Анестезия у вич инфицированных

В.Я. Вартанов 2 , Е.М. Шифман 1 , Л.С. Целкович 3 , Н.Н. Хуторская 2 , Л.В. Кругова 2 , А.В. Габова 2

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. им. акад. В.И.Кулакова (Москва) 1 ,
Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти 2
(главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), кафедра акушерства и гинекологии СамГМУ № 2 (Самара), РФ 3

Помимо химиопрофилактики, проводимой во время беременности, мерой предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции является элективное кесарево сечение [53]. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) предотвращает контакт плода с инфицированными секретами женского организма и поэтому может являться методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [47, 58]. Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ может быть рекомендовано [9]:

Необходимо учитывать, что кесарево сечение, проводимое в экстренном порядке, после излития околоплодных вод и начала активной родовой деятельности имеет наименьший профилактический эффект [45]. Проведение оперативного вмешательства нецелесообразно, если с момента излития околоплодных вод прошло более 4 часов [26, 41]. Согласно систематическому обзору, проведенному Read J.S. e. a. [49], элективное кесарево сечение препятствует передаче ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, даже если женщины не получали АРВТ или получали только зидовудин. По данным ретроспективного исследования Cavasin H. et al. [17], элективное кесарево сечение не увеличивает частоту послеродовых эндометритов. Cледовательно, при невозможности проведения химиопрофилактики в родах, кесарево сечение может быть и самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов. С другой стороны, согласно исследованиям Louis J. et al. [35, 37], ВИЧ-инфицированные женщины имеют более высокий риск послеоперационных осложнений (анемия вследствие массивной кровопотери, инфекционные осложнения) даже при низкой вирусной нагрузке и высоком уровне CD-4 лимфоцитов.

Учитывая особенности элективного кесарева сечения, анестезиологическое пособие у обсуждаемой категории пациенток должно быть индивидуально ориентированным и зависеть от течения беременности на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. Противоречивость литературных данных не позволяет однозначно определиться с выбором анестезии у данной категории пациенток, однако риск выполнения регионарной и общей анестезии до сих пор не известен. Экспериментальные модели и клинические исследования свидетельствуют, что реакция на хирургический стресс в после-операционном периоде подавляет как клеточный, так и гуморальный иммунитет [60]. Следовательно, иммуносупрессивные эффекты могут быть усилены и/или пролонгированы у пациенток с предшествующей иммунологической дисфункцией при ВИЧ-инфекции. Клиническая значимость этих эффектов – существенно более высокий риск послеоперационных инфекционно-септических осложнений. Теоретически анестезия может влиять на течение периоперационного периода посредством изменения воспалительных и эндокринных реакций на хирургический стресс [33]. В этом плане предпочтительнее нейроаксиальная анестезия, оказывающая умеренное стимулирующее действие на состояние клеточного и гуморального иммунитета [13].

Несмотря на все достоинства центральных нейроаксиальных блокад, существует ряд показаний для общей анестезии при абдоминальном родоразрешении [21, 52]:

Хотя в некоторых ситуациях не обойтись без применения общей анестезии, данная методика (за исключением больших доз опиоидов), не способна подавить реакцию на хирургический стресс и, таким образом, может усугубить послеоперационную иммуносупрессию [56].

Риск выполнения регионарной анестезии у ВИЧ-инфицированных больных, несмотря на значительное количество публикаций, посвящённых этой теме, остаётся неизвестным [3]. Некоторые авторы считают, что нейроаксиальная анестезия может снижать риск инфекции посредством ослабления стрессовой реакции и умеренной защиты клеточного и гуморального иммунитета [36]. Ослабление стрессовой реакции, связанное с регионарными методами, поддерживается при наличии сочетания нейроаксиальной анестезии и седации, особенно если эпидуральная анальгезия продолжается и в послеоперационном периоде [20]. Спинальные и эпидуральные методы анестезии с однократным введением анестетиков не оказывают выраженного действия на функцию иммунной системы.

В последнее время все большую популярность приобретает комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, преимуществами которой являются: быстрое развитие блока, хорошее качество анальгезии, а также использование эпидурального катетера для послеоперационной анальгезии [59].

Послеоперационная эпидуральная анальгезия является эффективным способом защиты пациента от болевого синдрома и препятствует развитию ранних кардиальных и легочных осложнений после оперативного вмешательства [18, 48]. При проведении регионарных методов анестезии в настоящее время придерживаются концепции сбалансированной анальгезии с использованием низких концентраций препаратов, взаимно усиливающих действие друг друга [15]. Известно, что местные анестетики блокируют развитие и распространение потенциала действия, прежде всего за счет изменения функции натриевых каналов аксональных мембран [55]. Именно натриевые каналы и являются специфическими рецепторами для молекул местного анестетика. Комбинация местных анестетиков и опиоидов приводит к взаимодействию с калиевыми каналами постсинаптических нейронов, приводя к гиперполяризации и блокаде [40]. Анальгетический эффект опиоидов при эпидуральном и спинальном введении обусловлен, главным образом, их взаимодействием с i-опиоидными рецепторами спинного мозга. Чем более препарат липофилен, тем быстрее он действует и покидает эпидуральное пространство [44]. Так, жирорастворимый фентанил бысто абсорбируется из эпидурального пространства в системный кровоток и взаимодействует с рецепторами головного мозга, а гидрофобный морфин проникает из эпидурального пространства в спинальное и взаимодействует именно с расположенными в нём опиоидными рецепторами [61].

При заражении ВИЧ вовлечение ЦНС происходит в течение первых недель или месяцев заболевания, поэтому инфицирование субарохноидального пространства при проведении регионарных методов анестезии не является актуальным [4]. Тем не менее, анестезиологу-реаниматологу важно иметь чёткое представление о возможных неврологических нарушениях при ВИЧ-инфекции, чтобы правильно интерпретировать неврологическую симптоматику, возникшую после выполнения регионарных методов анестезии [5, 7].

Высокий риск периоперационных осложнений со стороны ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациенток обусловлен сочетанием трех факторов [29]:

• приемом АРВТ (некоторые препараты обладают нейротоксичностью – ставудин, диданозин);
• ВИЧ-ассоциированными осложнениями со стороны ЦНС (воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, асептический менингит, энцефалопатия, криптококковый, цитомегаловирусный менингит);
• применением регионарных методов анестезии.

В целом, у ВИЧ-инфицированных пациенток имеется высокий риск периоперационных неврологических нарушений в результате действия сочетанных факторов, – вирусных и условно-патогенных инфекций, химиопрофилактики, потенциальных осложнений регионарной анестезии, и оперативного вмешательства.

Учитывая вышесказанное, генез периоперационных осложнений регионарной анестезии остаётся неясным. Тем не менее, популярность центральных нейроаксиальных блокад у данной категории пациенток всё возрастает [10]. Так, в исследованиях Hughes с соавторами [32] сообщено о безопасном их применении у 18 ВИЧ-инфицированных беременных. M.S. Avidan с соавторами [12], D.H. Bremerich с соавторами [14] также сообщили о низкой частоте осложнений у родильниц с ВИЧ-инфекцией, которым проводилась центральная нейроаксиальная блокада. Следует учесть то обстоятельство, что в данные исследование включали пациенток с начальной стадией основного заболевания.

Сопутствующая патология, связанная с имеющимся иммунодефицитом у ВИЧ-инфицированных беременных, может повышать риск кровотечений после нейроаксиальных методов анестезии, так как у пациенток часто имеются нарушения в продукции или потреблении тромбоцитов и факторов свёртыва ния. Таким образом, врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных нарушениях гемостаза, побочных эффектах химиотерапевтических препаратов. По мнению K.M. Kuczkowski [34] ВИЧ-инфекция у беременных, сама по себе, не является противопоказанием для проведения регионарных методов анестезии. Тем не менее, если число тромбоцитов меньше 75 х109/л и/или имеется гипокоагуляция, то от регионарной анестезии следует воздержаться [7].

Также важно, что ослабленная воспалительная реакция у ВИЧ-инфицированных пациенток, может уменьшать клинические проявления и симптомы, связанные с вторичной инфекцией, поэтому задержка диагностики и терапии при инфекциях ЦНС ухудшает неврологический исход и повышает смертность [50]. Риск развития эпидурального абсцесса повышается при длительной эпидуральной катетеризации [25]. Не стоит забывать, что спектр микроорганизмов, поражающих больных с иммунодепрессией, включает атипичные и условно-патогенные организмы.

При выборе метода анестезии необходимо учитывать, что помимо нейротоксического действия химиопрофилактика может оказывать негативное воздействие и на психическую сферу, нервно-мышечную проводимость, особенно, если она представлена сочетанием двух и более препаратов [23]. На сегодняшний день не представлено убедительных данных о механизмах негативного воздействия на ЦНС препаратов для химиопрофилактики, тем не менее, препараты из всех трех групп могут оказывать более или менее выраженное отрицательное влияние на психоэмоциональный статус [62].

В некоторых работах отмечены клинически значимые взаимодействия между антиретровирусными препаратами и препаратами для анестезии. Так, ингибиторы протеаз и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы взаимодействуют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам), потенциируя действие последних, что говорит о необходимости снижения дозы атарактиков при проведении анестезии [29]. У пациенток с ВИЧ-инфекцией повышена чувствительность и к нейролептикам. При этом возрастает количество побочных эффектов, чаще в виде экстрапирамидной симптоматики [62]. Ингибиторы протеазы тормозят метаболизм кетамина, приводя к токсическим передозировкам при их совместном применении. До сих пор остаётся неясным, является ли это метаболическое взаимодействие двунаправленным [23].

На фоне химиопрофилактики нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных мышц, что связано, по-видимому, со способностью зидовудина и ламивудина прочно связываться с митохондриальной ДНК-полимеразой [27]. В некоторых публикациях [42, 64] описываются возникновение ВИЧ-ассоциированного синдрома нервно-мышечной слабости, у пациенток, получавших комбинированную химиопрофилактику, в состав которой входил зидовудин и ламивудин. Одной из этих пациенток потребовалась продлённая (в течение 12 часов) ИВЛ после общей анестезии, при этом все другие причины возникновения миопатии были исключены.

При проведении общей анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать влияние ингибиторов протеаз на сердечно-сосудистую систему. Обсервационное когортное исследование, предприянтое H.M. Crane et al. [19], выявило воздействие приёма ингибиторов протеаз, а также клинических факторов на уровень артериального давления у ВИЧ-инфицированных пациенток, что имеет существенное значение при выборе анестезиологического пособия. В данной работе была отмечена статистически значимая связь между терапией лопинавиром/ритонавиром и повышением артериального давления из-за увеличения массы тела пациенток в ходе проводимого лечения. У больных, получавших терапию атазанавиром, риск повышения артериального давления был более низким.

В периоперационном периоде у ВИЧ - инфицированных пациенток следует уделять особое внимание нарушениям гемостаза, которые могут быть вызваны как основным заболеванием, так и приемом антиретровирусных препаратов [39, 51]. У обсуждаемой категории пациенток чаше приходится сталкиваться с развитием коагулопатических кровотечений [24]. Как указывалось выше, развитие коагулопатии вторично и, прежде всего, связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови, в основном, на фоне приёма ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз. Учитывая высокую вероятность возникновения коагулопатических кровотечений у ВИЧ-инфицированных беременных, анестезиолог в предоперационном периоде должен провести терапию, направленную на нормализацию функции печени и коррекцию гемокоагуляции [30]. Также у обсуждаемой категории больных мы сталкиваемся и с тромбоцитопенией, которая может приводить к клинически значимым кровотечениям, как при естественном, так и при оперативном родоразрешении.

Несмотря на проводимую профилактку возможных коагулопатических кровотечений, у ВИЧ - инфицированных пациенток при оперативном родоразрешении может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС - синдром). Возникновение ДВС-синдрома может быть связано как с самой инфекцией, так и явиться следствием приёма препаратов для химиопрофилактики, при этом лабораторные признаки ДВС-синдрома могут выявляться у 55-60% больных без выраженных клинических проявлений [46].

При развившемся кровотечении и ДВС-синдроме рекомендуется придерживаться следующего стан-
дарта действий [8].

Проведенный нами анализ литературных данных свидетельствует о том, что при проведении анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных необходимо учитывать особенности клинического течения самого заболевания, а также те изменения, которые могут возникнуть на фоне химиопрофилактики. В литературе достаточно подробно описано влияние антиретровирусной терапии на функцию ЦНС, гемопоэз, а также особенности течения токсико-аллергического гепатита на фоне применения АРВТ, особенности их влияния на гемокоагуляцию. Исходя из вышесказанного, очевидно, что методы анестезии у обсуждаемой категории больных должны быть индивидуально ориентированными, зависить от особенностей течения беременности на фоне химиопрофилактики. К сожалению, изложенные в доступной нам литературе сведения об особенностях проведения анестезии и интенсивной терапии у данной категории пациенток немногочисленны, а порой и противоречивы, что не позволяет практическому врачу определиться с методом проведения анестезии и предопределяет целесообразность дальнейших исследований.

Анестезия и ВИЧ

Плиззз. Подскожите пожалуйста влияет ли наркоз (общий или местный) на то что я принимаю АРТ. Предстаит операция (небольшая) по женски, на каком наркозе лучше остановить выбор - на общем или местном. Если кто то что то знает про пропофол ( это общий, прочитала в инете, что он самый безобидный, или есть что получше?) подскажите. А про местный кроме новокаина или лидокаина ничего не нашла (ни то ни другое мне не подходит), есть ли что нибудь получше этих двух перечисленных препаратов?

Да у меня простая (я надеюсь). Стоит внутриматочная спираль, в середине декабря пытались вынуть, а она врасла (10 января на узи будут смотреть почему вросла, что там за опухоль), сами усики оторвались, а она осталась в матке, и теперь ее будут тащить (сказали каким то крючком) и выскабливать полость матки. Сказали либо под общим либо под местным наркозом. Сама операция мин 10 (я думаю, не больше если никаких но. )Будут делать не в стационаре а в Женской Консультации. Спасибо что разъяснили про пропофол, но что то я наверное круто взяла. А вы что посоветуйте. Чтоб хорошо перенессяи без отходняков. Месный предлагают - 4 укола в шейку и 1 в матку, но мне что лидокаин, что новокаин. переношу плохо, да и не обезбаливают они. Эпидуральную делать в ЖК врятли будут, я б конечно лучше на нее согласилась, но в прайс листе ее не видела, значит не делают.

Да избыточна она и к тому же риск ее осложнений не оправдан в этой ситуации!

На здоровье! Единственное, что смущает — уровень анестезиолога в ЖК, все-таки для достаточного профессионализма необходим достаточный объем работы. Но у нас, скажем, анестезиологи из стационара продрабатывали в ЖК. И все-таки я бы рекомендовал делать операцию в стационаре. Там и обеспечение следящей апаратурой будее лучше (это само главное в анестезиологии) и уровень анестезиолога тоже.

Пациент не способен оценить преимущества и недостатки всё равно ) Потому как у него нет всех данных ) А даже если есть,то он не сможет их интерпретировать )

зы : ей, как потребителю ННИОТ противопоказаны : мидазолам,триазолам, альпрозалам и еже с ними. а опиоиды,если это не экстренное назначение по жизненным показаниям,имхо,также противопоказаны ( увеличивается вероятность рецидива наркомании ). это тоже не консультация )

А что тогда подходит. Сегодня подруге анастезиологу звонила, она сказала, что велика вероятность, что в ЖК не будет пропофола, еще сказала что можно тиопентал (но она не знает что я ВИЧ). Калипсол - ОТПАДАЕТ (лучше вообще на живую). Местная анастезия (новокаин, лидокаин) - если правильно обезболить (в нужные места попасть, то все нормально обезболиться), только в Самаре профи такого уровня нет (воткнут, где нибудь на милииметр рядом, и все буду чувствовать). Вот как быть я и спрашиваю??

Вот уж в чем я уверена точно, что в ЖК анастезиолог не знает, что противопоказано пациенту который пъет ННИОТ, и не только в ЖК. Я уже вообще пришла к выводу, что я всем объясняю, что мне показано, а что нет.

Вот за это я переживаю меньше всего. Мне главное "не проблематичный, без побочек и последствий" наркоз и избавиться от этой спирали.

майкл джексон от него в ящик сыграл))

Тиопентал,если не принимаете Презисту можно.

Да ладно. Это что за чудесное учреждение ? И как можно "воткнуть не туда? " С похмелья, разве что.

А вот это для меня новость — мы только-только начинаем сталкиваться с ВИЧ-пациентами (в Украине они в большей мере концентрировались на юге и востоке Украины). Где можно почитать? Miller 7th ed. упоминает только о возможной надпочечниковой недостаточности, Longnecker — только упоминает о необходимости учитывать взаимодействие АРТ и P450 ферментов. А в отношении миорелаксантов?

сыграл он не от него, а от того что вводил его не анестезиолог и впоследствии оставил пациента без наблюдения вообще. Непосредственная причина смерти — нарушение дыхания и гипоксическая остановка сердечной деятельности. Тот же результат был бы от любого препарата для анестезии употребленного в качестве снотворного. Примеров с оксибутиратом в особенности в сочетании с алкоголем у нас хоть пруд пруди.

Те же P450 ферменты?

Принимаю никавир, невирапин, эпивир.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 10, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 20.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.