Диспансерное наблюдения за больными с сифилисом

Диспансеризация

В КДО ГорКВД уделяется большое внимание диспансеризации больных с хроническими кожными и венерологическими заболеваниями.

Диспансеризация - это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Первоначально принципы и методы диспансеризации использовались для борьбы с социально опасными болезнями — туберкулезом, сифилисом, трахомой и др. В последующем диспансерный метод нашел применение для наблюдения за беременными, детьми, трудящимися ведущих отраслей промышленности и с.-х.производства, больными, страдающими хроническими заболеваниями.

Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, про-филактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия.

Диспансеризация входит в качестве составной части в широкую систему мер по профилактике заболеваний, осуществляемых государством, обществом, здравоохранением.

В настоящее время в дерматовенерологической службе традиционно диспансерный метод используется для профилактики и лечения Инфекций передаваемых преимущественно половым путем (ИППП), инфекционных кожных заболеваний.
Согласно распоряжению №500 все граждане, впервые обратившиеся в текущем году в лечебно-профилактическое учреждение, обследуются на сифилис, информация о выявленных случаях заболевания передается в КВД. Кроме того на сифилис и гонорею в обязательном порядке обследуются граждане т.н. декретированных специальностей (работники дошкольных учреждений, пищевой промышленности, мед. работники) при устройстве на работу и ежегодно (согласно регламентирующим документам), лица, устраивающиеся на работу в летние оздоровительные лагеря, дети, поступающие в кадетские училища и некоторые другие учебные учреждения и т.д.

Все пациенты, перенесшие ИППП, остаются на диспансерном учете:

• При т.н. скрытых инфекциях: хламидиоз, уреа-микоплазмоз, гарднерелез, ано-генитальных бородавках, генитальном герпесе и т.д. наблюдение осуществляется в зависимости от клинической картины.
• При гонорее пациенты наблюдаются в течении 1 месяца после окончания лечения, для проведения исследований, доказывающих излеченность.
• При сифилисе пациенты состоят на диспансерном наблюдении длительно (сроки зависят от формы заболевания, динамики улучшения показателей излеченности).

Кроме того диспансерный метод включает в себя осмотр всех лиц, находящихся в контакте с больным инфекционным заболеванием. В КВД обследуются половые партнеры пациентов, по необходимости люди, состоящие в тесном бытовом контакте.

Диспансерный метод является одной из главных составляющих в лечении инфекционных кожных заболеваний таких, как чесотка, педикулез, микроспория. Кроме наблюдения за пациентами, перенесшими заболевания, выявления источника заболевания, осмотра членов семьи в данном случае имеет огромное значение осмотр контактных лиц, особенно в случае, если инфекционное заболевание выявлено у ребенка, посещающего детские учреждения (детский сад, школу). Ежегодно врачи КДО ГОРКВД осматривают около 2000 детей в организованных коллективах Фрунзенского района С-Петербурга по контакту с больными инфекционной кожной патологией.

Однако нельзя забывать, что диспансеризация это не только раннее выявление заболевание, но и наблюдение за больными, страдающими хроническими заболеваниями.

В КДО ГОРКВД в 2016 состояло на диспансерном учете 13764 больных хроническими кожными заболеваниями.

Диспансерное наблюдение включает в себя в первую очередь налаженный полноценный контакт пациента и врача дерматолога, осуществляющего диспансеризацию. Пациент, страдающий хроническим кожным заболеванием, и состоящий на диспансерном учете точно знает куда именно ему следует обратиться в случае обострения заболевания, необходимости оформления листа нетрудоспособности*, санаторно-курортной карты или иных справок; осознает необходимость профилактического обследования 1-2 раза в год, знает методы профилактики обострения заболевания.

* С 1 января 2018 г. появилась возможность оформить листок нетрудоспособности в форме электронного документа (ЭЛН).

Согласно регламентирующим документам в диспансеризацию больных, страдающих хроническими кожными заболеваниями, входят следующие лечебно-оздоровительные мероприятия:

Охранный режим, щадящая диета, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций, витаминотерапия и менералы, назначение лекарственных средств, рекомендации по физиотерапевтическому лечению, санаторно-курортному лечению, трудоустройству.

