Стеноз гортани при коклюше
Смертельно для грудничков
Если эта инфекция поражает грудного ребенка, о домашнем лечении и речи быть не может, кроху обязательно нужно класть в стационар. Коклюш – смертельно опасное заболевание для грудничков. Дело в том, что малыши не умеют откашливаться. И поэтому после нескольких кашлевых толчков у них может наступить кратковременная остановка дыхания. При тяжелом течении это заболевание может вызвать такие осложнения, как ларингит (воспаление гортани) со стенозом гортани (ложный круп); бронхопневмонию (наблюдается у 15–20% из всех заболевших до 1 года); патологические изменения в работе центральной нервной системы, вызванные гипоксией; апноэ (остановка дыхания во сне); пупочную и паховую грыжи. А еще – судороги и поражение головного мозга. Поэтому лечение маленьких детей от коклюша лучше доверить профессионалам.
Детей постарше обычно лечат дома. Впрочем, все зависит от тяжести заболевания. Потому что осложнения могут грозить и более взрослым детям.
Подтверждаем диагноз
Коклюш – это бактериальная инфекция, которую вызывает палочка Bordetella pertussis. Выделяемый ею токсин действует непосредственно на центральную нервную систему, раздражает нервные рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и приводит в действие кашлевый рефлекс, проявляющийся в виде приступов судорожного кашля, которые могут мучить больного ребенка от 5 до 50 раз в сутки. При вовлечении в процесс соседних нервных центров у малыша могут возникнуть рвота, сосудистые расстройства (падение артериального давления, сосудистый спазм), судороги.
Первым делом, конечно, следует подтвердить диагноз. Наиболее информативен иммунофлюоресцентный анализ крови – для определения иммуноглобулинов G и М к антигенам коклюшного токсина в сыворотке крови. Эти антитела появляются со 2–3‑й недели болезни и сохраняются в течение 3 месяцев. На ранней стадии болезни можно выявить коклюшную палочку, сделав бактериологический посев слизи из зева. Но успех этой процедуры зависит от сроков взятия материала: на 1‑й неделе заболевания метод эффективен на 95%, а на 4‑й – лишь на 50%. Ну а после 5‑й недели болезни выделить микроб таким образом уже нельзя.
Приятное лечение
Лечить коклюш, как обычную простуду или бронхит, бессмысленно. Эффективность противокашлевых микстур, препаратов, подавляющих кашель, и успокоительных средств невелика. А ставить больному ребенку горчичники и банки нельзя категорически, так как эти процедуры, наоборот, лишь провоцируют кашель.
Если врач не настаивает на госпитализации, важно обеспечить ребенку максимальный психологический комфорт и покой, не беспокоить его. Необходимо постоянно увлажнять воздух и регулярно проветривать помещение – чтобы снизить концентрацию микроба. Соблюдать постельный режим при болезни средней тяжести обязательно, а вот при легкой форме – ни к чему. Скорее, наоборот, лучше больше гулять – на открытом воздухе больные обычно не кашляют. Кормить ребенка надо чаще, но понемногу. Пища должна быть богатой витаминами, питательной, лучше – протертой, легкоусвояемой.
В начале болезни врач может выписать антибиотики, так как на этой стадии они еще способны подавить коклюшную палочку и не дать болезни развиться до стадии спазматического кашля. Но если эта стадия уже наступила, антибиотики бесполезны и применяются лишь при лечении тяжелых форм. Разумеется, решение о назначении препаратов принимает только врач.
Коклюш в легкой форме на катаральной стадии лечат антибиотиками из группы макролидов. Чтобы снизить частоту кашлевых спазмов, также назначают микстуры спазмолитического действия. Полезны витамины. При аллергических проявлениях необходимы антигистаминные средства.
При коклюше средней тяжести используют уже два вида антибиотиков: к макролидам присоединяются цефалоспорины. А также нужны препараты, облегчающие отхождение мокроты, и ингаляции (детям старше 3 лет).
