Что такое мультифокальная вич

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Проскура Л.В.

Продемонстрированный нами случай быстро прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии с летальным исходом на фоне выраженного иммунодефицита у больного СПИДом , подтверждает необходимость своевременной антиретровирусной терапии , как единственного способа профилактики данной патологии с неразработанными методами специфической профилактики и этиотропного лечения.

THE CASE OF PROGRESSING MULTIFOCAL LEUKAENCEPHALOPATHY IN PATIENT WITH CO-INFECTION AIDS AND TUBERCULOSIS

We have demonstrated the AIDS patient who has the example ofquickly progressing multifocal leukaencephalopathy with the lethal outcomeon a background of the expressed immunodeficiency. This case confirms anindispensability of duly antiretroviraltherapies, as the unique way of struggle against the given pathology with undeveloped methods of specific preventive maintenance and treatments actingdirectly on the virus that causes the disease.

УДК 616.24.002-616.9-097 Л.В. Проскура

Павлодарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Павлодар

СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПМЛ) У БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ

Продемонстрированный нами случай быстро прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии с летальным исходом на фоне выраженного иммунодефицита у больного СПИДом, подтверждает необходимость своевременной антиретровирусной терапии, как единственного способа профилактики данной патологии с неразработанными методами специфической профилактики и этиотропного лечения.

Ключевые слова: больной СПИДом, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, антиретровирусная терапия.

Одним из оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции, имеющим достаточно пессимистический прогноз, т. к. не разработаны методы специфической терапии, является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. В 2012 году в Павлодарской области было зарегистрировано 6 случаев данного заболевания, все - посмертно, при проведении патологоана-томической экспертизы.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефа-лопатия (ПМЛ) — это тяжелое демиелинизирующее заболевание ЦНС. Возбудитель — вирус JC из группы ДНК-содержащих полиомавирусов. Свое название вирус получил по инициалам больного, у которого был впервые выделен в 1971 г. [1]. Доля серопозитивных среди населения достигает 80%, предполагается возможность латентной персистирующей инфекции. Реактивация вируса и клинически выраженное заболевание развиваются только при нарушении клеточного иммунитета. Полагают, что вирус достигает ЦНС посредством лейкоцитов и поражает в основном олигодендроциты, образующие миелиновую оболочку. Разрушение мие-линовых оболочек макроскопически проявляется муль-тифокальной демиелинизацией. В наибольшей степени страдает белое вещество полушарий головного мозга, но возможно также поражение мозжечка и серого вещества. Нередко наблюдается тяжелый иммунодефицит, однако для развития ПМЛ он не обязателен. В отличие от ЦМВ-инфекции и инфекции, вызванной атипичными микобактериями, ПМЛ не всегда указывает на терминальную стадию ВИЧ-инфекции. Хотя обычно ПМЛ развивается при числе лимфоцитов менее 100 мкл -1, она возможна и при числе лимфоцитов более 200 мкл 1. Снижение заболеваемости ПМЛ не столь заметно, как заболеваемости другими ОИ. После церебрального токсоплазмоза ПМЛ сегодня занимает второе место среди ОИ по частоте поражения нервной системы [2]. Несмотря на разнообразие симптомов ПМЛ, обусловленное различной локализацией очагов демиелиниза-ции, можно выделить и ряд общих черт клинической картины. Помимо когнитивных нарушений (от легких нарушений концентрации внимания до деменции) для ПМЛ очень характерны очаговые неврологические симптомы. Чаще наблюдаются моно- и гемипарез, а также нарушения речи и зрения, ПМЛ может привести к слепоте. Поражение ЦНС поначалу иногда проявляется отдельными нарушениями координации движений, но при этом может быстро привести к тяжелой инвалидности. У некоторых больных развиваются эпилептические припадки. Выпадение чувствительности, лихорадка и головная боль встречаются редко и более характерны для церебрального токсоплазмоза [3].

При подозрении на ПМЛ необходимо в кратчайшие сроки подтвердить диагноз лучевыми методами диагностики. Следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) головы плохо выявляет очаги пониженной плотности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) намного более чувствительна по числу и размерам образований, чем Кт. Во многих случаях МРТ позволяет дифференцировать ПМЛ с токсоплазмозом и лимфо-мой. ПМЛ может развиться в любой части головного мозга, типичной локализации нет. Очаги нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако может страдать и мозжечок. [4].

Таким образом, диагноз, поставленный по клинической картине и данным МРТ, не является бесспорным. Важное значение имеет исследование СМЖ. Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то признаков неспецифического воспаления в СМЖ не бывает, а общий уровень белка немного повышен. Цитоз обнаруживается редко, если он достигает 100 мкл-1, диагноз ПМЛ маловероятен. У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность новых исследований на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность — более 90%. Тем не менее, отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. Количество вируса в крови может колебаться в значительной степени и не коррелировать с размером поражений [5]. На сегодняшний день в Республике Казахстан лабораторная диагностика JC-вируса невозможна в связи с отсутствием тест-систем и диагноз зачастую ставится при патологоана-томическом исследовании.

Из анамнеза жизни: с 2000г. является активный парентеральным наркопотребителем, диагноз ВИЧ-

инфекции установлен в 2001г. (выявлен по парентеральному контакту). С указанного времени от наблюдения в Центре СПИД уклонялся, постоянно менял места жительства, поэтому профилактика оппортунистических инфекций и антиретровирусная терапия больному не проводились.

Общее состояние при поступлении крайне тяжелое за счет симптомов интоксикации и мозговых симптомов. Т тела 39 гр. С. Пониженого питания: рост - 170 см, вес -60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен белым налетом. Девиация языка вправо. Периферических отеков нет. Лицо ассиметричное, свисает нижняя губа справа, течет слюна, отсутствует глотательный рефлекс. Ригидность затылочных мышц 4 поперечных пальца. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно. При перкуссии -ясный легочный звук. Дыхание в легких жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. ЧДД - 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, тахикардия с ЧСС - 102 уд. в 1 мин. АД 140/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, впалый, болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Частое безболезненное мочеиспускание, стул жидкий, 3 р. в день.

Приводим лабораторные данные пациента за время пребывания в стационарах:

Анализ мокроты на БК № 2465 от 12.12.2012 г. - 2 куб, 6 куб, 1+.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 12.12.2012 г.: с обеих сторон легочный рисунок усилен. Явных очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни уплотнены, несколько расширены, малоструктурны.

В общем анализе крови: Нв 74г/л, Эр 2,58х1012/л, Тр.- 51х103 Ht-27, Л- 6,5х109/л, б-0, э-0, п-16, с-75, л-3, м-6, СОЭ 73мм/ч.

В общем анализе мочи: прозрачная, уд. вес - 1015 белок - 0,099, пл. эп. - ед., Л - 20-30, Э - 0.

Биохимический анализ крови: общий белок - 54,6, мочевина - 9,46, креатинин - 70,7, глюкоза - 6,15, АЛТ -24.6, АСТ - 57,3, билирубин - 5,7, диастаза - 293,4.

ЭКГ - синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. ЭОС норм. Изменения миокарда.

УЗИ сердца: пролапс митрального клапана 1 ст.

СМЖ: бесцветная, слегка мутная, белок 0,33г/л, ци-тоз 0,3, реакция Панди +, Л - 0-1 в п. з., Э - 8-9 п. з. Фибриновая пленка - отр., атипии не обнаружено.

УЗИ ОБП: в малом тазу свободная жидкость. Диффузные изменения печени. Спленомегалия. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Признаки 2-хстороннего пиелонефрита. Признаки почечной недостаточности.

В анализах крови на маркеры гепатитов: 13.12.12г. HBS Ag -положительный, а-Н^ IgG- положительный, а-HB cor - положительный, а- HBS - отр., ЦМВ IgG -пол 1: 1200, ВПГ IgG- пол > 1:800, иммунограмма CD4 -23, CD3- 204, CD8- 155, CD4/CD8- 0,15.

МРТ: На Т2-взвешенных изображениях с последовательностью "спиновое эхо" выявляется сигнал повышенной интенсивности от белого вещества. Обнаружены множественные асимметричные сливающиеся не-контрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе без признаков отека в височных областях, в мосте и продолговатом мозге, в правом и левом полушариях мозжечка.

Консультация окулиста: застойные диски зрительных нервов, ангиопатия сосудов сетчатки.

Консультация невропатолога: кома 3. Отек-набухание головного мозга. Рассеяный очаговый менингоэнцефалит неясной этиологии.

13.12.20l2 г. состоялся консилиум с участием специалиста Областного Центра СПИД. Решением консилиума, пациенту был выставлен диагноз: туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого МТ (+) 1 категория I группа диспансерного учёта. ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия. Выраженный иммунодефицит. НейроСПИД. Менингоэнцефалит. Вторичная анемия средней степени тяжести. Кандидоз полости рта. Туберкулез кишечника? Туберкулез мочеполовой системы? Сепсис? Кома 3-4 стадия. Отек головного мозга. Токсическая энцефалопатия. Интоксикационный синдром.

На фоне проводимого патогенетического и симптоматического лечения, а также противотуберкулёзной терапии, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, назначение антиретровирусной терапии было невозможно из-за тяжелого состояния больного. 13.12.2012 г. наступила остановка сердечной деятельности. Несмотря на реанимационные мероприятия, сердечная деятельность не восстановилась, и была констатирована биологическая смерть больного.

При проведении патологоанатомического исследования: мозг дряблый, на разрезе ткань мозга тянется за лезвием ножа. В белом веществе мозга в височных областях справа выявлен очаг размягчения размером 4 х 5 см, слева - 3,5 х 4,5 см. Такие же изменения определялись в мосте и продолговатом мозге. Ткань мозжечка дряблая, с очами размягчения в правом и левом полушариях. Во множественных очагах демиелинизации обнаруживают сохранные осевые цилиндры и увеличенные астроциты с измененными ядрами и большим числом митозов; олигодендроциты малочисленны, содержат включения. Стенки сосудов основания мозга тонкие, интима гладкая.

На основании вышеизложенного, причиной смерти пациента явилась прогрессирующая мультифокальная лецкоэнцефалопатия на фоне выраженного иммунодефицитного состояния, причиной котрого явилась ВИЧ-инфекция. Туберкулез лимфатических узлов, милиарный туберкулез селезенки можно отнести ко вторичным заболеваниям, возникшим на фоне ВИЧ-инфекции и не сыгравшим решающей роли в танатогенезе.

Продемонстрированный нами случай быстро прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии с летальным исходом на фоне выраженного иммунодефицита у больного СПИДом, подтверждает необходимость своевременной антиретровирусной терапии, как единственного способа профилактики данной патологии с неразработанными методами специфической профилактики и этиотропного лечения.

1 Белозёров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. -СПб: Питер, 2003. - 364 с.

2 Малый В.П. ВИЧ. СПИД. - М.: Эксмо, 2009. - 672 с.

3 Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). - СПб: ССЗ, 2000. - 370 с.

5 Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева О.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 522 с.

АИТВ ЖЭНЕ ТYБIРКУЛЕЗ ЦОС ПАТОЛОГИЯСЫ БАР НАУЦАСТАГЫ АЛГАДАМУШЫ МУЛЬТИФОКАЛЬДЫ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯНЫЦ ДАМУ ЖАГДАЙЫ

Павлодар облыстык ЖЦТБ-ныц алдын алу жэне оган карсы курес орталыгы

Бiзбен кврсетiлген ЖИТС-пен ауратын наукастагы айкын иммунтапшылыгы т^сындагы влiмге экелетiн жедел алга дамушы мультифокальды лейкоэнцефалопатия жагдайы внделмеген спецификалык алдын алу жэне этиотропты емдеу эдютерi бар берiлген патологияныц 6ip гана алдын алу тэсiлi ретщеп ретровируска карсы терапияны вз уакытында кабылдау кажетшпн дэлелдейдi.

Heri3ri сездер: ЖИТС-пен ауратын наукас, алга дамушы мультифокальды лейкоэнцефалопатия, ретровируска карсы терапия.

THE CASE OF PROGRESSING MULTIFOCAL LEUKAENCEPHALOPATHY IN PATIENT WITH CO-INFECTION AIDS AND TUBERCULOSIS L.V. Proskura

Pavlodar regional centre for prevention and control of AIDS

Key words: AIDS patient, progressing multifocal leukaencephalopathy, antiretroviral therapies.

УДК 616.5-008.3-616.9-097 М.Е. Сорокина

Павлодарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Павлодар

СЛУЧАЙ БАЦИЛЛЯРНОГО АНГИОМАТОЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА

В статье рассмотрен случай течения бациллярного ангиоматоза с летальным исходом на фоне выраженного иммунодефицита у больного СПИДом. Атипичность клинической симптоматики и неблагоприятное течение болезни без адекватной этиотропной терапии является достаточным основанием для включения диагностики бартонеллезов в схему мониторинга при иммунодефицитных состояниях в Республике Казахстан.

Ключевые слова: бациллярный ангиоматоз, больной СПИДом, иммунодефицит

Бациллярный ангиоматоз (БА) — инфекционное псевдонеопластическое заболевание бартонеллезной этиологии, характеризующееся длительной бактериемией, персистирующей лихорадкой, пролиферативными изменениями сосудов кожи, лимфатических узлов, костей и внутренних органов [1].

Впервые БА был описан в 1983 г. в США у ВИЧ-инфицированного пациента. В 1987 г. зарегистрировано еще 6 больных СПИДом с необычными кожными папулами и узелками. Системный характер заболевания стал очевиден после обнаружения на аутпсии узелков в гортани, желудочно-кишечном тракте, брюшине и диафрагме. Заболевание получило название эпителиоид-ный, а впоследствии бациллярный ангиоматоз. Возбудители были идентифицированы позже: в 1990 г. — Bartonella henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины) и в 1992 г. — B. quintana (возбудитель окопной лихорадки) [2].

Этиология. Представители рода Bartonella являются факультативными внутриклеточными бактериями, относящимися к альфа-2-протеобактериям, филогенетически схожими с родом Brucella [3].

Эпидемиология. Quintana-инфекция ассоциируется с антисанитарными условиями, в которых проживает бездомное население, и передается через инфицированные фекалии платяной вши, втираемые при расче-

сывании в место укуса. Также к категории риска относятся лица с хроническим алкоголизмом, недоеданием, инъекционной наркоманией. Человек является естественным резервуаром B. quintana, а учитывая возможность хронической бактериемии с внутриэритроцитар-ной локализацией бартонелл, существует потенциал для гемоконтактной передачи [4]. Бациллярный ангиоматоз встречается почти исключительно у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, обычно с числом лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкм крови. У таких больных наблюдается снижение способности к формированию гранулем в ответ на большинство антигенов. В отсутствие гранулематозной реакции (характерной для болезни кошачьей царапины) наблюдается интенсивное разрастание богато васкуляризированной грануляционной ткани [1, 5].

Морфологическую основу болезни составляет аномальная очаговая пролиферация микрокапилляров, отграниченных увеличенными выпуклыми, кубическими или полигональными широкоцитоплазменными эндоте-лиальными клетками, с или без признаков цитологической атипии. Воспалительная инфильтрация носит смешанный характер (лимфоцитарно-нейтрофильный) с лейкоцитоклазисом и очаговым некрозом [6 - 9].

Инкубационный период неизвестен, предполагается, что он может продолжаться от нескольких недель до

Войти через uID

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это тяжелое демиелинизирующее заболевание ЦНС. Возбудитель — вирус JC из группы ДНК-содержащих полиомавирусов. Свое название вирус получил по инициалам больного, у которого был впервые выделен в 1971 г. Вопреки распространенному заблуждению вирус JC никак не связан с синдромом Крейтцфельдта-Якоба. Доля серопозитивных среди населения достигает 80%, предполагается возможность латентной персистирующей инфекции. Реактивация вируса и клинически выраженное заболевание развиваются только при нарушении клеточного иммунитета. Полагают, что вирус достигает ЦНС посредством лейкоцитов и поражает в основном олигодендроциты, образующие миелиновую оболочку. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией. В наибольшей степени страдает белое вещество полушарий головного мозга, но возможно также поражение мозжечка и серого вещества. Нередко наблюдается тяжелый иммунодефицит, однако для развития ПМЛ он не обязателен. В отличие от ЦМВ-инфекции и инфекции, вызванной атипичными микобактериями, ПМЛ не всегда указывает на терминальную стадию ВИЧ-инфекции. Хотя обычно ПМЛ развивается при числе лимфоцитов менее 100 мкл 1 , она возможна и при числе лимфоцитов более 200 мкл 1 . Снижение заболеваемости ПМЛ не столь заметно, как заболеваемости другими ОИ. После церебрального токсоплазмоза ПМЛ сегодня занимает второе место среди ОИ по частоте поражения нервной системы.

Пока не было ВААРТ прогноз при ПМЛ был плохим. После появления симптомов продолжительность жизни обычно составляла 3 6 мес. Обычно смерть наступала от вторичных осложнений, типичных для лежачих больных. У больных с числом лимфоцитов более 200 мкл 1 прогноз немного лучше. На фоне ВААРТ болезнь прогрессирует гораздо медленнее, иногда даже наступает полная ремиссия. Однако положительное влияние ВААРТ не столь значительно как при других ОИ: в испанском исследовании, в которое вошли 118 больных с ПМЛ, получающих ВААРТ, 64% больных были живы спустя 2,2 года после постановки диагноза. Даже при эффективной ВААРТ полная ремиссия достигается не всегда. Большинство случаев полной ремиссии достигается при воспалительной ПМЛ, развивающейся на фоне синдрома восстановления иммунитета.

Несмотря на разнообразие симптомов ПМЛ, обусловленное различной локализацией очагов демиелинизации, можно выделить и ряд общих черт клинической картины. Помимо когнитивных нарушений (от легких нарушений концентрации внимания до деменции) для ПМЛ очень характерны очаговые неврологические симптомы. Чаще наблюдаются моно- и гемипарез, а также нарушения речи и зрения. Мы наблюдали нескольких больных, у которых ПМЛ привела к слепоте. Поражение ЦНС поначалу иногда проявляется отдельными нарушениями координации движений, но при этом может быстро привести к тяжелой инвалидности. У некоторых больных развиваются эпилептические припадки. Выпадение чувствительности, лихорадка и головная боль встречаются редко и более характерны для церебрального токсоплазмоза.

Во многих случаях МРТ позволяет дифференцировать ПМЛ с токсоплазмозом и лимфомой. Однако классические поражения, которые обычно приводятся в учебниках, — обширные, затрагивающие все полушарие — обнаруживаются не всегда. ПМЛ всегда начинается с маленького очага, поэтому маленькие и единичные очаги не исключают диагноза. ПМЛ может развиться в любой части головного мозга, типичной локализации нет. Очаги нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако может страдать и мозжечок. Важно, чтобы заключение по результатам МРТ давал специалист по лучевой диагностике или врач, имеющий опыт по ПМЛ. Но даже в этом случае ПМЛ бывает трудно отличить от инфекции, вызванной вирусом герпеса человека типа 6 и ВИЧ-лейкоэнцефалопатии.

Таким образом диагноз, поставленный по клинической картине и данным МРТ, не является бесспорным. Важное значение имеет исследование СМЖ. Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то признаков неспецифического воспаления в СМЖ не бывает, а общий уровень белка немного повышен. Цитоз обнаруживается редко, если он достигает 100 мкл 1 , диагноз ПМЛ маловероятен. У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность новых исследований на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность — более 90%. Образец СМЖ для исследования нужно направить в лабораторию, имеющую опыт выявления вируса JC.

При характерных клинической картине и данных МРТ в сочетании с положительным результатом ПЦР на вирус JC диагноз ПМЛ можно поставить с достаточной степенью вероятности. В этих случаях выполнять биопсию головного мозга сегодня не рекомендуется. Тем не менее отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. Количество вируса в крови может колебаться в значительной степени и не коррелировать с размером поражений. К сожалению, после появления ВААРТ ПЦР на вирус JC стала менее информативной, так как на фоне ВААРТ его концентрация в крови зачастую падает. У некоторых больных может потребоваться стереотаксическая биопсия головного мозга.

Специфического лечения ПМЛ не существует. Фоскарнет, интерферон, иммуностимуляторы и глюкокортикоиды дают лишь небольшой эффект и не применяются. Цитарабин в рандомизированном испытании показал плохие результаты и больше не рекомендуется. Сегодня надежды возлагаются на два новых препарата — цидофовир и камптотецин. Однако есть опасения, что этих препаратов постигнет та же судьба. Камптотецин - алкалоидный цитостатик, который ингибирует топоизомеразу I — ядерный фермент, который необходим для синтеза ДНК и, следовательно, для репликации вируса JC. Пока данных о применении этого препарата недостаточно. В небольших, в основном неконтролируемых испытаниях, имеющихся на сегодня, в ряде случаев цидофовир оказывал положительный эффект. Наш собственный опыт применения этого препарата в целом был неудачным, при ретроспективном анализе 35 случаев при лечении цидофовиром прогноз оказался даже хуже. Однако это может объясняется тем, что цидофовир применялся у более тяжелых больных. В целом, цидофовир следует применять только в крайнем случае — когда оптимизация ВААРТ не возможна или когда состояние больного ухудшается несмотря на эффективную ВААРТ.

Мы считаем, что абсолютный приоритет в лечении ПМЛ имеет оптимизация АРТ. В 1998 г. нами было показано, что ВААРТ значительно улучшает прогноз. Данные других исследователей подтвердили это наблюдение. In vitro продемонстрирован синергизм между ВИЧ и вирусом JC, поэтому нужно добиваться максимального подавления вирусной нагрузки. Хотя описаны случаи прогрессирования ПМЛ на фоне правильной антиретровирусной терапии, сегодня ВААРТ нередко остается единственным шансом для больных.

Профилактика
Профилактики не существует. Предотвратить заражение вирусом также не возможно.

Таблица 13. Лечение и профилактика прогрессирующей мультифокальнойлейкоэнцефалопатии

, MD, University of Utah School of Medicine

Last full review/revision January 2019 by John E. Greenlee, MD

Этиология

Прогрессируящая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается вследствие реактивации повсеместно распространенного JC-вируса из семейства паповавирусов, который обычно попадает в организм в детстве и пребывает в латентном состоянии в почках и других органах и тканях (например, в мононуклеарных клетках, ЦНС). Реактивированный вирус тропен к олигодендроцитам.

Большинство пациентов с развивающейся ПМЛ, имеют ослабление клеточного иммунитета, вызванное:

СПИД (наиболее распространенный фактор риска)

Расстройства ретикулоэндотелиальной системы (например,, лейкемия, лимфома)

Риск развития ПМЛ у больных СПИДом возрастает с увеличением вирусной нагрузки; в настоящее время распространенность ПМЛ уменьшилась в связи с широким применением более эффективных антиретровирусных препаратов.

В то же время возрастает количество случаев ПМЛ, таких как осложнения иммуномодулирующей терапии (например, моноклональными антителами, такими как натализумаб и ритуксимаб). Измерение сывороточных антител к вирусу JC (индекс вируса JC) может помочь оценить риск ПМЛ у пациентов, принимающих натализумаб.

Клинические проявления

Первым проявлением заболевания может быть неловкость и неповоротливость при движениях. Очень часто при обследовании выявляется гемипарез. Также часто наблюдаются афазия, дизартрия и гемианопсия. У двух третей больных многоочаговое поражение коры больших полушарий приводит к развитию когнитивных нарушений. Могут наблюдаться поражения сенсорных структур, мозжечка и ствола головного мозга.

Головные боли и судорожные припадки редки и встречаются чаще всего у больных СПИДом.

Неуклонное прогрессирование заболевания приводит к смерти, как правило, спустя 1–9 мес. после появления симптомов заболевания.

Диагностика

Исследование ЦСЖ на ДНК JC-вируса

Наличие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии следует подозревать у пациентов с необъяснимыми прогрессирующими признаками поражения головного мозга, особенно у больных с иммунодефицитными состояниями.