При отсутствии обострений осмотр дерматолога осуществляется от 1 до 4 раз в год (в зависимости от заболевания), консультации врачей других специальностей - по показаниям, обследования (Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на сифилис,

Биохимические и иммунологические исследования, УЗИ) объем и кратность определяется заболеванием.

Диспансерное наблюдение приводит к снижению тяжести и частоты обострений хронических дерматозов.

Приказом комитета здравоохранения Курской области

от 07.05.2013г. № 152

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

НАСЕЛЕНИЮ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

Первый этап:

Медицинские организации (городская поликлиника, центр, медико-санитарная часть, городская больница, центральные районные и районные больницы, амбулаторно-поликлинические учреждения, центры общей врачебной (семейной) практики, участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты).

Второй этап:

2. Порядок оказания дерматовенерологической помощи

на первом этапе

2. Дерматовенеролог на первом этапе обеспечивает:

-оказание первичной специализированной дерматовенерологической помощи населению, прикрепленному для обслуживания к учреждению, в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями:

-проведение первичной диагностики инфекций, передаваемых половым путём: визуальный осмотр кожи и слизистых, пальпацию лимфатических узлов, осмотр женщин в зеркалах, забор мазков, крови на сифилис методом РМП (реакция микропреципитации с кардиолипиновьи антигеном), ИФА (иммуноферментный анализ) или РПГА (реакция пассивной гемагглютинации);

-визуальный осмотр кожи, волос, ногтей и слизистых на заразные кожные и кожные заболевания, диагностику микозов кожи с обязательным лабораторным подтверждением;

-диспансерное наблюдение больных инфекциями, передаваемыми половым путём, заразными кожными заболеваниями с проведением комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий;

-проведение диспансерного клинико-серологического контроля больных сифилисом и другими ИППП, диспансерного контроля больных с заразной кожной патологией в соответствии с установленными стандартами;

-диспансерное наблюдение больных с хроническими дерматозами;

Обязательной госпитализации подлежат:

- беременные, больные сифилисом, нуждающиеся в специфическом и профилактическом лечении;

- дети с приобретённым сифилисом и другими ИППП до 14 лет;

- больные сифилисом, требующие регулярного проведения лечебных процедур;

- больные с распространёнными тяжёлыми формами дерматозов, при

неэффективности терапии в амбулаторных условиях, для уточнения диагноза со следующими нозологиями: атопическим дерматитом, псориазом, пузырными дерматозами, экземой, склеродермией, красным отрубевидным лишаем Девержи, болезнью Дарье, токсидермией.

3. Направление пациентов врачами специалистами медицинских организаций к дерматовенерологу для организации обследования на ИППП осуществляется в случаях:

- высыпаний в области половых органов, анального канала, увеличения лимфатических узлов, розеолезно-папулезных высыпаний в области туловища и слизистой полости рта, выпадении волос;

- положительной реакции РМП или ИФА на суммарные антитела к бледной трепонеме;

- наличия в мазке возбудителей ИППП, лейкоцитоза, жалоб на выделения из мочеполовых органов, дискомфорта и болей в области мочеполовых органов.

4. В медицинских организациях на первом этапе проводится следующая работа по активному выявлению больных сифилисом и др. ЗППП:

- серологическое обследование больных в соматических и гинекологических стационарах методом РМП (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном);

- обследование больных в амбулаторных условиях методом РМП при наличии увеличения лимфатических узлов, высыпаний в полости рта, на туловище, в генитально-анальной области, очагового облысения, ангины;

- серологическое обследование больных психоневрологических, офтальмологических, неврологических, кардиологических отделений, сосудистых центров, родильных домов и отделений методом ИФА на суммарные антитела к бледной трепонеме;

- проведение серологического обследования беременных методом ИФА (иммуноферментный анализ на суммарные антитела к бледной трепонеме) в сроки (при взятии на учет, в 30 и 34-35 недель беременности). Забор крови на сифилис и мазков на гонорею (по месту диспансерного учета беременных). Серологическое обследование в родильных отделениях методом ИФА на суммарные антитела к бледной трепонеме.

- серологическое обследование беременных методом ИФА на суммарные антитела при направлении на медицинский аборт.

- бактериоскопическое исследование мазков на ИППП у пациентов женских консультаций, урологических кабинетов, гинекологических и урологических стационаров;

- серологическое обследование лиц, проходящих предварительные и периодические медицинские осмотры методом РМП, бактериоскопическое исследование мазков (сотрудники детских отделений, акушерских стационаров, детских дошкольных учреждений и др.) в соответствии с существующими нормативными документами.

5. Врач общей практики (семейный врач), врач-педиатр могут устанавливать диагноз и оказывать медицинскую помощь пациентам (с обязательным направлением пациента на консультацию к дерматовенерологу) в следующих случаях:

- с атопическим дерматитом (легкой степени тяжести);

- пиодермиями (у детей);

- аллергодерматозами, в том числе крапивницей, аллергическим и простым контактным дерматитом.

6. На первом этапе дерматовенерологической помощи проводятся следующие виды лабораторных исследований:

- исследование крови на сифилис методами РМП, ИФА;

- исследование урогенитального мазка на гонорею и трихомониаз, кандиду и другие дрожжеподобные грибки, бактериальный вагиноз методом

окраски метиленовым синим и по Грамму;

- исследование на грибы и демодекоз методом микроскопии.

7. В участковых больницах, фельдшерско-акушерских пунктах медицинским работником, определенным правовым актом учреждения, проводится следующая работа:

- выявление контактных лиц по сифилису и другим инфекциям, передаваемым половым путём, направление их на обследование;

- выявление и осмотр контактных лиц по чесотке, микроспории, трихофитии, распространенных микозах;

- проведение по назначению дерматовенеролога профилактического лечения контактным лицам;

- при наличии кожных проявлений направление пациентов для осмотра к дерматовенерологу, выполнение назначений дерматовенеролога.

8. Медицинская профилактика на первом этапе оказания дерматовенерологической помощи включает:

- организацию и проведение мероприятий по профилактике ИППП с подростками и молодежью, лицами, отнесенными к группам высокого риска (потребители инъекционных наркотиков, лица, оказывающие сексуальные услуги, беременные женщины с социально неблагополучным статусом);

- проведение индивидуальных бесед, разъяснительной работы в средних общеобразовательных учреждениях и др. учебных заведениях, находящихся в районе обслуживания, выступление в СМИ, оформление уголков здоровья и выпуск санитарных бюллетеней по профилактике ИППП, проведение лекций, радио-лекций и тренингов, распространение санитарно-­просветительной литературы;

- организацию и проведение акций для подростков и молодежи по профилактике ИППП.

9. Оказание дерматовенерологической помощи медицинскими организациями частной системы здравоохранения осуществляется врачами дерматовенерологами в объёме лицензионных требований к видам медицинской помощи.

10. Скорая медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).

Скорая медицинская помощь больным оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение больных.

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающего жизни состояния больные переводятся в дерматовенерологическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

3. Порядок оказания первичной специализированной и специализированной дерматовенерологической помощи на втором этапе

3. Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер обеспечивает:

- оказание первичной специализированной и специализированной медицинской помощи населению в рамках утвержденных федеральных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

- консультативно-диагностическую помощь больным по направлениям специалистов медицинских организаций, а также при непосредственном обращении граждан для оказания первичной специализированной медицинской помощи.

- диагностику с целью установления диагноза сифилиса, других заболеваний, передаваемых половым путём, заболеваний кожи;

- специализированную стационарную помощь в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара. Решение о госпитализации больного и оформление направления осуществляется врачом дерматовенерологом поликлинического отделения за подписью заведующей поликлиническим отделением.

- диспансерное наблюдение больных в соответствии с приложением № 2;

- работу кабинетов по терапевтической косметологии, клинической микологии, физиотерапевтических методов лечения.

4. Лабораторная диагностика на втором этапе осуществляется в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи:

- проводится исследование крови на сифилис методом РМП с титрованием (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном, методом РПГА (реакция пассивной гемагглютинации); методом ИФА (иммуноферментный анализ) на суммарные антитела к бледной трепонеме, иммуноглобулины М и G с титрованием, методом РИФ-абс и РИФ-200 (реакция иммунофлюоресценции), методом иммуноблотинга;

- исследование на бледную трепонему в темном поле зрения;

- микроскопическое исследование на ИППП и урогенитальную микрофлору, бактериологическое исследование методом посева для количественной и видовой идентификации возбудителя;

- исследование на трихомониаз, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз, герпесвирусные инфекции, гепатиты В и С методом ИФА;

- исследование на грибы микроскопическим и бактериологическим методами, микроскопия чесоточного клеща, демодекса;

- микроскопическое исследование мазков-отпечатков на аканто-литические клетки и эозинофилы;

- исследования крови на LE-клетки;

- ПЦP диагностика урогенитальных инфекций и онко-маркеров при вирусе папилломы человека в сыворотке крови, ликворе и биологическом материале из урогенитального тракта в режиме реального времени;

- определение антител к гельминтам, гормоны щитовидной железы, надпочечников и половых гормонов методом ИФА.

5 Оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с инфекциями, передаваемыми половым путём, осложнёнными воспалительными заболеваниями органов малого таза и др.органов, осуществляется совместно с профильными специалистами: врачами акушерами-гинекологами, врачами урологами, врачами офтальмологами, врачами колопроктологами.

7. Лечение больных нейросифилисом осуществляется в условиях неврологического (психиатрического) стационара.

Установление диагноза должно производиться совместно дерматовенерологом и неврологом.

Диагноз нейросифилиса устанавливается с учётом результатов лабораторного исследования ликвора на цитоз, белок, серологические реакции (РИФ, ИФА, РПГА, РМП). Забор ликвора на исследование проводится неврологом в условиях неврологического отделения (по месту регистрации больного) или медицинской организации, в которой выявлен больной.

Специфическое лечение назначается дерматовенерологом- консультантом, а симптоматическая и реабилитационная терапия - неврологом. В процессе лечения больного ведет невролог и консультирует дерматовенеролог.

Клинико-серологический контроль излеченности после выписки из стационара осуществляет врач дерматовенеролог с привлечением невролога-консультанта.

Контрольное исследование ликвора проводится через 6 месяцев в условиях неврологического стационара.

8. Лечение больных висцеральным сифилисом (миокардит, аортит, осложненный аортит со стенозом устьев коронарных артерий, недостаточностью аортальных клапанов, аневризмой аорты) проводится в условиях терапевтического (кардиологического) стационара. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом-консультантом.

9. Оказание медицинской помощи беременным с инфекциями, передаваемыми половым путём, осуществляется совместно с врачами акушерами-гинекологами.

Объём обследования ребёнка:

- рентгенография длинных трубчатых костей;

- исследование крови: РМП (реакция микропреципитации с кардио-липиновым антигеном) и ИФА (иммуноферментный анализ) на иммуноглобулин М (после рождения исследование пуповинной крови, серологические тесты с венозной кровью ребёнка на 7-8 день лечения).

11. При диагностике хронических кожных заболеваний больной согласно утвержденным группам заболеваний находится на диспансерном учете в областном кожно-венерологическом диспансере.

13. Больным склеродермией, красной волчанкой, дерматомиозитом, узловатой эритемой, васкулитами кожи при наличии медицинских показаний показана консультация врача-ревматолога для исключения системного процесса.

14. Больным крапивницей и атопическим дерматитом по медицинским показаниям проводятся дополнительные аллергологические и иммунологические исследования.

15. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным дерматовенерологического профиля, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

16. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи его направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный N 23164).

- учет и статистическую отчетность по регистрации заболеваемости ИППП, мониторинг заболеваемости, социально-эпидемиологический анализ;

- разработку нормативной документации по организации оказания дерматовенерологической помощи в Курской области;

- организацию и осуществление контроля за соответствием качества медицинской помощи, оказываемой врачами дермато-венерологами, установленным федеральным стандартом и клиническим рекомендациям;

- организацию и осуществление контроля за соответствием качества медицинской помощи, оказываемой врачами косметологами, в том числе работающими в составе косметологических центров, салонов и др. организаций;

- обеспечение межлабораторного контроля качества лабораторной диагностики возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (сифилиса, гонореи и др. ИППП), в медицинских организациях Курской области;

- клинико-экспертную оценку эффективности и качества оказания

лечебно-диагностической помощи больным дерматовенерологического профиля врачами общей практики, а также другими специалистами медицинских организаций;

- проведение мероприятий, направленных на совершенствование профилактики и раннее выявление больных дерматовенерологического профиля;

- участие в разработке и реализации целевых программ по предупреждению распространения сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем;

- проведение областных конференций, дней специалиста, практических семинаров по подготовке дерматовенерологов.