Тяжелый коклюш лечат в стационаре. Помимо лекарств больные нуждаются в лечении кислородом (оксигенотерапия). При подозрении на осложнения со стороны ЦНС назначаются средства, улучшающие кровообращение головного мозга.
В отоларингологии его также называют:
- стенозирующий ларинготрахеит,
- острый стеноз гортани,
- подсвязочный ларингит,
- подскладочный ларингит.
Чаще всего ложный круп в современном мире встречается у детей от 1 до 3 лет, что обусловлено недостаточно большими размерами и воронкообразной формой гортани, а также рыхлой клетчаткой подскладочной области. Заболеваемость имеет сезонную форму, пик которой приходится на начало зимы.
Дети школьного возраста не болеют ложным крупом. У взрослых пациентов отмечается только дифтерийная форма крупа.
Причины возникновения
Развивается это заболевание, как правило, как осложнение инфекции верхних дыхательных путей, таких как вирус гриппа, ОРВИ, фарингит, острый ринит, корь, скарлатина, ветряная оспа, герпес, коклюш и т.п. Также он может начаться во время обострения хронического тонзиллита.
Ложный круп бактериальной этиологии (стрептококки, гемофильная палочка, пневмококки, стафилококки) имеет более тяжелое течение болезни и встречается значительно реже. Возникает он в качестве осложнения фарингита.
Развитию этого заболевания способствуют:
- ослабленное состояние организма ребенка вследствие родовой травмы,
- искусственное вскармливание,
- снижение иммунитета,
- авитаминоз,
- перенесенная при родах гипоксия плода,
- короткие голосовые связки,
- обилие лимфатических образований в слизистой оболочке,
- диатез,
- рахит.
В отличие от ларингита, при ложном крупе воспалительный процесс сопровождается стенозом гортани, что и приводит к нарушению прохождения в дыхательные пути воздуха. Недостаточное поступление в организм кислорода на начальной стадии заболевания может компенсироваться за счет более интенсивного дыхания и усиленной работы дыхательных мышц. В свою очередь четко выраженный стеноз уже приводит к кислородному голоданию (гипоксии), в результате чего нарушается работа сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
Симптоматика
Клинические проявления состоят из триады симптомов:
Начинается вирусный круп внезапно, нередко он начинает проявлять первые признаки во время сна. Предшествовать заболеванию могут недомогание, гипертермия, слабость, легкий насморк и кашель.
Степени выраженности признаков стеноза:
- Компенсированная. Она включает в себя все те симптомы, которые проявляются только при определенных физических нагрузках, т.е. одышка при вдохе (инспираторная). При этом газовый состав крови находится в норме.
- Субкомпенсированная. Усиленные признаки начинают проявляться даже в состоянии покоя. Для того, чтобы вдохнуть, приходится задействовать дополнительную мускулатуру, за счет чего дыхательный процесс сопровождается шумом, который слышен на расстоянии. Могут отмечаться цианоз вокруг рта и побледнение кожи, беспокойство и возбуждение пациента. Такое состояние ребенка продолжается на протяжении 3-4 дней и может иметь форму ярко выраженных приступов. Лечение лучше всего начать уже на этой стадии, чтобы избежать неблагоприятных последствий.
- Декомпенсированная. Главный признак наступления этой стадии — резкое ухудшение состояния. Это обусловлено резкими изменениями в газовом составе крови больного. Все симптомы принимают постоянный характер и заметно нарастают: одышка усиливается, наблюдается более беспокойное состояние, сменяющееся периодически сонливостью, дыхание сбивчивое (аритмичное), кашель — поверхностный.
- Терминальная стадия — асфиксия. Состояние пациента крайне тяжелое. Дыхание периодически останавливается, может развиться кома в следствие сильного недостатка кислорода в крови.
Диагностика
Для диагностики лечения потребуется помощь отоларинголога, терапевта или педиатра. Если наблюдаются осложнения в бронхах или легких, пациент будет направлен также к пульмонологу. При наличии туберкулеза гортани обследование проходит совместно с фтизиатром, при сифилисе с венерологом соответственно.
Для диагностики крупа понадобятся:
- характерная клиника,
- данные ларингоскопии и аускультации,
- анамнез заболевания,
- дополнительные исследования.
Аускультация легких позволяет выслушать сухие свистящие хрипы. Влажные хрипы сигнализируют об усугубленности болезненного состояния. Картина ларингоскопии позволит оценить степень распространенности воспалительного процесса, на сколько сужена гортань, а также выявляет фибринозные пленки, которые характерны для дифтерии. Микроскопия и анализ мазков из зева (бакпосев) дают возможность верифицировать возбудителя инфекции. Сифилис выявляется с помощью RPR-теста. Анализ крови позволяет судить о том, на какой стадии заболевания находится пациент.
Если наблюдается развитие осложнений, ребенку необходимо провести отоскопию, фарингоскопию, рентгенографию легких, люмбальную пункцию или риноскопию, в зависимости от характера осложнений.
При коклюше, заглоточном абсцессе, бронхиальной астме и опухолями гортани проводится дифдиагностика крупа.
Лечение
Если у пациента обнаружен истинный круп, его в сразу же переводят в инфекционное отделение стационарной клиники. В зависимости от степени тяжести состояния, непосредственное лечение производится путем введения антидифтерийной сыворотки внутривенно или внутримышечно. Также применяется дезинтоксикационное лечение, которое представляет собой введение раствора глюкозы, кокарбоксилазы и глюкокортикостероидов (по показаниям) с помощью капельницы. При выраженной интоксикации могут применяться методы экстракорпоральной гемокоррекции.
Ложный круп могут быть вылечен при прохождении курса с приемом антигистаминных, антисептических и седативных препаратов. При наличии сухого кашля следует принимать противокашлевые средства, такие как окселадин, глауцин, кодеин, преноксдиазин, а при влажном — муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Назначение глюкокортикостероидов необходимо при самых тяжелых случаях декомпенсированного стеноза гортани. Вирусный круп может быть вылечен противовирусными препаратами (протефлазид, интерферон альфа-2b). Бактериальный ложный круп или угроза повторного инфицирования требуют проведения антибиотикотерапии. Подбирать наиболее подходящий антибиотик поможет выполнение антибиотикограммы в ходе бакпосева. При наличии признаков гипоксии проводится оксигенотерапия.
Ярко выраженный стеноз гортани, при котором возникает угроза асфиксии, является показанием к проведению трахеотомии.
На ранних стадиях для лечения вполне достаточно ингаляций с физраствором. Более тяжелые стадии требуют экстренного врачебного, а иногда и хирургического вмешательства.
Профилактика
Поскольку ложный круп имеет вирусное происхождение, прием антибиотических препаратов не может предотвратить развитие заболевания. Склонность к патологии такого типа обусловлена исключительно врожденной предрасположенностью пациента и особенностями вызвавшего болезнь вируса. Поэтому каких-либо специфических методов профилактики пока не существует.
- избегать всяческих контактов здорового ребенка с инфицированными пациентами,
- соблюдать правила гигиены,
- поддерживать нормальную влажность в детской комнате,
- пить очищенную воду,
- исключить наличие резких запахов в непосредственной близости к детям.
Для профилактики истинного крупа и дифтерии проводят массовую вакцинацию детей (возрастом от 3-х месяцев).
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Кашель у ребенка является одной из частых причин (при высокой температуре самой частой) обращения к врачу. По данным научного общества педиатрической пульмонологии и аллергологии (ФРГ), кашель является основным симптомом бронхиальных и легочных заболеваний. Около 55% всех детей, которых приводят в амбулатории и поликлиники (в том чиле 50-70% всех младенцев и 30-60% детей школьного возраста), предстают перед врачом по поводу кашля.
С возрастом людей, постоянно кашляющих, меньше не становится. Например, курильщики воспринимают свой кашель как нечто "нормальное". Однако, как правило, хронический кашель сигнализирует о легочном или внелегочном патологическом процессе и может оказать воздействие на различные органы. Поэтому в каждом случае необходим точный дифференциальный диагноз и адекватное лечение. Особое значение кашля как основного симптома бронхиальных и легочных явлений делает этот симптом центральной точкой отсчета общей бронхо-легочной дифференциальной диагностики.
В большинстве случаев именно кашель является тем явлением, на который обращает внимание пациент или его родственники (родители) и который является поводом для посещения врача. Точный анализ вида и характера кашля дает опытному врачу важные сведения о локализации и типе процесса, который обусловил кашель.
Другие сведения врач получает из симптоматики, которая сопровождает кашель, а также результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования (рентген, лабораторные анализы, исследования функции легких).
Критерии оценки кашля
В первую очередь врач оценивает звук кашля и характер мокроты. Характер звука (громкость, частота, посторонние шумы) кашля зависит от его причины, локализации патологических изменений, вида и количества воспалительного секрета, а также от ширины звукопроводящей дыхательной трубки, которая меняется с возрастом. Сухой непродуктивный или рефлекторный кашель является следствием локального воспаления без образования экссудата или нервного возбуждения. При продуктивном кашле происходит отхаркивание воспалительного секрета, причем нередко бывает, что после того, как он почти поднимется до полости рта, из гортани он просто проглатывается, особенно часто это наблюдается у маленьких детей.
По виду "мокрого" кашля можно выяснить, каково количество секрета и какого он вида (вязкий или жидкий). Рефлекторный (вследствие раздражения задней стенки глотки во время исследования), но обычно проявляющийся преимущественно по ночам и в утренние часы тяжелый кашель ("коклюшный" кашель) при коклюше общеизвестен. Очень похожий кашель, однако без судорожного втягивания воздуха (вздох реприза) после серии кашля наблюдается также при вирусном гриппе и у детей с муковисцидозом.
При очень вязком бронхиальном секрете у больных муковисцидозом необходимо много стоккатовидных следующих один за другим кашлевых толчков, пока освободятся дыхательные пути. Поэтому кашель здесь коклюшеподобный. Если такую форму кашля наблюдают у младенцев, то следует учитывать возможность хламидийной инфекции. Еще долго после того, как проходит коклюш, остается обусловленный чисто психически т.н. "фантомный кашель".
Когда кашель возникает вследствие патологического процесса в верхних дыхательных путях, то он звучит более звонко (фарингиальный кашель), поскольку не резонирует грудь, и он отличается этим от глубокого, звучного или трахеобронхиального кашля.
При круппе мы слышим характерный лающий кашель, при сужении трахеи или главных бронхов (трахеальный или бронхиальный стеноз, увеличение лимфатических узлов) битональный или металлически звучащий кашель, который возникает при резонансе блокированных участков. Для этих больных типичны также хрипы в трехее из-за обильного секрета в области стенозирующих участков трахеи. Длительность кашля и его частота дают нам важную информацию о степени тяжести и течении острых и хронических респираторных заболеваний.
В принципе, кашель следует рассматривать как "хронический" максимум через 3 месяца продолжительности симптома и самое позднее в этот момент следует проводить основательную диагностику. Вопрос о хроническом процессе встает у детей, у которых в течение одного года чаще, чем 3-4 раза наблюдается кашель (=рецидивирующий кашель) прежде всего без температуры или одновременных признаков инфекции.
Начать обследование, в первую очередь опрос для сбора анамнеза следует с поиска следующих особенно важных для дифференциального диагноза сопутствующих симптомов:
- температура как признак воспалительного заболевания;
- одышка или затрудненное дыхание как признак тяжелого бронхолегочного заболевания, которое нельзя недооценивать;
- цианоз, который может быть связан с этими заболеваниями;
- стридор (свистящее дыхание) как важный признак стеноза дыхательных путей, причем стридор при вдохе указывает на препятствие в области гортани, а смешанный стридор при вдохе и выдохе либо только при выдохе на трахеобронхиальное сужение.
- Объективными признаками одышки являются следующие: ускоренное, углубленное, поверхностное или неравномерное дыхание, натяжение шейных, межреберных или эпигастральных мышц, а также характерное для пневмонии синхронное дыханию движение крыльев носа.
- При хронических заболеваниях, таких как астма и муковисцидоз, может развиться типичная деформация грудной клетки (колоколовидная или бочкообразная грудная клетка). Хроническая кислородная недостаточность у больных муковисцидозом обуславливает образование т.н. "барабанных пальцев" с ногтями в форме часовых стекол.
Этиология острого кашля у детей
Причиной острого кашля почти у 90% детей с этим симптомом является острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей (синонимы этого диагноза: банальная инфекция, грипп, а также простуда, ОРЗ). Возбудителями в зависимости от эпидемиологической ситуации бывают вирусы гриппа или парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, рино- или аденовирусы. При этих инфекциях клинические картины практически не различаются: ринит или ринофарингит с главным симптомом "насморк", ларингит с главным симптомом охриплости и трахеит или бронхит с главным симптомом "кашель". Кашель при острой вирусной инфекции сначала бывает сухим и лишь через несколько дней продуктивным. Секрет слизистой лишь при бактериальной суперинфекции бывает гнойным.
В связи с острой инфекцией иногда развивается воспалительный стеноз вследствие опухания ниже складок голосовой щели (т.н. псевдокрупп), который называют также и Laryngitis subglottica. Лающий кашель, стридор на вдохе и возраст пациента менее 2 лет быстро дают возможность поставить правильный диагноз. Если ребенок старше 2 лет, кашель у него менее явно выражен, но добавляются высокая температура, нарушение глотания, ток слюны и быстро развивающаяся одышка, то вероятен острый эпиглоттит, который также называют Laryngitis supraglottica. Он встречается гораздо реже, чем псевдокрупп, но требует из-за опасности для жизни и скоротечного развития немедленной госпитализации в сопровождении врача, который должен быть готов к интубации.
При неожиданно начавшемся кашлевом приступе следует также помнить о возможности аспирации инородного тела. В этих случаях непосредственно сразу после аспирации развивается сильный кашель с удушьем, который прекращается только тогда, когда инородное тело фиксируется в бронхиальной системе. Тогда сначала образуется в большинстве случаев клапанный стеноз в главном бронхе или его доле, приводящий к очаговой эмфиземе, которая клинически распознается по очень звонкому перкуторному звуку и ослабленному дыхательному шуму в этом участке легких. Ее легко увидеть на рентгеновском снимке, сделанном при глубоком выдохе.
Особенно часто аспирация инородных тел встречается у детей в возрасте 2-3 лет. По нашему опыту, наиболее часто они вдыхают орехи, иногда другие съедобные вещи и маленькие игрушки. В большинстве случаев при длительном нахождении аспирированного инородного тела развивается полная закупорка бронхов и ателектаз. Тогда при перкуссии обнаруживается приглушенный звук.
Этиология хронического кашля у детей
-
У младенцев
- Врожденные нарушения:
- сужение дыхательных путей (со стридором): стеноз ниже складок голосовой щели;
- трахео- или бронхомаляция;
- стеноз трахеи и бронхов;
- ненормальное пролегание A.anonyma;
- образование дополнительных колец сосудов (двойная дуга аорты и т.п.);
- бронхогенные кисты;
- врожденная долевая эмфизема.
- сужение дыхательных путей (со стридором): стеноз ниже складок голосовой щели;
- Аспирации:
- расщелины губы, челюсти и неба;
- нарушение глотания;
- трахеоэзофагеальная фистула;
- ахалазия пищевода; координационные нарушения пищевода;
- гастроэзофагеальный рефлюкс.
