Ятрогенный сепсис что это

Общие понятия о ятрогенном сепсисе.

Особого внимания заслуживает сепсис, возникающий у больных как следствие инфек-ционных осложнений и выполняемых диагностических или лечебных процедур – так называемый ятрогенный сепсис.

Частота развития ятрогенного сепсиса составляет (по данным М.И. Кузина и соавт, 1993, и Б.Р. Гельфанда, 2003) до 20 % случаев и его характеристикой являются тяжелое клиническое течение и опасный прогноз.

По классификации акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и соавт., (2000) в клинической практике выделяют следующие виды ятрогенного сепсиса:

Этиологическими факторами возникновения хирургического ятрогенного сепсиса (по данным отечественной литературы) наиболее часто являются грамположительная кокковая флора, резистентная к большинству используемых антибиотиков. При этом значи­тельная часть этого вида сепсиса вызывается ассоциацией микроорганизмов. Выявление одного вида возбу­дителя может быть связано либо с явным преобладанием его в ассоциации или с не­совершен­ством методов бактериологической диагностики. Присутствие в выделяемой микро­флоре ана­эробных микроорганизмов, не всегда определяемых в бактериологических лаборато­риях многих стационаров, предполагает включение в схему лечения этой формы сепсиса препа­ратов, воздей­ствующих на данную группу микроорганизмов (метрогил, метронидазол). Наиболее частыми причинами возникновения хирургического ятрогенного сепсиса яв­ляются вторичный и третич­ный перитониты.

Основными причинами развития вторичного перитонита являются:

- травма органов брюшной полости;

- закрытая (тупая) травма.

- перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

- перфорация толстой и тонкой кишки различной этиологии;

- воспалительная деструкция дивертикула Меккеля или толстой кишки;

- язвенный колит, болезнь Крона;

- ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости и нарушения мезентериального кровообращения;

- инфицированные формы деструктивного панкреатита;

- воспалительные заболевания органов малого таза;

- несостоятельность анастомозов и ятрогенные повреждения ЖКТ.

Основные причины развития третичного перитонита.

Клиниче­ски эти больные не проявляют выраженной перитонеальной симптоматики и имеют умеренные признаки развивающегося тяжелого абдоминального сепсиса с формирова­нием полиорганной недостаточности.

В качестве основных факторов риска возникновения третичного перитонита принято рассматривать следующие:

- нарушения питания (истощение) больного;

- снижение концентрации плазменного альбумина;

- развивающуюся полиорганную недостаточность.

Если контактный, манипуляционный и хирургический ятрогенный сепсис в особой рас шифровке механизма своего возникновения не нуждаются, то развитие катетер – ассоцииро ванного ятрогенного сепсиса требует некоторого пояснения.

Не следует путать ангиогенный сепсис с ятрогенным (катетер – ассоциированным)

Совершенно иная картина наблюдается при развитии катетер – ассоциированного сеп-

сиса. При постановке в центральную или периферическую вену катетера причиной развития (входными воротами или первичными очагами) катетер – ассоциированного сепсиса могут служить:

- недостаточно обработанная (инфицированная) кожа - операционное поле;

- раневой (катетерный) канал, по которому введен катетер;

- сам установленный в центральную вену катетер.

Предположительную причину развития катетер – ассоциированного сепсиса может «под-

Чтобы установить, является ли сам установленный катетер причиной развития сепсиса,

следует использовать - количественный и полуколичественный методы.

Количественный метод заключатся в том, что выполняют парные микробиологические исследования крови, взятой из катетера и периферической вены. Если в посевах, взятых из ка-тетера, количество колоний превышает минимум в пять раз таковое, выделенное из периферии-ческой крови, то причиной развития сепсиса является именно катетер.

Лечение ятрогенного сепсиса.

Лечение ятрогенного сепсиса - задача особой сложности, поскольку причиной его развития являются, как правило, антитибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов, определяющиеся в данном отделении.

Именно поэтому при подборе антибактериальной терапии необходимо использовать данные мониторинга за изменением микрофлоры в отделении. Предпочтение следует отдавать моноантибактериальной терапии сепсиса с учетом данных микробиологического исследования.

К приоритетные методам (эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях) относят:

- санацию первичного и вторичных очагов сепсиса;

- инфузионно - трансфузионную терапию;

- инотропную и сосудистую поддержку;

- респираторную и нутритивную поддержку;

- профилактику образования стресс - язв желудочно – кишечного тракта;

- профилактику тромбоза глубоких вен.

Санация первичного и вторичных очагов сепсиса.

У больных с катетер – ассоциированным сепсисом принято выделять:

- входные ворота инфекции или первичный очаг инфекции - место внедрения инфекции;

- вторичные (метастатические) очаги инфекции.

Входными воротами инфекции или первичным очагом при катетер – ассоциированном сепсисе являются (как отмечено выше):

- недостаточно обработанная (инфицированная) кожа - операционное поле;

- раневой (катетерный) канал, по которому введен катетер;

- сам установленный в центральную вену катетер.

Краеугольным камнем лечения сепсиса является адекватное дренирование гнойного очага и удаление всех нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Пока это не сделано, антибио­тики и другие методы лечения будут неэффективны, по­скольку гнойные очаги и при катетер – ассоциированном сепсисе играют ведущую роль в пато­генезе и клиническом течении заболева­ния. При обнаружении признаков нагноения катетер удаляется немедленно! с тщательной об­работкой места его нахождения.

Антибактериальная терапия.

на его чуствительность к антибактериальным препаратам и антимикробным средствам);

- выявление спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

- определение уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиоло гического мониторинга конкретного отделения ЛПУ;

- выявление условий возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

- определение степени тяжести состояния больного и наличие полиорганной недостаточности

В.А. Аксенов, анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, специалист по лечебно-профилактической работе, медицинская служба "Оренбурггазпрома"
Главные события в области реаниматологии и интенсивной терапии за период 2000—2001 года

Важнейшими достижениями в области интенсивной терапии за 2000 г. и первую половину 2001 г. стали результаты исследований в области иммунотерапии тяжелого сепсиса и септического шока 1 , а также стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при остром повреждении легких (ОПЛ) и респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ). В области реаниматологии основным событием в 2000 г. стала публикация новых международных практических рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии.

Иммунотерапия тяжелого сепсиса и септического шока

Ежегодно только в США регистрируются около 750 000 случаев сепсиса, из которых около 225 000 заканчиваются смертью. Сепсис является основной причиной смерти больных в некардиологических отделениях интенсивной терапии, а затраты на его лечение в США оцениваются в 15 млрд долларов в год. Несмотря на огромные затраты на лечение и интенсивные исследования в этой области, уровень смертности от сепсиса остается высоким, составляя от 20 до 70% в зависимости от тяжести течения. При этом сохраняется тенденция к росту заболеваемости сепсисом, что обусловлено более широким применением новых медицинских технологий (использование инвазивных методик и устройств, агрессивная химио- и лучевая терапия, активное применение иммуносупрессивных препаратов), увеличением числа случаев устойчивости к антибиотикам и больничных инфекций, а также старением населения в США и Европе.

Существовавшая в течение длительного времени концепция, согласно которой главными причинами, и, соответственно, объектами терапевтического воздействия при сепсисе являлись инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности (такие как эндотоксины) оказалась недостаточно состоятельной. Кроме того, результаты клинических испытаний предлагаемых новых методов лечения больных с тяжелым сепсисом и (или) септическим шоком в рамках этой концепции оказались разочаровывающими. Так, РКИ методов, действие которых направлено на нейтрализацию эндотоксинов (как неспецифические, например внутривенные иммуноглобулины, так и специфические, например антитела к различным компонентам эндотоксинов), не выявили их преимуществ перед другими способами лечения. Применение экстракорпоральных методов, используемых с целью элиминации эндотоксинов (плазмаферез, гемосорбция), также не влияло на клинически значимые исходы тяжелого сепсиса. В настоящее время применение этих методов не рекомендуется при этом состоянии, за исключением гемофильтрации при острой почечной недостаточности у больных с тяжелым сепсисом. Кроме того, все чаще причиной тяжелого сепсиса становятся инфекции, вызываемые грамположительными микроорганизмами, а также грибами и вирусами, которые не продуцируют эндотоксины. Результаты научных исследований, выполненные за последние десятилетия, позволили сформировать общепринятое к настоящему времени представление о том, что существенный вклад в развитие полиорганных нарушений при тяжелом сепсисе и (или) септическом шоке и сохранение высокой смертности вносит избыточная системная воспалительная реакция организма, или синдром системной воспалительной реакции (ССВР). С целью снижения неадекватной воспалительной реакции в разное время предпринимались попытки воздействия на различные ее компоненты методами иммуноте рапии. В качестве "виновника" и объекта иммунологического воздействия рассматривались различные провоспалительные медиаторы — комплемент, фактор активации тромбоцитов, продукты циклооксигеназы, интерлейкины и пр., однако существенного прогресса добиться не удавалось. Лишь в 2000—2001 гг. были представлены результаты клинических испытаний двух препаратов для лечения сепсиса. Применение по крайней мере одного из них — рекомбинантного активированного протеина С человека — рассматривается как долгожданный прорыв и наиболее важное событие за последние 15 лет в области исследований тяжелого сепсиса и (или) септического шока и имеет серьезные шансы стать стандартным методом лечения больных с тяжелым сепсисом.

Результаты клинического испытания второго препарата —высокоспецифичных моноклональных антител к фактору некроза опухолей (ФНО) человека — хотя и свидетельствовали о менее значительном снижении смертности от тяжелого сепсиса среди всех больных группы лечения, подтвердили возможность выделения подгруппы больных, у которых он может быть более эффективным.

Клиническое испытание активированного протеина С человека

Принципиальная новизна активированного протеина С человека (АПС) заключается в том, что это впервые полученное средство воздействия на патогенетическое звено, которое связывает воспалительные и коагулопатические механизмы развития сепсиса и играет существенную роль в патогенезе органных поражений при сепсисе.

1 Тяжелый сепсис — сепсис, сопровождающийся развитием органной дисфункции или недостаточности. Септический шок — тяжелый сепсис, сопровождающийся развитием артериальной гипотонии.

АПС является компонентом естественной антикоагулянтной системы и представляет собой антитромботическую протеазу с выраженными противовоспалительными свойствами. АПС инактивирует факторы свертывания Va и VIIIa, блокирует образование тромбина, нейтрализует ингибитор активатора плазминогена человека, тип 1 и повышает уровень тканевого активатора плазминогена. Применение АПС приводит к снижению содержания в плазме D-димеров, что также свидетельствует об уменьшении выраженности прокоагулянтных проявлений сепсиса. Кроме того, АПС оказывает прямое противовоспалительное действие, которое проявляется в снижении продукции цитокинов, в частности интерлейкина-6, и подавлении прикрепления лейкоцитов к эндотелию. Непрямой противовоспалительный эффект АПС реализуется через подавление образования тромбина. АПС также снижает продукцию моноцитами ФНО. Имеются несколько причин, по которым можно было ожидать положительный эффект от применения АПС при тяжелом сепсисе: 1) дефицит протеина С наблюдается более чем у 85% больных с тяжелым сепсисом; 2) дефицит протеина С коррелирует с неблагоприятными клиническими исходами, такими как септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и полиогранная недостаточность; 3) протеин C является маркером сепсиса, а его уровень и дефицит коррелируют с тяжестью течения заболевания; 4) заместительная терапия АПС улучшает исходы у больных с сепсисом и сопутствующими ему состояниями.

Теоретическое обоснование возможности применения АПС при тяжелом сепсисе и (или) септическом шоке, а также положительные результаты доклинических исследований создали предпосылки для организации крупного международного многоцентрового двойного слепого клинического рандомизированного плацебо-контролируемого испытания PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) [1]. Оно представляло собой III фазу клинических испытаний препарата зовант (активированный дротрекогин альфа) — рекомбинантного АПС (р-АПС), разработанного фармацевтической компанией "Eli Lilly". В испытание были включены 1690 больных с тяжелым сепсисом из 164 клинических центров 11 стран, которые были рандомизированы либо в группу АПС (р-АПС в виде непрерывной 96-часовой инфузии в дозе 24 мкг/кг/ч), либо контрольную группу (инфузии плацебо по аналогичной схеме). Критериями включения в испытание были следующие:

1. Наличие 3 признаков ССВР и более:

— температура тела ниже 36° C или выше 38° C;

— тахикардия 90 в 1 мин;

— одышка более 20 в 1 мин., PaCO₂ менее 32 мм рт. ст. или необходимость проведения ИВЛ;

— лейкопения менее 4·10 9 /л или лейкоцитоз более 12·10 9 /л, или наличие 10% незрелых форм лейкоцитов.

2. Недостаточность по крайней мере одного органа или системы, вызванная сепсисом:

— органов кроветворения (угнетение гемопоэза);

3. Подтвержденное или предполагаемое наличие инфекции:

— наличие лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме стерильны;

— наличие перфорированных внутренних органов;

— клинические и рентгенологические признаки пневмонии;

— наличие клинического синдрома, с высокой вероятностью свидетельствующего о наличии инфекции.

В испытание не включались больные с риском развития кровотечения, обширными травмами, тромбоцитопениями 9 /л, заболеваниями центральной нервной системы, а также получавшие препараты, несовместимые с АПС.

На момент начала применения АПС 70% больных были в состоянии септического шока и 75% находились на ИВЛ, у 90% больных был выявлен дефицит протеина С. В качестве основного критерия оценки эффективности исследуемого препарата рассматривали смертность от всех причин в течение 28 дней.

Испытание PROWESS было прекращено досрочно после включения в него 1690 больных (850 в группу АПС и 840 в группу плацебо) в связи с получением достаточных доказательств эффективности АПС. Смертность в течение 28 дней в группе плацебо составила 30,8%, в то время как в группе АПС — 24,7%; т.е. снижение абсолютного риска (САР) смерти в 28-дневный период в группе больных АПС было равно 6,1% (p=0,005). Снижение относительного риска (СОР) смерти в группе АПС составило 19,4% при 95% доверительном интервале — ДИ — от 6,6 до 30,5%. Было выявлено, что применение АПС сопровождалось некоторым увеличением риска развития геморрагических осложнений: частота возникновения тяжелых кровотечений равнялась 3,5% в группе АПС и 2% — в контрольной группе (p=0,06). Число больных, которых необходимо лечить, чтобы спасти одну дополнительную жизнь (ЧБНЛ), в этом исследовании составило 16. Клинический эффект наблюдался независимо от того, был ли у больных дефицит протеина С или нет.

Таким образом, результаты испытания PROWESS позволяют рекомендовать применение АПС у больных, отвечающих критериям включения в это испытание, в том числе при наличии шока, ацидоза, олигурии и гипоксемии. АПС не следует применять у больных с сепсисом средней тяжести без органных расстройств.

Клиническое испытание афелимомаба

В ходе многочисленных исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, было установлено, что степень повышения содержания ФНО-a в плазме больных сепсисом коррелирует как с уровнем смертности, так и с худшими клиническими исходами. Кроме того, содержание ФНО-a повышается при развитии у больных сепсисом ДВС-синдрома. Было также установлено, что на основании определения степени повышения содержания ФНО-a в плазме в ранней стадии септического шока можно выделять больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода.

Все это позволяло предполагать, что нейтрализация ФНО-a с помощью моноклональных антител может быть перспективным и многообещающим методом лечения больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Результаты доклинических исследований подтверждали предположение о потенциальной возможности клинического применения нейтрализации ФНО-a с помощью иммунотерапии у больных сепсисом. В связи с этим в 90-е годы XX века было проведено огромное количество клинических исследований разного методологического уровня (от небольших предварительных исследований до крупных международных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний — РКИ), в которых оценивалась эффективность различных препаратов, нейтрализующих ФНО. Однако проведенные исследования так и не позволили однозначно определить степень клинической эффективности этих препаратов у больных сепсисом. Неопределенность и противоречивость результатов этих исследований сейчас объясняется методологическими недочетами при их проведении и недостаточной биологической активностью исследовавшихся препаратов.

Наиболее крупным исследованием в этом направлении стало многоцентровое РКИ MONARCS (The Monoclonal Anti-TNF: A Randomized Clinical Sepsis) [2, 3], в котором оценивалась клиническая эффективность нового нейтрализующего ФНО препарата афелимомаб (Afelimomab, “Knoll Pharmaceuticals”), содержащего высокоспецифичные моноклональные антитела к ФНО человека.

В испытание были включены 2634 больных с септическим шоком и тяжелым сепсисом. В качестве основного критерия оценки эффективности препарата рассматривали смертность в течение 28 дней. На момент включения в исследование больные на основе качественного теста с индикаторными полосками (SEPTEST) были распределены на подгруппы по уровню повышения интерлейкина-6 (ИЛ-6) плазмы, продукция которого индуцируется ФНО. Больные как с положительным (уровень ИЛ-6 >1000 пг/мл; n=998), так и с отрицательным (уровень ИЛ-6

1. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F., et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699—709.

2. Panacek E., Marshall J.C., Fischkoff S., et al. Neutralization of TNF by a monoclonal antibody improves survival and reduces organ dysfunction in human sepsis. Results of the MONARCS trial. Chest 2000;118 (4 suppl):88S.

3. Panacek E. New directions in severe sepsis research, including IL-6 stratification and TNF-alpha blockade. Program and abstracts of the 30th International Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine; February 10—14, 2001; San Francisco, California.

4. The ARDS Network Investigators. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301—8.

5. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818—24.

6. Stewart T.E., Meade M.O., Cook D.J., et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998;338:355—61.

7. Amato M.B.P., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347—54.

8. Brochard L., Roudot-Thoraval F., Roupie E., et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume Reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831—8.

9. Brower R.G., Shanholtz C.B., Fessler H.E., et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999;27:1661—3.

10. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Circulation 2000; 102(Suppl I):I-1—I-384.

11. Handley A. J., Monsieurs K.G., Bossaert L.L. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support; A statement from the Basic Life Support and Automated External Defibrillation Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council; Resuscitation 48 (2001) 199—205.

12. de Latorre F., Nolan J., Robertson C., Chamberlain D., Baskett P. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support; A statement from the Advanced Life Support Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council; Resuscitation 48 (2001) 211—221.

13. Mosesso V.N. Jr., Davis E.A., Auble T.E., Paris P.M., Yealy D.M. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998;322:200—7.

14. Bahr J., Klingler H., Panzer W., Rode H., Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997;35:23—6.

15. Eberle B., Dick W.F., Schneider T., Wisser G., Doetsch S., Tzanova I. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107—16.

16. Assar D., Chamberlain D., Colquhoun M., Donnelly P., Handley A.J., Leaves S., Kern K.B. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support. 1. Skill acquisition at bronze stage. Resuscitation 2000;45:7—15.

17. Van Hoeyweghen R.J., Bossaert L.L., Mullie A., Calle P., Martens P., Buylaert W.A., Delooz H.. Quality and efficiency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation 1993;26:47—52.

18. Locke C.J., Berg R.A., Sanders A.B., Davis M.F., Milander M.M., Kern K.B., Ewy G.A. Bystander cardiopulmonary resuscitation: concerns about mouth-to-mouth contact. Arch Intern Med 1995;155:938—43.

19. Brenner B.E., Kauffman J. Reluctance of internists and medical nurses to perform mouth-to-mouth resuscitation. Arch Intern Med 1993; 153:1763—9.

20. Brenner B., Stark B., Kauffman J. The reluctance of house staff to perform mouth-to-mouth resuscitation in the inpatient setting: what are the considerations? Resuscitation 1994;28:185—93.

21. Brenner B., Kauffman J., Sachter J.J. Comparison of the reluctance of house staff of metropolitan and suburban hospitals to perform mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1996;32:5—12.

22. Berg R.A., Kern K.B., Hilwig R.W., Berg M.D., Sanders A.B., Otto C.W., Ewy G.A. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635—41.

23. Bossaert L., Vanhoeyweghen R., Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Bystanders cardiopulmonary resuscitation (CPR) in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1989;17(suppl):S55—S69.

24. Hallstrom A., Cobb L., Johnson E., Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1546—53.

Сепсис представляет собой очень серьезную проблему для всей медицинской науки и хирургии в частности. Данное состояние представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. Сепсис – это один из закономерных исходов хирургической инфекции, если пациент не получает должного лечения, а его организм не может справиться с высоковирулентным возбудителем и, напротив, если особенность его иммунных реакций предрасполагает к такому развитию событий. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-резорбтивная лихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнения необходимо избежать любой ценой, поскольку летальность при этом состоянии достигает 70%.

Из номенклатуры исключены и теперь неправомочны такие термины, как пресепсис, гнойно-септическое состояние.

Входные ворота – место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.

1. Первичные – участок воспаления на месте внедрения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда (например, флегмона лимфоузлов паховой области вследствие панариция пальцев стопы).

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги.

Классификация сепсиса

По локализации входных ворот.

2. Ятрогенный (в результате диагностических и лечебных процедур, например катетерной инфекции).

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорожденных.

5. Одонтогенный и оториноларингологический.

В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис является вторичным. Сепсис называют первичным, если не удается выявить первичного очага (входных ворот). В этом случае источником сепсиса предполагается очаг дремлющей аутоинфекции.

По скорости развертывания клинической картины.

1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких дней).

2. Острый (от 1 до 2 месяцев).

3. Подострый (длится до полугода).

4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с периодическими лихорадочными реакциями во время обострений).

3. Крайне тяжелый.

Легкого течения сепсиса не бывает.

По этиологии (виду возбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колибациллярный, протейный, синегнойный и т. д.

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой: стрептококковый и стафилококковый.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

1. Токсемическая (И. В. Давыдовский назвал ее гнойно-резорбтивной лихорадкой).

2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных очагов).

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).

Следует отметить, что с течением времени видовой состав микроорганизмов, которые являются преимущественными возбудителями сепсиса, меняется. Если в 1940-е гг. наиболее частым возбудителем был стрептококк, который уступил свое место стафилококку, теперь наступила эра грам-отрицательных микроорганизмов.

Одним из важных критериев сепсиса является видовое однообразие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторичных очагов инфекции и крови.

2. Патогенез сепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причиной возникновения сепсиса, определяющей его течение, причем решающее значение имеют вирулентность возбудителя, его доза (титр микроорганизмов должен быть не менее 10 : 5 в грамме ткани). Крайне важными факторами, влияющими на развитие сепсиса, следует признать и состояние организма пациента, причем определяющее значение имеют такие факторы, как состояние первичного и вторичного очагов инфекции, выраженность и длительность интоксикации, состояние иммунной системы организма. Генерализация инфекции происходит на фоне аллергических реакций на микробный агент. При неудовлетворительном состоянии иммунной системы микроорганизм попадает в системный кровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживаемая первичным очагом интоксикация изменяет общую реактивность организма и формирует состояние сенсибилизации. Дефицит иммунной системы компенсируется повышенной реактивностью неспецифических факторов защиты (макрофагально-нейтрофильным воспалением), что вкупе с аллергической предрасположенностью организма приводит к развитию неуправляемой воспалительной реакции – так называемого синдрома системной воспалительной реакции. При этом состоянии отмечается чрезмерный выброс медиаторов воспаления как местно в ткани, так и в системный кровоток, что вызывает массивные повреждения тканей и увеличивает токсемию. Источниками токсинов являются поврежденные ткани, ферменты, биологически активные вещества клеток воспаления и продукты жизнедеятельности микроорганизмов.

Первичный очаг является не только постоянным источником микробного агента, но и непрерывно поддерживает состояние сенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис может ограничиться только развитием состояния интоксикации и системной воспалительной реакцией, так называемой септицемией, но гораздо чаще патологические изменения прогрессируют, развивается септикопиемия (состояние, характеризующееся формированием вторичных гнойных очагов).

Вторичные гнойные пиемические очаги возникают при метастазировании микрофлоры, которое возможно при одновременном снижении как противобактериальной активности крови, так и нарушении местных факторов защиты. Микробные микроинфаркты и микроэмболии не есть причина возникновения пиемического очага. Основа – это нарушение деятельности местных ферментных систем, но, с другой стороны, возникшие пиемические очаги вызывают активацию лимфоцитов и нейтрофилов, чрезмерный выброс их ферментов и повреждение ткани, а вот уже на поврежденную ткань оседают микроорганизмы и вызывают развитие гнойного воспаления. При своем возникновении вторичный гнойный очаг начинает выполнять те же функции, что и первичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикации и гиперреактивности. Таким образом формируется порочный круг: пиемические очаги поддерживают интоксикацию, а токсемия, в свою очередь, обусловливает возможность развития очагов вторичной инфекции. Для адекватного лечения необходимо разорвать этот порочный круг.

3. Хирургический сепсис

Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на:

Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как:

1) наличие первичного гнойного очага. У большинства больных он характеризуется значительными размерами;

2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма;

3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз);

4) наличие так называемой септической лихорадки (большая разница утренней и вечерней температур тела, ознобы и проливной пот);

5) появление вторичных инфекционных очагов;

6) выраженные воспалительные изменения в гемограмме.

Не столь частым симптомом сепсиса является формирование дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспаления органов (чаще всего селезенки и печени, что обусловливает развитие гепатоспленомегалии), периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представление о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны:

1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении;

2) наличие фибриновых пленок;

3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны;

4) прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует, перестает очищаться).

Одним из важнейших признаков сепсиса следует признать бактериемию, но наличие микробов в крови по данным посевов определяется не всегда. В 15% случаев посевы не дают роста, несмотря на наличие явных признаков сепсиса. В то же время и у здорового человека может наблюдаться кратковременное нарушение стерильности крови, так называемая транзиторная бактериемия (после удаления зуба, например, бактерии могут находиться в системном кровотоке до 20 мин). Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Следует помнить: для того чтобы поставить диагноз септикопиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больного бактериемии.

Согласно современным рекомендациям обязательными диагностическими критериями, на основании которых можно поставить диагноз хирургического сепсиса, являются:

1) наличие очага инфекции;

2) предшествующее хирургическое вмешательство;

3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Синдром системной воспалительной реакции можно подозревать при наличии у больного комплекса следующих клинико-лабораторных данных:

1) аксиллярной температуры более 38 °C или менее 36 °C;

2) учащения пульса более 90 в 1 мин;

3) недостаточности функции внешнего дыхания, что проявляется повышением частоты дыхательных движений (ЧДД) более 20 в минуту или повышением рСО2 более 32 мм рт. ст.;

4) лейкоцитоза, выходящего за пределы 4—12 x 109, или содержание незрелых форм в лейкоцитарной формуле более 10%.

4. Септические осложнения. Лечение сепсиса

Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибают больные, следует считать:

1) инфекционно-токсический шок;

2) полиорганную недостаточность.

Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия – 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90—70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40—41 °С), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока.

Лечение шока проводят по общим правилам.

Основные звенья лечения.

2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.

3. Коррекция иммунных нарушений.

Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)

1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез.

4. Лимфо– и гемосорбция.

5. Гипербарическая оксигенация.

6. Удаление гноя.

Для санации очагов инфекции – местное лечение:

1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;

2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).

Системное лечение:

1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.

Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.

При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.