Предварительный диагноз ПМЛ ставится на основании данных МРТ с контрастом, выявившей единичные или множественные очаги поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях. Контрастное вещество слабо накапливается, как правило, по периферии в 5–15% очагов. При КТ могут определяться очаги пониженной плотности, не накапливающие контраст, однако этот метод является менее чувствительным по сравнению с МРТ.

ЦСЖ исследуется на ДНК JC-вируса с использованием ПЦР; положительные результаты этого анализа в сочетании с характерными изменениями при нейровизуализации подтверждают диагноз ПМЛ. Общий анализ ЦСЖ, как правило, не изменен.

Серологические исследования неинформативны. Иногда с целью дифференциальной диагностики выполняют стереотактическую биопсию мозга, которая, впрочем, редко себя оправдывает.

Лечение

Лечение прогрессивной многоочаговой лейкодистрофи, в основном, поддерживающее.

Экспериментальное применение цидофовира и других противовирусных препаратов не подтвердило своей эффективности. Антиретровирусная терапия (АРТ) улучшает прогноз заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов с ПМЛ, увеличивая уровень годовой выживаемости с 10 до 50%. В то же время, агрессивная антиретровирусная терапия может приводить к развитию у пациентов воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС). При ВСВИС восстанавление иммунной системы вызывает интенсивную воспалительную реакцию на вирус JC, тем самым ухудшая симптоматику. При проведении нейровизуализации на фоне ВСВИС выявляются значительное усиление накопления контрастного вещества очагами и иногда – отек головного мозга. Эффективной может быть терапия кортикостероидами. В зависимости от тяжести течения ВСВИС и СПИДа возможно рассматривать вопрос о прекращении антиретровирусной терапии.

Отмена иммуносупрессантов может привести к улучшению самочувствия пациентов. В то же время у этих пациентов повышается риск развития ВСВИС.

При развитии ПМЛ у пациентов, получающих лечение натализумабом, иным иммуномодулирующим лекарственным средством или иммуносупрессантами, прием указанных лекарственных средств необходимо прекратить, с последующим проведением плазмафереза для удаления остатков препарата в циркулирующей крови.

Ключевые моменты

ПМЛ развивается вследствие реактивации повсеместно распространенного JC-вируса, как правило, на фоне снижения клеточного иммунитета.

При ПМЛ чаще всего наблюдаются нарушение координации движений, гемипарезы, афазия, дизартрия, гемианопсия и когнитивные нарушения.

У пациентов со снижением клеточного иммунитета и необъяснимыми прогрессирующими признаками поражения головного мозга необходимы проведение МРТ головного мозга и исследование ЦСЖ на ДНК JC-вируса.

Проводите поддерживающую терапию пациентов и лечите основные заболевания согласно показаниям (например, прекратив прием натализумаба, другого иммуномодулирующего лекарственного средства или иммунодепрессантов, или инициируя антиретровирусную терапию и со всесторонним контролем за развитием воспалительного синдрома восстановления иммунитета).

• ЧТО ТАКОЕ ПМЛ?
• КАК ОБНАРУЖИТЬ ПМЛ?
• КАК ЛЕЧИТЬ ПМЛ?
• ГДЕ Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ БОЛЬШЕ ИНФОРМАЦИИ?
• ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

ЧТО ТАКОЕ ПМЛ?
"Энцефало" означает мозг, а "патия" означает заболевание. Энцефалопатия - это болезнь мозга. "Лейко-" означает белый. Лейкоэнцефалопатия – заболевание белого вещества мозга. "Прогрессивная" означает, что эта болезнь ухудшается в течение короткого времени. "Многоочаговая" означает, что инфекция проявляется в нескольких местах одновременно.
По оценкам исследователей ПМЛ развивается примерно у 6% людей со СПИДом. В большинстве случаев ПМЛ встречается у людей с количеством CD4 клеток ниже 100. Точный уровень распространенности трудно узнать, потому что ПМЛ сложно диагностировать.