- расщелины губы, челюсти и неба;
- Прочие:
- аномалии развития трахеобронхиальной системы;
- муковисцидоз;
- первичная дискинезия ресничек мерцательного эпителия;
- бронхопульмональная дисплазия;
- врожденная сердечная недостаточность с застоем в легких.
- аномалии развития трахеобронхиальной системы;
- Инфекции:
- коклюш и паракоклюш;
- аденовирусная инфекция;
- туберкулез.
- коклюш и паракоклюш;
- Лор-болезни:
- гиперплазия глоточных мендалин;
- хронический синусит;
- хронический тонзиллит;
- нарушения в наружном слуховом проходе: скопление ушной серы, инородное тело, фурункул, экзема, опухоль или волосы.
- гиперплазия глоточных мендалин;
- Инородные тела:
- инородные тела в бронхах, в трахее, гортани или носу.
- Хронические заболевания:
- хронический бронхит;
- бронхоэктазы.
- хронический бронхит;
- Факторы окружающей среды:
- высокая концентрация вредных веществ в воздухе (в частности, загазованность, формалин или другие газы в воздухе помещения, пассивное курение);
- слишком сухой и перегретый воздух в комнате.
- высокая концентрация вредных веществ в воздухе (в частности, загазованность, формалин или другие газы в воздухе помещения, пассивное курение);
- Астма:
- астматический кашель
- Опухоли:
- гемангиома ниже складок голосовой щели;
- рецидивирующие папилломы гортани;
- аденома бронхов;
- заболевания средостения - любая опухоль может привести к компрессии дыхательных путей.
- гемангиома ниже складок голосовой щели;
- Прочее:
- активное табакокурение;
- ревматическая лихорадка с ревмакардитом, психогенный кашель.
- активное табакокурение;
Дифференциальная диагностика
Процесс дифференциальной диагностики при кашле проходит в классической последовательности в три этапа:
- анамнез
- клиническое обследование
- дополнительные исследования
При сборе анамнеза для выяснения природы кашля у ребенка следует среди прочих задавать следующие вопросы:
- Как долго длится кашель? Какой характер он носил сначала (сухой, влажный)? В какое время суток преимущественно начинались приступы кашля (ночью или в течение дня)?
- Начался ли кашель совершенно неожиданно с приступом удушья?
- Не ел ли ребенок орехи и не играл ли мелкими деталями, например, бусами, которые он мог бы проглотить?
- Не имел ли ребенок контакта с другими больными детьми или взрослыми? (Грипп или другая вирусная инфекция? Корь или коклюш? Туберкулез?)
- Связан ли кашель с отхаркиванием секрета (мокроты)? Какой цвет и консистенцию имеет мокрота (например, беловатую, желтоватую или зеленоватую, слизистую или пенистую)? Не замечали ли в мокроте примесей крови?
- Не замечали ли у ребенка при вдохе или выдохе, а также, может быть, при напряжении и возбуждении стридор?
- Не было ли у ребенка температуры, одышки или других симптомов, например, дурноты, рвоты, поноса, нарушения роста или потери веса, ночной потливости, изменения кожи и т.д.?
- Курят ли члены семьи?
- Не пробовал ли сам ребенок закурить?
- Не замечали ли зависимости кашля от погоды, физической нагрузки, загрязнения воздуха или контакта с возможными аллергенами?
- Не начинается ли кашель в период цветения весной?
- Страдает ли кто-нибудь в семье аллергическими заболеваниями (астма, сенная лихорадка, экзема)?
- Не было ли у ребенка сразу после рождения проблем с дыхательной системой, не интубировали ли его и не проводили ли ему искусственного дыхания?
- Страдал ли раньше ребенок бронхолегочными заболеваниями? Если да, то какими?
- Храпит ли ребенок, не спит ли он с открытым ртом, и не бывает ли у него в течение длительных периодов насморка?
При клиническом обследовании на первом месте стоит осмотр ротоглотки, а также перкуссия и аускульсация легких. При постоянно открытом рте вследствие нарушения дыхания через нос, длительное время сохраняющимся насморке, а также дорожке слизи на задней стенке ротоглотки имеется серьезное подозрение на гиперплазию глоточных миндалин, которое вследствие высыхания ротоглотки и истекания секрета может обусловить кашель.
Следует также подумать о хроническом синусите, который может проходить на фоне кашля и бронхита: многие коллеги и авторы научн6ых статей называют этот комплекс синобронхиальным синдромом. Поэтому в этих случаях обязательно нужно провести исследование ухо-горло-носа и, если потребуется, для этого направить пациента к специалисту по ЛОР-болезням. Причина длительного кашля может находиться также в области слуховых проходов (редко), носа, носоглотки (очень часто!) или придаточных пазух носа.
При перкуссии и аускультации прежде всего следует искать признаки бронхита с обструкцией или без нее, бронхиальной астмы или (реже) пневмании, а также это очень важно! признаки аспирации инородного тела. За аспирацию говорит прежде всего локализованная эмфизема легких: звонкий перкуторный звук и ослабленный дыхательный шум в легких, доли легких или сегменте. Кроме того, к клиническому обследованию относятся осмотр (цианоз? нарушения дыхания? деформация грудной клетки? втяжения? изменение пальцев рук?), пальпация (не увеличены ли лимфатические узлы, селезенка или печень? пальпация миндалин), а также оценка роста и веса ребенка.
Дополнительные исследования часто возможно провести только в специализированных медицинских учреждениях:
- Рентгенологическое исследование грудной клетки.
- Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа (от 3 лет).
- Функция легких (с 6 лет): нет ли нарушения вентиляции? Не обнаружится ли гиперактивность бронхов (тест на ацетилхолин или гистамин)?
- Лабораторная диагностика:
- газы в крови (парциальное давление кислорода, парциальное давление углекислого газа в покое и при нагрузке)
- пульсоксиметрия
- кислотно-щелочной баланс
- параметры воспаления (РОЭ, лейкоциты, дифференцированная гемограмма, С-активный белок)
- электрофорез и иммуноглобулины, субклассы иммуноглобулина IgG, IgE
- пилокарпиновый электрофорез
- аллергенные тесты (интерназальный, кожный, ингаляционный)
- аллергенспецифический IgE
- микробиология (мокрота, бронхиальный секрет, желудочный сок, культура крови)
- серология (антитела к вирусам, к хламидиям, к палочке коклюша)
- исследование ресничек мерцательного эпителия (биопсия щеточной каймы слизистой оболочки носа: контрастное исследование, электронная микроскопия)
- цитология слизистой носа или бронхов
- гистология
- газы в крови (парциальное давление кислорода, парциальное давление углекислого газа в покое и при нагрузке)
- Контрастное рентгеновское изображение пищевода (вдавливание сосудов?)
- Поиск гастроэзофагеального рефлюкса (рентген, сцинтиграфия, рH-метрия)
- Сцинтиграфия легких (вентиляция и перфузия)
- Сонография (например, плевральный выпот или подвижность диафрагмы)
- Компьютерная томография (особенно для выявления опухолей и других процессов в мягких тканях)
- Ядерная спинтомография (в частности, для сосудистых процессов)
- Бронхоскопия или бронхография. Показания в зависимости от степени тяжести и длительности кашля, а также наличия другой симптоматики, в том числе: при подозрении на аспирацию инородных тел, опухоль или туберкулез (неотложные показания для бронхоскопии!), при кашле с кровохарканьем, при ателектазах доли или сегмента легкого (самое позднее через 2-3 недели безуспешного лечения), при рецидивирующем бронхите неясной этиологии или рецидивирующих пневмониях и для выяснения необычных рентгенологических результатов
- Терапевтам и педиатрам могут понадобиться консультации специалистов в следующих областях: аллергология, пульмонология, ЛОР-болезни, инфекционные болезни, кардиология, психология, возможно психотерапия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх
Бактериальное инфекционное заболевание, протекающее в виде бронхита с затяжным течением, с тяжелыми приступами кашля.
1. Этиологический фактор: грамотрицательная аэробная палочка Bordetella pertussis , вырабатывающая коклюшный токсин; входные ворота инфекции — верхние дыхательные пути.
2. Патомеханизм: токсин вызывает некроз эпителия дыхательных путей (наиболее интенсивный в трахеи), следствием чего является нарушение секреции слизи (густая и липкая) и сильная стимуляция кашлевого рефлекса.
3. Резервуар и путь распространения : единственным резервуаром является человек; источником инфекции является больной (в т. ч. и предварительно вакцинированный, если заболеет); инфицирование происходит в основном воздушно-капельным путем, через вдыхание распыляемых во время кашля выделений из дыхательных путей больного.
4. Инкубационный и контагиозный период: инкубационный период составляет 5–21 дня (обычно 7–14); контагиозность для окружающих лиц высокая (до 80 %), наивысшая в первые 3 нед. болезни (в катаральном периоде и в начале периода приступоподобного кашля).
Напоминает бронхит с приступоподобным, затяжным кашлем. Течение болезни и интенсивность симптомов разные, зависят от иммунологического статуса (повторное заболевание или болезнь после вакцинации имеют более легкое течение и нетипичную клиническую картину — доминирует постоянный, неспецифический кашель). Типичное течение включает:
1. Катаральный период (1–2 нед.): гриппоподобные симптомы (лихорадка невысокая или отсутствует); к концу появляется кашель, изначально ночью, а потом также и в течение дня, сначала сухой, постепенно становится приступоподобным.
3. Период реконвалесценции (3–4 мес.): кашель постепенно уменьшается, периодически — особенно после физической нагрузки или во время другой инфекции — может снова усилиться.
Дополнительные методы исследования
1. Идентификация этиологического фактора
1) рост — питательная среда Реган-Лове или Борге-Жангу, мазок из горла или глубокий мазок из носа (берется дакроновым тампоном или тампоном с альгинатом кальция, не следует использовать ватные тампоны); является золотым стандартом, но 50 % результатов ложноотрицательны (особенно у вакцинированных или леченных соответствующим антибиотиком лиц);
2) серологическое исследование (ELISA) — выявление специфических антител к коклюшному токсину (КТ) B . pertussis в сыворотке крови (достоверность ограничена в связи со сложностями в интерпретации результатов). IgG — у детей старшего возраста и взрослых являются результатом перенесенной инфекции или вакцинации; если пациент не был вакцинирован против коклюша в течение 12–24 мес., то по повышенной концентрации IgG против КТ в единичном образце можно предположить о ранней инфекции; подтверждением болезни является также повышение на >100 % или снижение на >50 % концентрации антител, меченных во втором образце сыворотки через 2–4 недели после взятия первого образца. IgA — подтверждают острую инфекцию (также синтезируются у вакцинированных против коклюша лиц), удерживаются в течение нескольких месяцев, выявление проводится только при неопределенном или недостоверном результате для IgG.
3) молекулярные методы (ПЦР) — выявление генетического материала B . pertussis в мазке из горла или носа (мазок следует брать только дакроновым тампоном) или в промывных водах из носа. В некоторых лабораториях имеется большой процент ложноположительных результатов.
2. Другие методы исследования : морфология крови — лейкоцитоз 20 000-30 000/мкл с преимуществом лимфоцитов (симптом типичен, но не патогномоничен); у молодых и взрослых (особенно преклонного возраста) количество лейкоцитов часто нормальное.
Подозрение о болезни на основании клинической картины (особенно при кашле >3 нед.); диагностика только на основании серологических или микробиологических исследований →табл. 3.7-1. При типичной картине болезни и наличии контакта пациента с больным коклюшем, подтвержденным лабораторно, диагноз считается достоверным и не требует лабораторных исследований.
