Царенко светлана павловна вич спид

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическая характеристика хронического гепатита B и новые подходы к его лечению у ВИЧ-инфицированных пациентов

Царенко Светлана Павловна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

14.01.09 - Инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Никитин Игорь Геннадиевич

доктор медицинских наук,

профессор Малышев Николай Александрович

ДНК HBV — отр. 1 (8,3%) 6 (50%) 6 (50%)

Сероконверсия HBeAg 2 (66,6%) 7 (58,3%) 7 (58,3%)

HBeAg(-) п-3 ДНК HBV снижение >2 logio 2 (66,6%) 3 (100%) 3 (100%)

ДНК HBV-отр. 1 (33,3%) 3 (100%) 3 (100%)

АЛТ 0,05) и достоверно не отличалась от пациентов 1 группы. В отличие от больных 1 группы, у большей части пациентов был HBeAg - негативный ХГВ (10 из 15 -66,7%).

Через 4 недели терапии было выявлено достоверное увеличение количества С04+лимфоцитов (р 2 1 (20%) 2 (40%) 3 (60%)

ДНК НВУ - отр. 1 (20%) 1 (20%) 0

НВеАё(-) п-10 ДНК НВУ снижение >2 3 (30%) 3 (30%) 5 (50%)

ДНК НВУ-отр. 3 (30%) 4 (40%) 7 (70%)

АЛТ 350 кл./мкл 3 (20%) 13(86,6%) 10(66,6%)

Через 12 недель терапии выявлено дальнейшее снижение количества ДНК НВУ в среднем до 2,47 1о£ю(р 0,05). Уровень ДНК НВУ был ниже уровня определяемого тест-системой у 5 из 15 (33,3%) пациентов. Количество СВ4+лимфоцитов увеличилось в среднем до 327,50±189,99 клеток/мкл при сравнении с 12 неделей терапии (р=0,001). РНК ВИЧ не определялась у 12 из 15 пациентов. Клиренса/сероконверсии HBeAg не было отмечено ни у одного пациента.

Через 48 недель терапии элиминация ДНК НВУ зафиксирована у 7 из 15 пациентов (46,7%), все пациенты - HBeAg-нeгaтивныe. Среди HBeAg-позитивных больных, в том числе одного с отрицательным анализом на ДНК НВУ к 24 неделе терапии, колебания уровней ДНК НВУ носили недостоверный характер, что может указывать на неэффективность терапии ХГВ ламивудином (возможно, связанную с развитием или имевшейся резистентностью НВУ к ламивудину). Абсолютное и относительное количество СБ4+лимфоцитов продолжало увеличиваться и составило в среднем 530,00±143,59 клеток/мкл и 35,9% соответственно, что достоверно выше показателей на 12 и 24 неделях терапии (р 2 logio 1 (33,3%) 2 (66,6%) 2(66,6%)

ДНК HBV - отр. 1 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33,3%)

HBeAg(-) п-8 ДНК HBV снижение > 2 logio 2 (25%) 1 (11,1%) 0

ДНК НВУ-отр. 6 (75%) 7 (87,5%) 7(87,5 %)

АЛТ 0,05). Это можно объяснить неравномерным распределением пациентов по группам. Тем не менее, данные результаты подтверждаются исследованием GLOBE среди пациентов с ХГВ без ВИЧ-инфекции - снижение концентрации ДНК HBV до неопределяемого уровня было максимальным в группе телбивудина по сравнению с группой, получавшей лечение ламивудином между 12 и 24 неделями терапии ХГВ - как среди HBeAg-позитивных пациентов (с 19 до 45%), так и среди HBeAg-негативных пациентов (48 до 90%) [Liaw Y. et.al, 2009]. Неопределяемый уровень ДНК HBV на 24-й неделе терапии телбивудином — предиктор устойчивого вирусологического ответа на дальнейших сроках терапии. Через 48 недель терапии ХГВ, отрицательный результат обследования на ДНК HBV сохранился у больных с отрицательным результатом на 24 неделе, как у HBeAg-позитивных, так и у HBeAg-негативных пациентов.

Серологический ответ (клиренс/сероконверсия HBsAg/anti-HBs, клиренс/ сероконверсия HBeAg/anti-HBe): все случаи сероконверсии HBeAg/anti-HBe были зафиксированы только в 1 группе (пациенты с инфекцией ВИЧ/ХГВ, не нуждавшиеся в АРВТ). В этой же группе у 2 из 15 пациентов отмечен клиренс HBsAg на 12 и 24 неделях терапии. Далее, через 72 недели терапии телбивудином у 1 из этих 2 больных зарегистрирована сероконверсия HBsAg на anti-HBs. По данным исследования GLOBE элиминация HBsAg среди HBeAg-позитивныех больных наблюдалась редко (1,3% случаев) к 104-й неделе терапии, как в группе телбивудина, так и в группе ламивудина [Liaw Y. et.al, 2009], а

клиренс HBeAg чаще отмечался в группе телбивудина, чем ламивудина (42 и 32% соответственно, р=0,021). В исследовании GLOBE также была получена зависимость исходного уровня активности AJIT у HBeAg-позитивных больных в ответе на терапию: больные с исходным уровнем AJIT, превышавшем норму минимум в 2 раза лучше отвечали на терапию, чем остальные HBeAg-позитивные больные в среднем. В нашем исследовании во всех группах пациентов, получавших терапию ХГВ, такие показатели как генотип HBV, HBeAg-статус, исходный уровень вирусной нагрузки HBV и стадия фиброза печени не влияли на достижение вирусологического и биохимического ответа при назначении нуклеозидных аналогов.

Обобщённые лабораторные данные пациентов всех трёх групп на 48 неделе терапии ХГВ представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Основные лабораторные данные всех групп пациентов на 48 неделе терапии ХГВ.____

Показатели 1 группа п(%) 2 группа п(%) 3 группа п(%)

ДНК HBV - отр. 9 (60%) 7 (46,6%) 8 (72,7%)

Клиренс HBsAg 2(13,3%) 0 0

Клиренс/сероконверсия HBeAg 7 (58,3%) * 0 0

AJIT 0,05) Согласно данным исследования GLOBE [Liaw Y. et al., 2009] процент возникновения нежелательных явлений был сопоставим с развитием нежелательных явлений в нашем исследовании. Наиболее частыми нежелательными явлениями были слабость и миалгии соотносимые с повышением активности сывороточной КФК в крови [Fleisher R.D., 2009]. В нашем исследовании не было выявлено связи между увеличением уровня КФК и развитием нежелательных явлений со стороны опорно-двигательного аппарата.

В настоящем исследовании была показана высокая эффективность терапии ХГВ нуклеозидным аналогом телбивудином, особенно у больных сочетанной инфекцией ВИЧ и хроническим HBeAg-позитивным гепатитом В. Учитывая полученные нами результаты терапии ХГВ необходимы дальнейшие исследования по изучению эффективности нуклеозидного аналога телбивудина у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ХГВ, не нуждающихся в получении АРВТ.

1. В регионах Российской Федерации распространённость маркёров текущей и перенесённой инфекции вирусом гепатита В среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 35,9%, а в Московском регионе - 48,8%.

2. Среди больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на учёте в Московском городском центре СПИДа, HBsAg выявлен в 5,9% случаев, при этом у 1,4% пациентов выявлен только НВвАд, а у остальных он обнаружен в сочетании с маркёрами вируса гепатита С - 4,1% и вируса гепатита Б - 0,4%.

4. У больных сочетанной инфекцией ВИЧ/хронический гепатит В в Московском регионе преобладает генотип А вируса В (71,4% пациентов) и половой путь заражения вирусом В. Напротив, у пациентов с хроническим гепатитом В без ВИЧ-инфекции чаще выявлялся генотип Б вируса В (73,0%) и парентеральный путь инфицирования.

5. В группе больных сочетанной инфекцией ВИЧ/хронический гепатит В, мужчин практикующих секс с мужчинами, во всех случаях выявлен генотип А вируса гепатита В.

6. У HBeAg-пoзитивныx пациентов с инфекцией ВИЧ/ХГВ уровень вирусной нагрузки вируса гепатита В был достоверно выше по сравнению с HBeAg-негативными больными (р = 0,04).

7. Нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы вируса гепатита В -телбивудин эффективно подавляет репликацию вируса В у 60,0% больных инфекцией ВИЧ/хронический гепатит В через 48 недель терапии и способствует сероконверсии HBeAg/anti-HBe у 58,3% HBeAg-пoзитивныx больных ВИЧ-инфекцией, не нуждающихся в получении антиретровирусной терапии.

8. Эффективность подавления репликации вируса В и частоты сероконверсии HBeAg на апй-НВе у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/хронический гепатит В при назначении телбивудина была выше по сравнению с больными хроническим гепатитом В без ВИЧ-инфекции.

9. Частота полного подавления репликации вируса гепатита В на фоне терапии хронического гепатита В телбивудином у наблюдавшихся пациентов с инфекцией ВИЧ/хронический гепатит В не зависела от исходного уровня вирусной нагрузки вируса гепатита В.

Ю.Терапия хронического гепатита В телбивудином у больных ВИЧ инфекцией не влияла на уровень репликации РНК ВИЧ-1.

2. До начала противовирусной терапии хронического гепатита В, наряду с исследованием уровня ДНК вируса В, необходимо определять и генотип его, так как это может влиять на выбор препарата для лечения гепатита.

3. ВИЧ-инфицированным пациентам с хроническим гепатитом В, нуждающимся в терапии только хронического гепатита, в качестве противовирусного препарата может назначаться телбивудин.

4. У больных с HBeAg-позитивным гепатитом В лечение телбивудином рекомендовано в течение 24 недель, и если к этому сроку не удаётся добиться сероконверсии HBeAg на anti-HBe и/или неопределяемого уровня ДНК вируса В, то дальнейшее лечение гепатита В должно проводиться в соответствии с рекомендациями по назначению антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

5. При развитии у пациента нежелательных явлений на фоне терапии телбивудином необходимо регулярное обследование пациента (не реже 1 раза в 10 дней) с оценкой мышечной силы, определением уровня активности сывороточной креатинфосфокиназы.

1. Смирнова, С.П. Распространённость маркёров HBV-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов в городе Москве / С.П. Смирнова // 31 итоговая конференция молодых учёных. Москва, 16-30 марта 2009. - Москва. - 2009.

2. Шахгильдян, В.И. Вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией инфекционного стационара г. Москвы / В.И. Шахгильдян, С.П. Смирнова, А.Б. Перегудова с соавт. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - 2009. - С. 185.

3. Maksimov, S. HBV markers in HIV-infected patients in the Moscow region of Russia /S. Maksimov, S. Smirnova, A. Kravchenko et al. //Cologne, Germany November 11-14, 2009. - 12-th European AIDS Conference. - Cologne, Germany. 2009. - abstracts PE13. 1/5.

5. Максимов, С.Л. Терапия телбивудином хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией / С.Л. Максимов, С.П. Смирнова, A.B. Кравченко с соавт. //

Материалы П Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2010 год. - С. 185.

6. Максимов, C.JI. Маркёры хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией и подходы к терапии / СЛ. Максимов, С.П. Царенко, А.В. Кравченко с соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2010. - №5. — С. 22-26.

7. Максимов, СЛ. Особенности течения и лечения хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией / СЛ. Максимов, С.П. Царенко, А.В. Кравченко с соавт. // Терапевтический архив - 2010. - № 11. - С. 32-37.

8. Tsarenko, S. P. Efficacy and safety of therapy of chronic hepatitis В with telbivudine (LdT) in patients with HIV infection without HAART/ S. P. Tsarenko, A. V. Kravchenko, V.G. Kanestri et al. // Glasgow, UK Nov. 7-11, 2010. - Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. - Glasgow, UK. 2010.-abstracts. P 209.

Выражаю глубокую благодарность за помощь в работе над диссертацией научному руководителю, заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, академику РАМН, профессору Николаю Дмитриевичу Ющуку.

Искренне признательна доценту кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ д.м.н. Максимову С.Л. за неоценимую помощь при выполнении данной работы.

Благодарю сотрудников кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ д.м.н. профессора Знойко О.О. и к.м.н. доцента Кускову Т.К. за проделанный труд при рецензировании моей работы.

Благодарю руководителя МГЦ СПИД Мазуса А.И. и зав.поликлиникой Голохвастову Е.Л. за возможность сбора материала. Благодарю за возможность работы в отделении 2-5 Груздева Б.М. и Маринченко М.Н. Большое спасибо врачам отделения за постоянную поддержку: Перегудововй А.Б., Цветковой О.О., Павловой Л.Е.

Усл.п. л. - 1.0 Заказ №06241 Тираж: 200экз.

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемrsml.med.by

Презентация на тему: " Всемирный день борьбы с гепатитом является ежегодным событием, которое призвано фокусировать международное внимание на проблемах людей, живущих с гепатитом." — Транскрипт:

1 Всемирный день борьбы с гепатитом является ежегодным событием, которое призвано фокусировать международное внимание на проблемах людей, живущих с гепатитом. Это возможность повысить осведомленность населения о профилактике этого заболевания, предоставить доступ к тестированию и лечению.

2 Гепатит А и Е, как правило, вызывают загрязненные пищевые продукты и вода. Гепатит В, C и D обычно развивается в результате парентеральных контактов с инфицированными жидкостями организма ( например, при переливании крови или инвазивных медицинских процедурах с использованием загрязненного оборудования ). Гепатит В передается также при сексуальных контактах. По данным ВОЗ в настоящее время около 350 миллионов человек хронически инфицированы гепатитом В и примерно 170 миллионов человек хронически инфицированы гепатитом С.

3 Вирусы гепатита А, В, С, D и E могут вызывать острую и хроническую инфекцию и воспаление печени, приводя к циррозу и раку печени. Эти вирусы являются одним из основных глобальных факторов риска для здоровья. Уровень распространение вируса гепатита в мире

4 Не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены, такими как бритвы, зубные щётки, кусачки для ногтей, или даже серьги. Свои предметы гигиены держите отдельно от предметов других людей, с которыми Вы живете. Татуировки или пирсинг должны производиться только стерильным оборудованием. При татуировке убедитесь, что для каждого клиента используются новая игла и отдельная баночка туши. Пирсинг должен проводиться новой иглой - требуйте, чтобы упаковка вскрывалась при Вас. Закрывайте любые порезы или открытые раны. Хотя риск передачи при половом контакте невелик, его можно снизить еще больше, используя презерватив или другое барьерное противозачаточное средство. Риск передачи ВГС ребенку от матери во время беременности или родов очень мал. В любом медицинском учреждении убедитесь, что стандартные меры предосторожности строго соблюдаются.

5 Монография посвящена актуальной проблеме борьбе с хроническим гепатитом С. Освещено современное состояние проблемы лечения хронического гепатита С. В монографии дана характеристика естественного течения этого заболевания, проанализирована структура больных, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках.

6 В учебно - методическом пособии рассмотрены вопросы эпидемиологии, естественного течения вирусного гепатита В ( ВГВ ), тактика ведения пациентов с ВГВ, современные подходы к этиотропной терапии и профилактике. Пособие предназначено для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, педиатров, терапевтов.

7 В руководстве представлен современный взгляд на проблему парентеральных вирусных гепатитов В и С. Руководство ориентировано на врачей инфекционистов, врачей гастроэнтерологов, фтизиатров. Будет полезно студентам медицинских вузов, интересующихся проблемами инфектологии.

8 В монографии рассматриваются вопросы эпидемиологии, клинико - лабораторной характеристики, диагностики, иммунопатогенеза, патоморфо - логии ХГС и основные принципы стандартной противовирусной терапии. Монография адресуется научным работникам, врачам-инфекционистам, гепатологам.

9 В удобной для усвоения студентами форме описаны этиология и патогенез хронических гепатитов и циррозов, а также современные методы выявления признаков поражения печени при этих заболеваниях. Предназначены для студентов 3-го курса лечебного факультета и медицинского факультета иностранных учащихся.

11 КНИГИ : Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь : утв. 14 нояб г. / М - во здравоохранения Респ. Беларусь, с Еналеева, Диляра Шакировна. Хронические вирусные гепатиты B, C и D: рук. для врачей / Д. Ш. Еналеева, В. Х. Фазылов, А. С. Созинов, с Нечаев В. В. Социально - значимые инфекции : [ монография ] : в 2 ч. Ч. 1 : Моноинфекции : туберкулез, ВИЧ - инфекция и вирусные гепатиты, с Вирусный гепатит В : эпидемиология, клиника, лечение, профилактика : учеб.- метод. пособие / [ А. А. Ключарева [ и др.], с Красавцев, Евгений Львович. Иммунологические и морфологические изменения при хроническом гепатите С и их роль в прогнозировании эффективности интерферонотерапии : монография / Е. Л. Красавцев, с.

12 КНИГИ : Переверзева, Елена Вячеславовна. Исследование больных хроническими гепатитами и циррозами печени : метод. рекомендации / Е. В. Переверзева, В. И. Мельничук, Е. М. Манак, с. АВТОРЕФЕРАТЫ : а Малова, Елена Сергеевна. Хронические гепатиты В и С : иммунопатогенез и иммунодиагностика фиброзных изменений в печени : автореф. дис. д - ра мед. наук : , / Малова Елена Сергеевна, с а Калачнюк, Татьяна Николаевна. Оценка тяжести течения и эффективности терапии лекарственных гепатитов : автореф. дис. канд. мед. наук : / Калачнюк Татьяна Николаевна, с а Понежева, Жанна Бетовна. Клинико - иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии : автореф. дис.. д - ра мед. наук : / Понежева Жанна Бетовна, с.

13 АВТОРЕФЕРАТЫ : а Ушенина, Людмила Александровна. Клинико - патогенетические особенности хронического гепатита С у больных с метаболическими факторами риска : автореф. дис.. канд. мед. наук : / Ушениа Людмила Александровна, с а Серенко Кирилл Александрович Медико - социальные и клинико - экономические аспекты хронического гепатита С : автореф. дис. канд. мед. наук : , / Серенко Кирилл Александрович, с а Васильева, Дарья Константиновна. Оптимизация тактики лечения хронического гепатита С у детей, ранее получавших противовирусную терапию : автореф. дис. канд. мед. наук : , / Васильева Дарья Константиновна, с а Новак, Ксения Егоровна. Клинико - лабораторная и иммуноморфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов B, C, B+C с исходом в цирроз печени : автореф. дис. канд. мед. наук : / Новак Ксения Егоровна, с.

14 АВТОРЕФЕРАТЫ : а Ипатова, Доминикия Петровна. Особенности феррокинетики у больных хроническим гепатитом C в динамике противовирусной терапии : автореф. дис. канд. мед. наук : / Ипатова Доминикия Петровна, с а Новак, Ксения Егоровна. Клинико - лабораторная и иммуноморфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов B, C, B+C с исходом в цирроз печени : автореф. дис. канд. мед. наук : / Новак Ксения Егоровна, с а Ипатова, Доминикия Петровна. Особенности феррокинетики у больных хроническим гепатитом C в динамике противовирусной терапии : автореф. дис. канд. мед. наук : / Ипатова Доминикия Петровна, с а Царенко, Светлана Павловна. Клинико - эпидемиологическая характеристика хронического гепатита В и новые подходы к его лечению у ВИЧ - инфицированных пациентов : автореф. дис. канд. мед. наук : / Царенко Светлана Павловна, с а Василец, Наталья Михайловна. Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В : автореф. дис. канд. мед. наук : / Василец Наталья Михайловна, с.

15 АВТОРЕФЕРАТЫ : а Мантула, Алина Александровна. Особенности клиники и лечения дерматоза у больных гепатитами различной этиологии : автореф. дис. канд. мед. наук : / Мантула Алина Александровна, с а Шебеко, Юлия Александровна. Особенности морфогенеза и прогрессии фиброза и цирроза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С : автореф. Дис. канд. мед. наук : / Шебеко Юлия Александровна, с а Плотникова, Ксения Юрьевна. Молекулярно - биологическая детекция и генотипическая характеристика вируса гепатита А, циркулирующего в Беларуси : автореф. дис. канд. биол. наук : / Плотникова Ксения Юрьевна, – 23 с а Пыда, Виктор Петрович. Экспериментальное исследование фармакологических свойств экстракта из мужских почек облепихи крушиновидной : автореф. дис. канд. фармац. наук : / Пыда Виктор Петрович, с.

16 АВТОРЕФЕРАТЫ : а Коробейникова, Светлана Борисовна. Патоморфоз клинико - эпидемиологических показателей вирусных гепатитов у детей ( на примере областного центра Западной Сибири ) : автореф. дис. канд. мед. наук : / Коробейникова Светлана Борисовна, с а Свечникова, Елена Владимировна. Дерматологические аспекты хронических вирусных гепатитов : автореф. дис. канд. мед. наук : / Свечникова Елена Владимировна, с. СТАТЬИ : М 33/2011/9/45 Мамедов М. К. Прогресс в медицине как фактор, невольно способствовавший глобальному распространению вирусов гепатитов В и С / М. К. Мамедов, А. Э. Дадашева // Медицинские новости : 9.- С Р 11/2011/6/84 Ключарева А. А. Лечение гепатита C у детей / А. А. Ключарева // Рецепт : 6.- С.84-99

17 СТАТЬИ : Р 11/2011/6/100 Романова О. Н. Результаты лечения хронического гепатита C пегилированным интерфероном и рибавирином у детей со злокачественными новообразованиями / О. Н. Романова, Н. Д. Коломиец, О. В. Алейникова // Рецепт : 6.- С О 35/2011/2/74 Семенюк А. К. Ведение беременности, родов и послеродового периода при гепатите С / А. К. Семенюк, М. П. Фомина // Охрана материнства и детства : 2.- С М 5/2011/4/36 Бурневич Э. З. Современные возможности диагностики, лечения и реабилитации больных с вариантными формами аутоиммунных заболеваний печени / Э. З. Бурневич, Е. А. Арион, Е. А. Александрова // Медико - социальная экспертиза и реабилитация : 4.- С К 1/2011/92/5/717 Опио К. К. Лечение хронического гепатита C: текущие проблемы и новые возможности / К. К. Опио, М. Садиг // Казанский медицинский журнал. - Казань : ОАО " ТАТМЕДИА ", Том 92 N 5. - С

18 СТАТЬИ : /95 Гулинская О. В. Особенности коррекции углеводного обмена у пациентов с хроническим гепатитом С / О. В. Гулинская // Актуальные проблемы медицины / материалы ежегод. итог. науч. конф. - Гродно, С /114 Пронько Н. В. Вариантность нозологии и семиотики поражений печени при вирусных гепатитах различной этиологии у детей / Н. В. Пронько // Актуальные проблемы медицины : материалы ежегод. итог. науч. конф. - Гродно, С /335 Антитела к фактору некроза опухоли альфа ( ФНОальфа ) на фоне алкогольного стеатогепатита повышают метаболическую активность в лимфоцитах печени / М. В. Горецкая [ и др.] // Актуальные проблемы медицины : материалы ежегод. итог. науч. конф. - Гродно, С /152 Красавцев Е. Л. Опыт применения различных схем терапии препаратами интерферонов у пациентов с хроническим гепатитом С / Е. Л. Красавцев, В. М. Мицура, А. П. Демчило // Актуальные проблемы медицины : сб. науч. ст. респ. науч.- практ. конф. В 4- х т. - Гомель, Т. : 2.- С

19 СТАТЬИ : Красавцев Е. Л. Роль цитокинов в прогнозировании эффективности лечения больных хроническим гепатитом С / Е. Л. Красавцев, В. М. Мицура // Медико - биологические проблемы жизнедеятельности : 1.- С Матиевская Н. В. Противовирусная терапия хронического гепатита C у ВИЧ - инфицированных пациентов как многофакторная проблема, требующая комплексного подхода / Н. В. Матиевская, В. М. Цыркунов // Рецепт : 2.- С Клинико - эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско - гинекологической патологией / С. М. Казарян [ и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : 2.- С Мамедов М. К. Лица из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов B и C как потенциальные пациенты с особым преморбидным статусом / М. К. Мамедов, А. Э. Дадашева, М. И. Михайлов // Медицинские новости : 5.- С Продукция цитокинов при хронических вирусных гепатитах у детей разного возраста / Г. Ф. Железникова [ и др.] // Цитокины и воспаление Т. : 10 : 2.- С.15-20

20 СТАТЬИ : Красавцев Е. Л. Эффективность различных схем терапии препаратами интерферонов у пациентов с хроническим гепатитом С / Е. Л. Красавцев, В. М. Мицура, А. П. Демчило // Проблемы здоровья и экологии : 1.- С Нагорнов И. В. Военно - врачебная экспертиза хронических гепатитов. История и современные подходы / И. В. Нагорнов, П. П. Пашкевич, В. В. Валуевич // Военная медицина : 2.- С Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови / Т. Ц. Гармаева [ и др.] // Терапевтический архив Т. : 83 : 7.- С Динамика распространенности различных форм гепатита в республике Беларусь и возможность инфицирования врача - стоматолога / Т. Н. Манак [ и др.] // Стоматолог : 3.- С Зинович Я. И. Противовирусная терапия хронического вируса гепатита В у детей / Я. И. Зинович // ARS medica. Искусство медицины : 14.- C Особенности поражения почек у больных хроническим гепатитом C с криоглобулинемией / С. Ю. Милованова [ и др.] // Терапевтический архив Т. : 83 : 11.- С.38-43

21 СТАТЬИ : Коломиец Н. Д. Характеристика эпидемического процесса гепатита В среди лиц, контактировавших с инфекционным больным / Н. Д. Коломиец, Т. Н. Светогор // ARS medica. Искусство медицины : 14.- С Клинико - иммунологические ососбенности хронического гепатита С в зависимости от генотипа вируса / Ж. Б. Понежева [ и др.] // Иммунопатология. Аллергология. инфектология : 2.- С Громова Н. И. Применение индукционного метода комбинированной интерферонотерапии для лечения больных хроническим гепатитом С / Н. И. Громова // Иммунопатология. Аллергология. инфектология : 2.- С Особенности поражения почек у больных хроническим гепатитом C с криоглобулинемией / С. Ю. Милованова [ и др.] // Терапевтический архив Т. : 83 : 11.- С ВИЧ - инфекция и гепатит C среди пациентов лечебных учреждений различной специализации / М. А. Годков [ и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : 5.- С Плотникова К. Ю. Молекулярно - эпидемиологическая характеристика вируса гепатита A, циркулирующего на территории Беларуси / К. Ю. Плотникова // Здравоохранение : 12.- С.27-32

22 СТАТЬИ : Коломиец Н. Д. Характеристика эпидемического процесса гепатита В среди лиц, контактировавших с инфекционным больным / Н. Д. Коломиец, Т. Н. Светогор // ARS medica. Искусство медицины : 14.- С Клинико - иммунологические ососбенности хронического гепатита С в зависимости от генотипа вируса / Ж. Б. Понежева [ и др.] // Иммунопатология. Аллергология. инфектология : 2.- С Громова Н. И. Применение индукционного метода комбинированной интерферонотерапии для лечения больных хроническим гепатитом С / Н. И. Громова // Иммунопатология. Аллергология. инфектология : 2.- С ВИЧ - инфекция и гепатит C среди пациентов лечебных учреждений различной специализации / М. А. Годков [ и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : 5.- С Плотникова К. Ю. Молекулярно - эпидемиологическая характеристика вируса гепатита A, циркулирующего на территории Беларуси / К. Ю. Плотникова // Здравоохранение : 12.- С Данилов Д. Е. Тактика ведения пациентов с хроническим вирусным гепатитом B / Д. Е. Данилов, И. А. Карпов // Здравоохранение : 5.- С.63-66

23 СТАТЬИ : Маевская М. В. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени / М. В. Маевская, М. А. Морозова, В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. : Издательский дом " М - Вести ", Том 21 N1. - С Маевская М. В. Клиническое течение и лечение хронического гепатита C у больных пожилого возраста / М. В. Маевская, М. А. Морозова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. : Издательский дом " М - Вести ", Том 21 N1. - С Острый гепатит неуточненной этиологии / Е. В. Цыганова [ и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. : Издательский дом " М - Вести ", Том 21 N1. - С Булыгин В. Г. Активность ферментов в ткани печени и периферической крови в зависимости от стадии хронизации вирусного гепатита В у детей / В. Г. Булыгин // Российский педиатрический журнал : научно - практический журнал. - М. : Медицина, N2. - С Багдасарян Н. Г. Характеристика цитолитического синдрома при хроническом гепатите у детей / Н. Г. Багдасарян // Российский педиатрический журнал : научно - практический журнал. - М. : Медицина, N3. - С

24 СТАТЬИ : Волынец, Галина Васильевна. Хронический герпес - вирусный гепатит у детей : клиника, диагностика, особенности лечения / Г. В. Волынец, А. С. Потапов, Н. Л. Пахомовская // Российский педиатрический журнал : научно - практический журнал. - М. : Медицина, N4. - С Сафонова М. В. Анемия при хронических диффузных заболеваниях печени / М. В. Сафонова, И. В. Козлова, А. Г. Новосельцев // Казанский медицинский журнал. - Казань : ОАО " ТАТМЕДИА ", Том 92 N 6.- С Посттрансплантационный холестатический гепатит C / А. В. Козлова [ и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии : научно - практический журнал для клиницистов. - М. : М - Вести, N 3. - С Эффективность противовирусной терапии аналогами нуклеозидов при хроническом гепатите B / Е. В. Эсауленко [ и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии : научно - практический журнал для клиницистов. - М. : М - Вести, N 5.

Диссертация - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Федоров Павел Николаевич. Алгоритм диагностики состояний печени с использованием ультрозвуковой эластографии и индекса FIB-4 у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.09 / Федоров Павел Николаевич;[Место защиты: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова].- Санкт-Петербург, 2014.- 172 с.

Введение к работе

Актуальность проблемы. В последние 15 лет в мире, в том числе Российской Федерации отмечается рост числа больных с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) В и С. Распространение ХВГ соответствует стадии распространенной эпидемии и требует особого внимания со стороны терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов (А.Г. Рахманова, 2011).

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, смертность от заболеваний печени вирусной природы составляет 2,7%, 78% цирроза печени и 57% гепатоцеллюлярного рака приходится на ХГВ и ХГС. В мире насчитывается более 350 миллионов больных ХГВ. Порядка 130–170 миллионов человек страдают ХГС (К.В. Жданов, 2012). Вирусный гепатит С относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени у лиц трудоспособного возраста (Н. Д. Ющук, 2014). Хронический вирусный гепатит С регистрируется в 60-80% случаев у ВИЧ-инфицированных больных по данным 83 территориальных центров СПИД РФ. Количество больных ВИЧ-инфекцией в РФ, умерших от исходов вирусных гепатитов В и С в 2007-2010 гг. составило 3665 человек (А.В. Кравченко, 2011). Уровень летальности у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных по данным исследования CASCADE выше в сравнении с моноинфекцией ВИЧ (van der Helm J., 2012).

Параллельно развивается эпидемия ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский, 2011), (А.Г. Рахманова, 2011). По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИД, в России зарегистрировано почти 600 тыс. ВИЧ-инфицированных, число ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С может исчисляться десятками или сотнями тысяч (В.В. Покровский, 2010). На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако прогрессирование фиброза печени у таких больных обусловлено коинфекцией ХВГ и требует оптимизации диагностики состояний печени с целью верификации тяжести процесса, показаний для лечения, предотвращения летальных исходов от декомпенсированных состояний, обусловленных цирротической стадией.

ВИЧ-инфицированные больные с ХГС, несмотря на иммунологическую компенсацию на фоне ВААРТ, имеют более продвинутый фиброз печени, в отличие от больных с ХГС – моноинфекцией (de Ledinghen at al., 2008). Около 25% пациентов с ХГС/ВИЧ имеют тяжелый фиброз печени при нормальных уровнях печеночных трансаминаз, что усложняет диагностику (Maida I, et al., 2007). Далеко не каждому пациенту выполняется прямая пункционная биопсия печени, которая, также, не является скрининговым методом диагностики и несет опасность осложнений (Don C Rockey, 2009). Недавно появившиеся неинвазивные методы для измерения фиброза печени позволили изучить масштабы патологии и определить степень тяжести болезни у всех пациентов с ХГС, включая больных с гемофилией (Maida I, et al., 2007), (Masaki N., 2006). В тоже время эти методы не используются у больных с коинфекцией, и многие больные на фоне иммунодефицита погибают от осложнений цирроза печени. В нашей стране, где доминировал инъекционный путь коинфицирования, около 1/4 больных умирают от кровотечений из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и печеночной недостаточности на фоне ВИЧ-инфекции. Эти обстоятельства делают наиболее актуальной задачу скрининга и мониторирования фиброза печени на фоне ВИЧ-инфекции.

Цель исследования

Разработать, обосновать и внедрить алгоритм неинвазивной диагностики состояний печени у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом С для своевременного определения клинической тактики и улучшения качества лечения этих больных.

Задачи исследования

Изучить распространенность коинфекции ВИЧ в популяции жителей мегаполиса с учетом путей инфицирования, гендерных, возрастных и других факторов.

Провести сравнительную оценку диагностической значимости наиболее часто применяемых методик: эластографии, фибротестирования, прямой пункционной биопсии при различной выраженности фиброза печени.

Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с ХВГ/ВИЧ для контроля состояния патологического процесса с учетом особенности и тяжести заболевания, проводимой антиретровирусной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые сопоставлены данные результатов морфологического исследования биоптатов печени с неинвазивными параметрами диагностики фиброза (эластичность печени и показатель FIB-4) у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.

Изучены основные группы больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с вирусным гепатитом С при различных стадиях фиброза печени, показателях эластографии, индекса FIB-4, клинико-лабораторных данных.

Разработан и обоснован алгоритм неинвазивной диагностики фиброза с использованием определения эластичности печени методом ультразвуковой эластографии в сочетании с показателем FIB-4 у коинфицированных ВИЧ/ВГС.

Практическое значение работы.

При использовании созданного алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных удалось избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных. Полученные данные о влиянии некоторых факторов (генотипы 2 и 3 ВГС, диданозин, стадия ВИЧ-инфекции) на развитие фиброза печени у больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС позволяют оптимизировать клиническую тактику ведения с целью улучшения их прогноза по гепатиту у таких больных.

Личный вклад автора

Автор выполнял эластометрию печени на аппарате FibroScan, составлял базу данных для статистической обработки материала, анализировал полученные результаты обследования больных, принимал участие в разработке алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени, освещении материалов в печати.

Основные положения, выносимые в защиту

Продолжительность жизни с ВИЧ в эпоху ВААРТ увеличилась, при этом зачастую бессимптомное прогрессирование гепатита требует своевременной диагностики стадии заболевания у ВИЧ/ХГС – коинфицированных больных с использований быстрых, современных и точных методов в режиме скрининга, а также определения роли этих методов в клинической практике.

Помимо текущего состояния коинфицированности вирусами ВИЧ и ВГС в патогенез прогрессирования фиброза печени вовлечены такие факторы как препараты ВААРТ, генотипы ВГС, наркологический анамнез.

Разработанный алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием расчетного показателя FIB-4 и ультразвуковой эластографии позволяет диагностировать стадию болезни с высокой точностью и избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных с ВИЧ/ВГС-коинфекцией.

Внедрение результатов исследования

Результаты используются в клинической практике инфекционистов и гепатологов Санкт-Петербургского центра СПИД, городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина для своевременной диагностики фиброза печени и определения оптимальной клинической тактики ведения ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.

Полученные материалы включены в дополнительное профессиональное образование врачей-инфекционистов, терапевтов и гепатологов на кафедре социально-значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 статей, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 173 страницах машинописи, из них 135 страниц основного текста, содержит 38 таблиц и 11 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 59 отечественных и 251 иностранных источников.