Что такое abs в анализе на чесотку

В последние годы ухудшаются показатели здоровья населения Карагандинской области, доминируют болезни органов кровообращения и злокачественные образования. Заразно-кожные заболевания в этом аспекте мало учитываются. Дерматофития, трихофития, дерматомикоз, дерматофитоз, стригущий лишай, парша – кожные инфекционные заболевания, вызываемые грибами Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Уровень заболеваемости населения конкретного населенного пункта является интегрирующей величиной, включающий профессиональную и производственно-обусловленную заболеваемость, экологически и социально обусловленные болезни, другие состояния и заболевания населения с учетом возрастного и других особенностей[1, 2, 3].

В Карагандинской области расположено 11 городов: Караганда, Жезказган, Балхаш, Темиртау, Приозёрск, Каркаралинск, Каражал, Сарань, Сатпаев, Шахтинск, Абай. 9 районов: Бухар-Жырауский, Осакаровский, Каркаралинский, Жанааркинский, Абайский, Шетский, Нуринский, Актогайский, Улытауский. Уровень пораженности населения Карагандинской области паразитарными заболеваниями не имеет постоянного значения.

В связи с этим перед нами была поставлена цель. Провести анализ эпидемиологической ситуации по заразно-кожными заболеваниям среди населения Карагандинской области.

Материалы и методы исследований

Диагноз чесотки ставится на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных, данных лабораторных методов обследования. Подтверждение диагноза лабораторно особенно важно при стертой клинической картине. Использовались методы лабораторного подтверждения заболевания [1, 4, 5]: извлечение клеща иглой из слепого конца чесоточного хода, с последующей микроскопией возбудителя; метод тонких срезов участков рогового слоя эпидермиса в области чесоточного хода; метод послойного соскабливания из области слепого конца чесоточного хода до появления крови; метод щелочного препарирования кожи, с нанесением на кожу щелочного раствора, с последующей аспирацией мацерированой кожи и микроскопией.

В каждом случае, когда пациент предъявлял жалобы на кожный зуд, исключали чесотку, особенно если зуд возник и у других членов семьи или организованного коллектива. Для полного подтверждения диагноза вскрывался чесоточный ход скальпелем, покрытым маслянистым веществом. Полученные соскобы помещали на предметное стекло и микроскопировались. Для лучшего обнаружения чесоточных ходов, е прокрашивали кожу йодной настойкой, ходы визуализируются в виде полосок коричневого цвета на фоне окрашенной в светло-коричневый цвет здоровой кожи [1, 4, 5].

Результаты исследования и их обсуждение

В эпидемиологический процесс вовлечены, и неорганизованные дети в этой группе было выявлено 13 случаев. Среди детей, которые ходят в детские дошкольные учреждения, было выявлено 5 случаев. Взрослый контингент, куда входили студенты, служащие, рабочие, работники организаций и предприятий, составил 35 случаев. Среди не работающего контингента (пенсионеры и др.) выявлено 15 случаев. Рост заболеваемости чесоткой в 87 % обусловлен ростом за счет роста заболеваемости среди детей и подростков.

В результате несвоевременного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий имела место очаговость как домашняя (8 очагов с двумя случаями), так и в организованных коллективах (1 очаг с двумя случаями) в городах Карагандинской области – Темиртау, Сатпаев, Жезказган, Балхаш и в Октябрьском районе. 8,8 % больных чесоткой выявлено при профессиональном осмотре среди взрослого контингента. Остальные заболевшие выявлены при обращении в медицинские организации в период разгара клинических проявлений [6].

Возрастной состав населения Карагандинской области, обследованных по заразно-кожным заболеваниям

Примечание: Возраст обследуемых: № 1. – до 3лет; № 2. – с 4 до 6 лет; № 3. – от 7 до 10 лет; № 4. – от 11 до 14 лет; № 5. – от 15 до 19 лет; № 6. – от 20 до 29 лет; № 7. – от 30 до 39 лет; № 8. – от 40 до 49 лет; № 9. – от 50 до 59 лет; № 10 – от 60 лет и старше.

Возрастной состав населения Карагандинской области, пораженных дерматомикозами

Эпидемиологическая ситуация в Карагандинской области по заболеваемости педикулезом за 2015 год

Примечание: Возраст обследуемых: № 1. – до 14 лет; № 2. – от 15 до 19 лет; № 3. – от 20 до 29 лет; № 4. – от 30 до 39 лет; № 5. – от 40 до 49 лет; № 6. – от 50 до 59 лет; № 7 – от 60 лет и старше.

Социально-профессиональная структура педикулезом по Карагандинской области

Неработающие, пенсионеры, домохозяйки

Школьники, дети ДДУ, н/о дети

Прочие (различный контингент)

Возрастной состав населения Карагандинской области, пораженных дерматомикозами, представлен табл. 2. Всего в Карагандинской области зарегистрировано 232 случая, показатель на 100 тыс. населения 16,9, в том числе трихофитии – 92 случая на показатель 10,09. Микроспория (Microsporosis, стригущий лишай), одна из часто встречающихся болезней вида дерматомикоза. Микроспории выявлено 140 случаев на показатель 6,63. Среди детского населения Карагандинской области до 14 лет выявлено 169 случаев, показатель на 100 тыс. населения составил 57,8. При эпидемиологическом анализе по дерматомикозам Карагандинской области в 2014 году было выявлено 155 случаев и показатель 16,9. По сравнению с прошлым годом отмечен рост дерматомикозами на 8 %.

Есть гипотеза, что кожными заболеваниями легче заразиться нервным, постоянно волнующимся людям. Иногда это связывают с изменением запаха человека в состоянии постоянного стресса [1, 2]. Хотелось бы отметить, что по социально-профессиональной структуре населения Карагандинской области, пораженных дерматомикозами, наибольший удельный вес заболевших приходится на учащихся школ, школ-интернатов 38 % это 89 случаев. Среди детей детских дошкольных учреждений 13,4 % это 31 случай и неорганизованных детей 23 % это 54 случая. Источники заболевания установлены только в 119 случаях (51 %). Источниками заболевания послужили бродячие и домашние животные.

Эпидемиологическая ситуация в Карагандинской области по заболеваемости педикулезом оставалась неустойчивой с начала 2015 года. Ежемесячный прирост заболеваемости в 2015 году привел к росту на 42 %. Всего было зарегистрировано 194 случая и показатель на 100 тыс. населения составил 13,99. В заболеваемости педикулезом преобладают дети и подростки, составившие 81 % случаев, всего 153 случая, в том числе: дети до 14 лет составляет 67 %, это 130 случаев, табл. 3.

23 случая было выявлено у контингента от 15 до 19 лет, что составляет 14 %. В возрастном контингенте от 40 до 49 лет, выявлено 25 случаев, что составляет 15 %. У пожилых людей от 50 до 59 лет выявили 12 случаев, что составляет 3 %. Среди людей старческого возраста от 60 лет и старше – 4 случая, это 1 %.

Социально-профессиональный состав был представлен следующими группами, табл. 4: среди учащихся школ, было выявлено 129 случаев, что составляет 66 %. Среди неорганизованных детей выявлено 17 случаев, это 9 %. Среди детей ДДУ – 3 (1,6 %), студенты – 17 случаев, в процентном соотношении, составляет 9 %, не работающие, пенсионеры, домохозяйки – 27 случаев (14 %), прочие – 1 случаев (0,5 %). В числе пораженных педикулезом, это 29 % является социально-неблагополучный контингент (57 случаев). На высоком уровне сохраняется заболеваемость среди школьников.

В Департамент Здравоохранения по Карагандинской области неоднократно поступали телефонные звонки от родителей о фактах скрытия педикулеза в школах города Шахтинск и Октябрьского, Шетского районов. Территориальными Управлениями не осуществляется координация работы медицинских работников школ по проведению медицинских осмотров учащихся. Согласно отчетных данных [6], в 2015 году охват населения осмотрами на педикулез составил всего 28 %, детского населения 53 %. Было осмотрено только 383168 человек, в том числе 162873 детей до 14 лет.

Так, профилактические осмотры на педикулез, проведенные в городах Каражал и Темиртау, Жанааркинском, Улытауском, Шетском районах и р-не им. Казыбек би города Караганды, был сделан не полном объеме. Крайне низкий охват, профессиональными осмотрами в г. Приозерск (всего 1,3 % населения и 3 % детей) в районах Карагандинской области Абайском и Осакаровском районах, соответственно (всего 1 % взрослого населения и 4 % детского) и (6 % взрослого населения и 10 % детского населения). При этом, рост заболеваемости педикулезом наблюдается на территории большинства городов и районов Карагандинской области (общее число 13), включая вышеуказанные территории.

В результате профилактических осмотров по Карагандинской области выявлено 35 человек с педикулезом, что составило 18 % от всех зарегистрированных случаев. В амбулаторных условиях выявлено 20 больных, это составляет 10 %. Остальные 139 случаев (72 %) больных выявлены при поступлении на стационарное лечение в областные медицинские организации, из них 80 % школьники.

Необходимо отметить, что часть больных педикулезом поступали в стационары при наличии направлений с указанием сведений о чистом эпидемиологическом окружении, выданных участковой сетью и скорой помощью (15 территорий). Так, по данным Областной детской клинической больницы г.Караганды, выборочно проведя анализ за 2 месяца (июль-август 2015 года), у 44 детей, поступивших в Областной детской клинической больницы г. Караганды с направлением, выявлен педикулез. Обращаемость населения по заболеваемости педикулезом в медицинские учреждения Карагандинской области за 2015 год, указывает на то, что в Центральные государственные больницы городов и районов Карагандинской области осуществляется на низком уровне. Кроме того, из 208 зарегистрированных очагов обследованы только 187 это 90 %, из них своевременно 152, что составляет 81 %.

В результате несвоевременного и некачественного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий источники заболевания установлены только в 9 % случаев (17 случаев). Сформировалось 4 очага с 2 и более случаями в Шетском районе и в городах Жезказган и Приозерск.

В очагах заболеваемости чесоткой, несвоевременно проведены противоэпидемические мероприятия. Из 102 очагов заболеваемости, обследованы 100 очагов, 28 из них (27 %) обследованы несвоевременно (г. Приозерск, г. Сатпаев, Бухар-Жырауский, Каркаралинский, Улытауский и Шетский районы).

Поздняя обращаемость населения за медицинской помощью указывает на низкое качество проводимых медицинских осмотров и санитарную безграмотность населения в вопросах профилактики чесотки, недостаточный уровень работы территориальных Управлений в данных направлениях, тем самым создавая угрозу распространения чесотки. Кроме того, рост заболеваемости чесоткой среди детей и подростков указывает на несоблюдение требуемого санитарно-противоэпидемического режима в организациях дошкольного и школьного образования и отсутствие должного надзора за этими объектами.

Основной проблемой в области остается отсутствие активного выявления лиц, пораженных педикулезом. Профилактические осмотры либо не проводятся, либо носят фиктивный характер, что создает условия для распространения педикулеза.

Сложившаяся ситуация указывает на формальный подход медицинских организаций к оформлению медицинской документации и является нарушением статьи 33 Кодекса РК [8].

Т.В. СОКОЛОВА 1 , А.П. МАЛЯРЧУК 2

1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ; 2 25-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ,

Therapy of scabies

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK

State Institute of Advanced Medical Training, Russian Ministry of Defense; Central Military Clinical Hospital No 25 Moscow; Russian Ministry of Defense, Moscow

Ключевые слова: чесотка, скабициды, эффективность лечения, резистентность, постскабиозный зуд, эффективность лечения.

Key words: scabies, scabicides, therapeutic efficiency, resistance, postscabiotic pruritis.

— серная мазь, бензилбензоат, медифокс и спрегаль . Каждый из перечисленных препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Многочисленные публикации посвящены оценке эффективности того или иного противочесоточного препарата [1—9]. В большинстве случаев их эффективность оценивается по динамике клинических проявлений заболевания без учета его воздействия на стадии развития возбудителя. Экспериментальные исследования по изучению специфической активности акарицидов выполнены только для эмульсии бензилбензоата [6, 10, 11]. В то же время в литературе имеются указания на развитие резистентности возбудителя чесотки к скабицидам, особенно на основе перметрина [12—14]. Большое значение для объективизации исследований имеют маркетинговые исследования, позволяющие определить отношение врачей к используемым препаратам [15, 16].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность противочесоточных препаратов, разрешенных для применения в России.

Материал и методы

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и 25-го Центрального во-

Klin Dermatol Venerol 2009;6:67

енного клинического госпиталя РВСН (Одинцово). Проведено маркетинговое исследование среди дерматовенерологов, проходящих циклы усовершенствования врачей на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, работающих в системе МО, МЗ и СР, МВД и ФСБ. Данное исследование преследовало несколько целей:

— оценить приоритеты дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки;

— провести анализ причин неэффективности противочесоточных препаратов;

— изучить имеющиеся случаи резистентности возбудителя к скабицидам.

Использован авторский вариант анонимной анкеты. В ходе исследования заполнены и проанализированы 82 анкеты.

Для визуализации чесоточных ходов использовали лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотокамеры. Изображения ходов в электронном виде в дальнейшем изучали с использованием компьютера, что позволяло значительно лучше рассмотреть их структуру.

Впервые в отечественной дерматологической практике проведен анализ эффективности 4 скабицидов (20 и 33% серная мазь, 20% мазь бензилбензоата, медифокс, спрегаль ) при лечении больных чесоткой. Для объективизации исследования и исключения ошибок в методиках применения препаратов всех больных лечили в стационаре 25-го ЦВКГ РВСН. Исследование охватывает период с 2005 по

1 e-mail: Belykh_VG@gov.ru

2 e-mail: (495)598-74-31

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009

2009 г. В исследовании принимали участие 104 больных чесоткой.

В исследовании приняли участие врачи, работающие как в поликлинике (58,5%), так и в стационаре (41,5%). Из них 36,6% были моложе 30 лет, 51,2%

— в возрасте от 31 года до 50 лет и 12,2% — старше 50

лет, т.е. 2 / 3 респондентов были старше 30 лет. Стаж работы менее 3 лет имели 25,6% респондентов, менее 10 лет — 39%, менее 20 лет —24,4% и более 20 лет

— 11%. Следовательно, 3 / 4 дерматовенерологов работали по специальности более 3 лет. Среди опрошенных 48,8% заведовали кожно-венерологи- ческими отделениями, кабинетами или были главными специалистами видов и родов войск. Полученные данные свидетельствуют, что в опросе приняли участие квалифицированные специалисты.

Согласно данным опроса, большинство дерматовенерологов предпочитают бензилбензоат (36,5%) и спрегаль (35,4%), на втором месте находится медифокс (22%). Серную мазь используют лишь 6,1% врачей. Среди лекарственных форм бензилбензоата предпочтение отдается мази (60%) по сравнению с эмульсией (40%).

Ниже обобщены недостатки скабицидов, отмеченные дерматовенерологами при проведении маркетингового исследования.

Недостатки скабицидов, отмеченные дерматовенерологами при проведении маркетингового исследования

— жалобы на неприятные ощущения (жжение при первом нанесении)

не рекомендован для беременных

— высокая цена эмульсии

— при упаковке в узкогорлые банки крайне неудобно пользоваться

— относительно высокая цена при лечении только одного человека

— возможность ингаляционных реакций

— неудобная форма (необходимо готовить рабочий раствор перед применением)

— короткий срок хранения рабочего раствора (до 8 ч)

— усиление зуда после первой обработки

— не рекомендован для применения у беременных женщин и грудных детей

— развитие резистентности к перметрину

— неприятный запах, пачкает одежду

— часто развиваются дерматиты

— плохо переносится в жару

— длительный курс лечения (до 7 дней)

— неудобная упаковка при выпуске в узкогорлых банках.

Таким образом, наименьшее количество недостатков отмечено у спрегаля . Относительно высокая стоимость лечения одного человека нивелируется при лечении семьи из 4 человек.

Среди опрошенных дерматовенерологов 42 (51,2%) указали на наличие в их практической деятельности случаев неэффективности тех или иных препаратов. На рисунке представлена частота случаев неэффективности лечения для каждого скабицида. Согласно приведенным данным, в структуре случаев неэффективности лечения чесотки более 35,7% принадлежит бензилбензоату. Причем неэффективность эмульсии отмечена в 1,5 раза чаще, чем мази (21,4% против 14,3%). Второе место занимает медифокс (28,6%), третье — серная мазь (23,8%) и четвертое — спрегаль (11,9%).

Результаты исследования позволили оценить структуру и распространенность причин неэффективности лечения чесотки скабицидами в целом. Среди причин возможной неэффективности скабицидов лидируют несоблюдение схем лечения (66,7%) и возможное развитие резистентности чесоточного клеща к препаратам (40,5%). Одинаково часто неэффективность лечения респонденты связывали с

Частота выявления случаев неэффективности скабицидов по данным маркетингового исследования среди дерматовенерологов ( n =42).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009

Оценка эффективности лечения чесотки различными препаратами (по материалам 25 ЦВКГ РВСН)

Причины неэффективности лечения

20% и 33% серная мазь ( n =21)

20% мазь бензилбензоата ( n =28)

реинвазией от нелеченного источника заражения или контактного лица в очаге (28,5%), с развитием медикаментозных осложнений терапии (21,4%), с неправильной диагностикой заболевания (23,8%). В последнем случае у больных была не чесотка, а другой зудящий дерматоз, и естественно, что скабициды при этом не могли быть эффективными. Отдельные случаи неэффективности лечения были обусловлены использованием препаратов с просроченным сроком годности (11,9%). При регистрации неэффективности скабицидов, каждый респондент в среднем указывал на 1,9±0,9 причины.

Лечение больных проводили в стационаре под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это исключало нарушение схем лечения и использование просроченных препаратов. Все больные чесоткой были военнослужащими мужского пола в возрасте от 16 до 24 лет. Лабораторное подтверждение диагноза путем обнаружения чесоточного клеща исключало ошибки диагностики. Изоляция больного из очага предотвращала реинвазию.

Оценка эффективности лечения по воздействию на возбудителя позволила установить истинную частоту постскабиозного зуда и выяснить некоторые причины его возникновения, а также предположить возможность развития резистентности к скабицидам.

Оценка эффективности лечения чесотки различными скабицидами представлена в таблице. Согласно приведенным данным, эффективность лечения чесотки по утвержденным схемам в целом по группе составила 89,4%, и достоверно не различалась при использовании каждого препарата. Постскабиозный зуд зарегистрирован у 9 (8,6%) больных, резистентность к препаратам — у 4 (3,8%). В последнем случае после полноценного курса терапии из чесоточных ходов были извлечены живые самки чесоточного клеща. Изучение их морфологии позволило вывить, что они были плодущими, т.е. откладывающими яйца. Имелись и отверстия в крыше ходов.

При 100% эффективности серной мази у 38,1% больных наблюдался аллергический контактный дерматит. Практически во всех случаях это была простая 33% серная мазь. При использовании 20%

мази аллергический дерматит практически не регистрировался. При достаточно высокой эффективности (82,1%) 20% мази бензилбензоата у 10,7% больных регистрировался длительный постскабиозный зуд и у 7,2% — резистентность. При лечении медифоксом эффективность составила 80,7%, постскабиозный зуд имел место у 11,5% больных, резистентность — у 7,8%. При эффективности спрегаля 96,5%, постскабиозный зуд наблюдался у 3,5% больных, а резистентность не зарегистрирована.

где L♀ — число самок истинно погибших от воздействия скабицида, N — число самок, извлеченных неподвижными из ходов после лечения, 0,2 — коэффициент поправки с учетом естественного отмирания самок в процессе старения.

Результаты маркетингового исследования показали, что приоритетными скабицидами являются бензилбензоат и спрегаль. Случаи отсутствия эффективности бензилбензоата (35,7%) и медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем (11,9%) (р спре-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2009

О статье

Авторы: Малярчук А.П. (Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВО МГУПП, Москва), Соколова Т.В. (Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВО МГУПП, Москва)

Для цитирования: Малярчук А.П., Соколова Т.В. Многоцентровое исследование качества лабораторной диагностики чесотки в РФ // РМЖ. 2014. №8. С. 592

Чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний человека. О росте заболеваемости данной болезнью свидетельствуют многочисленные публикации зарубежных авторов [1–3]. Ежегодно в мире регистрируется около 300 млн больных чесоткой [4]. В нашей стране этот показатель составлял в 2011 г. всего 49,5, а в 2012 г. – 38,2 на 100 тыс. населения [5].

Целью настоящего исследования явилась оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ: частота использования, приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, эффективность, оценка диагностической значимости дерматоскопии.

Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, получены во время посещения КВД Московской области и ЛПУ Министерства обороны РФ при плановых выездах с целью оказания практической помощи на местах. В исследовании приняли участие 13 врачей и 8 лаборантов. Обследованы 38 больных чесоткой. Анализ работы лабораторной службы КВД Московской области проводился комиссией, куда входили специалисты Московского областного ККВД.

Работа включала несколько этапов:

3. Оценка эффективности различных подходов к лабораторной диагностике чесотки:

исследование материала врачом;
лаборантом после маркировки места соскоба врачом;
лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба.

4. Оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов.

Бактериоскопический метод для диагностики чесотки использован у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. Однако эти данные не позволяют оценить число подтвержденных лабораторно случаев заболевания. С другой стороны, это указывает, что метод дерматоскопии используется крайне редко.

2 раздел. Анализ результатов анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов из различных регионов РФ в 2011–2013 гг. позволил получить более информативные данные о качестве лабораторной диагностики чесотки. Лабораторную диагностику для подтверждения диагноза применяют 265 (83,1%) врачей. Среди них более половины – 153 (57,8%) специалистов – делают это практически всегда, более четверти – 71 (26,8%) – периодически и 41 (15,4%) – редко. На рисунке 2 представлена частота использования специалистами различных методов диагностики чесотки.

В КВД врачи/лаборанты отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%, или 150 человек). Извлечение клеща иглой используют треть (31,7%, или 84 человека) специалистов, а соскоб в молочной кислоте – около четверти (23,8%, или 63 человека). Следует отметить, что 23,4% врачей использовали разные методы диагностики в зависимости от клинической ситуации. Эффективность всех методов диагностики чесотки представлена на рисунке 3.

Практически всегда клеща обнаруживали только треть (94, или 35,5%) специалистов, выполнявших исследование, периодически – около половины (115, или 43,4%) и более 1/5 (56, или 21,1%) – редко. Иными словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 94 (29,5%) из 319 респондентов.

Оценен вклад врачей и лаборантов дерматовенерологической службы РФ в проведение лабораторной диагностики чесотки (рис. 4).

В 3/4 случаев (200, или 75,5%) лаборант производил забор материала из очагов, отмеченных врачом; в 1/5 (55, или 20,8%) – лаборант проводил все исследование самостоятельно, реже (44, или 16,6%) врач сам осуществлял забор материала, который направлял в лабораторию. Участие врачей без лаборанта было минимальным (7, или 2,6%).

3 раздел. Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, представлены на рисунке 5.

Существенно, что клинический диагноз чесотки практически всегда (92,1%) лабораторно подтверждался при выполнении исследования врачом. Однако по причине большой нагрузки на амбулаторном приеме в государственных учреждениях врач не имеет возможности самостоятельно проводить лабораторное обследование больного. Это более приемлемо для стационаров и частных клиник, где врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В 2/3 (63,2%) случаев диагноз лабораторно подтверждался при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом. Существенно, что при предварительной маркировке врачом нескольких мест для забора материала лаборант может проводить исследования неоднократно в присутствии больного до получения положительного результата. При заборе материала лаборантом без участия врача положительный результат регистрировался менее чем в трети (28,9%) случаев.

4 раздел. Одним из современных методов диагностики чесотки является дерматоскопия. Ранее нами установлено, что положительный результат при типичной чесотке методом дерматоскопии регистрировался в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32% [9].

По данным анонимного анкетирования изучена частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (рис. 6).

Установлено, что только 122 (38,2%) дерматовенеролога выполняют дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (61,8%, или 197) ее не применяют. Существенно, что из 122 дерматологов, считающих метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления. Дерматоскопию для диагностики чесотки не использовали по различным причинам (рис. 7).

Большая часть специалистов (136, или 69%) отметила отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 20 (10,2%) не владели методикой исследования. В то же время 20,8% (41) врачей указали, что не считают необходимым применять этот метод, несмотря на его регламентацию существующим Приказом.

Нами также дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения заболевания и клинических разновидностях чесоточных ходов.

Обследовано 234 больных. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число ходов у больных колебалось от 0 (чесотка без ходов) до нескольких сотен (скабиозная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии выявлено чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом.

Оценена частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97% (рис. 8), 21% (рис. 9), 32% (рис. 10) соответственно.

При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, чесоточные ходы приурочены к стафилококковому импетиго и пролегают в их покрышке. В этом случае самка клеща обнаруживается значительно реже, т. к. клещи быстро погибают. Для получения положительного результата необходимо искать типичные ходы или внимательно обследовать кожу вокруг импетиго, т. к. там может сохраняться погибшая самка (рис. 12).

При скабиозной эритродермии и норвежской чесотке чесоточные ходы располагаются по всему кожному покрову, и их число достигает нескольких сотен (рис. 13).

Проведен сравнительный анализ частоты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при осмотре пациента без использования оптических приборов и с использованием дерматоскопии. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Методом дерматоскопии типичных чесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, ходов, приуроченных к везикулам, – на 36,4% больше, а к пустулам – на 66,1% больше. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастает при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.

В зарубежной литературе описывается диагностика чесотки методом скотч-проб [10–12]. Нами проведена оценка диагностической значимости метода скотч-проб и дано его сравнение с методом дерматоскопии. Эффективность метода скотч-проб и дерматоскопии оценивалась у одних и тех же больных. Обследовано 8 больных в возрасте от 18 до 89 лет, мужчин 3, женщин 5. Типичная чесотка наблюдалась у 7 пациентов, скабиозная эритродермия – у 1. Скотч-проба состояла в последовательном трехкратном интенсивном наклеивании полоски прозрачной липкой ленты размером 2,5х5 см к коже с высыпаниями, типичными для чесотки, с экспозицией 3 с. Скотч с кожи снимали резким движением, после чего липкую ленту наклеивали на предметное стекло и микроскопировали при увеличении х100. Диагностику осуществляли на кистях – местах типичной локализации чесоточных ходов (при их обнаружении) в дневное время суток. При выполнении 22 скотч-проб у больных с типичной чесоткой положительный результат зарегистрирован только в 2 случаях. На липкой ленте были обнаружены только опустевшие яйцевые оболочки. Методом дерматоскопии чесоточный клещ обнаружен у всех 7 больных. Существенно, что выявлено не 7 самок клещей, а 11. Ранее методом оптической когерентной томографии нами было показано, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса. Естественно, получить содержимое глубокого хода путем отторжения покрышки хода скотчем невозможно. К скотчу прилипает только верхняя часть хода, находящаяся в процессе физиологического отторжения рогового слоя, а там содержатся исключительно опустевшие яйцевые оболочки. Учитывая суточный ритм активности чесоточного клеща, личинки могут прилипать к скотчу в вечернее время, когда они покидают ход. В поле зрения дерматоскопа были зафиксированы не только самки, прокладывающие ход, но и внедрившиеся в кожу и только начинающие его прокладывать.

Интересные результаты получены при обследовании больной со скабиозной эритродермией кожи. В 4-х скотч-пробах, взятых со стопы, живота, бедра и груди, число выявленных клещей на площади 10 см2 колебалось от 2 до 6 особей. Всего обнаружено 15 клещей на разных стадиях развития: самок – 6, самцов – 3, личинок – 6 и нимф – 1. Яйца и опустевшие яйцевые оболочки отсутствовали. Клещи выявлялись не только на местах типичной локализации чесоточных ходов (стопы), но и на тех участках кожного покрова, где при типичной чесотке локализуются высыпания метаморфической части жизненного цикла (живот, бедро, грудь). При дерматоскопии на площади того же размера было обнаружено клещей в 5,6 раза больше (84 против 15), в т. ч. на стопе – 35, животе – 12, бедре – 22, груди – 15.

Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен. В последнем случае сравнение эффективности дерматоскопии и метода скотч-проб показало значительное преимущество первого метода. Дерматоскопия является эффективным методом диагностики чесотки при любой ее форме и при этом позволяет значительно увеличить выявляемость клещей в сравнении с осмотром больного без оптических приборов, когда визуализируются только ходы.

Данные официальной статистики МЗ РФ свидетельствуют, что бактериоскопический метод для диагностики чесотки используется у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. В лечебных учреждениях отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%), реже используют соскоб с молочной кислотой (23,8%), хотя последний регламентирован Приказом МЗ РФ №162. Лабораторную диагностику чесотки применяют 83,1% врачей, из них 3/4 (78,9%) – всегда или периодически. Только 29,5% дерматологов клинический диагноз во всех случаях подтверждают с использованием лабораторных методов. В 3/4 случаев (75,5%) практика лабораторной диагностики представлена участием врача и лаборанта – первый отмечает место забора материала, второй – производит его забор и микроскопию. Сравнительный анализ эффективности лабораторной диагностики врачом и лаборантом показал, что при заборе материала врачом положительный результат получен в 92,1% случаев, врачом и лаборантом – в 63,2%, только лаборантом – в 28,9%. Оценка диагностической значимости дерматоскопии в РФ показала, что ее применяют 38,2% дерматологов, среди которых только 28% используют стандартные дерматоскопы. Причинами редкого использования дерматоскопии является отсутствие дерматоскопов (69%), неумение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%).

Количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов показала, что при использовании дерматоскопии выявляется чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Для чесоточных ходов этот показатель зависит от клинического варианта чесотки и разновидности чесоточных ходов. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам – на 36,4%, при типичных ходах – на 12,7%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам. Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен.

2. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволяет рекомендовать для использования профессиональные модели современных дерматоскопов различных компаний (РДС-1, Россия; Heine, Германия; KaWe, Германия; Rudolf Riester GmbH, Германия; FotoFinder Systems GmbH, Германия; Welch Allyn, США; Derma medical systems, Австрия; Sometech Inc., Южная Корея).

3. Дерматоскопия позволяет повысить эффективность диагностики типичной чесотки, и особенно чесотки, протекающей с ходами, приуроченными к экссудативным морфологическим элементам (везикулы, пузыри, пустулы). Это типично для детей, беременных, больных с аллергодерматозами.

4. При норвежской чесотке и скабиозной эритродермии эффективным является метод скотч-проб.

Читайте также: