Третий международный консенсус по сепсису и септическому шоку

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 .

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов.

Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26].

Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения.

Литература

Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Угринова*
А. П. Сафонова**
С. В. Матосова**
Т. С. Свистунова***, кандидат медицинских наук
О. Ю. Шипулина**
Т. М. Коваленко***
Т. Н. Молотилова***
Д. В. Чернышов***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
*** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Септический шок
Специальность	Инфекционное заболевание

Септический шок является потенциально фатальным медицинским состоянием , которое возникает при сепсисе , что орган травмы или повреждений в ответ на инфекцию , приводит к опасно низкому кровяному давлению и нарушению в клеточном третьем международном консенсусе Определения metabolism.The для сепсиса и септического шока (сепсис-- ) определяет септический шок как подмножество сепсиса , в котором , в частности глубокие кровообращения, клеточные и метаболические нарушения связаны с большим риском смертности , чем с одним только сепсисом. У пациентов с септическим шоком могут быть клинически определены требования вазопрессорной поддерживать среднее артериальное давление 65 мм ртутного столба или более , и уровень сывороточного лактата более 2 ммоль / л (> 18 мг / дл) в отсутствие гиповолемии. Эта комбинация связана с уровнем госпитальной летальности больше чем на 40%.

Первичная инфекция чаще всего вызвана бактериями , но также может быть от грибков , вирусов или паразитов . Он может быть расположен в любой части тела, но чаще всего в легких, головном мозге, мочевыводящих путей , кожи или органов брюшной полости . Это может вызвать полиорганный недостаточность (ранее известную как полиорганная недостаточность) и смерть .

Часто, люди с септическим шоком заботятся в отделениях интенсивной терапии . Это чаще всего поражает детей, ослабленным иммунитетом лиц, а также пожилых людей, так как их иммунная система не может справиться с инфекцией так же эффективно , как и у здоровых взрослых. Уровень смертности от септического шока составляет примерно 25-50%.

содержание

причины

Септический шок является результатом системной реакции на инфекцию или нескольких инфекционных причин. Сепсис может присутствовать, но септический шок может произойти без него. Осаждающим инфекции , которые могут привести к септического шока , если достаточно серьезны , включают , но не ограничиваются ими аппендицита , пневмонии , бактериемии , дивертикулит , пиелонефрит , менингит , панкреатит , некротический фасциит , MRSA и брыжеечной ишемии .

В соответствии с более ранними определениями сепсиса обновленного в 2001 году, сепсис является совокупностью симптомов вторичных по отношению к инфекции, которая проявляется как срывы в частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, температуре и лейкоцитах в крови. Если сепсис ухудшается до точки дисфункции конечных органов (почечная недостаточность, нарушение функции печени, изменения психического состояния, или повреждения сердца), то условие называется тяжелый сепсис. После тяжелого сепсиса ухудшается до точки, где кровяное давление больше не может быть сохранена с внутривенного один, то критерий был встречен септического шока.

патофизиология

Патофизиологии септического шока не совсем понял, но известно , что ключевую роль в развитии сепсиса играют иммунной и коагуляции ответ на инфекцию. Оба провоспалительные и противовоспалительные реакции играют важную роль в септическом шоке. Септический шок предполагает широкую воспалительную реакцию , которая производит гиперметаболический эффект. Это проявляется увеличением клеточного дыхания, катаболизма белков и метаболический ацидоз с компенсационной респираторного алкалоза.

В большинстве случаев септического шока вызваны грам-положительных бактерий , а затем эндотоксина продуцирующих грамотрицательных бактерий , хотя грибковые инфекции становятся все более распространенной причиной септического шока. Токсины патогенов вызывают иммунный ответ; в грам-отрицательных бактерий эти эндотоксины , которые являются бактериальные мембраны липополисахариды (LPS).

В грам-положительных бактерий, они являются экзотоксины или энтеротоксины , которые могут варьироваться в зависимости от вида бактерий. Они делятся на три типа. Тип I, клеточные поверхностно-активные токсины, разрушают клетки , не входя, и включает в себя суперантигены и термостабильные энтеротоксины . Тип II, мембранные разрушающих токсины, разрушают клеточные мембраны, чтобы войти и включать гемолизины и фосфолипазы . Тип III, внутриклеточные токсины или A / B токсины мешают внутренней клеточной функции и включают в себя токсин Шига , холерный токсин и сибирской язвы летального токсина .

В ответ на воспаление, компенсаторная реакция производства противовоспалительных веществ , такие как IL-4 , IL-10 антагонистов IL-1 - рецептор, и кортизол происходят. Это называется компенсаторной синдром анти-воспалительная реакция (КАРС). Оба воспалительные и противовоспалительные реакции ответственны за течение сепсиса и описаны как MARS (смешанный синдром Антагонист Response). Целью этих процессов является сохранение воспаления на соответствующем уровне. АВТОМОБИЛИ часто приводят к подавлению иммунной системы, которая оставляет пациент уязвимых для вторичной инфекции. Это было когда - то думали , что СВО или CARS может преобладать в септическом человеке, и было предложено , что CARS следует SIRS в процессе две волны. В настоящее время считается , что системный воспалительный ответ и компенсаторное анти-воспалительная реакция происходит одновременно.

При высоких уровнях LPS, синдром септического шока supervenes; те же самые цитокина и вторичные медиаторы, в настоящее время на высоком уровне, в результате системной вазодилатации (гипотонии), уменьшалась миокарда, широко распространенной эндотелиальной травмы, активация вызывает системную адгезии лейкоцитов и диффузных альвеол повреждение капилляров в легких, а также активацию системы свертывания кульминацией диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС - синдром).

Гипоперфузия из комбинированных эффектов широко распространенного вазодилатации, инфаркт отказа насоса, и ДВС приводит к полиорганной недостаточности системы , которая влияет на печень, почки и центральную нервную систему, среди других систем органов. В последнее время серьезных повреждения ультраструктуры печени были замечены от лечения с бесклеточными токсинами сальмонелл . Если основная инфекция (и перегрузки LPS) , не быстро поставлены под контролем, пациент , как правило , умирает.

Способность TLR4 реагировать на различные LPS видов являются клинический важной. Патогенные бактерии могут использовать LPS с низкой биологической активностью , чтобы избежать надлежащего признания со стороны TLR4 / MD-2 системы, смачивая хозяина иммунного ответа и увеличивает риск бактериального распространения. С другой стороны, такие LPS не способны вызывать септический шок у восприимчивых пациентов, что делает септические осложнения более управляемыми. Тем не менее, определение и понимание того, как даже самые незначительные структурные различия между очень похожими видами LPS могут влиять на активацию иммунного ответа может обеспечить механизм для тонкой настройки последних и новых идей для иммуномодулирующих процессов.

диагностика

Тахипноэ (быстрый темп дыхания), который определяется как более чем 20 вдохов в минуту, или при тестировании газа в крови , А РаСО
2 менее 32 мм рт.ст., что означает гипервентиляцию
Белые клетки крови рассчитывать либо значительно ниже ( 3 ), или повышенное (> 12000 клеток / мм 3 )
Тахикардия (быстрый сердечный ритм ), который при сепсисе определяется как скорость больше , чем 90 ударов в минуту
Altered тело Температура : Лихорадка > 38,0 ° С (100,4 ° F) , или гипотермия Определение

Септический шок является подклассом распределительного шока , состояние , при котором ненормальное распределении кровотока в мелких кровеносных сосудах приводят к недостаточному кровоснабжению к телу тканям , что приводит к ишемии и органной дисфункции. Септический шок конкретно относится к распределительному шоку из - за сепсис в результате инфекции.

Септический шок может быть определен как сепсис-индуцированного низким кровяного давление , которое сохраняется , несмотря на лечение с внутривенными жидкостями . Низкое кровяное давление уменьшает ткани перфузионного давления, что приводит к гипоксии тканей , что характерно для шока. Цитокины выпущенные в результате крупномасштабного воспалительного ответа в массивной вазодилатации , повышенной проницаемости капилляров , снижение системного сосудистого сопротивления и низкое кровяное давление. Наконец, в попытке компенсировать снижение артериального давления, желудочковая дилатация и дисфункция миокарда происходят.

Септический шок может рассматриваться как стадия SIRS (синдром системного воспалительного ответа), в котором сепсис, тяжелый сепсис и синдром дисфункции множественного органа (MODS) представляют собой различные этапы патофизиологического процесса. Если организм не может справиться с инфекцией, это может привести к системной реакции - сепсис, который может дальнейший прогресс в тяжелый сепсис, септический шок, полиорганный недостаточность, и в конечном счете, привести к смерти.

лечение

Лечение состоит в основном из следующих:

Предоставление внутривенных жидкостей
Раннее назначение антибиотиков
Ранняя целенаправленная терапия
Идентификация Быстрый источника и контроль
Поддержка основной дисфункции органов

Поскольку снижены кровяное давление при септическом шоке способствует ухудшению перфузии, инфузионная терапия является начальным лечением , чтобы увеличить объем крови. Пациенты , демонстрирующие сепсис-индуцированной гипоперфузии должны быть первоначально реанимирован по меньшей мере 30 мл / кг внутривенного кристаллоида в течение первых трех часов. Кристаллоиды , такие как нормальный солевой раствор и лактата раствор Рингера рекомендуются в качестве исходной жидкости по выбору, в то время как использование коллоидных растворов , таких как гидроксиэтилкрахмал не показали каких - либо преимуществ или снижение смертности. Когда большие количества жидкостей приведены, введение альбумина показало некоторую выгоду.

Рекомендации по лечению требуют введения антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа после признания септического шока. Быстрая антимикробная терапия имеет важное значение, так как риск смерть увеличивается примерно на 10% за каждый час задержки в получении антибиотиков. Временные ограничения не позволяют культуру, идентификацию и тестирование на чувствительность к антибиотикам конкретного микроорганизма , ответственного за инфекции. Таким образом, сочетание антимикробная терапия, которая охватывает широкий круг потенциальных организмов причинных, привязана к лучшему результатам. Антибиотики следует продолжать в течение 7-10 дней у большинства пациентов, однако длительность лечения может быть короче или длиннее в зависимости от клинического ответа.

Среди вариантов для вазопрессоров , норадреналин превосходит допамин при септическом шоке. Норадреналин является предпочтительными вазопрессорами, в то время как эпинефрин может быть добавлен к норэпинефрину , когда это необходимо. Низкие дозы вазопрессин может быть также использован в качестве дополнения к норэпинефрину, но не рекомендуется в качестве терапии первой линии. Допамин может вызвать учащенное сердцебиение и аритмию , и рекомендуется только в сочетании с норадреналин у пациентов с медленным сердечным ритмом и низким риском развития аритмий. При начальной обработке низкого кровяного давления при септическом шоке, целью лечения вазопрессорной является среднее артериальное давление (САД) 65 мм рт. В 2017 годе FDA одобрила ангиотензин II инъекцию для внутривенного вливания , чтобы увеличить кровяное давление у взрослых с септическим или другим распределительным шоком.

Метиленовый синий был найден , чтобы быть полезным для этого условия. Хотя использование метиленового синего в основном среди взрослых людей также было показано , что работать у детей. Механизм его действия , как полагает, через ингибирование оксида азота - циклический гуанозинмонофосфат путь. Этот путь чрезмерно активируются при септическом шоке. Метиленовый синий был найден для работы в случаях , резистентных к обычным агентам. Этот эффект был впервые описан в начале 1990 - х годов.

Хотя есть предварительные доказательства β-блокатор терапии , чтобы помочь контролировать частоту сердечных сокращений , доказательств не достаточно значимы для его повседневного использования. Существуют предварительные доказательства того, что стероиды могут быть полезны для улучшения результатов.

Предварительные существуют доказательства того, что полимиксин В-иммобилизованные волокна колонки гемоперфузия может быть полезной в лечении септического шока. Испытания продолжаются и в настоящее время используются в Японии и Западной Европе.

Рекомбинантный активированный протеин С ( Drotrecogin альфа ) в 2011 Cochrane обзора было установлено , не снизить смертность и увеличить кровотечение, и , таким образом, не рекомендуется для использования. Drotrecogin альфа (Xigris), был снят с рынка в октябре 2011 года.

эпидемиология

Сепсис имеет во всем мире заболеваемость более чем 20 миллионов случаев в год, смертность в результате септического шока достигает до 50 процентов даже в промышленно развитых странах.

По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний , септический шок является тринадцатым ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах и наиболее частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. Там было увеличение скорости септического шока смерти в последние десятилетия, что объясняется увеличением инвазивных медицинских устройств и процедур, увеличивается у пациентов с иммунодефицитом, а также общее увеличение у пациентов пожилого возраста.

Третичные центры обслуживания (например, хосписные учреждений) имеют в 2-4 раза скорости бактериемии , чем центры первичной медицинской помощи, 75% из которых являются внутрибольничными инфекциями .

Процесс инфицирования бактерий или грибы может привести к системным признакам и симптомам , которые по - разному описаны. Примерно 70% случаев септического шока были когда - то прослеживаемы к грам-отрицательных бактерий , которые производят эндотоксинов , однако, с появлением MRSA и расширением использования артериальных и венозных катетеров, грамположительные бактерии участвуют приблизительно так , как обычно , как бациллы . В грубом порядке возрастания тяжести они, бактериемии или фунгемии; сепсис, тяжелый сепсис или септический синдром; септический шок, септический шок огнеупорный, синдром полиорганной и смерть.

35% случаев септического шока происходят от инфекций мочевых путей , 15% из дыхательных путей, 15% от катетеров кожи (например, капельницы ), и более чем 30% всех случаев идиопатического происхождения.

Уровень смертности от сепсиса составляет около 40% у взрослых и 25% у детей. Это значительно больше, когда сепсис остается необработанным в течение более семи дней.

Читайте также: