективности применения азитромицина и бензатин бензилпенициллина в инкубационном периоде сифилиса

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Hook E.W., Stephens J., Ennis D.M. Azythromycin compared with penicillin G benzathine for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med 1999;131:434—7.

Профилактика сифилиса — важный этап борьбы с этим заболеванием. Единственным способом лечения сифилиса в инкубационном периоде до сих пор остается парентеральное введение бензатин бензилпенициллина (бензатинпенициллина G).

Оценить эффективность однократного приема 1 г азитромицина лицами, недавно подвергшимися риску инфицирования сифилисом в результате полового контакта.

Открытое рандомизированное предварительное сравнительное испытание aзитромицина и бензатин бензилпенициллина; длительность наблюдения (повторные проведения серологических реакций для выявления сифилиса) — 3 мес.

Венерологическая клиника в Бирмингеме, штат Алабама, США.

96 человек, подвергшихся риску инфицирования сифилисом в результате полового контакта в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования.

Критерием эффективности профилактической терапии сифилиса служили отрицательные результаты серологических реакций — реагинового экспресс-теста (РЭТ) и реакции иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС) — на протяжении 3 мес наблюдения.

До конца исследования наблюдались 40 участников, получавших азитромицин, и 23 участника, получавших бензатин бензилпенициллин. За время наблюдения ни у кого из них не было выявлено положительных результатов серологических реакций на сифилис. Из группы бензатин бензилпенициллина (n=44) выбыл 21 (48%) участник, из группы азитромицина (n=53) — 12 (23%) участников (n=0,01).

Однократный пероральный прием 1 г азитромицина — эффективное средство профилактики сифилиса среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте.

Чаще всего сифилис передается половым путем. Приблизительно у 1 /₃ (18—58%) лиц, подвергшихся риску инфицирования при половом контакте, в течение последующих 30 сут развиваются клинические и серологические признаки заболевания [1—4]. Инкубационный период при сифилисе продолжительнее, чем при других бактериальных инфекциях, передаваемых половым путем, поэтому профилактические меры — важная составная часть программ по борьбе с этим заболеванием. Центры по контролю заболеваемости и профилактике начали кампанию по искоренению вспышек сифилиса в США [5, 6]. В рамках этой кампании можно с успехом использовать последние достижения в области профилактики сифилиса среди лиц, подвергшихся риску инфицирования при половом контакте [5, 6]. В настоящее время для лечения и профилактики сифилиса используют внутримышечные инъекции бензатин бензилпенициллина [7].

Альтернативных методов, предусматривающих однократное введение данного антибиотика, пока не существует, хотя необходимость в их разработке назрела давно [7]. При аллергии к пенициллинам назначают курс доксициклина продолжительностью 14 сут, хотя этот метод лечения, вероятно, менее эффективен, в частности из-за необходимости строгого соблюдения назначений врача [7]. Применение азитромицина — антибиотика из группы макролидов, представитель азалидов — оказалось эффективным при экспериментальном сифилисе у кроликов [8]; многократный прием препарата с успехом использовался для терапии ранних стадий сифилиса в небольших группах больных [9]. Благодаря длительному периоду полувыведения (68 ч) и возможности перорального приема азитромицин может стать удобной альтернативой традиционной лекарственной профилактике сифилиса. В данной статье оценивали эффективность однократного перорального приема 1 г азитромицина с целью профилактики сифилиса среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте.

Характеристика участников исследования

В исследование включали лиц, обратившихся в венерологическую клинику Бирмингема, штат Алабама, США, если они подверглись риску инфицирования сифилисом при половом контакте (половой контакт с больными первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом) в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования, и на момент обращения к врачу результат РЭТ был отрицательным. После этого все пробы сыворотки исследовались с помощью РИФ-АБС. В случае положительного результата больных исключали из исследования. Большинство участников исследования было выявлено в ходе поиска лиц, контактировавших с больными сифилисом, который проводился специалистами соответствующих учреждений здравоохранения. Критериями включения служили: 1) возраст старше 18 лет; 2) риск инфицирования сифилисом в результате полового контакта с больным в течение 30 сут, предшествовавших началу исследования; 3) отсутствие аллергии к пенициллинам, азалидам и макролидам; 4) отсутствие сифилиса в анамнезе. Критериями исключения были: 1) беременность и кормление грудью; 2) наличие показаний к терапии антибиотиками, активными в отношении Treponema pallidum ( b- лактамные пенициллины, тетрациклины или макролиды), по поводу других инфекций; 3) лечение антибиотиками, активными в отношении Tr. pallidum, по поводу других инфекций; 4) положительный результат РИФ-АБС; 5) неспособность больного выполнять предписания врача (по мнению исследователей). Проведение исследования одобрено этическим комитетом Университета Алабамы, Бирмингем, США.

Адрес для корреспонденции: Edward W. Hook III, MD, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, The University of Alabama at Birmingham, 229 Tinsley Harrison Tower, 1900 University Boulevard, Birmingham, AL 35294-0006, USA.

Вмешательство и последующее наблюдение

С помощью созданного компьютером кода рандомизации участники были разделены на две группы. В 1-й группе участники получили бензатин бензилпенициллин в дозе 2,4 млн МЕ в/м однократно, во 2-й группе — азитромицин в дозе 1 г перорально однократно.

Повторное обследование (РЭТ и РИФ-АБС) осуществлялось через 1 и 2 нед, а также через 1, 2 и 3 мес после лечения. Методика проведения серологических реакций соответствовала инструкциям производителей диагностических наборов. При сопутствующих инфекциях (выявленных на момент включения в исследование или в период наблюдения) назначали антибактериальные препараты, неактивные в отношении Tr. pallidum. Участники, которые получали препараты, эффективные против этого микроорганизма, исключались из анализа. Критерием оценки эффективности лечения служило отсутствие клинических и серологических признаков сифилиса на протяжении всего периода наблюдения. Участие в исследовании оплачивалось.

В период с августа 1993 г. по декабрь 1997 г. было отобрано 124 кандидата для участия в исследовании; 96 из них согласились участвовать и отвечали критериям включения (см. таблицу). Средний возраст участников, включенных в исследование, составил 32 года (от 18 до 59 лет), средний период времени с момента последнего полового контакта с больным сифилисом до начала исследования — 14 сут. Среди участников было 37 (38%) женщин; 90 (94%) — афроамериканцы. На момент включения у 16 участников (17%) был половой контакт с лицами, страдающими первичным сифилисом, у 18 (19%) — с больными вторичным сифилисом и у 61 (64%) — с больными ранним латентным сифилисом. За время наблюдения эти соотношения не изменились (см. таблицу). В одном случае данные о половом партнере отсутствовали. У 15 участников (16%) на момент включения были диагностированы другие заболевания, передаваемые половым путем, в том числе гонорея (у 3), хламидийная инфекция и негонококковый уретрит (у 11), бактериальный вагиноз (у 2) и трихомоноз (у 1). У 2 участников было выявлено по два таких заболевания.

Таблица . Характеристика участников исследования

Характеристика	Группа азитромицина	Группа бензатин бензилпенициллина
Количество участников	52	44
Число включенных в анализ, n (%)	40 (77)*	23 (52)
Средний возраст, годы	31 (18—53)	31 (18—59)
Время, прошедшее с момента полового контакта с инфицированным, сут	14	15
Форма сифилиса у полового партнера:
первичный	5	5
вторичный	5	7
ранний латентный	30	11
Положительный результат реакции иммунофлюоресценции-абсорбции через 3 мес наблюдения, n	0	0
Выбыли из исследования, n (%):
в связи с неявкой на повторные обследования	—	12 (57)
отказались от участия в исследовании	3 (25)	5 (24)
получали лечение по поводу сопутствующих инфекций	1 (8)	2 (10)
Положительный результат реакции иммунофлюоресценции-абсорбции	4 (33)	2 (10)
Наличие сифилиса у полового партнера не подтвердилось	4 (33)	—
Всего	2 (100)	21 (100)

В окончательный анализ были включены данные о 63 (66%) участниках (см. таблицу). Вероятность того, что они будут прослежены до конца исследования и включены в окончательный анализ, была значительно выше в группе азитромицина, чем в группе бензатин бензилпенициллина (отношение шансов 3,04 при 95% ДИ от 1,17 до 8,05; р=0,01). Существенное различие между группами заключалось в причинах, по которым участники выбыли из исследования. Из группы бензатин бензилпенициллина выбыл 21 участник, причем 17 (81%) из них не прошли повторные обследования или отказались от участия в исследовании. В то же время среди 12 выбывших из группы азитромицина только 3 (25%) отказались от участия в исследовании (см. таблицу). По остальным характеристикам (пол, возраст, расовая или этническая принадлежность, форма сифилиса у полового партнера) различий между группами не было.

Оба метода профилактики сифилиса оказались эффективными. Ни у одного участника за время наблюдения не появились признаки сифилиса. Трое больных получали дополнительное лечение по поводу других заболеваний, передаваемых половым путем — хламидийной инфекции, негонококкового уретрита и трихомоноза.

Недавно Центры по контролю заболеваемости и профилактике начали кампанию по искоренению вспышек сифилиса в США [5, 6]. В рамках этой кампании эффективным средством профилактики может оказаться однократный пероральный прием азитромицина в дозе 1 г [5, 6]. Без профилактической терапии антибиотиками 28% лиц, имевших половой контакт с больными сифилисом, заражаются этим заболеванием [1]. Данное исследование показало, что как рекомендуемые в настоящее время инъекции бензатин бензилпенициллина (точный ДИ, вычисленный на основании биномиального распределения, от 0,01 до 0,11%; р 1 /₃ случаев) снижают статистическую мощность исследования. В оправдание можно сказать, что представить предварительные данные, которые могут заинтересовать других исследователей, лучше, чем продолжать недостаточно финансируемое, медленно обрастающее участниками исследование в пределах одного лечебного учреждения.

Итак, однократный прием азитромицина может оказаться эффективным средством профилактики сифилиса после контакта с больными на ранних стадиях заболевания. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные применению азитромицина для профилактики сифилиса.

1. Schroeter A.L., Turner R.H., Lucas J.B., Brown W.J. Therapy for incubating syphilis. Effectiveness of gonorrhea treatment. JAMA 1971;218:711—3.

2. Moore M.B. Jr., Price E.V., Knox J.M., Elgin L.W. Epidemiologic treatment of contacts to infectious syphilis. Public Health Rep 1963;78:966—70.

3. Schober P.C., Gabriel G., White P., Felton W.F., Thin R.N. How infectious is syphilis? Br J Vener Dis 1983;59:217—9.

4. Hook E.W. 3d, Marra C.M. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060—9.

5. Hook E.W 3d. Is elimination of endemic syphilis transmission a realistic goal for the USA? Lancet 1998;351:19—21.

6. St. Louis M.E., Wasserheit J.N. Elimination of syphilis in the United States. Science 1998;281:353—4.

7. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-1):1—111.

8. Lukehart S.A., Fohn M.J., Baker-Zander S.A. Efficacy of azithromycin for therapy of active syphilis in the rabbit model. J Antimicrob Chemother 1990;25(Suppl A):91—9.

9. Verdon M.S., Handsfield H.H., Johnson R.B. Pilot study of azithromycin for treatment of primary and secondary syphilis. Clin Infect Dis 1994;19:486—8.

10. Martin D.H., Mroczkowski T.F., Dalu Z.A., McCarty J., Jones R.B., Hopkins S.J., et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. N Engl J Med 1992;327:921—5.

11. Stamm W.E., Hicks C.B., Martin D.H., Leone P., Hook E.W. 3d., Cooper R.H., et al. Azithromycin for empirical treatment of the nongonococcal urethritis syndrome in men. A randomized double-blind study. JAMA 1995;274:545—9.

12. Martin D.H., Sargent S.J., Wendel G.D. Jr., McCormack W.M., Spier N.A., Johnson R.B. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409—14.

13. Handsfield H.H., Dalu Z.A., Martin D.H., Douglas J.M. Jr., McCarty J.M., Schlossberg D. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis 1994;21:107—11.

В представленной работе сравниваются основной метод профилактического лечения сифилиса с помощью однократной инъекции бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД и применение азитромицина в дозе 1 г. Исследование было хорошо спланировано и в принципе могло бы дать ответ на поставленный вопрос о возможности использования азитромицина как средства превентивного лечения сифилиса, если у исследователей было бы достаточное для этого количество наблюдений.

Ни в одном случае у потенциальных больных, получавших тот или другой антибиотик, клинических или серологических признаков сифилиса отмечено не было. Но авторы и сами понимают слабость своих позиций при попытке сделать соответствующий вывод об эффективности азитромицина: в группе лиц, получавших этот антибиотик, лишь 10 человек имели контакт с больными, у которых были клинические проявления сифилиса. Почти у 70% лиц контакты осуществлялись с людьми, у которых был скрытый период заболевания. Авторы, судя по их собственным комментариям, прекрасно осознают, что в этом периоде сифилис низкоконтагиозен. Если, как они сами пишут, заражения не происходит даже у 1 /₃ лиц, вступивших в контакт с больными, у которых имеются клинические проявления сифилиса, то, что же говорить о контагиозности лиц в скрытом периоде заболевания, когда имеются только его серологические признаки. Все это, к сожалению, умаляет клиническую значимость полученных результатов. Для того чтобы можно было сделать соответствующий вывод об эффективности азитромицина как средства профилактики сифилиса, исследования такого рода должны быть продолжены.

На кафедре кожных болезней Московского медицинского стоматологического института (теперь Московский государственный медико-стоматологический университет) был получен едва ли не первый в мире клинический опыт применения азитромицина при сифилисе. Под руководством профессора А.Л. Машкиллейсона (1928—1996), который возглавлял исследования по внедрению в практику новых амбулаторных форм лечения сифилиса, в том числе и бензатин бензилпенициллином. Азитромицин в России стали применять при сифилисе с 1991 г. Результаты этих работ активно публиковались в России и за рубежом на различных конгрессах, в том числе ICMAS, ставших с недавних пор ICMASKO. Впервые данные по применению азитромицина для лечения сифилиса были опубликованы на первом же конгрессе ICMAS в 1992 г. в Санта-Фе. Кроме того, после Конгресса в Сингапуре в 1995 г., где А.Л. Машкиллейсон выступал с докладом об опыте применения азитромицина при сифилисе, была опубликована большая статья в журнале "International Journal of STD & AIDS 1 ". В настоящее время мы имеем опыт применения данного препарата более чем у 200 больных.

Учитывая способность азитромицина накапливаться в тканях и транспортироваться к месту воспаления внутри лейкоцитов, при сифилисе этот антибиотик назначали лишь при наличии клинических признаков заболевания. Были разработаны схемы лечения ранних манифестных форм сифилиса азитромицином (курсовая доза 5 г). Результаты оказались весьма впечатляющими, особенно в случае резко выраженных инфильтративных изменений при сифилисе. Поскольку при данном заболевании исчезновение клинических признаков без достижения отрицательных результатов серологических реакций не является достаточным основанием для того, чтобы считать процесс излечения законченным, главным критерием эффективности того или иного препарата являются именно скорость наступления и полнота достижения отрицательных результатов серологических реакций. По этому показателю азитромицин не уступал применявшемуся до тех пор бензилпенициллину, но обладал тем огромным преимуществом, что его можно было назначать внутрь 1 раз в сутки. Это позволяло проводить амбулаторное лечение сифилиса, добиваться одновременного излечения сопутствующей хламидийной инфекции, а также применять антибиотикотерапию при непереносимости пенициллина. Следует признать, что были описаны и случаи устойчивости Tr. pallidum к азитромицину. Однако независимо от этого, азитромицин не назначали не только в инкубационном периоде сифилиса, но и в латентной стадии сифилиса, поскольку в отсутствие клинических признаков заболевания преимущество азитромицина накапливаться в очагах воспаления исчезало. Кстати, попытки использовать азитромицин в латентной стадии сифилиса показали, что достижение отрицатель ных результатов серологических реакций при этом замедляется по сравнению с применением препаратов пенициллина. Были также описаны случаи серорезистентности. К сожалению, после смерти профессора А.Л. Машкиллейсона работы по использованию азитромицина при сифилисе были приостановлены, и исследований, подобных комментируемому, в России не проводилось.

зав. лабораторией вирусных урогенитальных инфекций
Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