Бутадион от чесотки эффективность

Какова цель этого обзора?

Целью этого Кокрейновского обзора было оценить эффективность и безопасность местного применения перметрина и местного или системного применения ивермектина при чесотке у людей всех возрастов. Мы провели поиск всех соответствующих исследований, чтобы ответить на этот вопрос, и нашли и проанализировали 15 исследований.

Мы обнаружили, что по большей части, не было выявлено различий в эффективности перметрина и ивермектина для системного или местного применения. В целом, сообщали о небольшом числе легких неблагоприятных событий. Наша уверенность в оценке эффекта была, в основном, от низкой до средней. Одним из основных ограничений было несоответствующее представление данных [некачественные отчеты] о проведении исследований.

Необходимы дополнительные исследования более высокого качества для укрепления уверенности в результатах и улучшения доказательной базы.

Что было изучено в этом обзоре?

Чесотка является паразитарной инфекцией кожи с интенсивным зудом. Это заболевание встречается во всем мире, но представляет собой особенную проблему в районах с плохой санитарией, скученностью населения и социальным неблагополучием. В последние годы перметрин и ивермектин стали наиболее подходящими вариантами лечения чесотки.

Мы изучили перметрин для местного применения, ивермектин для местного применения и ивермектин для системного применения в качестве лечения чесотки у женщин и мужчин всех возрастов. Мы оценивали эффективность как полное исчезновение (разрешение) поражений кожи через различные временные периоды после начала лечения. Среди других исходов были: число участников, которым потребовалось повторное лечение; число участников, у которых произошло, по меньшей мере, одно неблагоприятное событие, и число участников, прекративших участие в исследовании из-за развития неблагоприятного события.

Каковы главные результаты этого обзора?

Мы нашли 15 соответствующих исследований. Почти все исследования были проведены в Южной Азии или Северной Африке. В этих исследованиях сравнивали ивермектин для системного применения с перметрином для местного применения, ивермектин для местного применения с перметрином для местного применения, или ивермектин для системного применения с ивермектином для местного применения при лечении людей с чесоткой. Все исследования были проведены в одиночных центрах, и в большинстве исследований было небольшое число участников в каждой группе лечения.

Пероральный ивермектин может привести к несколько более низкой частоте полного разрешения заболевания (исчезновения поражений кожи) через одну неделю от начала лечения, по сравнению с перметрином в форме крема (низкая уверенность в доказательствах), но через две недели от начала лечения различий в частоте полного разрешения было мало или не было совсем (низкая уверенность в доказательствах). Лечение, включающее от одной до трех доз ивермектина или от одного до трех нанесений [на кожу] перметрина, возможно, имеет мало различий (либо вовсе не имеет различий) в частоте полного разрешения через четыре недели от начала лечения (низкая уверенность в доказательствах).

Вероятно, есть небольшие различия (либо они полностью отсутствуют) в частоте полного разрешения через одну неделю от начала лечения пероральным ивермектином или после одного нанесения лосьона с перметрином (средняя уверенность в доказательствах).

Вероятно, есть небольшие различия (либо они полностью отсутствуют) в частоте полного разрешения между системным применением ивермектина в стандартной дозе и местным применением ивермектина в виде лосьона через четыре недели после начала лечения (средняя уверенность в доказательствах). Аналогично, через четыре недели от начала лечения, ивермектин в виде лосьона, вероятно приводит к небольшому различию (или различия отсутствуют) в частоте полного разрешения, по сравнению с перметрином в виде крема (средняя уверенность в доказательствах), и есть небольшие различия (либо они отсутствуют) между системным применением иверметрина в разных дозах (высокая уверенность в доказательствах).

В группе с системным применением ивермектина и в группе с применением перметрина никто из участников не прекратил участие в исследовании из-за развития неблагоприятных событий (средняя уверенность в доказательствах). Через две недели после начала лечения, вероятно, нет различий или есть только небольшие различия в доле участников, получающих системное лечение ивермектином или местное лечение перметрином (в виде крема), у которых произошло, по меньшей мере, одно неблагоприятное событие (средняя уверенность в доказательствах). Через четыре недели после начала применения ивермектин может привести к несколько большей доле участников с развитием, по меньшей мере, одного неблагоприятного события (низкая уверенность в доказательствах).

Неблагоприятные события у участников, получающих местное лечение ивермектином, были редкими, невыраженными и были сопоставимы с неблагоприятными событиями в группе системного применения ивермектина. В отношении этого сравнения неясно, есть ли какие-либо различия в числе участников с развитием, по меньшей мере, одного неблагоприятного события (очень низкая уверенность в доказательствах). В группах с системным и местным применением ивермектина не было участников, прекративших участие в исследовании из-за развития неблагоприятных событий (средняя уверенность в доказательствах).

Неясно, есть ли различия в числе участников, получивших местное лечение ивермектином или перметрином, в развитии, по меньшей мере, одного неблагоприятного события (очень низкая уверенность в доказательствах). Мы не нашли исследований, в которых сравнивали одну дозу с двумя дозами системного ивермектина для оценки исходов со стороны безопасности применения.

Насколько актуален этот обзор?

Мы провели поиск исследований, опубликованных до 25 апреля 2017 года включительно.

Т.В. Соколова
ГИУВ МО РФ, Москва

SCABIES: A NEW APPROACH TO OLD PROBLEM

Т. V. Sokolova
State institute for farther medical education, Moscow.

Эпидемиология. Проблема паразитарных дерматозов остается одной из ведущих для практического здравоохранения 1. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, высоким уровнем заболеваемости. Так в 2003 году в России зарегистрировано 193 000 случаев чесотки, хотя очевидно, что истинный уровень заболеваемости в несколько раз больше официального [4]. Подтверждением этому является объем противочесоточных препаратов, приобретенных населением страны в 2003 году. Фармацевтическими предприятиями было реализовано 165 000 упаковок медифокса, 330 000 - спрега-ля и 520 000 - мази бензилбензоата. Если эти препараты использовались как скабициды, то ими можно было пролечить 755 000 случаев чесотки, что в 4,5 раза выше регистрируемого уровня. Существенно, что для лечения чесотки достаточно широко используется водно-мыльная эмульсия бензилбензоата, приготавливаемая ex tempore и выпускаемая промышленным путем, а также серная мазь. Если принять в расчет и эти препараты, то истинный уровень заболеваемости чесоткой в 8-10 раз выше официально регистрируемого.

Причины неполной регистрации чесотки многочисленны. В первую очередь, это нежелание врачей проводить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, официально утвержденных для данного заболевания. Вторая причина -лечение чесотки частнопрактикующими врачами, врачами хозрасчетных, коммерческих медицинских учреждений, специалистами не дерматологического профиля. И третья - самолечение заболевания при доступности антипаразитарных препаратов в аптечной сети.

Рис. 1.
Самка чесоточного клеща S. scabiei человека. Растровый электронный микроскоп, X 200.

Рост заболеваемости чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и соседних государствах, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблемы беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента. Неконтролируемой миграции населения способствуют также широкое развитие национального и международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и за рубеж. Широкое распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, пропаганда насилия, алкоголизм, наркомания, преступность приводят к расширению контингента социально-неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Не секрет, что и учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.

Морфология, жизненный цикл возбудителя.

Чесотка-заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (рис.1). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии, тактики, диагностики и лечения этого заболевания. Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. Приспособления к внутрикожному паразитизму сочетаются с признаками эктопаразитизма. Самка чесоточного клеща имеет величину 0,25-0,35 мм, овальной формы (рис.2, 3). Приспособления к внутрикожному паразитизму представлены множественными щетинками, треугольными выростами кутикулы на спинной поверхности, шипами на всех лапках, служащими упорами при прогрызании хода, хелицерами грызущего типа, длинными упругими щетинками на лапках задних пар ног, служащими для выдерживания направления хода только вперед. Приспособления для эктопаразитизма - липкие пневматические присоски на передних ногах, волосковидные щетинки на теле и конечностях, создающие вокруг клеща обширную и своеобразную зону механических рецепторов, позволяющих ориентироваться на ощупь без глаз. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм\сутки, а на поверхности кожи 2-3 см/мин. Самцы меньше самок - 0,15-0,2 мм, их основная функция - оплодотворение.

Жизненный цикл чесоточного клеща (рис. 2) отчетливо делится на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть цикла представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вышедшие из яиц личинки попадают на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. В редких случаях внедрение самок возможно в кожу других участков кожного покрова (ягодицы, подмышечные области, живот и др.) за счет механического прижатия. В дальнейшем, клинически это может проявиться в виде скабиозной лимфоплазии кожи. В инвазии и заражении принимают участие только самки и личинки. При комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность до 6 суток. Даже при 100% влажности самки в среднем выживают до 3 суток, личинки до 2.

Рис. 2.

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, в каждом из которых откладывает по яйцу. Перед откладкой яйца она углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь, днем - останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается и при клиническом осмотре больного он единовременно состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе 3-6 см. Выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову, определяется несколькими факторами - строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя относительно остальных слоев эпидермиса. Это кисти, запястья и стопы, где толщина рогового слоя составляет 3/4-5/6 эпидермиса, т.е. личинки успевают вылупиться из всех яиц отложенных самкой, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, волосяной покров там отсутствует или минимален. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, называют "зеркало чесотки".

Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, а при заражении личинками он соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель, что определено экспериментально и рассчитано клинически. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 000 особей, а число ходов 680. Опытным путем, при подсчете ходов на коже больного установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разность отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок, что свидетельствует о регуляции отношений паразит-хозяин. Регулярное применение наружных и системных противозудных препаратов, назначаемых в результате диагностической ошибки, снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 к 2 месяцам), способствуя возникновению норвежской чесотки.

Клинические проявления. Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиогенной флорой. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерная локализация тех и других на теле больного, атак же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.

В соответствии с предложенной классификацией существует до 15 разновидностей чесоточных ходов [2]. Преобладает типичный или интактныи вариант, что свидетельствует о высокой взаимной адаптации паразита и хозяина. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. В других случаях кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей), особенно у детей, или лентикуляр-ных папул. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эрозии. Иногда он принимает вид "ракетки" или "веретена". Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях (96% и 10,5), запястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2) и стопах (29% и 1). На других участка кожного покрова ходы встречаются реже.

Рис. 3.

Зуд - характерный, но субъективный симптом чесотки. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Нередки случаи, когда при наличии чесоточных ходов больные не жалуются на зуд. Основная точка зрения на природу зуда - это результат сенсибилизации организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода). Зуд является фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Высыпания вне ходов представлены папулами, везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы) обнаруживаются только в трети папул и везикул. Это является доказательством того, что большая часть из них является результатом аллергической реакции организма на клеща. Для папул, содержащих клещей, характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), локализация на передне-боковой поверхности туловища, верхних конечностях, бедрах и ягодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются вблизи ходов.

При чесотке наблюдаются типичные симптомы: Арди - пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности; Горчакова - там же кровянистые корочки; Михаэлиса -кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец; Сезари - обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.

Существует несколько клинических разновидностей чесотки: типичная, без ходов, норвежская, чесотка "чистоплотных" или чесотка "инкогнито", осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз (рис. 4). Типичная чесотка преобладает. Для нее характерно наличие чесоточных ходов, фолликулярных папул и везикул. Чесотка без ходов встречается редко и возникает при заражении личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца необходимо 2 недели.

Рис. 4.
Клинические разновидности чесотки.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка возникает при устранении зуда, как защитной реакции организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирин-гомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия.

Чесотка "чистоплотных" или чесотка "инкогнито" выявляется у лиц, часто моющихся в быту или по роду своей производственной деятельности. При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствуют типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки. Наиболее распространенными являются пиодермия и дерматит, реже встречаются микробная экзема и крапивница.

Скабиозная лимфоплазия кожи представляет собой особый вариант чесоточного хода в виде лентикулярной папулы [5]. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Она преобладает на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что подтверждает ее иммуно-аллергический генез. Псевдосаркоптозом называю заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных. Для заболевания характерен короткий инкубационный период, отсутствие чесоточных ходов (клещи не размножаются на несвойственном хозяине), уртикарные папулы на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается.

Лабораторная диагностика.

Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза по наличию возбудителя. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, приготовление тонких срезов эпидермиса, со-скоб патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Первый и последний методы общеприняты в нашей стране. Успех лабораторной диагностики зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточные ходы. В этих случаях рекомендуется применять окрашивание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Эти участки более интенсивно впитывают красящее вещество, более контрастно прокрашиваются и хорошо визуализируются. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических, эпидемических, лабораторных данных, реже - на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов.

Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют отечественные (серная мазь, бензилбензоат) и импортные препараты (спрегаль). Независимо от выбранного врачом препарата существуют общие принципы лечения чесотки, соблюдение которых обязательно:

Спрегаль - один из современных препаратов, предложенных для лечения чесотки. Его действующим началом является эсдепалетрин - нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток. Второй компонент - пиперонил бутоксид - усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.

Профилактика чесотки включает активное выявление больных, установление очагов чесотки и работа по их ликвидации, выявление источника заражения, контактных лиц и их профилактическое лечение, правильную регистрацию и диспансеризацию больных чесоткой, установление критерия излеченности, организацию и проведение текущей дезинфекции. Для дезинфекции одежды, обуви, мягких игрушек, постельных принадлежностей, нательного белья используют аэрозоль А-Пар.

ЛИТЕРАТУРА:
1.Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. Москва. 1992.-с. 20.
2. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Че сотка. М. Медицина. 1989. - с. 175.
3. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидеми ологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лек ция). Рос. ж. кож. вен. бол. 2001; 1: 27-39.
4. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерма тит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагности ке и лечении. Дис. докт. мед. наук в форме науч. доклада. М. 1992.-сЕС 32.
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М. Практика. 1999. - с. 850-6.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Росту заболеваемости чесоткой способствуют такие привычные социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, несоблюдение личной гигиены определенной частью населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиозность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания [2].

Чесотка (или, исходя из видового названия возбудителя, scabies) вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. В ветеринарии подобные заболевания называются саркоптозом – по родовому названию возбудителя. По аналогии, патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, называется псевдосаркоптозом.



Высыпания при чесотке в области запястий


Чесоточные ходы в межпальцевом промежутке

Чесоточный зудень относится к постоянным (облигатным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека к человеку. Тип паразитизма определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения. Большую часть жизни клещи проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои [1,3].

Жизненный цикл клеща представлен двумя периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный цикл клеща следующий: яйцо, имеющее овальную форму, откладывается самкой в чесоточном ходе, в котором затем вылупляются личинки. Чесоточный ход может сохраняться до 1,5 месяцев и служить источником заражения. Метаморфический период определяется появлением личинки, которая через ход проникает в кожные покровы и после линьки превращается в протонимфу, затем в телеонимфу, которая, в свою очередь, становится взрослой особью в папулах, везикулах, на кожных покровах.

Инвазионными стадиями развития чесоточного клеща являются только молодые самки и личинки. Именно в этих стадиях клещ может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. При этом длительность его жизни при комнатной температуре 22°С и 35% влажности составляет около 4 дней. При температуре 60°С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении и температуре ниже 0°С – практически сразу. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S.scabiei вне хозяина. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2–3 мин. Следует также отметить, что яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам [2,4].

Заражение чесоткой в 95% происходит при передаче клеща от больного человека здоровому (причем в половине случаев – при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Достаточная редкость непрямого пути заражения объясняется довольно слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, чаще возбудитель передается при общем пользовании постельными принадлежностями, мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение может также произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима [5].

Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, при заражении личинками он составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей [5].

Зуд, усиливающийся в вечернее время, является первым и основным субъективным симптомом болезни, а также фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания. Она зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся: состояние нервной системы (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении) и сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода).

Распределение чесоточных ходов по кожному покрову не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Участки кожи (кисти, запястья и стопы), где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса. Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками [5,6].

У школьников осложнения пиогенного характера часто маскируют чесотку под клиническую картину детской почесухи, острой экземы или пиодермии [1].

Диагностическим клиническим критерием постановки диагноза является наличие чесоточных ходов, папул, везикул. Наиболее типичные поражения в виде ходов, серозных корок, папул, везикул появляются в области кистей, локтевых суставов, животе, ягодицах, молочных железах, бедрах. Также встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются, как аллергодерматоз.

Клиническая картина чесотки представляет собой не только вышеописанные высыпания – возможно появление эрозий, гемморагических корок, экскориаций, эритематозно–инфильтративных пятен. При осложнении кожных изменений вторичной инфекцией возникают импетигинозные элементы, пустулы, гнойные корки. Осложнением заболевания является образование постскабиозной лимфоплазии, как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку [6].

Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс– диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов (табл. 1) [2,3,6,7,10].

В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 2 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.

В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 2 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.

В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии.

Бензилбензоат, эмульсия (20% – для взрослых, 10% – для детей). Для ее приготовления в 780 мл теплой кипяченой воды растворяют 20 г зеленого мыла (при его отсутствии – хозяйственного мыла или шампуня) и добавляют 200 мл бензилбензоата. Суспензию хранят в темном месте при комнатной температуре не более 7 дней с момента приготовления. Больной или медработник, проводящий втирания, перед началом лечения моет руки теплой водой с мылом. Эмульсию перед употреблением тщательно взбалтывают, а затем втирают руками во весь кожный покров, кроме головы, лица и шеи. Начинают с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодицы, половые органы), и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Ежедневно проводят два последовательных втирания в течение 10 мин с 10–минутным перерывом (для обсыхания кожи) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье. После каждого мытья руки дополнительно обрабатывают. На третий день больной должен вымыться и вновь поменять белье [8].

Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).

При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.

Бензилбензоат, входящий в состав водно–мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий анестезирующий эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу [2,8].

Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: №1 (60% раствор тиосульфата натрия) и №2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты [2].

Мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20–30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово–бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экзематизации назначают антигистаминные препараты и кортикостероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой [9].

Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15,0–20,0 г порошка втирают в кожу 2–3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1–2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12–24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластической анемии после лечения данным препаратом [8].

В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой линдан–устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.

Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.

Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89–98%. Препарат оставляют на 8–12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.

Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18–19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10–12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80–91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8–10 дней.

Перед применением препарата необходимо вылечить проявления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации. При лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им рот и нос салфеткой, а в случае смены пеленок – обработать заново всю зону ягодиц.

Ивермектин является ветеринарным препаратом, относится к группе полусинтетических макроциклических лактонов, получаемых из почвенного актиномицета Streptomyces avermiсtilis. Механизм действия основан на усилении тормозных ГАМК–ергических процессов в нервной системе паразитов, что приводит к их обездвиживанию и гибели. Как противогельминтный препарат, применяется при некоторых филяриатозах и стронгилоидозе. Кроме того, используется для лечения чесотки. Детям до 5 лет прием препарата противопоказан. Ивермектин в настоящее время в России не зарегистрирован [7,10].

Успех лечения чесотки зависит не только от грамотного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.

Для обработки помещения, а также белья и одежды, не подлежащих кипячению, применяется высокоэффективное средство, которое представляет собой сочетание эсдепалетрина и бутоксида пиперонила в аэрозольной упаковке. Входящий в состав препарата эсдепалетрин – пиретроид, воздействует непосредственно на нервную систему насекомого. При соединении с липидным основанием мембран нервных клеток насекомых нарушается катионная проводимость. Действие пиретроидов усиливается бутоксидом пиперонила. Средство высокоэффективно при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).

Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.

Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес [9].

Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6–8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.

Для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда (по механизму условного рефлекса) рекомендуется с первых дней противочесоточного лечения назначать гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства.

1. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Справочник.– М.: Медицина, 1997, с. 237–240.

2. Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Современные подходы к лечению чесотки. // Сonsilium medicum. – 2003. – т.5. – №3. – с. 148–149.

3. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. М., 1992.

4. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, руководство. М., Медицина, 1995, с. 456 – 483.

5. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Селисский Г.Д. // Вестн. дерматол., 1997, с. 22 – 25.

6. Павлов С.Т. Кожные и венерические болезни, справочник. Медицина, 1969, с.142 – 153.

7. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина, 1989.

8. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении // Дисс. д–ра мед. наук в форме науч. доклада. М., 1992.

9. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лекция). // Рос. журн. кожн. и вен. болезней, N 1, 2001, с. 27–39.

10. Фицпатрик Т, Джонсон Р, Вулф М, Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас–справочник. М.: Практика, 1999, с. 850–856.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.