Температурная кривая при лептоспирозе

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И.ГЕОРГИЕВСКОГО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО САМОПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Диф. диагностика синдрома длительной лихорадки. Алгоритмы обследования. Проблема сепсиса в медицинской практике.

(Ф. И.О., должность, дата)

К возникновению лихорадки может привести чрезвычайно большое количество причин, что исключает возможность создания какой-либо единой схемы обследования больных. Если в клинической картине обследуемого пациента на первое место выступает лихорадочный синдром, то повышение температуры тела может быть вызвано двумя основными причинами - физическими и химическими.

Повышение температуры тела по физическим причинам ( это нарушение теплоотдачи – например, тепловой удар) вряд ли создают трудности для дифференциальной диагностики. Напротив, химические причины, когда температура тела повышается вследствие усиленного образования тепла на почве нарушения химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса, связаны с раздражением этого центра циркулирующими в крови токсинами или чужеродными организму белками. 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15-20% - со злокачественными новообразованиями, столь же - коллагенозами. Таким образом, круг заболеваний для проведения дифференциально - диагностического поиска достаточно широк. И поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни и встречается при весьма большом числе патологий. Причем, длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо экзотических, а при хорошо известных терапевтом обычных болезнях. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией и нередко эта болезнь начинается с лихорадки, которая в течении нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Поэтому трудностью в проведении диагностического поиска будет являться то большое число причин, которые могут вызывать лихорадку. Но все же в большинстве случаев лихорадка неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной лихорадки оказывается опухоль. Ещё реже возникает длительная лихорадка, обусловленная коллагенозами. Необходимо также иметь в виду гематологические заболевания (миелолейкоз, лимфолейкоз, апластическая анемия), тромбофлебит, хронический гепатит и цирроз, диффузный или узловой зоб, лекарственную лихорадку, при которых возможна лихорадка.

Сепсис, как одна из наиболее частых причин лихорадки, по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины несмотря на увеличивающийся арсенал антибактериальных препаратов и совершенствование лечебных технологий. Летальность при нем составляет около 80%, среди причин смерти от инфекционной патологии он занимает 3-е место, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания имеет важное значение.

Цель обучения - ознакомить студентов с причинами повышения температуры, характеристикой температурных кривых, инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, и неинфекционными болезнями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику;

- ознакомить студентов с классификацией, клиническими особенностями сепсиса, его диагностикой и принципами лечения;

- сформировать профессиональные умения диагностики, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с лихорадкой, назначения адекватного алгоритма обследования больного и лечебных мероприятий (ОК-1-2, ОК-5, ОК-8, ПК-3, ПК-5-6, ПК-9-12, ПК-20-22, ПК-39, ПК-50).

Студент должен знать:

- Причины повышения температуры (гипертермия, физиологические процессы).

- Параметры лихорадки (тип температурной кривой, характер, длительность, выраженность).

- Характеристику различных синдромов при лихорадочных состояниях (эритема, желтуха, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия и др.).

- Эпидемиологические предпосылки диагностики лихорадочных состояний.

- Лихорадки инфекционного и неинфекционного генеза.

- Этиологические причины сепсиса.

- Патогенез, клинические проявленния, осложнения сепсиса.

- Алгоритм обследования больного с лихорадкой неясной этиологии.

В результате изучения темы студент должен уметь:

- Полно и подробно собрать эпиданамнез.

- Клинически обследовать больного с учетом имеющейся симптоматики.

- Провести дифференциальную диагностику инфекционных болезней, которые сопровождаются лихорадкой.

- Оценить тяжесть течения заболевания, назначить необходимое обследование больного и интерпретировать его результаты.

- Провести дифференциальную диагностику инфекционных и неинфекционных заболеваний, которые сопровождаются лихорадкой.

- Выявить клинические симптомы сепсиса, назначить полноценное обследование.

- На основании клинического обследования своевременно распознать осложнения, неотложные состояния.

- Составить план лечения больного с учетом стадии заболевания, наличия осложнений, тяжести течения, сопутствующей патологии.

- Оформить медицинскую документацию, оповестить СЭС.

Методические рекомендации по самоподготовке.

Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам:

Свойства возбудителей болезней (бактерии, грибы, вирусы), которые протекают с синдромом лихорадки, особенности серологического ответа в зависимости от сроков болезни, правила и срок забора материала для специфической диагностики.

Этиологические причины сепсиса.

Интерпретировать результаты полученных данных

Основные этапы и методы клинического обследования больного.

Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного по органам и системам, выявить клинические признаки патологии. Анализировать полученные данные.

Эпидемический процесс (источник, механизм заражения, пути передачи) болезней с лихорадочным синдромом.

Собрать эпидемиологический анамнез, провести анализ соответствия эпидемиологических и клинических данных

Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты осложнений.

Оценить данные иммунологических исследований.

Параметры физиологичной нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме

(общий анализ крови, мочи, спино-мозговой жидкости, биохимическое исследование крови, параметры КОС, электролитов, и тому подобное).

Оценить данные лабораторного обследования.

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки менингита, энцефалита, токсичной энцефалопатии.

Провести клиническое обследование больного с поражением ЦНС. Осуществлять люмбальную пункцию.

Фамакокинетику и фармакодинамику, побочные эффекты лекарственных средств, средств патогенетической терапии.

Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, выбрать оптимальный режим приема и дозу препарата, выписать рецепты.

Реанимация и интенсивная терапия

· Острая дыхательная недостаточность

· Острая почечная недостаточность

Своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь при неотложных состояниях:

· Острая дыхательная недостаточность

· Острая почечная недостаточность

Клинико-лабораторные признаки гнойно – воспалительных осложнений. Правила предоставления неотложной помощи.

Своевременно поставить диагноз этих осложнений, назначить соответствующее обследование, оказать неотложную помощь.

Изучить учебный материал по рекомендованной литературе.

1. Причины повышения температуры.

2. Характеристика лихорадок /тип температурной кривой, характер, длительность, выраженность/.

3. Перечислить синдромы, которые возможны при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.

4. Эпидемиологические данные, необходимые для проведения дифференциальной диагностики лихорадок.

5. Инфекционные и неинфекционные заболевания, протекающие с синдромом длительнолй лихорадки.

6. Этиологические причины, классификация, патогенез, клинические проявления сепсиса.

7. Лабораторная диагностика и лечение сепсиса.

8. Понятие о синдроме длительной лихорадки неизвестного генеза. Алгоритм

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

1. Провести обследование больного с лихорадочным синдромом, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на контакт с больными, недавно перенесенные заболевания, наличие очагов хронической инфекции, поездки в эпидемически неблагополучные регионы, укусы насекомых, профессиональный фактор, провоцирующие факторы.

3. При осмотре определить уровень интоксикации, наличие сыпи, ее характер, цвет кожи и склер, проявления катарального синдрома, неврологические изменения. Провести пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить неврологические симптомы, пропальпировать лимфатические узлы, осмотреть ротоглотку, провести аускультацию легких, проверить симптом Пастернацкого.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), результаты биохимических исследований, микроскопии, бактериологического и серологического исследований, ПЦР, рентгенографии легких и придаточных пазух.

Согласно рекомендации преподавателя решить задачи из сборника оценочных средств.

(учебника, учебного пособия, монографии и т. п.)

2. Назовите 3 компонента инфекционного процесса.

5. Постулаты Р. Коха.

6. Микрофлора или микробиота?

7. Классификации бактерий и вирусов.

8. Достоинства и недостатки классификации Л. В. Громашевского.

Лихорадка (лат. febris, греч. pyrexia) – эволюционно выработанная приспособительная реакция аппарата терморегуляции на высокомолекулярные раздражители (пирогены) инфекционной природы. Она характеризуется временной перестройкой регуляции теплообмена, направленной на поддержание более высокого уровня температуры внутренней среды организма.

В зависимости от происхождения различают лихорадку инфекционную и неинфекционную. Причинами инфекционной лихорадки являются микроорганизмы и их продукты, а при неинфекционных лихорадочных заболеваниях – пирогенные вещества, образующиеся при повреждении клеточно-тканевых структур самого организма.

Способность удерживать постоянную температуру тела живые организмы приобрели 150 – 200 млн лет назад, одновременно с возникновением птиц и развитием примитивных млекопитающих. Способность к постоянству температуры тела дала теплокровным животным значительные преимущества, и прежде всего возможность сохранять высокий уровень двигательной активности не только днем, но и ночью.

Лихорадка является наиболее частым проявлением инфекционного процесса, она может возникнуть одновременно с другими признаками болезни, присоединиться к ним или появиться значительно раньше их. В последнем случае лихорадка в течение некоторого времени доминирует в картине болезни, а иногда может быть и единственным ее клиническим проявлением.

Повышение температуры тела при лихорадке вызвано изменением в деятельности нервных центров, регулирующих обмен и содержание тепла в организме. В основе лежит реакция гипоталамических центров терморегуляции в ответ на действие пирогенных веществ. Поступающие в организм экзогенные пирогены вызывают появление в крови вторичных (эндогенных) пирогенных веществ, отличающихся термостабильностью. Эндогенные пирогены образуются в организме гранулоцитами и макрофагами при их контакте с бактериальными пирогенами или продуктами асептического воспаления.

Лихорадка является неспецифической приспособительной реакцией. При повышенной температуре тела репродукция многих вирусов резко сокращается (в 50 раз и более), проявляется и бактериостатический эффект, так как ферментативные процессы в микроорганизмах при повышенной температуре окружающей их среды замедляются. На фоне лихорадки усиливаются фагоцитоз, выработка антител и образование интерферона, повышается резистентность организма, в том числе функция защиты от микробов (бактерий).

В 1880-х гг. в бактериях были обнаружены токсины, вызывающие лихорадку. При кипячении взвеси бактерий часть этих веществ теряла пирогенные свойства, другая часть оказалась термостабильной, сохраняя активность и после кипячения. Термостабильные вещества расположены внутри бактериальной клетки, поэтому их назвали эндотоксинами, а термолабильные, т. е. неустойчивые к действию тепла, – на поверхности клетки, почему они и получили название экзотоксинов. Эндотоксины могут выделяться не только при разрушении, но и при размножении бактерий.

Установлено, что термостабильность пирогенов определяется их химической природой, а не локализацией в микроорганизме. Термолабильные пирогены (экзотоксины) оказались белками: кипячение частично разрушает структуру белка и лишает его большей части биологических свойств.

Эндотоксины, т. е. молекулы ЛПС, встроены в наружную мембрану всех грамотрицательных бактерий. Грамположительные бактерии ЛПС не содержат. В самой бактериальной клетке ЛПС выполняют ряд функций: защищают клетку от внешних неблагоприятных факторов (например, от действия антибиотиков), они нужны бактериям и для размножения.

Чтобы вызвать лихорадку у здорового человека, достаточно ввести ему примерно 200 нг (т. е. одну пятимиллионную часть грамма) ЛПС, полученного из Е. coli. Болезни вирусной и риккетсиозной этиологии также сопровождаются повышением температуры, но пирогенные субстанции из этих возбудителей до сих пор не выделены. Вирусы способны воздействовать на геном лейкоцитов (где закодирован синтез вторичных пирогенов) и индуцировать выработку вторичных пирогенов с развитием лихорадки.

Выработку лейкоцитарных пирогенов могут вызывать и неинфекционные пирогены, которые проникают в организм со стерильным материалом или образуются в организме вне инфекционного процесса. Лихорадка при аллергической реакции объясняется тем, что комплексы антиген – антитело, связываясь со специфическими рецепторами на клеточной мембране, активируют гены, ответственные за синтез эндогенных пирогенов.

В организме существует антипиретическая система. Полагают, ФНО одновременно с повышением температуры тела активирует и механизм, направленный на последующее ее снижение. Возможно, ФНО усиливает высвобождение в головном мозге двух антипиретических факторов – вазопрессина и а-меланотропина. Эти два олигопептида, не выходя в кровь, воздействуют на центры терморегуляции, постепенно вызывая ограничение лихорадки.

Формирование лихорадки протекает в три стадии. В первой стадии (stadium incrementi) температура тела повышается, во второй (stadium fastigii) она держится некоторое время на повышенном уровне, в третьей (stadium decrementi) – снижается до исходного уровня. Подъем температуры в первой стадии лихорадки является результатом, главным образом, снижения теплоотдачи и в меньшей степени – увеличения теплопродукции. Теплоотдача ограничивается сужением периферических сосудов и уменьшением притока теплой крови к тканям оболочки, а также прекращением потоотделения и снижением испарения. Увеличение теплопродукции достигается за счет повышения мышечного тонуса и возникновения мышечной дрожи. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается на несколько градусов. Термосенсоры возбуждаются, возникает ощущение холода.

После того как температура поднялась на определенный уровень, она остается такой в течение часов, дней. Так как при этом увеличивается теплоотдача, то дальнейшего повышения температуры не происходит.

После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка гипоталамического термостата опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения и частого дыхания. Бледность кожи сменяется ее гиперемией. Возникает ощущение жара, кожа становится горячей на ощупь. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (несколько суток) или быстрым, критическим. В последнем случае может произойти резкое расширение сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни коллапс.

Лихорадка как проявление какого-либо заболевания обусловливает определенные изменения функций органов и систем. Так, при лихорадке страдает центральная нервная система. Взрослые больные часто жалуются на головную боль, сонливость, разбитость, апатию. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать с явлениями как угнетения высшей нервной деятельности, так и ее активации. У детей младшего возраста могут возникать судорожные приступы.

Вовлекается в процесс у лихорадящего больного и сердечно-сосудистая система. Повышение температуры на 1 °C сопровождается обычно учащением сердцебиений на 8 – 10 уд./мин, что обусловлено повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и прямым действием нагретой крови на синоатриальный узел сердца. Артериальное давление в начале лихорадки несколько повышено за счет спазма периферических сосудов и перераспределения части кровотока из оболочки тела в его ядро.

Не всегда при лихорадке бывает тахикардия, при некоторых заболеваниях (брюшной тиф, возвратный тиф и др.) на фоне высокой температуры отмечается брадикардия. Эти заболевания сопровождаются выраженной интоксикацией, и система кровообращения реагирует на действие экзо- и эндотоксинов в большей степени, чем на высокую температуру. Кроме того, отсутствие тахикардии может быть связано с развивающимся при этих заболеваниях отеком и дислокацией головного мозга, при которой ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии приводит к угнетению сердечно-сосудистого центра и вследствие этого – к брадикардии.

Изменяется при лихорадке и функция системы дыхания. В первой стадии лихорадки частота дыхания незначительно снижается. Во второй стадии дыхание учащается, иногда в два-три раза, но легочная вентиляция при этом практически не изменяется, так как одновременно снижается глубина дыхания. Отмечено, что повышение температуры головного мозга вызывает учащенное дыхание (тахипноэ). Вместе с тем потребление кислорода тканями мозга в диапазоне изменений температуры 38 – 42 °C нарастает незначительно.

У лихорадящего больного страдает и система пищеварения. Одна из характерных жалоб больных с лихорадочными заболеваниями – потеря аппетита. Снижается секреция слюны, язык сух и обложен. Снижается секреторная деятельность и всех других пищеварительных желез. Отмечаются двигательные расстройства желудка и кишечника. Преобладание возбуждения симпатического или парасимпатического отдела автономной нервной системы в разные стадии лихорадки приводит к изменению тонуса кишечника, возникают спастические или атонические запоры. Нередко масса тела у лихорадящих больных снижается.

Характерны для лихорадки изменения обмена веществ. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, часто увеличивается выделение с мочой азотистых продуктов обмена, в частности мочевины, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Причинами ускоренного распада белков при ряде инфекционных заболеваний являются интоксикация, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях, а также недостаточное поступление белка с пищей из-за пониженного аппетита и худшего усвоения пищи. ИЛ-1 и ФНОα также усиливают катаболизм и тормозят анаболизм.

Изменения в углеводном и жировом обмене при лихорадке происходят прежде всего за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В печени активируется гликогенолиз, в крови отмечается гипергликемия. При уменьшении углеводных резервов отмечается усиленное использование жиров для теплопродукции. При истощении в печени запасов гликогена окисление жира идет не до конечных продуктов, накапливаются кетоновые тела. Дыхательный коэффициент при лихорадке приближается к единице из-за усиленного окисления углеводов, а в дальнейшем, при окислении жиров, он снижается.

Лихорадка часто сопровождается изменением водно-электролитного обмена. В первой стадии усиление почечного кровотока сопровождается повышением диуреза. Во второй стадии в связи с повышенной секрецией альдостерона ограничивается выведение из организма ионов натрия, диурез снижается, происходит задержка воды в ряде органов, мышцах и воспалительных очагах. Вместе с натрием задерживаются ионы хлора. В третью стадию лихорадки диурез повышается, увеличивается секреция воды потовыми железами, с мочой и потом выделяется значительное количество хлорида натрия. За счет ускоренного разрушения провитаминов и витаминов при выраженной и длительной лихорадке развивается гиповитаминоз.

Характер лихорадки, ее графический вид имеют исключительно важное диагностическое значение: при ее оценке учитывается начало, выраженность, длительность лихорадки, тип температурной кривой, сроки появления и характер органных поражений, влияние лекарственных препаратов на лихорадку.

Начало лихорадки бывает различным, иногда повышение температуры тела происходит очень быстро (острое начало), в течение нескольких часов. В некоторых случаях больной четко отмечает даже час начала заболевания (менингококковый менингит, орнитоз, лептоспироз и др.). При этом, как правило, наблюдается озноб – вплоть до потрясающего (например, при малярии). При других болезнях температура тела повышается постепенно в течение нескольких дней (брюшной тиф, паратифы и др.). Снижение температуры тела до нормального уровня (а иногда и ниже) может происходить быстро, в течение нескольких часов (редко – до двух суток) – так называемое критическое падение температуры. Кризис характерен для малярии, крупозной пневмонии и некоторых других инфекционных заболеваний. Чаще же температура тела возвращается к нормальному уровню постепенно, понижаясь день ото дня (литическое снижение температуры, или лизис). Лизисом кончаются многие острые инфекционные заболевания и ряд воспалительных процессов. Длится литическое снижение температуры тела в течение 3 – 12 сут.

Клинически в зависимости от значения температуры тела выделяют субфебрилитет (до 38 °C) и лихорадку, которую подразделяют на умеренную (38 – 39 °C), высокую (39 – 41 °C) и гиперпиритическую (более 41 °C). Температура тела редко повышается более 42 °C. Как исключение описаны подъемы температуры до 44 – 45 °C при столбняке с последующим выздоровлением. Выраженность (высота) лихорадки имеет определенное диагностическое значение. Так, например, некоторые инфекционные болезни вообще протекают при нормальной температуре тела (холера, нередко вирусный гепатит, кожный лейшманиоз, лямблиоз, шистосомоз). Для других характерен субфебрилитет (токсоплазмоз, ботулизм, парагрипп, риновирусная инфекция, краснуха). Умеренная лихорадка присуща большинству инфекций (ангина, грипп, корь, рожа, сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, тифы). С высокой температурой тела протекают геморрагические лихорадки, желтая лихорадка, менингококковая инфекция, сепсис, сап, легочные формы чумы, туляремии, сибирской язвы. При дифференциальной диагностике важно учитывать, что высокая лихорадка мало характерна для неинфекционных заболеваний. В то же время субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих болезнях неинфекционной природы (тиреотоксикоз, распадающиеся новообразования).

Продолжительность лихорадки имеет не менее важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее выраженность. При многих острых инфекционных болезнях лихорадка длится не более 5 сут (грипп и другие острые респираторные заболевания, ангина, дизентерия, дифтерия, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллез и др.). При неинфекционных заболеваниях (панкреатит, холецистит) также встречаются случаи лихорадки продолжительностью до 5 сут. У больных инфарктом миокарда иногда бывает повышение температуры тела указанной продолжительности (возможно, это подтверждает этиологическую роль Chlamydia pneumoniae в развитии инфаркта). Более длительная лихорадка (6 – 10 сут) свойственна таким инфекциям, как острая пневмония, лептоспироз, псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др. Реже встречаются инфекционные болезни с длительностью лихорадки до 20 сут (сыпной и брюшной тифы, паратифы А и В, бруцеллез, орнитоз, малярия и др.). Сравнительно невелик круг заболеваний с лихорадкой, продолжающейся более 20 сут, такая продолжительность лихорадки характерна для сепсиса, ВИЧ-инфекции, токсоплазмоза. Зато такие неинфекционные болезни, как дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, характеризуются продолжительной лихорадкой.

В клинической диагностике большое значение имеет конфигурация температурной кривой. Выделяют несколько типов лихорадки и температурных кривых (рис. 3 – 7).

1. Постоянная лихорадка (febris continua) – температура тела высокая, суточные колебания не превышают 1 °C. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, лихорадке Ку, сыпном тифе, псевдотуберкулезе.

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens) – суточные колебания составляют 1 – 2 °C, при снижении температура тела до нормы не доходит. Характерна для орнитоза, клещевого риккетсиоза, геморрагических лихорадок, вирусных энцефалитов.

Рис. 3. Температурная кривая постоянного типа (continua)

Определение . Лептоспироз — зоонозное инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией. Наиболее часто поражаются почки, печень, нервная система с развитием острой почечной недостаточности, желтухи, менингита. Нередок геморрагический синдром.

Этиология . Возбудитель лептоспироза относится к семейству Spirochaetaceae , роду Leptospira , который включает в себя два вида лептоспир: сапрофитов L. bifexa и паразитический вид L. interrogans . Среди лептоспир-паразитов выделяют 23 серологические группы и более 200 серологических типов возбудителя лептоспироза. Основные серогруппы лептоспир: pomona, hebdomadis, canicola, hardgo, grippotyphosa, tarasovi, australis, icterohaemorrhagiae . Имеют вид спирали длиной 7–14 нм, шириной 0,3–0,5 нм с загнутыми в виде крючков концами, подвижны, грамотрицательны. Оптимальными условиями для роста является температура 28–30 °С, рН 7,2–7,6. Лептоспиры хорошо растут при пониженном содержании кислорода (микроаэрофилы).