В большинстве случаев ПМЛ заканчивается смертельным исходом. Люди с диагнозом ПМЛ жили в среднем 6 месяцев, и большинство из них умерли в течение 2 лет. Однако если люди начинают прием сильных антиретровирусных препаратов (АРВ) для контроля за ВИЧ-инфекцией, они живут намного дольше. Сейчас лишь около половины всех людей, живущих с ВИЧ и ПМЛ, умирают от ПМЛ.

ПМЛ вызывает вирус " JC ". Во всем мире около 80-85% всего взрослого населения подвергаются воздействию этого вируса. У людей с ослабленной иммунной системой вирус JC может активизироваться.

КАК ОБНАРУЖИТЬ ПМЛ?
Симптомы ПМЛ начинаются со слабости или проблем координации в руках или ногах. Возможны сложности с мышлением или речью. Могут иметь место проблемы со зрением и памятью, припадки и головные боли.

Эти симптомы могут также возникнуть при других оппортунистических инфекциях, в том числе токсоплазмозе, лимфоме, инфекциях внутреннего уха, или криптококовом менингите. Важно исключить эти заболевания.

ПМЛ можно обнаружить с помощью сканирования головного мозга путем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Другой способ провериться на ПМЛ – анализ спинномозговой жидкости. Образец забирается с помощью иглы из спинного канала, процедура называется спинномозговая пункция.

КАК ЛЕЧИТЬ ПМЛ?
Одной из основных проблем при лечении любой инфекции мозга является "гематоэнцефалический барьер". Кровеносные сосуды вокруг мозга отличаются от остальной части тела. Они представляют собой "плотную ткань" для защиты мозга от токсичных веществ. Химические вещества, которые растворяются в жире, могут проникнуть через него. Те, которые растворяются в воде, - не могут. К сожалению, к последним относится большинство антибиотиков и многие другие лекарства.
На сегодняшний день не существует проверенного лечения ПМЛ. Научные исследования имели противоречивые результаты, а другие возможности лечения не были тщательно изучены. Вместе с тем, у некоторых пациентов, принимающих сильные препараты для борьбы с ВИЧ, ПМЛ замедляется или исчезает.
Ара-C (Цитозин арабинозид или цитарабин) проходил испытания против ПМЛ. Его вводили внутривенно, а также непосредственно в мозг. Казалось, это работало в одном небольшом исследовании, но не в тех, которые проводились позже. Ара-С очень токсичный и повреждает костный мозг.
Большие дозы АЗТ испытывались для лечения ПМЛ, потому что АЗТ может пересечь гематоэнцефалический барьер. Другие вещества, которые были опробованы с разной степенью успеха, включают ацикловир, гепарин, пептид-T-, бета-интерферон, дексаметазон, и н-ацетилцистеин, топотекан и цидофовир. Некоторые исследования показывают, что внутривенно цидофовира может улучшить работу мозга у людей с ПМЛ.
В связи с тем, что ПМЛ может быстро прогрессировать, важно быстро начать лечение.

ГДЕ Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ БОЛЬШЕ ИНФОРМАЦИИ?
Прекрасным источником информации является книга "Прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефлопатия (ПМЛ): Исследования и возможности лечения". Петр и Лиза Броснан написали книгу в 1993 году. Они не являются врачами-специалистами, брат Лизы получил диагноз ПМЛ, и Броснаны начали поиск возможного лечения. Брат Лизы умер, но они продолжили поиски и опубликовали свою работу.

Вы можете получить их книгу, написав по адресу: Питер Броснан, 1709 Н. Фуллер пр. # 25, Лос-Анджелес, штат Калифорния, 90046. Для покрытия расходов он просит врачей и учреждения направить 30 долларов, больных СПИДом 20 долларов, а в случае сложной ситуации он отправит книгу бесплатно.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
ПМЛ - это вирусная инфекция головного мозга. В 50% случаев она заканчивается смертельным исходом. Ее можно перепутать с другими заболеваниями.

Подтвержденного лечения ПМЛ не существует, хотя некоторые виды лечения могут быть полезными. Любое лечение должно быть начато как можно скорее. Комбинированная антиретровирусная терапия (АРТ) может замедлить течение ПМЛ.

Читайте также: