Возможен ли рецидив чесотки

Из паразитарных дерматозов чесотка является самым распространенным заболеванием кожи. Высокие цифры официальной статистики о заболеваемости чесоткой населения России не отражают реального состояния проблемы. Иногда врачи, не желая заниматься противоэпидемическими мероприятиями в очагах заболевания, проводя больным противочесоточное лечение, прибегают к “ухищрениям” — вместо чесотки ставят диагноз “крапивница”, “укусы насекомых”, “аллергический дерматит”. При самолечении пациентов, обращении их к врачам, занимающимся частной практикой, также возникают случаи недоучета больных, страдающих этим недугом. Миграция населения, несоблюдение личной гигиены, раннее начало половой жизни, ухудшение материального уровня жизни и другое — привычные социальные явления наших дней также являются причинами высокого уровня заболеваемости чесоткой. В настоящее время весьма актуальна проблема заболеваемости чесоткой в Вооруженных силах РФ, превышающая заболеваемость среди гражданского населения в 6 раз.

Чесотка, или, исходя из видового названия возбудителя, Scabies, обусловлена чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Подобные заболевания в ветеринарии называются саркоптозом — по родовому названию возбудителя. Патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, по аналогии называется псевдосаркоптозом.

Чесоточный клещ относится к постоянным (облигатным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека человеку, а тип его паразитизма определяет особенности этиологии, эпидемиологии и клиники заболевания, тактики диагностики и лечения. Клещи большую часть жизни проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои.

Жизненный цикл чесоточного зудня представлен двумя стадиями: репродуктивной и метаморфической. Репродуктивная стадия клеща следующая: яйца откладываются самкой в чесоточном ходе, где затем появляются личинки. В отличие от других насекомых личинки чесоточного клеща уже в яйце начинают активно двигаться, постепенно сбрасывая с себя яйцевую оболочку. При попадании на кожу они внедряются в волосяные фолликулы, формируя фолликулярные папулы. Метаморфическая стадия определяется появлением личинок, которые через ход проникают в кожные покровы и после линьки превращаются в протонимфы, затем — в телеонимфы, которые потом в свою очередь, превращаясь во взрослые особи, располагаются на коже больного в папулах и везикулах. Следующие две недели развивается атипичная чесотка (чесотка без ходов), поскольку развитие личинки до половозрелой самки, способной прокладывать ходы, занимает две недели. Сам чесоточный ход может сохраняться до полутора месяцев и служить источником заражения.

Длительность жизни чесоточного зудня при комнатной температуре 22 о С и 35% влажности составляет около 4 дней. При температуре 60 о С клещи погибают в течение часа, а при температуре ниже 0 о С — практически сразу. Только молодые самки и личинки являются инвазионными стадиями развития чесоточного клеща. Средний срок выживания самок чесоточного клеща достигает трое суток, а личинок — двое. Именно в этих стадиях зудень может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S. scabiei вне хозяина. Следует отметить, что пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2—3 мин., а яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам.

Заболеваемость чесоткой растет в осенне-зимний период, что в первую очередь обусловлено резким увеличением плодовитости клеща. Это подтверждается тем, что удельное обилие молодых, не откладывающих в чесоточных ходах яйца самок в осенние месяцы падает до нуля. Заражение в 95% происходит при прямой передаче клеща от больного человека (причем в половине случаев — при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Невысокая частота случаев непрямого пути заражения объясняется слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, поскольку возбудитель чаще передается при общем пользовании постельными принадлежностями: мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение также может произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима.

При чесотке в случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует. Внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками инкубационный период составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей.

Основным и первым субъективным симптомом болезни является зуд, усиливающийся в вечернее время. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания, которая в свою очередь зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода) и состояние нервной системы больного (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении). Количество и распределение чесоточных ходов в коже не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Преимущественно чесоточные ходы располагаются на участках кожи, имеющих пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса (кисти, запястья и стопы). Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками.

Высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове “замаскированы” клинической картиной острой мокнущей экземы, устойчивой к обычной терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, поскольку на коже лица, спины и ягодиц имеется большое количество расчесов и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного. Следует отметить, что у школьников осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии часто маскируют паразитарный процесс под клиническую картину острой экземы, пиодермии или почесухи. У лиц пожилого возраста клиническая картина заболевания представлена кровянистыми корочками и расчесами при отсутствии везикул и наличии единичных чесоточных ходов.

При осложнении чесотки возникают явления вторичной пиодермии в виде импетигинозных элементов. Осложнением заболевания является образование постскабиозной лимфоплазии как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку.

Клиническими критериями постановки диагноза чесотки является наличие чесоточных ходов, папул, везикул, серозных корок, которые появляются в типичных местах в области межпальцевых складок кистей, запястий, живота, гениталий, молочных желез, ягодиц, бедер (табл. 1).

Клиническая картина чесотки может также быть представлена эрозиями, геморрагическими корками, экскориациями, очагами эритематозно-инфильтративного характера. Нередко встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются как аллергодерматоз.

Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из акарицидных препаратов.

• Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.
• У детей до 3 лет проводится втирание противочесоточных препаратов в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы.
• Втирание препаратов осуществляется только руками для лучшего поступления скабицида в ходы.
• Лечение проводится в вечернее время, что связано с суточным ритмом активности возбудителя.
• Терапия осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного процесса.
• Лицам, бывшим в контакте с больным чесоткой, проводится профилактика во избежание “пинг-понговой” инфекции. Оно состоит в однократной обработке любым противочесоточным препаратом.
• Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, при этом его экспозиция на коже должна быть не менее 12 часов, включая ночной период.
• Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.
• Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфической терапии.
• Персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не требует дополнительной специфической терапии.

Для лечения чесотки в настоящее время используется достаточно большое количество лекарственных препаратов и терапевтических схем. Наиболее часто применяемые медикаменты представлены в таблице 2.

Тем не менее прежде чем начинать лечение, целесообразен прием горячего душа с применением мочалки и мыла с целью механического удаления с кожи клещей, секрета сальных желез и для разрыхления рогового слоя эпидермиса, что улучшает адгезию противоскабиозных средств. Однако при наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны.

Обработка по методу Демьяновича проводится двумя растворами: № 1 (60% раствор тиосульфата натрия) и № 2 (6% раствор хлористоводородной кислоты). В прежние годы она являлась наиболее распространенным методом лечения чесотки. Метод рекомендуется при локальной форме чесотки, при распространенных формах его целесообразно комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Данная методика основана на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, которые выделяются при взаимодействии соляной кислоты и гипосульфита натрия. У этого метода есть свои недостатки. В их числе трудоемкость, частые медикаментозные дерматиты и низкая эффективность при применении в условиях амбулаторного лечения.

Бензилбензоат, эмульсия (10%— для детей, 20% — для взрослых). Для приготовления эмульсии в 780—800 мл теплой кипяченой воды растворяется 20 г зеленого туалетного мыла, хозяйственного мыла или шампуня и добавляется 200 мг бензилбензоата. Суспензия хранится в темном месте при комнатной температуре не более недели. Человек, проводящий втирания, перед началом терапии моет руки с мылом. Эмульсию взбалтывают и втирают руками в весь кожный покров, за исключением волосистой части головы, лица и шеи. Сначала препарат одновременно втирается в кожу обеих кистей, затем — в правую и левую верхние конечности, после чего — в кожу туловища (грудь — живот — спина — ягодицы — половые органы) и нижних конечностей, включая подошвы и пальцы. В течение двух дней проводятся два последовательных втирания на протяжении 10 мин. с таким же перерывом, чтобы дать коже высохнуть. После завершения обработки постельное и нательное белье меняется. После каждого мытья руки заново обрабатываются. На третий день пациент моется и еще раз меняет белье.

С целью лечения детей до 3 лет используется 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии таким же количеством воды. Препарат слегка втирается в кожу волосистой части головы и лица с осторожностью, во избежание попадания состава в глаза.

При осложненных или распространенных формах чесотки, когда в процессе лечения появляются новые элементы на коже, а пациент жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, целесообразно удлинять курс терапии до трех суток или назначать повторный двухдневный курс терапии через три дня после завершения первого.

Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает как противоскабиозным, так и анестезирующим действием. При неблагоприятной эпидемической обстановке его применение наиболее целесообразно. К числу недостатков можно отнести местное раздражающее действие препарата, что может вызывать субъективные ощущения и болезненность при нанесении состава на кожные покровы.