Устойчивость лептоспиры во внешней среде достаточно высокая. Лептоспира сохраняет жизнеспособность в водопроводной воде 7–30 дней, в воде рек и озер 2– 200 дней, во влажной почве до 279 дней, но при высушивании гибнет в течение 0,5– 12 ч. Прямые солнечные лучи убивают микроб за 2 ч. Длительно сохраняется в пищевых продуктах — несколько дней (например, в соленом мясе — около 10 дней). При

Глава 1. Бактериальные инфекции

температуре 56 °С лептоспиры быстро погибают, но могут длительно сохранять жизнеспособность при замораживании при –70 °С. Обычные дезинфектанты разрушают лептоспиры в течение нескольких минут.

Выделяют два антигена лептоспир: вариантспецифический агглютиноген и общеродовой для всех лептоспир гемолитический антиген. Гемолитический антиген состоит из трех фракций: белковой (обеспечивает специфичность), полисахаридной, липидной. Вариантспецифический агглютиноген является липополисахаридом. Лептоспиры содержат эндотоксин. Возможно образование экзотоксина.

Эпидемиология . Лептоспироз на сегодняшний день распространен на всех континентах, исключение составляет Антарктида.

Резервуаром инфекции могут быть около 100 видов млекопитающих, несколько видов птиц, в т. ч. и сельскохозяйственные, и даже некоторые пресмыкающиеся. С эпидемиологической точки зрения животные, которые могут заражаться лептоспирозом, делятся на три группы: дикие, синантропные, домашние. Человек источником инфекции не является. Среди диких животных основным резервуаром лептоспироза являются грызуны. Лептоспиры разных серогрупп могут поражать различные виды грызунов, но существуют наиболее частые носители той или иной серогруппы лептоспир. Например, лептоспира pomona наиболее часто обнаруживается у полевых мышей, а grippotyphosа — у серых полевок. Значительную роль в носительстве лептоспир играют сумчатые животные. Животные выделяют лептоспиру с мочой задолго до появления изменений в их почках. Второстепенным источником лептоспир среди диких животных являются лисы, шакалы, барсуки, хорьки, ласки, рыси, тигры, северные олени, лоси.

Синантропные грызуны, инфицируясь от диких животных, могут заражать человека и домашних животных. Основная роль в этой группе принадлежит домовым мышам, серой и черной крысе. Из домашних животных источником лептоспироза могут быть собаки, кошки, крупный рогатый скот, свиньи; второстепенное значение имеют мелкий рогатый скот, лошади, домашняя птица. Животные выделяют лептоспиру с мочой и фекалиями, а рогатый скот — с молоком. Передача инфекции среди животных осуществляется через загрязненные корм и воду, а также половым путем.

Различают природные и антропоургические очаги лептоспироза. В природных очагах источником инфекции являются дикие животные, в антропоургических — домашние и синантропные.

Наибольшее значение в передаче лептоспироза человеку имеет контактный путь передачи. Человек может инфицироваться в процессе своей профессиональной деятельности.Чащевсегозаражаютсяработникисельскогохозяйстванасеноуборочныхработах, особенно на заболоченных лугах, животноводы и служащие зоопарков при непосредственном контакте с больным животным, работники мясокомбинатов при контакте с органами больных животных, рабочие пищевых предприятий (что связано с большим количеством грызунов), лица, занимающиеся сбором и вывозом мусора, канализационными работами. Контактный путь инфицирования вне профессиональной деятельности реализуется при купании в стоячих водоемах, ловле рыбы в пресных водоемах.

Меньшеезначениевпередачелептоспирозаимеютводныйипищевойпутиприупотреблении в пищу инфицированных продуктов, воды для питья из открытых водоемов.

Трансмиссивный путь передачи при лептоспирозе не реализуется. Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность с пиком заболеваемости в августе. Такая сезонность напрямую связана с наибольшей интенсивностью сельскохозяйственных работ и купанием в открытых водоемах в летние месяцы.

Руководство по инфекционным болезням

Патогенез . Входными воротами при лептоспирозе являются поврежденная кожа и слизистые оболочки (ЖКТ, конъюнктивы), причем для проникновения лептоспиры достаточно микротравм кожи. В месте внедрения возбудителя первичного аффекта не возникает. Далее лептоспиры по лимфатическим сосудам достигают лимфатических узлов, не вызывая на своем пути воспалительных изменений. Прорывая защитный барьер лимфатических узлов, лептоспиры попадают в кровь, где они частично гибнут, вызывая появление интоксикации. С током крови микробы заносятся в различные органы, поражая печень, почки, легкие, ЦНС, скелетные мышцы.

В патогенезе лептоспироза принято различать пять фаз.

На первой фазе происходит внедрение возбудителя в организм и гематогенная его диссеминация. Продолжительность этой фазы от 1 до 3 нед. Она соответствует инкубационному периоду. Антитела в этой фазе не выявляются.

Вторая фаза характеризуется вторичной диссеминацией возбудителя, появлением в крови токсинов и продуктов метаболизма лептоспир. Гематогенно лептоспиры заносятся в различные органы и ткани. В крови появляются антитела. Эта фаза соответствует 1-й неделе заболевания и проявляется неспецифическими клиническими проявлениями.

Третья фаза называется фаза токсемии и соответствует клинически периоду разгара заболевания. В этот период развивается генерализованный капилляротоксикоз с геморрагическими проявлениями, повышение проницаемости сосудов в этот период способствует выходу лептоспир и их токсинов в различные органы и ткани. Другими механизмами повреждения сосудов являются некрозы эндотелия, парезы сосудистой стенки, тромбозы капилляров, изменениями свертываемости крови за счет выработки лептоспирами фибринолизина. Кровоизлияния наблюдаются на коже, внутренних органах, серозных полостях, веществе головного мозга.

Токсическое действие на почки приводит к повреждению эпителия почечных канальцев, что вместе со снижением почечного кровотока приводит к нарушению мочеобразования до развития острой почечной недостаточности. Некротические процессы и кровоизлияния в надпочечники, нарушения кровотока приводят к недостаточности их функции.

В поперечнополосатой мускулатуре обнаруживаются участки некроза, воспалительная реакция, что приводит к боли в мышцах. Особенно поражаются икроножные мышцы, обусловливая такой характерный для лептоспироза симптом, как интенсивная боль в икроножных мышцах.

Значительные изменения вызывают лептоспиры в печени. Гистологически выявляется отек и дистрофия гепатоцитов, некрозы, инфильтрация портальных трактов, внутрипеченочный холестаз с образованием желчных тромбов. При этом характер желтухи, возникающей при лептоспирозе, смешанный. Раньше появляется желтуха, связанная с гемолизом эритроцитов, позднее присоединяется обусловленная поражением печени. Но следует отметить, что при лептоспирозе преобладают явления холестаза и мезенхимально-воспалительных нарушениями над печеночно-клеточными в отличие от вирусных гепатитов.

Селезенка увеличивается не всегда. Гистологически в ткани селезенки обнаруживаются нарушения кровообращения с отеком, кровоизлияниями, участками некроза.

Преодоление лептоспирами ГЭБ приводит к развитию специфического менингита. Этому способствует увеличение проницаемости капилляров. В головном мозге появляются отек, кровоизлияния, воспалительные изменения. Могут поражаться раз-

Глава 1. Бактериальные инфекции

личные отделы ЦНС, но более характерны изменения в коре головного мозга, подкорковых образований, мозговых оболочек. Возможно также поражение спинного мозга, чаще передних рогов.

При заносе лептоспир в глаз развиваются ириты и иридоциклиты, последствиями которых может быть снижение зрения.

При попадании лептоспир в легкие возможна пневмония. Со стороны сердца нарушения нехарактерны, хотя иногда выявляются дистрофические изменения миокарда.

Четвертая фаза заболевания соответствует периоду ранней реконвалесценции на 3–4-й неделе заболевания. В крови нарастают тиры антител, формируется нестерильный иммунитет.

В пятой фазе организм освобождается от лептоспир, формируется стерильный иммунный ответ. Соответствует 5–6-й неделе заболевания. Заканчивается выздоровлением, возможно со стойкими резидуальными явлениями.

После перенесенного заболевания остается стойкий, типоспецифический стерильный иммунитет, поэтому возможны случаи повторного заболевания при инфицировании другим серотипом лептоспир.

Клиника . Клинические проявления заболевания отличаются значительным полиморфизмом. При инфицировании различными серогруппами лептоспир в клинике заболевания преобладает поражение тех или иных органов и систем, но наиболее часто вовлекаются сосуды, почки, печень, скелетные мышцы.

В соответствии с фазами патогенеза в течении заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный, период генерализации инфекции, характеризующийся общеинтоксикационными проявлениями, период органных проявлений, реконвалесценции, период остаточных явлений. В отсутствие лечения у 50 % больных возникают рецидивы заболевания. Рецидивы характеризуются повторной генерализацией инфекции и протекают, как правило, в более легкой форме, чем при первичном заболевании. Таких рецидивов может наблюдаться до 4–5. Различают две формы заболевания: желтушная и безжелтушная.

Инкубационный период при лептоспирозе составляет в среднем 7–10 дней, но может колебаться от 3 до 30.

Начало заболевания, как правило, без продрома, острое с озноба, повышения температуры тела до 39–40 °С, которое сопровождается головной болью, артралгией, бессонницей. Наиболее часто при лептоспирозе бывает миалгия, особенно выражена боль

в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненная, интенсивность боли может быть настолько выраженной, что больной не может передвигаться. В начале заболевания может быть повторная рвота. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, инъекция сосудов склер. Кожа сухая, горячая на ощупь. Характерны признаки нейротоксикоза: чаще заторможенность больного, но иногда может быть и возбуждение.

Температурная кривая при лептоспирозе постоянная или ремиттирующая в течение 5–8 дней, причем снижение температуры тела не совпадает с улучшением общего состояния больного. С 4–5-го дня заболевания у пациента начинает нарастать органная симптоматика, которая характеризуется поражением тех или иных органов. При рецидивирующем течении заболевания продолжительность нормальной температуры тела продолжается 7–12 дней, длительность лихорадочного периода при рецидивах — 3–7 дней.

Поражение кожи появляется на 4–5-й день заболевания. Типичной локализацией высыпаний являются грудь, живот, конечности. На лице высыпаний обычно не быва-

Руководство по инфекционным болезням

ет. Сыпь носит пятнистый, пятнисто-папулезный, петехиальный характер, появляется одномоментно и существует от нескольких часов до нескольких дней. Часто наблюдаются герпетические высыпания, причем герпетические везикулы могут приобретать геморрагический характер. Нередки проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния под конъюнктиву (симптом спелой вишни, рис. 1.16 — cм. цветную вклейку), петехиальная сыпь на коже, обычно в местах приложения внешней силы (симптомы щипка, жгута, манжетки, рис. 1.17 — cм. цветную вклейку).

Поражение почек отмечается у подавляющего большинства больных. В моче протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Определяется положительный симптом Пастернацкого. Отеков при лептоспирозе не бывает. Количество мочи уменьшается до анурии. Развивается острая почечная недостаточность, нарастает азотемия, которая может привести к смерти больного.

Другим из наиболее частых при лептоспирозе является поражение печени. Определяется небольшое увеличение печени с 3-го по 10-й день заболевания. Край печени острый, умеренно болезненный. При желтушной форме на 4–6-й день заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов различной интенсивности, которая, как правило, коррелирует с тяжестью течения заболевания и может сопровождаться кожным зудом.

При вовлечении в процесс ЦНС чаще всего развивается клиника серозного менингита, реже менингоэнцефалита, которые возникают к концу 1-й, началу 2-й недели заболевания. На фоне повторной волны лихорадки ухудшается общее состояние больного, появляется выраженная головная боль, рвота, боль в глазных яблоках. Определяются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского. В СМЖ выявляются лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным или незначительно повышенным количеством белка. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Лептоспирозные менингиты, как правило, протекают благоприятно, последствий не оставляют.

Со стороны органов дыхания наблюдаются гиперемия зева, трахеиты, бронхиты, пневмонии. Пневмонии при лептоспирозе мелкоочаговые, протекают благоприятно, наблюдаются редко.

На протяжении всей болезни определяется выраженная гипотония, возможен коллапс. Появляется глухость сердечных тонов. Сердце поражается редко, в виде инфекционного миокардита. Поражение сосудов может приводить к кровотечению (носовому, кишечному, почечному и др.).

ЖКТ поражается с начала заболевания. Появляется рвота, иногда может быть жидкий стул или же, наоборот, его задержка. Боль в животе локализуется в эпигастрии и правом подреберье. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложен.

В крови выявляются анемия, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, уровня билирубина, мочевины, креатинина, калия. В моче — протеинурия, лейкоциты, микрогематурия, цилиндры, снижение плотности мочи.

Осложнениями лептоспироза могут быть острая почечная, печеночно-почеч- ная недостаточность, менингит, шок, ирит, иридоциклит, пневмония, миокардит.

П рогноз при отсутствии лечения серьезный, летальность достигает 30 %. При адекватной терапии — 1–3 %.

Диагностика . Для подтверждения диагноза можно определять возбудителя или антитела. Лептоспиры можно обнаружить методом прямой микроскопии в мазках