Значение нетоксигенных коринебактерий дифтерии определяется

МИНИСТИЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

! БГЛГССЛ*. РЛУЦ ИДЕРСИТЕТ!

ДИФТЕРИЯ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

3. К чему сводится патогенез дифтерии?

4. Что собой представляет клиническая классификация дифтерии?

5. Каковы основные особенности периода заразительности больного дифтерией?

6. Какие методы используются для лабораторной диагностики дифтерии?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Каковы эпидемиологические особенности возбудителя дифтерии?

2. Какие категории источников инфекции при дифтерии Вам известны?

3. Что собой представляет механизм формирования носительства токсигенных коринебактерий дифтерии в иммунном организме? Оцените его эпидемическую значимость.

4. Что может быть причиной длительного носительства коринебактерий дифтерии?

5. Каковы возможные пути реализации аэрозольного механизма передачи инфекции при дифтерии? Какие из них имеют наибольшее значение?

6. Каковы условия, определяющие возможность заражения дифтерией при общении с источником инфекции в организованном коллективе?

7. Могут ли болеть дифтерией привитые? Свой ответ аргументируйте.

8. В чем заключаются особенности поствакцинального и постинфекционного иммунитета при дифтерии?

9. Каковы основные проявления эпидемического процесса дифтерии на современном этапе? В чем их принципиальные отличия от проявлений эпидемического процесса в допрививочный период?

10. Какие причины могут привести к возникновению эпидемии дифтерии на фоне применения массовой иммунизации населения против дифтерии?

11. В чем заключаются содержание и организация эпидемиологического надзора за дифтерией применительно к работе профильного эпидемиолога?

12. Какие направления профилактики дифтерии Вы знаете? Оцените их потенциальную эффективность.

13. Почему главным направлением профилактики дифтерии является иммунопрофилактика?

14. Каковы перспективы региональной ликвидации дифтерии? В чем состоят трудности при решении данной проблемы? Как объяснить достигнутые в ряде регионов успехи в этом направлении?

Дифтерия - острая инфекционная антропонозная болезнь, проявляющаяся интоксикацией организма, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой оболочки глаз, половых органов (экстрабуккальные формы).

' ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Открытие и изучение свойств возбудителя дифтерии - следующий этап в изучении данного заболевания. В 1883 г. Клебс (Т. Klebs) обнаружил в срезах пленок, снятых со слизистых зева больных, дифтерийную палйку. В 1884 г. Леффлер (F. Loffler) выделил бактерии в чистой культуре, вьшснил их роль в этиологии болезни и описал свойства этого возбудителя. Общее название мик- роорганизмов-возбудителей дифтерии - Corynebacterium - предложили в 1896 г. Леман и Нойман (К. Lehmann, R. Neumann). В 1884-КБ88 гг. Ру и Иенсен (Е. Roux и I. Jensen) выделили токсин дифтерийной цдпочки и доказали, что стерильный фильтрат дифтерийных куЛ^тур вызывает^гибель экспериментальных животных с такими же признаками\юврежден*гя тканей и органов, как и при заражении живыми культурами. \ /

Дальнейшие исследования были посвящены^азработке средств лечения и профилактики заболевания. В 1890 г. русский /ченый Орловский обнаружил антитоксин в крови у взрослых. Несколько поюке (1894 г.) Беринг (Е. Bering) обнаружил дифтерийный антитоксин в сыворотке экспериментальных животных, которым вводили токсин в возрастающих дозах. Эти исследования явились поворотным моментом в истории изучения дифтерии и положили начало созданию противодифтерийной сыворотки для лечен^! и профилактики дифтерии. В 1892-1894 гг. Ру во Франции, Беринг в Германии и Я.Ю. Бардах в России независимо друг от друга получили противодифтерийную сыворотку. В 1901 г. Берингу была присвоена Нобелевская премия за Достижения в области медицины. / \

В 1912 г. Шик (В. Schick) предложил внутрикожную пробу с токсином коринебактерий диферии. Эта проба была названа его именем и применялась для выявления лиц, восприимчивых к данному заболеванию. В 1902 г. в России С.К. Дзержковский впервые доказал возможность осуществления специфической профилактики дифтерии/ основанной на использовании Дифтерийного токсина. Первые эксперимент/к вакцинации Дзержковский поставил на себе. В 1913 г. Беринг предложил гфименять для иммунизации смесь токсика и антитоксина. Именно такой нейтральной смесью в СССР в 1924 г. начали проводить прививки против дифтерйи. Однако этот метод страдал рядом существенных недостатков (сложности изготовления смеси, неполная стабилизация препкрата,

в результате чего из него мог высвобождаться токсин, высокая частота возникновения местных и общих реакций организма).

В 1923 г. Рамон (G. Ramon) обработал дифтерийный токсин 0,3-0,5%-ным раствором формалина при 40°С в течение четырех недель. Это привело к полному обезвреживанию препарата. Его назвали-анатоксином. Уже первые опыты по применению анатоксина показали, что он обладает высокой иммуногенно-

стью - у 90% детей, иммунизированных в 1923-1924 гг. во Франции путем трехкратной аппликации его, был^остигнут*защитный (по реакции Шика) уровень антитоксина. В последующие £вс'десятилетия (1923-1946) активно разрабатывались схемы проведения гхрйвивок-цротив дифтерии. С 1946 г. анатоксин широко применяется во всем мире для активной иммунизации населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ

Возбудители дифтерии относятся к роду Cc^neb^erium (классификация бактерий Bergy), объединяющему несколько видов, которые вызывают заболевания у людей. Однако только представители вида Coiynebacterium diphtheriae, продуцирующие^экзотоксин, вызывают дифтерию.

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителем дифтерии сходна большая группа микроорганизмов, относящихся к роду Corynebacterium и называемых коринеформными бактериями или дифтероидами. Причем большинство из них не патогенны, однако некоторые - патогенны для животных и растений. В частности, С. ulc£rans и С. pseudotuberculosis (С. ovis) являются возбудителями заболеваний крупного и мелкого рогатого скота, а также лошадей и способны вырабатывать дифтерйщый токсин. Известны случаи выделения С. ulcerans ррй клинической картине заболевания, сходной с таковой при дифтерии. С. xerosis и С. pseudodiphthericum (C>hofmannii) часто встречаются как норма на коже, слизистых оболочках рта, носа, глаз, урогенитального

рода Corynebacterium являются грамположитель- е

ными п а л о ч к а ^

Они окрашиваются неравномерно благо-

даря наличию метахроматических гранул (зерен волютина).

Возбудители дифтерии - факультативные анаэробы. Они хорошо растут при свободном доступе кислорода и 15-40°С (оптимальные условия - 36-37°С, рН 7,4-8,0).

Одним из характерных свойств С. diphtheriae являетдя их д^лиморфизм - разнообразие форм и размеров клеток, что может быть связано с условиями культивирования на разных средах. Факторами, влияющими на морфологию данного возбудителя, являются старение особей; содержание в питательной среде железа, фосфатов, сыворотки, крови; время года; депрессия профагов (приводит к прекращению деления клеток и появлению гигантских особей).

Популяция возбудителей дифтерии обладает выраженной гетерогенностью по ряду свойств.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам

вид С. diphtheriae подразделяется на А .биовара^ - gravis, mitis, intermedius, belfanti. Биовары коринебактерий различается по характеру р,оста на плотных питательных ср'едак, по способности ферментировать крахмал и восстанавливать нитраты в нитриты (gravis - ферментирует, intermedius, mitis - не ферментируют крахмал; b^lfanti, в отличие от mitis, не восстанавливает нитраты в нитриты).

По антигенной структуре коринебактерии подразделяются на серовары по О- и К- антигенам. Термостабильные О-антигены дают перекрестные реак-

ции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий. Поверхностные термолабильные /С-антигены (нуклеопротеиды и белки) проявляют выраженную иммуногенность и обеспечивают видовую специфичность. По К-антигену бактерии дифтерии подразделяются на 58 сероваров (биовар mitis включает 40 сероваров, gravis - 14, intermedius - 4).

Популяция С. diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам. Согласно основной схеме типирования, коринебактерии дифтерии подразделяются на 21 фаговариант , а дополнительной - на 14 фаговариантов.

Коринебактерии неоднородны также по антибиотикочувствительности. Например, резистентность к эритромицину детерминирует плазмида pNG2 с молекулярной массой 9,5 мД.

Дифференцируют коринебактерии и по способности вырабатывать корицины - антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост нормальной микрофлоры.

По способности продуцировать основной фактор патогенности - экзотоксин - С. diphtheriae делятся на токеигенные и нетоксигенные варианты. Первые в свою очередь могут различай^^Тто^уровню токсйн^браЗования. Причем дифтерию вызывают лишь токеигенные штаммы; нетоксигенные - в этиологии дифтерии не имеют значения. Однако в 1951 г. Фриман (V. Freeman) описал феномен лизогенной, или фаговой, конверсии - явление превращения нетоксигенных коринебактерий в токеигенные в результате их инфицирования умеренным фагом, несущим ген, который кодирует структуру дифтерийного токсина. Это явление легко воспроизводится in vitro и in vivo на морских свинках, но в организме больного или бактерионосителя может иметь место только при одновременном наличии в нем токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, поэтому вероятнее всего не играет роли в эпидемическом процессе дифтерии. Пока нет точных данных, позволяющих исключить значение явления фаговой конверсии в эволюции вида С. diphtheriae. Установлено, что нетоксигенные С. diphtheriae в ряде случаев десут в геноме так называемый молчащий toxген, выявляющийся в полимеразной цепной реакции (НЦР). Неспособность данных микроорганизмов продуцировать токсин, вероятно, связана с мутацией в регуляторном элементе гена дифтерийного токсина, которая отличается высокой частотой восстановления (1:10000 делений). Следовательно, обратная мутация способна обусловить полное восстановление токсинопродуцирования у фенотипически нетоксигенных, но несущих ген токсигенности С. diphtheriae.

Коринебактерии дифтерии различаются и по способности продуцировать другие факторы патогенности (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы), играющие существенную роль в формировании б^тещоносительства коринебактерий, так как обусловливают адгезивные свойства микроба, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам зева и носа. Нейраминидаза разжижает поверхностную слизь эпителия и содействует проникновению микроба в слизистую. Данный фермент вырабатывается и токсигенными, и нетоксигенными штаммами С. diphtheriae, обладающими сильными адгезивными свойствами. Причем у штаммов, выделяемых со слизистой носа, адгезия значительно выше, чем у выделяемых со слизистой зе-

Современные молекулярно-бйологические и генетические методы внутривидового типирования микробов позволяют выявить особенности генетической структуры возбудителей инфекцйонных заболеваний, а также эпидемически значимые штаммы и наблюдать за их распространением. При типировании

С. diphtheriae широкие возможности дает метод риботипирования. Он основан на объединении штаммов в группы (риботипы) по признаку общности генов рибосомальной РНК, которые вследствие наибольшей консервативности являются надежными генетическими маркерами. С помощью различных методов типирования микроорганизмов установлена значительная внутривидовая гетерогенность коринебактерий дифтерии. Причем высокая гетерогенность вида

С. diphtheriae по ряду биологических свойств обусловливает формирование популяции со сложной клональной структурой, что облегчает адаптацию возбудителя к меняющимся факторам среды.

В динамике эпидемического процесса генетическая структура популяции коринебактерий дифтерии меняется. Накануне подъема заболеваемости она становится относительно однородной с преобладанием эпидемического варианта возбудителя. Примером может служить периодическая смена биовара: накануне каждого эпидемического подъема заболеваемости повышается удельный вес одного из них. Этот биовар, распространяясь, формирует колонизационную резистентность слизистых оболочек макроорганизма (в частности, местный антибактериальный иммунитет) к поверхностным антигенам С. diphtheriae, что может способствовать ограничению его циркуляции и готовить благоприятные условия для распространения С. diphtheriae другого биовара с иными антигенными свойствами. Установлено, что среди штаммов господствующего биовара получают преимущество штаммы определённой генетической структуры. Например, в период эпидемии дифтерии в Беларуси преобладали штаммы возбудителя дифтерии с высоким уровнем токсийопродуцирования биовара gravis определенного фаговарианта и риботипа, т.е. относящиеся к эпидемическому клону. Таким образом, каждый подъем заболеваемости вызывается распространением конкретного эпидемического варианта возбудителя. Процесс его формирования начинается задолго до подъема заболеваемости. На фоне снижения специфического антитоксического иммунитета организма хозяина (увеличение его восприимчивости к возбудителю) происходит селекция высокотоксигенных штаммов, однородных по фенотипическим признакам и генетической структуре (формирование эпидемического варианта возбудителя). Поэтому данные микробиологического мониторинга за возбудителем дифтерии по ряду признаков

(биовар, степень токсигещюсти, чувствительность к бактериофагам, риботип и др.) используются для прогнозирования эпидемической ситуации.

С.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и на поверхности сухих предметов и в пыли выживают в течение до 2 месяцев, в продуктах: питания (молоко, кремы) - 12-18 дней. Под влиянием температуры в 60°С возбудитель инактивируется в течение 10 минут. С.diphtheriae обладают средней чувствительностью к дезинфектантам - под действием 1%-ной перекиси водорода погибают в течение 3 минут, 50%-ного этилового спирта - 1 минуты, 2-3%-ного раствора хлорамина - 5-10 минут.

V МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

И с т о ч н и к и и н ф е к ц и и

Дифтерия - аэрозольная„антропонозная инфекция. Поэтому, естественной средой обитания ее возбудителя является только популяция человека. По эпидемической значимости выделяют три категории источников инфекции: больщлвН?еке1шадесщщ1^ ЙШ'ерионо^ители. Их эпидемиологии^ ское значение в различные периоды эпидемического процесса неодинаковое.

Массивность выделения возбудителя во внешнюю среду у больных дифтерией зависит от тяжести течения заболевания. Тем не менее наибольшую опасность для окружающих представляют больные легкими и стертыми'Щарг. йами в силу их высокой подвижности и поздней диагностики заболевания. Выделение у них возбудителя во внешнюю среду начинается с первого дня заболевания и в среднем в 73% случаев заканчивается к 20-25-му дню болезни.

Период выделения у реконвалесцентов может составлять 2-7 недель, крайне редко - до 3 месяцев.

Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз превышает таковую бактерионосителя. Однако при эпидемическом благополучии и отсутствии регистрации заболеваемости дифтерией бактерионосители становятся единственным резервуаром возбудителя и главным источником инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.

Бактедио^сиуеть^тво представляет собой колонизацию возбудителями эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В результате формируется динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом. Эпидемиологическое значение носителей определяют три взаимосвязанные фактора: массивность очага, продолжительность носительства и токсигенность бактерий.

Бактерионосителей дифтерии классифицируют по следующим критери-

По токсигенности микроба различают:

- носителей токсигенных коринебактерий (являются источниками ин-

- носителей нетоксигенных коринебактерий (их эпидемиологическое значение не установлено);

По длительности бактерионосительства различают:

- транзиторных носителей (выделяется возбудитель 1 - 7 дней);

Краткая характеристика инфекций, основные системы.
2. Характеристика возбудителя:
2.1. Морфологические и тинкториальные свойства;
2.2. Культуральные свойства;
2.3. Биохимические свойства;
2.4. Токсические свойства;
2.5. Антигенные свойства;
2.6. Резистентность;
2.7. Патогенность для животных;
3. Патогенез и эпидемиология.
4. Иммунитет.
5. Лабораторная диагностика.
6. Специфическая профилактика и терапия.

Краткая характеристика инфекций, основные системы.

2. Характеристика возбудителя.

2.1. Морфологические и тинкториальные свойства.

Дифтерийная палочка (палочка Клебса – Леффлера) представлена тонкими, слегка изогнутыми или прямыми палочками размером 1 – 12 × 0,3 – 0,8 мкм. Часто они утолщены на концах и напоминают булаву. Для дифтерийной палочки характерен выраженный полиморфизм. Наряду с типичными формами, можно обнаружить карликовые, кокковидные, толстые с колбовидным утолщением на концах, гигантские, клиновидные, нитевидные, ветвящиеся и другие формы. На поверхности бактерий имеются фимбрии, облегчающие адгезию к эпителию слизистой оболочки. У С . Diphtheriae выделяют три биовара – gravis, mitis и intermedius.

Бактерии биовара gravis – короткие неправильной формы, с небольшим количеством метахроматических гранул.

Биовар mitis образуют длинные изогнутые полиморфные палочки, содержащие много волютиновых зерен (тельца Бабеша-Эрнста).

Бактерии биовара intermedius наиболее крупные, с бочковидными очертаниями; для них характерны поперечные перегородки, разделяющие клетку на несколько сегментов. В настоящее время биовар intermedius относят в группу gravis.

Рост на средах с теллуритом

Мелкие сухие матовые серо-черные колонии с более прозрачной периферией, поднятым центром и неровными краями

Мелкие гладкие блестящие полупрозрачные черные колонии с ровными краями

Рост на бульоне

Пленка, помутнение (иногда отсутствует), крошковидный или крупнозернистый осадок

Помутнение с последующим просветлением и образованием мелкозернистого осадка

Равномерное помутнение и порошкообразный осадок

Гемолиз на кровяных средах

2.2. Культуральные свойства.

Дифтерийная палочка хорошо растет при 36-37ºС; оптимум рН 7,4-8,0. Питательные среды должны содержать аминокислоты, витамины, ионы металлов (Са 2+ , Mg 2+ , Fe 2+ и др.), играющие роль ростовых факторов. На сывороточных средах (например, среде Леффлера) дают рост уже через 10-12 ч; за это время контаминирующая микрофлора обычно успевает развиться. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом, так как возбудитель резистентен к высоким концентрациям теллурита калия или натрия, ингибирующим рост сопутствующей микрофлоры. На таких средах возбудитель образует серовато-черные колонии в результате восстановления теллурита до металлического теллура, аккумулирующегося внутри бактерий. В жидких средах образуют помутнение и осадок; их образование и характер варьируют у различных биоваров.

2.3. Биохимические свойства.

С. diphtheriae сбраживает с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, галактозу, декстрин; не разлагает сахарозу, лактозу, манит. Способность разлагать крахмал и гликоген варьирует у различных штаммов, что используют для внутривидовой дифференцировки. Дифтерийная палочка не гидролизует мочевину и не образует индол. Отсутствие способности ферментировать палочку сахарозу и разлагать мочевину – дифференцирующий признак, отличающий дифтерийную палочку от других коринебактерий. Другой дифференцирующий признак – способность разлагать цистин. С. diphtheriae продуцирует каталозу, гиалуронидазу, нейромидазу, ДНК-азу и др. Дифтерийная палочка лизирует эритроциты морской свинки и кролика. Биовары возбудителя дифтерии существенно различаются по культуральным и биохимическим свойствам. Среди дифференциально-диагностических биохимических тестов наиболее часто учитывают различия в способности разлагать углеводы и мочевину.

Бактериоцины. Дифтерийная палочка образует бактериоцины (корицины), образующие узким спектром действия. Гены, кодирующие синтез бактериоцинов, передаются плазмидами. Бактериоцины образуют как токсические, так и нетоксические штаммы.

2.4. Токсические свойства.

С. diphtheriae продуцирует мощный экзотоксин – основной фактор патогенности. Нетоксигенные штаммы не вызывают развития заболевания . В чистом виде токсин впервые получили Э.Ру и А.Иерсен (1888), что явилось решающим моментом для установления этиологической роли микроорганизма. Токсин проявляет все свойства экзотоксина (термолабильный, высокотоксичный, иммуногенный белок, нейтрализуемый антитоксической сывороткой). Нативный токсин – полипептид с М r около 72000; его образуют фрагменты А (проявляет ферментативную активность) и В (взаимодействует с клеточными рецепторами, облегчая проникновения фрагмента А). клетки всех чувствительных организмов способны рецептировать В – фрагмент и поглощать молекулу посредством эндоцитоза. В кислой среде эндосом (фаголизосом) дисульфидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются фрагмент В взаимодействует с мембраной эндосомы, облегчая проникновение фрагмента А в цитоплазму. Последний устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле. Механизм цитотоксического действия связан с модификацией белков через АТФ-рибозилирование. Подобным свойством обладают многие токсины, но лишь дифтерийный токсин и токсин А Pseudomonas aeruginosa имеют специфическую мишень – фактор элонгации 2 – трансферазу, ответственную за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосоме.

Дифтерийный токсин катализирует перенос АТФ-рибозы от цитоплазматического никотинамиддинуклеотида (НАД) к фактору элонгации 2, приводя к АТФ-рибозилированию гистидиновых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи (то есть любого белкового синтеза). Немодифицированный фактор элонгации 2 образует комплекс с ГТФ и тРНК, связывающийся с мРНК в эукариотических клетках, после чего ингибирует белковый синтез, в том числе и в миокарде, приводя к структурным и функциональным нарушениям, способным вызвать смерть больного. Результат действия токсина на нервную ткань – демиелинизация нервных волокон, часто приводящая к параличам и парезам.

Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы Corynebacterium diphtheriae , инфицированные бактериофагом (β-фаг), несущим ген tox , кодирующий структуру токсина. Образование последнего наиболее выражено при вступлении бактериальной популяции в стадию отмирания. Переход умеренного фага в литическую форму мало влияет на синтез токсина.

2.5. Антигенные свойства.

У С. diphtheriae выделяют О- и К-Аг. Липидные и полисахаридные термолабильные фракции О-АГ коринебактерий преимущественно представлены межвидовыми Аг. Поверхностные термолабильные К-Аг (нуклеопротеиды, белки) обеспечивают видовую специфичность и проявляют выраженную иммуногенность. С помощью анти-К-сывороток дифтерийные бактерии разделяют на серологические варианты. Биовар mitis включает 40 сероваров, gravis – 14, intermedius – 4. в отечественной практике используют диагностические агглютинирующие, неадсорбированные сыворотки; в том числе полигрупповые и к сероварам для РА на стекле и в пробирках.

Коринебактерии дифтерии устойчивы к факторам окружающей среды, высыханию и могут долго сохранять жизнеспособность, например, на мягких игрушках — до 3 мес. Дезинфицирующие вещества (5% раствор карболовой кислоты, 1% раствор сулемы и др.) Дифтерийные бактерии чувствительны к пенициллину, эритромицину, тетрациклину и другим антибиотикам.

2.7. Патогенность для животных.

К дифтерийному экзотоксину чувствительны морские свинки. Токсигенность коринебактерии определяется внутрикожным методом, позволяющим на одной морской свинке изучить токсигенность нескольких штаммов. При подкожном введении дифтерийных бактерий свинка погибает на 2—5-й день. На вскрытии обнаруживаются резкое увеличение и гиперемия надпочечников — специфическое действие экзотоксина.

3. Патогенез и эпидемиология.

Входные ворота для возбудителя – слизистые оболочки носоглотки, иногда глаз, половых органов (у женщин), поврежденные кожные покровы. Дифтерийная палочка колонизирует ткани в месте внедрения, вызывая развитие местного фибринозного воспаления. При этом тип воспаления зависит от строения слизистых оболочек. Например, в однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспаление, на многослойном плоском эпителии образуется желто-серая фибринозная пленка, плотно спаянная с прилежащими тканями. Подобный тип поражений известен как дифтеритическое воспаление. Разрастание пленок и переход процесса, поражающего нервную систему (преимущественно периферические симпатические узлы), сердце и сосуды, надпочечники и почки. Ферменты С. diphtheriae (гиалуронидаза, нейромидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани, включая кровоток. Однако (в отличии от токсинемии) бактериемия клинически не проявляется.

Резервуар дифтерии — человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель); наибольшую эпидемическую опасность представляют больные лица. Реконвалесценты выделяют дифтерийную палочку в течение 15-20 сут. Основной путь передачи дифтерийной палочки — воздушно-капельный; также возможно заражение через предметы, используемые больным, и инфицированные пищевые продукты (обычно молоко). При комнатной температуре во влажной атмосфере палочка Клебса-Лёффлера сохраняется долго. При 60°С дифтерийная палочка отмирает в течение 10 мин; в высушенных плёнках выдерживает температуру 98 "С в течение 1 ч, а при комнатной температуре может сохраняться до 7 мес. На игрушках дифтерийная палочка сохраняется до 2 нед, в пыли — до 5 нед, в воде и молоке — до 6-20 сут, на рассеянном свету остаётся жизнеспособным до 8 ч. Дезинфектанты и антисептики инактивируют возбудителя дифтерии в течение 5-10 мин. Пик заболеваемости дифтерией приходится на осенне-зимние месяцы.

После заболевания длительное время сохраняется антимикробный и антитоксический иммунитет. Грудные дети дифтерией не болеют, так как у них имеется пассивный иммунитет от матери. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 1 года до 5—6 лет. Для выявления антитоксического противодифтерийного иммунитета используется внутрикожная проба Шика. У детей, восприимчивых к дифтерии, на предплечье в месте введения малых доз дифтерийного токсина через 48 ч появляются покраснение и инфильтрат, что свидетельствует об отсутствии антитоксинов в крови.

5. Лабораторная диагностика.

С целью раннего выявления заболевания и определения носителей необходимы выделение и идентификация возбудителя, а так же определение его способности к токсинообразованию. Материалом для исследования служат дифтерические пленки, слизь из носоглотки или отделяемое из подозрительных поражений кожных покровов. Забор материала проводят двумя стерильными тампонами: один используют для посева, с другого делают мазки и окрашивают их по Граму и Найссеру. Взятый материал следует доставлять в лабораторию не позднее чем через три часа.

Бактериоскопия. Окраска по Граму не является специфичной, так как бактерии сравнительно плохо воспринимают красители, но позволяет косвенно идентифицировать непатогенные коринебактерии, располагающиеся в виде полисада (параллельно) или в виде китайских иероглифов. Окраска по Найссеру позволяет выделить характерные зерна Бабеша-Эрнста и отличить дифтерийную палочку от ложнодифтерийной палочки. C . pseudodiphtheriticum ( С. hofmannii ), часто обитающей в носоглотке.

Определение in vivo . Проводят подкожным и внутрикожным заражением 0,5 – 1,0 мл бактериальной культуры морских свинок массой 250 г. За 24 часа до заражения одному животному вводят дифтерийный антитоксин. При положительном результате не иммунизированные животные погибают в течение 3 -5 суток.

Фаготипирование. Для дифференциальной диагностики возбудителей используют набор из 9 коринефагов. С его помощью можно типировать большинство токсигенных и нетоксигенных штаммов биовара gravis .

6. Специфическая профилактика и терапия.

Первоначально развитие заболевание предупреждали введением инактивированного антисывороткой дифтерийного токсина. В настоящее время основу профилактики дифтерии составляет плановая или постэкспозиционная вакцинация. Для иммунопрофилактики применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Г.Рамоном. Препарат – токсин, лишенный ядовитых свойств обработкой 0,4% раствором формалина и выдержкой в термостате при температуре 40ºС в течение 30 суток, но сохранивший иммуногенность. Очищенный и концентрированный препарат входи в состав комбинированных вакцин – АКДС, АДС, АДС – М.

Наличие и содержание АТ к дифтерийному токсину определяют в РПГА и РНГА.

Постинфекционный иммунитет нестойкий, поэтому реконвалесценты подлежат вакцинации в общем порядке.

При выявлении заболевания в детских коллективах контактировавших с заболевшими детьми лиц следует обследовать бактериологическим и изолировать от коллектива на 7 суток.

Поскольку патогенез поражений обусловлен действием токсина, то основу специфической терапии составляет противодифтерийная лошадиная сыворотка (антитоксин), содержащая не менее 2000 международных антитоксических единиц активности (МЕ) 1мл. антитоксин вводят внутримышечно или внутривенно в дозах, соответствующих тяжести заболевания (от 20000 до 100000 ЕД). открытие Э.Беренгом и Ш.Китазато антитоксических свойств сыворотки иммунных животных явилось одним из важных этапов развития микробиологии, а практическая медицина получила возможность противостоять этой высоколетальной инфекции. Параллельно назначают эффективные антимикробные препараты (амигликозиды, цефалоспорины), а также проводят симптоматическую терапию. Выписку больных проводят только после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителями дифтерии сходна большая группа бактерий рода Corynebacterium, обозначаемых как кориноформные бактерии, или дифтероиды. Они широко распространены в окружающей среде – в воздухе, почве, пыли, воде, а также в некоторых пищевых продуктах (например, молоке). Нередко их выделяют от клинически здоровых лиц, а также при различных заболеваниях (часто их роль остается неясной). От человека их наиболее часто выделяют со слизистой оболочки носоглотки (где они доминируют наравне со стафилококками), с эпителия влагалища (особенно у детей), а также из различных ран. Большинство видов представлено организмами-комменсалами, например C . pseudodiphtheriticum (палочка Хофмана) и С. xerosis , но также имеются виды, вызывающие спорадические поражения человека ( C . ulceras , C . jeikeium , C . urealyticum , C . minutissimum и др).