В настоящее время мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20—30% серная мазь), втирают в течение 10 мин. в кожные покровы, за исключением лица и волосистой части головы. Втирание производят пять дней подряд, лучше на ночь, особенно энергично нанося мази в места излюбленной локализации клеща (кисти, запястья, локти, живот). Через день по окончании курса терапии больной моется с мылом, меняя нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В участках с нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание дерматита мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При наличии вторичной пиодермии в первую очередь необходимо купировать эти явления антибиотиками или антибактериальными мазями. При выраженной экзематизации, сопровождающей паразитарный процесс, назначают антигистаминные и кортикостероидные препараты местного действия. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность терапии, неприятный запах, частое развитие осложнений. Эти мази не назначаются лицам, страдающим экземой, и детям.

Высокой эффективностью и низкой себестоимостью обладает лосьон линдана (1%), который наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 час., затем смывают. В условиях жаркого климата особенно удобен препарат в виде порошка (15,0—20,0 г порошка втирают в кожу 2—3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат используется также в виде 1% крема, шампуня или 1—2% мази. Достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12—24 час. для полного излечения. В связи с некоторой токсичностью его применения категорически запрещен у детей (до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, страдающих экземой, атопическим дерматитом, т.к. он может вызвать обострение заболевания. В последнее время в связи с его применением описаны случаи линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократные обработки данным препаратом не приводят к выздоровлению больного.

Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья два раза в день с суточным интервалом или четыре раза с интервалом 12 час. в течение суток. Требуются ежедневные обработки в течение пяти дней, поскольку препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, соответственно, возникновением случаев резистентности клещей к кротамиону.

Раствор эсдепаллетрина и пиперонила бутоксида наносят на кожные покровы от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем — конечности) в вечерние часы. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в чесоточные ходы. Через 12 час. препарат тщательно смывают. При необходимости возможно повторное использование противоскабиозного средства через 10—12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80—91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8—10 дней. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. Перед его использованием необходимо вылечить явления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации.

Малатион в виде жидкости наносится на участки кожного покрова больного, страдающего чесоткой. Малатион используется в виде 0,5% лосьона (1% шампунь используют при педикулезе). Обработку кожи проводят в вечерние часы. В лечебный процесс вовлекают всех членов семьи. Препарат наносят на всю поверхность кожи, кроме лица и волосистой части головы. Через 12 час. после нанесения препарата его тщательно смывают. Повторная обработка возможна на 8—10-е сутки лечения. Обязательно меняют постельное и нательное белье. Осторожно используют препарат у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, и детей, предупреждая вдыхание паров спиртосодержащей основы, в связи с чем применение водного лосьона целесообразнее.

Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излеченных пациентов составляет 89—98%. Препарат оставляют на 8—12 час. (на ночь), затем его смывают и надевают чистое белье. Лечебную процедуру повторяют на 7-й или 10-й день терапии. Препарат имеет несколько преимуществ: хорошую переносимость при использовании в условиях высокого температурного режима и влажности окружающей среды; может использоваться при осложнениях чесотки (аллергический дерматит, пиодермия, микробная экзема); допустимо применение для дезинфекции нательного и постельного белья и при лечении других паразитарных заболеваний (педикулез и фтириаз).

Профилактика чесотки предусматривает активное выявление источника заражения и лиц, контактировавших с больным, с целью их привлечения к профилактическому лечению. Необходимо установить степень контакта (прямой/непрямой), выявить и ликвидировать очаги чесотки, осуществить диспансерное наблюдение за больными, провести текущую дезинфекцию в очаге инфекции.

Санитарная обработка вещей, одежды и помещений повышает эффективность терапии акарицидными средствами, поскольку предупреждает возможные рецидивы заболевания.

Для обработки вещей, не подлежащих кипячению, используются высокоэффективные средства, такие как перметрин, эсдепаллетрин и пиперонила бутоксид в аэрозольной упаковке. Эти средства высокоэффективны также при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).

Белье больных, подлежащее кипячению, стирают, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение пяти дней, а на морозе в течение одного дня.

Контроль излеченности проводится через три дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение полутора месяцев. Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет также правильное применение препаратов. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6—8 час. сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща.

Безусловно, чесотка является актуальной проблемой современной дерматологии, но благодаря успешным этиопатогенетическим и эпидемиологическим разработкам последних лет, накопленному клиническому, диагностическому и терапевтическому опыту решение данного вопроса не выглядит неразрешимой задачей для врачей любого профиля.

В.С. НОВОСЕЛОВ, доцент кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова; А.В. НОВОСЕЛОВ, клинический ординатор кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кисина В. И., Дворянкова Е. В., Петунина В. В., Сапожникова Ю. А.

12. Пятикоп И.А. Разработка метода наружной терапии больных микозами кожи с использованием комбинированных мазей на гидрофильной основе, содержащей мирамистин / Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Харьков, 1996.

13. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. - М., 1996.

14. Состав с антисептическими, репаративными и болеутоляющими свойствами. Патент РФ № 2177314 от 22.03. 2000.

15. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. проф. Б.М. До-ценко.- Киев, 1995.

16. Шатров В. А. Иммуноадъювантные свойства новых антимикробных синтетических поверхностно-активных веществ / Автореф. дис. . докт. мед. наук. - Киев, 1992.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЧЕСОТКИ

В.И. Кисина, Е.В. Дворянкова, В.В. Петунина, Ю.А. Сапожникова

ММА им. И.М. Сеченова КВД №15, Москва

Колебания заболеваемости чесоткой носят волнообразный характер. Этому способствуют такие социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, недостаточная личная гигиена определенной части населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиозность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания. За последние 150 лет происходили существенные сдвиги в эпидемиологической структуре чесотки. Однако причины этих колебаний не всегда объяснимы и представляются комплексными. Помимо перечисленных выше факторов, на распространение чесотки оказывают влияние и иммунологические особенности заболевания [8, 9, 10].

Уровень заболеваемости чесоткой в нашей стране достаточно высок: ежегодно регистрируется до 200 тысяч больных. Однако исти-ный уровень, с учетом количества проданных лекарственных средств (медифокс, спрегаль, мазь бензоата), должен достигать 800-900 тысяч человек [6].

Возбудителем чесотки является чесоточный клещ, для которого характерен половой диморфизм - отличие в морфологическом

строении самок и самцов. Основная функция самцов - оплодотворение, они вдвое меньше самок, размер которых 0,25-0,35 мм. Чесоточные клещи являются облигатными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина, где самка откладывает яйца. Лишь на короткий период спаривания и расселения самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожного покрова [6, 7].

Жизненный цикл чесоточного клеща делиться на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную, при этом последняя представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вышедшие из яиц личинки попадают на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька) : через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Суточная плодовитость самки - 12 яйца, общая - до 50 яиц. Отмечается сезонная плодовитость чесоточных клещей. Пик приходиться на сентябрь-декабрь. Это совпадает с ростом заболеваемости чесоткой в этот период года. [6, 7]

Для чесоточных клещей характерен суточный ритм активности: днем самка находится в состоянии покоя, а вечером и в первую половину ночи она прокладывает ход в эпидермисе и откладывает яйца. Выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение, так как он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Чесотка относиться к антропонозам. Различают прямой и непрямой пути заражения. При прямом пути заражения возбудитель переходит непосредственно от больного человека к здоровому в момент телесного соприкосновения. Непрямой путь - передача возбудителя через предметы личного пользования (мочалка, полотенце). Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки, так как семья представляет наиболее контактную, многочисленную, длительно существующую форму объединения людей в обществе с возможной реализацией прямого пути передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном контакте, чаще в постели, учитывая особенности суточного цикла клеща. Во Франции возбудитель чесотки включен в таблицу инфекционных агентов, передаваемых преимущественно половым путем.

Инкубационный период чесотки составляет от нескольких минут до 2 недель. Самки сразу начинают прокладывать ход и откладывать яйца, что одновременно сопровождается появлением клинических признаков. Также инкубационный период зависит от частоты случаев

заболевания у данного пациента. Так, по данным некоторых исследователей, при чесотке он колеблется от 14 дней до 6 недель при первичной инфекции и может быть предельно коротким, ограничиваясь несколькими днями при реинфекции. Доказано, что последующие инфицирования затруднены у уже сенсибилизированных лиц, а количество обнаруживаемых чесоточных клещей у таких пациентов часто оказывается минимальным.

Основными клиническими проявлениями чесотки являются чесоточные ходы, типичная локализация которых - кисти, запястья, стопы, локти.

Типичный чесоточный ход впервые описан Р. НегЬа (1844). Он имеет вид прямой или изогнутой, слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета размером от 1 мм до нескольких сантиметров. Передний, слепой конец хода различим по наличию самки, которая видна сквозь эпидермис в виде темной точки.

Типичные признаки чесотки:

- симптом Сезари - обнаружение рельефа хода при легкой пальпации;

- симптом Арди - Горчакова - высыпания, покрытые точечными гнойными корочками, на коже разгибательной поверхности локтевых суставов;

- симптом Михаэлиса - высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межъягодичной складки с переходом на крестец.

Полиморфные высыпания вне ходов локализуются на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов, а также на передне-боковой поверхности тела, половых органах у мужчин, ягодицах, в ак-силярной области, молочных железах у женщин. Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиогенной флорой.

По клинической картине различают несколько видов чесотки:

Преобладает типичная чесотка. Для нее характерно наличие чесоточных ходов, фолликулярных папул и везикул. Чесотка без ходов встречается редко и возникает при заражении личинками, для развития которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо 2 недели.

Норвежская чесотка возникает при устранении зуда, как защитная реакция организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей и наблюдается на фоне иммунодефицитного состояния, нарушении периферической чувствительности (проказа, си-рингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных СПИДом. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия.

Для всех разновидностей чесотки характерно отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь, противовоспалительными, в том числе кортикостероидными, мазями наружно.

Некоторыми авторами выделяется скабиозная лимфоплазия или узелковая чесотка, характеризующаяся наличием сильно зудящих округлых узелковых и узловатых высыпаний багрово-синюшного цвета, плотных на ощупь, размером до 1 см. Иногда несколько таких элементов располагаются вблизи друг друга, частично сливаясь и образуя плотные бляшки с шелушением или корочками на поверхности. Высыпания сохраняются несколько недель после лечения чесотки.

Клиническими критериями постановке диагноза, по мнению Т.В. Соколовой [6], являются:

- зуд, усиливающийся в ночное и вечернее время;

- наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов

- наличие невоспалительных, изолированных везикул, фолликулярных папул, сильно зудящих лентикулярных папул;

- типичная локализация высыпаний при чесотки: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы - папулы на переднебоковой поверхности тела; невоспалительные везикулы на кистях, стопах в непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы (половые органы мужчин, ягодицы, аксилярная и пупочная область, молочные железы у женщин);

- наличие характерных для чесотки симптомов: симптом Сезари, симптом Михаэлиса, симптом Арди - Горчакова;

- преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах, эктим на голенях и ягодицах;

- отсутствие эффекта от лечения антигистаминными препаратами, десенсибилизирующими средствами внутрь и противовоспалительными (в том числе кортикостероидными) мазями наружно.

Также автор выделяет эпидемиологические критерии диагностики чесотки, выявляемые при изучении анамнеза:

- наличие зудящего дерматоза у одного и более членов семьи;

- наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионно-кон-тактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.);

- развитие заболевания после тесного телесного контакта, в том числе полового, в вечерние и ночное время;

- последовательное появление новых больных в очаге;

- реализация только непрямого пути заражения при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе (число чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке;

- возможность инфицирования через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, матрасы в поездах, спальные мешки на туристических базах);

- улучшение состояния после самолечения одним из противоче-соточных препаратов.

Единственным надежным методом подтверждения диагноза чесотки является обнаружение при микроскопическом исследовании возбудителя заболевания в любой из стадий его развития (яйца, яйцевые оболочки, личинки, взрослые насекомые) [1, 2, 3, 4]. Микроскопическое исследование материала с использованием 10% раствора КОН - простой и доступный метод, не требующий дорогостоящего оборудования и специальных навыков, выполняется в присутствии больного в течение нескольких минут. Эффективность метода в различной степени зависит от качества получения материала для исследования [8].

Лечение чесотки направлено на элиминацию возбудителя с помощью акарицидных препаратов.

Общие принципы лечения:

- Лечение больных в одном очаге должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. При чесотке не бывает рецидивов; причинами возобновления заболевания являются реинвазия от контактных лиц, не получивших лечение, несоблюдение больным режима лечения, частичная обработка кожного покрова.

- Нанесение любого препарата проводится только руками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на руках.

- Лечение целесообразно проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.

- Во избежание развития дерматита и зуда (по механизму условного рефлекса) с первых дней противочесоточного лечения возможно назначение гипосенсибилизирующих и антигиста-минных средств.

- Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.

- Профилактическое лечение необходимо проводить лицам, находящимся в тесном бытовом и половом контактах, в многодетных семьях, а также в организованных коллективах путем однократной обработки кожи контактных лиц одним из противочесоточных препаратов.

Для лечения больных чесоткой наиболее широко используют бен-зилбензоат. Не утратил своей эффективности и метод терапии чесотки по Демьяновичу. Применяются также мази, содержащие серу и деготь (мазь Вилькинсона) и полисульфидный линимент.

Перечисленные препараты имеют ряд недостатков: так, применение растворов по Демьяновичу требует много времени (длительность обработки около 1 часа); раствор натрия гипосульфита имеет запах серы, а условие метода - не мыться в течение 3 дней - оказывает значительное негативное влияние на комплаентность лечения.

Определены свойства, которыми должен обладать идеальный ан-тискабиозный препарат: эффективность при однократном нанесении, воздействие на все стадии развития клеща (включая яйца); минимальное раздражающее и сенсибилизирующее действие, низкая общая токсичность, легкость выведения из организма. Кроме того, он должен обладать комплаентностью: быть прост в использовании, иметь хорошие потребительские качества - отсутствие запаха, пятен на одежде и др. [5, 6].

1. Определение спектра лечебных и диагностических услуг, оказываемых больным чесоткой.

2. Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки.

3. Разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки.

4. Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных чесоткой.

5. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой медицинскую помощь.

6. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

1. Кубанова А.А., Федоров С.М., Тимошин ГГ., Левин М.М. // Вестн. дерматол. -1996. - № 1. - С. 57-58.

2. Потекаев Н.С., Иванов О.Л, Сергеев Ю.В. // Вестн. дерматол. - 1979. - № 7. -С.47-52.

3. Сергеев Ю.В. Индометацин в терапии доброкачественной лимфоплазии кожи / В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - М, 1980. - С. 132-134.

4. Сергеев Ю.В. Доброкачественная лимфоплазия кожи (Новое в клинике, морфологии и лечении) / Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1982. - С. 1-24.

5. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. - М., 1999. - Т. 1. - С. 426-236.

6. Соколова Т. В. // Врач. - 2006. - С. 69-72.

7. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. - М., 1988. - С. 4-18.

8. Феденко Е.С. // Вестн. дерматол. - 1997. - № 6. - С. 60.

9. Hoefling K., Schroeter A. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1980. - V. 3. - P. 237-240.

10. Mellanby K. Immunology of scabies. - Philadelpphia: Lippincott. - 1977. - P. 84-87.

11. Van Neste D. // Int. J. Dermatol. - 1981. - V. 20. - Р. 264-269.

12. Van Neste K. // Arch. Dermatol. Res. - 1982. - V. 274. - P. 159-167.

К АССОЦИАЦИИ КЕРАТОАКАНТОМ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

А.Ю. Кладова, Д.А. Куевда, Ж.С. Кунцевич, А.А. Прокофьев, Л.С. Багапш

ММА им. И.М. Сеченова

ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кератоакантома (КА) - одна из распространенных эпителиальных опухолей человека, которая имеет некоторое клиническое и морфологическое сходство с плоскоклеточным раком кожи [1]. Этиология и патогенез КА изучены недостаточно. Возникновению заболевания способствует ряд экзогенных факторов, таких, как длительная инсоляция, механическая травма, влияние химических канцерогенов и ионизирующего излучения [1,2]. Также важную роль отводят наследственным и иммунологическим факторам [1,2]. В последнее время получены данные о связи развития КА с вирусом папилломы человека (ВПЧ), имеющим четко обозначенную тропность к многослойному плоскому эпителию [1,5,8].

Гипотеза о том, что ВПЧ могут играть важную роль в развитии КА, высказывалась начиная с 60-х гг., когда в ходе электронной микроскопии в клетках опухоли были обнаружены вирусоподобные частицы [10]. Следующий этап в изучении роли ВПЧ в этиологии КА связан с развитием молекулярно-биологических методов обнаружения вируса в тканях. На сегодняшний день известно около 120 различных гено-