Анемия у вич инфицированных детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Анемия в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

АБРОСИМОВА Анастасия Андреевна

АНЕМИЯ В СТАДИИ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.09 — инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

АНОХИН Владимир Алексеевич.

КРАВЧЕНКО Алексей Викторович

БЕЛЯЕВА Наталья Михайловна

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета № Д 208.114.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, Д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Благодаря появлению в конце 90-х годов XX века высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ), ВИЧ-инфекция в полной мере обрела статус распространенного хронического заболевания [Hoffmann C.J., Fielding K.L., Charalambous S. et al., 2008; Покровский B.B., Юрин О.Г., Беляева B.B. и др., 2001]. Поэтому принципиально важным стал учет клинико-лабораторных симптомов, ассоциирующихся, как с эффектом проводимого лечения, так и с общим прогнозом болезни [Hoffmann C.J., Fielding K.L., Charalambous S. et al., 2008; Moore, R. D., 2000]. Это и уровень CD4+-клеток, и выраженность вирусной нагрузки, факт развития и тяжесть отдельных оппортунистических инфекций и т.п. [Долгих Т.Н., Черешнев В.А., Назарова О.И., 2004; Lundgren J.D., Mocroft A., Gatell J.M. et al,. 2002, Кравченко A.B., Ермак Т.Н., Груздев Б.М., 2004]. К такого рода факторам отнесена и анемия [Levine А. М., 1999; Sloand Е. М., 2005; Semba R.D., Martin В.К., Kempen J.H. et al., 2005; Zon L.I., Arkin C., Groopman J.E., 1988]. Ассоциируясь с прогнозом болезни, она, как показали наблюдения, в значительной мере снижает и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [Новик A.A., Ионова Т.И., 2007; Volberding, Р., 2002].

Не удивительно, что значимость анемии становится наибольшей в стадиях иммунодефицита [Park К.Н., Yu H.S., Jung S.I. et al., 2008; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004]. Этому способствует ряд оппортунистических инфекций, приводящих, как к формированию гемолиза (Mycoplasma pneumoniae, Эпштейна-Барр вирусная инфекция) [Бычкова, Е. Ю., 2003; Scheinberg Р., Fischer S.H., Li L. et al., 2007], так и к активному, специфическому подавлению гемопоэза на уровне структур костного мозга (туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, парвовирусная инфекция, грибковые заболевания) [Saathoff Е., Villamor Е., Mugusi F.et al., 2011; Schoenfisch A.L., Dollard S.C., Amin M. et al., 2011; Taglietti F., Drapeau С. M.,Grilli E .et al., 2010]. Отдельного внимания заслуживает и вполне самостоятельный и специфичный для ВИЧ-инфекции механизм поражения — инфицирование вирусом стволовых клеток (CD34+) с последующим их лизисом [Andrews, N. С., 2002; Mocroft A., Kirk О., Barton S. E. et al., 1999; Louache F., Debili N., Narandin A. et al., 1994; Intalapaporn P., Poovorawan Y., Suankratay C., 2006].

Большое количество исследований по данному вопросу ведется за рубежом, это подтверждено объемом публикаций на данную тематику [Adias

Т. е., Uko E., Erhabor О. N.. 2006; Mlisana Koleka, Auld Sara C, Grobler Anneke et al., 2008; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004; Mocroft A., Kirk O., Barton S. E. et al., 1999; Calis, J. C„ 2010; Sullivan P. S., Hanson D. L., Chu S. Y. et al., 1998; Snopkova S., Matyskova M., Husa P., Svoboda R., 2005; Calis J. C. ]., van Hensbroek M. В., de Haan R. J. et al., 2008]. В нашем регионе ситуация с анемией у ВИЧ-инфицированных остается малоизученной.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования стала популяция ВИЧ-инфицированных пациентов г. Казани в стадии вторичных заболеваний. Проанализировано 842 амбулаторных карт пациентов, находящихся в стадии вторичных заболеваний и/или со сниженным уровнем CD4+ клеток (ниже 200).

Предмет исследования — вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией в указанной стадии заболевания, анализ возможного влияния АРВТ на анемию, ее клинико-лабораторная характеристика у пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями.

Оценить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности анемий у ВИЧ-инфицированных пациентов с вторичными заболеваниями для оптимизации диагностики и терапевтической тактики.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить распространенность, риск и возможные сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (4а, в) и/или при снижении уровня CD4+ клеток ниже 200 в мкл.

2. Проанализировать возможное влияние антиретровирусной терапии на анемию.

3. Определить диагностическую ценность клинических симптомов анемии при различных оппортунистических инфекциях. Оценить клинико-лабораторные особенности анемий при парвовирусной, цитомегаловирусной инфекциях, туберкулезе и других вторичных заболеваниях у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Предложить рекомендации по диагностике и профилактике анемий у ВИЧ-инфицированных пациентов.

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных

Полученные данные были обработаны с использованием современных методов анализа (при помощи программ STATISTICA 7.0, и Microsoft Exell 2007). Использовались методы описательной, сравнительной статистики и анализа выживания (времени наступления события).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ заболеваемости анемией ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний и/или с лабораторными признаками иммунодефицита

Проведенное исследование позволило установить высокую вероятность, развития анемии у пациентов с клиническими (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторными (уровень С04-клеток менее 200 в 1 мкл) признаками выраженной иммуносупрессии. Исследование показало, что анемия у ВИЧ-инфицированных больных в этих фазах болезни развивается достаточно рано: медиана составила всего 517 дней (1 год 152 дня). Через 6 месяцев анемия развилась у 32,8% пациентов, через год у 46,1 %, а через 2 - у 55,4%.

Исследование, проведенное ранее и включавшее 410 пациентов на различных стадиях ВИЧ-инфекции, показало, что средний срок развития анемии в группе составляет 1616 дней (4 года 156 дней) с момента диагностики ВИЧ-инфекции [Степанова Е.Ю., 2010].

В наблюдаемой нами группе решающее влияние на частоту развития анемии имеет тендерный фактор: у женщин этот процесс формируется достоверно чаще 0=0,043). Мы не установили какой-либо связи темпов формирования анемии с зарегистрированной нозологической формой вторичного инфекционного заболевания (/>=0,205).

* о полные иабподения + цензурированные наблюдения

(более 100000 коп/мл) и низким (менее 100000 коп/мл) уровнями вирусной

нагрузки не была статистически значимой.

Кпинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемиями на фоне парвовирусной инфекции

Лабораторное подтверждение активной ПВИ (положительные результаты ПЦР, обнаружение М) было получено у 21 пациента (19,6% от числа обследованных). Количество мужчин (57,2%) и женщин (42,8%) в группе было примерно одинаковым, их средний возраст составил 32,5±5,8 лет. Количество пациентов с клинико-лабораторными признаками иммунодефицита и без таковых также было примерно одинаковым.

В 38,0% случаев ПВИ сочеталась с цитомегаловирусной инфекцией, в 28,6% - с различными формами туберкулеза. Анемия легкой степени (уровень НЬ 90 г/л и более) выявлена у 16 больных (76,2%), среднетяжелая (уровень НЬ от 70 до 89 г/л) — у 3, тяжелая форма (НЬ менее 70 г/л) — у 2 пациентов.

коррелировала с выраженностью иммуносупрессии (г = -0,067, р=0,798).

Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Активная ЦМВИ зарегистрирована у 29 пациентов (серопозитивность по /¿•М и/или наличие ДНК вируса, 27,1%). Соотношение по половому признаку в группе пациентов с ЦМВИ было примерно одинаковым (женщины 44,8%, мужчины 55,2%), средний возраст составил 32,9±5,6 лет. Цитомегаловирусная инфекция чаще встречалась при выраженной иммуносупрессии.

В 8 (27,5%) случаях ЦМВИ сочеталась с парвовирусной инфекцией, в 3 -с различными формами туберкулеза. Анемия легкой степени (уровень НЬ 90 г/л и более) выявлена у 25 (86,2%) больных, среднетяжелая <НЬ от 70 до 89 г/л) - у 1 и тяжелая форма (НЬ менее 70 г/л), соответственно, у 3 пациентов. Тяжесть анемии не коррелировала с выраженностью иммуносупрессии (г=0,31,р=0,18).

Наличие активной ЦМВИ инфекции не сопровождается достоверно значимыми сдвигами в процессах гемопоэза и реакцией клеток периферической крови. Однако, также как в группе пациентов с парвовирусной инфекцией, при цитомегалии средние показатели гемоглобина были ниже, чем у пациентов без оппортунистических инфекций.

У всех пациентов анемия была гипорегенераторной (содержание

ретикулоцитов в периферической крови менее 1,2%).

Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией и другими оппортунистическими заболеваниями (туберкулез, волосистая лейкоплакия, кандидоз)

Были проанализированы изменения показателей крови при оппортунистических инфекциях, маркирующих иммунодефицит, но не являющимися впрямую гематотропными (туберкулез, волосистая лейкоплакия, кандидоз). Во всех наблюдаемых группах преобладали мужчины. Путь инфицирования в подавляющем большинстве инъекционный. Туберкулез, волосистую лейкоплакию языка, орофарингеальный кандидоз в большинстве случаев мы регистрировали при выраженном иммунодефиците. Анемия во всех группах чаще протекала в легкой форме (при туберкулезе 85,7%, при волосистой лейкоплакии - 85,7%, при кандидозе - 88,9%).

Тяжесть анемии также не коррелировала с выраженностью иммуносупрессии ни при одном из наблюдаемых нами оппортунистических заболеваний.

В половине наблюдаемых случаев анемия была гипохромной и микроцитарной. При туберкулезе гиперхромии и макроцитоза эритроцитов не

встречалось вовсе. У всех пациентов анемия была гипопластической.

Показатели метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией

При развитии анемии, независимо от её этиологии, происходит нарушение метаболизма железа. Эти показатели были исследованы у 50 пациентов из группы 107 больных с ВИЧ-инфекцией и анемией.

Для проведения дифференциальной диагностики двух наиболее значимых видов анемий у больных ВИЧ-инфекцией - ЖДА и АХЗ, а также учета возможного сочетанного течения использовали алгоритм, предложенный Степановой Е.Ю. (модифицированный алгоритм Guenter Weiss, 2005).

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта

На рисунке 3 видно, что у 29 пациентов (58% исследуемой группы) КНТ был менее 0,2. У 7 больных выявлен низкий уровень ферритина (менее 30 нг/мл). Этим пациентам установлен диагноз железодефицитной анемии: у всех наблюдали характерные для ЖДА микроцитоз и гипохромию.

В случаях с уровнем ферритина более 30 нг/мл определили отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина. Отношение менее 1,5 выявлено у 16 пациентов, более 1,5 — соответственно у шестерых.

В соответствии с этим алгоритмом, больные разделились на подгруппы следующим образом: больные с ЖДА - 7 человек (24,1%), с АХЗ - 16 (55,2%); у 6 пациентов (20,7%) развился смешанный вариант анемии (ЖДА+АХЗ).

Анемия хронического заболевания была наиболее частым видом анемии, развивающейся вне зависимости от пола пациентов. Она также актуальна для больных с разной степенью тяжести анемии; при этом наиболее тяжелые формы развиваются при сопутствующем дефиците железа.

Установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ диагностируется значительно чаще, чем ЖДА. При ПВИ

60,0%, при ЦМВИ - 50,0%, при туберкулезе 71,4%, при кандидозе 66,7%, при волосистой лейкоплакии 100%.

1. Средние сроки (медиана) развития анемии в стадии вторичных заболеваний достоверно короче, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов и составляют 517 дней. Через 6 месяцев анемия развивается у 32,8% пациентов, через год у 46,1%, а через 2 - у 55,4%. Вероятность ее развития выше у женщин (р=0,043), она не зависит от пути заражения и возраста пациентов. Присоединение вторичных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом повышает вероятность развития анемии (р=0,03) в два раза (медиана составляет 300 дней).

Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ

Для оптимизации подходов к диспансерному наблюдению детей с перинатальной экспозицией ВИЧ изучались распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте. Показано, что частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выше, чем у пациентов контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа. Оценена безопасность использования зидовудина во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Показано, что профилактический прием препарата не связан с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте.

анемия, дети, ВИЧ-инфекция

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции негативно сказывается на демографических показателях и состоянии здоровья детского населения в нашей стране. Украина занимает одно из первых мест в Европе по темпам распространения ВИЧ/СПИДа. Расчетный показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди представителей возрастной группы 15–49 лет составляет 1,49 %; из них — 41 % женщины; 45 % новых случаев инфицирования ВИЧ связано с потреблением инъекционных наркотиков [1]. Увеличение в популяции числа ВИЧ-инфицированных среди женщин репродуктивного возраста приводит к увеличению числа как ВИЧ-инфицированных детей, так и не инфицированных ВИЧ детей ВИЧ-инфицированных женщин; в 2008 г. их число превысило 18 500 [2]. В регионах Украины с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, таких как Донецкая, Днепропетровская, Одесская, Николаевская области и АР Крым, проблема наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами, является чрезвычайно актуальной. Заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных детей существенно влияют на показатели здоровья детского населения в этих регионах. Не инфицированные ВИЧ дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, в раннем возрасте также представляют собой группу риска заболеваемости и смертности. Это обусловлено негативным влиянием на них во внутриутробный период заболеваний ВИЧ-инфицированных матерей, лекарственных препаратов, которые применялись для профилактики передачи ВИЧ и лечения женщин, экспозицией наркотических веществ и курения, более низкими материально-бытовыми условиями жизни, а также практикой искусственного вскармливания с первого дня жизни [3, 4].

В раннем возрасте у 41 % детей ВИЧ-инфицированных женщин выявляют анемию [5]. Причины и характер анемии у детей с перинатальным контактом с ВИЧ еще недостаточно изучены, а данные зачастую противоречивы. Анемия является одним из наиболее частых гематологических проявлений ВИЧ-инфекции, которая, по данным литературы, наблюдается у 94 % инфицированных детей; на первом году жизни анемия регистрируется у 37 % перинатально инфицированных детей и ассоциируется с высоким риском летальности в возрасте до 3 лет [6]. Среди описанных механизмов развития анемии у детей с ВИЧ-инфекцией выделяют снижение продукции эритроцитов, нарушение их дозревания и повышенные потери (кровотечения, гемолиз). Нарушение кроветворения наблюдают на всех клинических стадиях ВИЧ-инфекции у детей. Одним из механизмов нарушения продукции эритроцитов является непосредственное воздействие ВИЧ на стволовые клетки. По данным литературы, содержание железа в сыворотке крови у взрослых при ВИЧ-инфекции обычно нормальное или несколько снижено. Уровень цианкобаламина снижен у 20 % больных, однако роль этого фактора в генезе анемии у ВИЧ-инфицированных детей не установлена, так как назначение экзогенного витамина В₁₂ не устраняет анемию [7]. У больных с развернутыми клиническими стадиями заболевания (III и IV клинические стадии, ВОЗ, 2006 г.) наблюдают положительную пробу Кумбса, обусловленную поликлональной активацией В-лимфоцитов с образованием аутоантител к эритроцитам [8]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для лечения оппортунистических инфекций может способствовать развитию и прогрессированию анемии. По данным большинства источников литературы, анемия, безусловно, чаще наблюдается у детей с ВИЧ-инфекцией, однако есть данные, что у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей снижение гемоглобина и эритроцитов встречаются чаще, чем у детей ВИЧ-отрицательных матерей, поэтому эти показатели необходимо мониторировать [5, 9–12]. По мнению М. Paul (2005) и М. Bunders (2005), развитие анемии у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных женщин может быть связано с угнетением кроветворения в результате побочного действия зидовудина (ZDV) — антиретровирусного препарата, применяемого для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (женщине во время беременности и родов, новорожденному — в раннем неонатальном периоде). Все вышеизложенное обусловило актуальность выбора направления исследования.

Цель исследования — изучить распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом ВИЧ для оптимизации подходов к их диспансерному наблюдению.

Материалы и методы исследования

В первую группу (группа 1) вошел 321 неинфицированный ребенок с перинатальным контактом с ВИЧ. Вторая группа (группа 2) включала 66 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. У детей в исследуемой когорте и в КГ изучали антропометрические показатели и гестационную зрелость при рождении, заболеваемость в раннем возрасте, анализировали результаты общеклинических, биохимических и иммунологических исследований. В зависимости от скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции дети с подтвержденным диагнозом были разделены на подгруппы 2А (больные с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции) и 2Б (больные с медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции). Под быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции подразумевают развитие СПИД-индикаторных состояний и/или тяжелой иммуносупрессии в возрасте до 12 мес.

Сравнение показателей осуществляли путем сопоставления частоты бинарного признака в независимых группах с помощью четырехпольных таблиц путем расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) [13]; ОШ 1–2 показывает, во сколько раз признак встречается чаще у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными; ОШ КГ–1 показывает, во сколько раз более вероятен признак в группе неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей по сравнению с детьми ВИЧ-отрицательных матерей и/или в популяции. ДИ позволяет оценить достоверность статистических различий. Расчет статистических показателей проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 5,5А фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.

Результаты исследования и их обсуждение

Анемию, согласно критериям ВОЗ, диагностировали у детей раннего возраста с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л.

В целом в исследуемой когорте на первом году жизни анемия наблюдалась у 63,21 % (95% ДИ 58,18–67,82) больных. У подавляющего большинства больных анемия носила гипохромный норморегенераторный характер.

При сопоставлении частоты анемии в раннем возрасте (табл. 1) следует отметить, что она наблюдалась достоверно чаще у неинфицированных ВИЧ-экспонированных детей по сравнению с контрольной группой.

У детей первой группы анемия тяжелой степени была диагностирована лишь в 2,80 % (95% ДИ 0,47–3,53) случаев; среднетяжелую анемию выявили у 19,63 % (95% ДИ 15,62–24,38) и легкую — у 77,57 % (95% ДИ 73,47–82,53) детей. Среди недоношенных детей в этой группе анемия была зарегистрирована в 68,2 % случаев, однако среди всех детей с анемией недоношенными родились лишь 16,67 % (95% ДИ 11,69–22,31).

В раннем возрасте у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей при анализе ассоциации методом Кендалла выявлена взаимосвязь между анемией и показателями физической ( t = 0,3) и гестационной зрелости ( t = 0,32) при рождении, а также между анемией и заболеваемостью на первом году жизни ( t = 0,35). Была выявлена умеренная позитивная ассоциация между анемией и белково-энергетической недостаточностью ( t = 0,40), а также анемией и острыми заболеваниями и острыми заболеваниями дыхательных путей ( t = 0,32). Также была выявлена патогенетическая связь между частотой анемии у детей на первом году жизни и социальным неблагополучием матерей. Так, среди неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей, чьи матери — активные потребители инъекционных наркотиков, анемия зарегистрирована у 65 % (95% ДИ 59–71) детей первого года жизни, а если мать не употребляла наркотики, то в 30 % (95% ДИ 25,1–35) случаев.

У больных с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции тяжесть анемии оценивали на основании уровня гемоглобина: до 70 г/л, от 71 до 80 г/л, от 81 до 90 г/л и более 90 г/л. В возрасте 12 мес. у 2,78 % (95% ДИ 0,80–10,60) больных с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции (группа 2А) уровень гемоглобина был ниже 70 г/л. Среди ВИЧ-инфицированных с медленным прогрессированием заболевания (группа 2Б) не было детей с уровнем гемоглобина менее 70 г/л (рис. 1). У большинства больных с анемией второй группы на первом году уровень гемоглобина был выше 90 г/л — у 56,01 % (95% ДИ 47,89–64,11) детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции и 61,10 % (95% ДИ 48,96–73,04 %) — с медленным прогрессированием заболевания. Как и у больных первой группы, у большинства ВИЧ-инфицированных детей анемия носила гипохромный характер. Анализ ассоциации методом Кендалла тяжести иммуносупрессии на первом году жизни у больных ВИЧ-инфекцией с разными вариантами клинического течения заболевания и анемии не выявил их статистически значимой связи.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии прямой сильной ассоциативной связи ( t = 0,78) между анемией в раннем возрасте и белково-энергетической недостаточностью у больных как с быстрым, так и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Выявленные в ходе исследования статистически достоверные различия в частоте анемии в раннем возрасте у детей исследуемой когорты у больных 1-й и 2-й групп не сопровождались достоверными различиями средних значений уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов у детей контрольной группы были достоверно выше, чем у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, что свидетельствует о возможном влиянии на них перинатальной экспозиции ВИЧ, лекарственных препаратов для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ и оппортунистических инфекций (табл. 2).

Для выявления возможного дефицита железа было проведено исследование его содержания в сыворотке крови у детей в исследуемой когорте и контрольной группе. Среднее значение показателя содержания железа в сыворотке крови у неинфицированных детей с перинатальным контактом с ВИЧ составило 8,24 ммоль/л (95% ДИ 6,07–10,41), у больных ВИЧ-инфекцией — 7,67 мкмоль/л (95% ДИ 6,23–9,11). Таким образом, у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей с перинатальной экспозицией ВИЧ содержание железа в сыворотке крови не имело статистически достоверных различий, тогда как у детей контрольной группы значение данного показателя было достоверно выше — 12,63 мкмоль/л (95% ДИ 9,51–15,75). Полученные нами данные свидетельствуют о наличии у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ дефицита железа, что является важной причиной развития анемии в раннем возрасте и, вероятно, связано с рядом медицинских (недоношенность, хроническая диарея, синдром мальабсорбции) и социально-экономических причин. В ходе исследования у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ была выявлена негативная умеренной силы ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и недоношенностью ( t = –0,35), позитивная умеренной силы корреляция между уровнем железа в сыворотке крови и массой тела при рождении (r = 0,26), а также гестационным возрастом (r = 0,26). Кроме того, была обнаружена умеренной силы отрицательная ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и наличием белково-энергетической недостаточности ( t = –0,35).

Для изучения возможного влияния профилактического приема ZDV во время беременности беременной женщиной на риск развития анемии в раннем возрасте проводилось сравнение ее частоты в группах детей с пренатальной экспозицией препарата и без нее. Для исключения возможного влияния течения ВИЧ-инфекции на функцию костномозгового кроветворения исследование проводилось среди детей, не инфицированных ВИЧ. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии умеренной силы негативной ассоциации между использованием профилактической схемы с ZDV во время беременности матери и наличием анемии на первом году жизни у ребенка ( t = –0,26).

Для изучения безопасности влияния родоразрешения методом планового гемостатического кесарева сечения — эффективного метода профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в родах — проведено сравнение в первые месяцы жизни показателей общего анализа крови и уровня железа в сыворотке крови у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей, рожденных кесаревым сечением и через естественные родовые пути. У детей, рожденных кесаревым сечением, выявлены достоверно более низкие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов в период новорожденности и снижение уровня железа в первые месяцы жизни, что, возможно, обусловлено кровопотерей в результате фетоплацентарной трансфузии в родах.

Выводы

1. Частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ выше, чем у детей контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. Среди неинфицированных детей анемия чаще наблюдается при социальном неблагополучии ВИЧ-инфицированных матерей и пренатальной экспозиции наркотических веществ.

2. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа, который наблюдается как у инфицированных ВИЧ, так и неинфицированных детей. Рациональное ведение детей с перинатальной экспозицией ВИЧ должно включать раннее выявление и коррекцию дефицита железа и витаминов. Такой подход позволит оптимизировать медицинское наблюдение этой категории детей, будет способствовать эффективному назначению ВААРТ больным ВИЧ-инфекцией.

3. Использование ZDV во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не связано с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте, а родоразрешение с помощью плановой операции кесарева сечения является фактором риска анемии в период новорожденности и первые месяцы жизни.

3. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. — К.: Здоров'я, 2004. — 635 с.

4. Villamor E., Misegades L., Fataki M.R. Child mortality in relation to HIV-infection, nutritional status and socio-economic background // Int. J. Epidemiol. — 2005. — № 34. — P. 61-68.

5. Silva E.B., Grotto H.Z., Vilela M.M. Clinical aspects and complete blood counts in children exposed to HIV-1: comparison between infected patients and seroreverters // J. Pediatr. (Rio J.). — 2001. — Vol. 77, № 6. — P. 503-511.

6. Kourtis A.P., Paramsothy P., Posner S.F. et al. National estimates of hospital use by children with HIV infection in the United States: analysis of data from the 2000 KIDS Inpatient Database // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — № 1. — P. e167-173.

7. Semba R., Shah N., Klein R. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anaemia in a multicenter cohort study of HIV-infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. — 2002. — № 34. — P. 260-266.

8. Volberding P. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin. Ther. — 2000. — № 22. — P. 1004-1020.

9. Paul M.E., Chantry C.J., Read J.S. et al. Morbidity and mortality during the first two years of life among uninfected children born to human immunodeficiency virus type 1-infected women: the women and infants transmission study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — Vol. 24, № 1. — P. 46-56.

10. Bunders M.J., Bekker V., Scherpbier H.J. et al. Haematological parameters of HIV-1-uninfected infants born to HIV-1-infected mothers // Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94, № 11. — P. 1571-1577.

11. Silva E.B., Silva M.T., Vilela M.M. Evolution of hematological parameters in a group of children with human immunodeficiency virus infection — HIV-1 // J. Pediatr. (Rio J.). — 1999. — Vol. 75, № 6. — P. 442-448.

12. Lindegren M.L., Rhodes P., Gordon L. et al. Drug safety during pregnancy and in infants. Lack of mortality related to mitochondrial dysfunction among perinatally HIV-exposed children in pediatric HIV surveillance // Ann. NY Acad. Sci. — 2000. — № 918. — P. 222-235.

13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: МедиаСфера, 2002. — 168 с.