Сепсис новорожденных история болезни

Владельцы патента RU 2374646:

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии. Предложен способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных детей с респираторной патологией и перинатальным поражением центральной нервной системы. У новорожденных детей в пробе венозной крови иммуноцитофлуориметрическим методом определяют относительное содержание HLA-DR + на моноцитах, и при его значении, равном 43,6% и менее, диагностируют септические осложнения. Способ обладает высокой чувствительностью (85,7%) и специфичностью (82%) и позволет своевременно усилить проводимую интенсивную терапию с решением вопроса о возможности проведения иммуностимулирующей терапии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования развития неонатального сепсиса у новорожденных детей с респираторной патологией и перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В современной педиатрии актуальность проблемы сепсиса обусловлена неуклонным ростом числа этой категории больных и стабильно высокой летальностью, составляя от 2% до 50% (Matthew J., Bizzarro et al. Seventy-Five Years of Neonatal Sepsis at Yale: 1928-2003. Pediatrics. September 2005; 116:595-602).

Наиболее актуальной данная проблема является для отделений реанимации и интенсивной терапии, где находятся дети из группы высокого риска, определяемой основным заболеванием, материнским анамнезом, повышенной восприимчивостью к инфекциям.

Значимость наиболее раннего диагностирования неонатального сепсиса связана с возрастанием частоты его развития у новорожденных в критических состояниях, высокой летальностью и значительными материальными затратами на терапию.

Проведенный анализ литературы показал, что вопрос прогнозирования развития бактериальных осложнений у новорожденных детей с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС недостаточно освещен, в связи с этим разработки в данном направлении весьма актуальны.

В настоящее время известны следующие способы прогнозирования развития неонатального сепсиса у новорожденных.

Наиболее широко используется определение острофазного C-реактивного белка (СРБ). СРБ начинает синтезироваться в период 6-8 ч от начала инфекционного процесса или повреждения тканей. Как диагностический маркер у новорожденных СРБ более чувствительный и специфичный тест по сравнению с показателем лейкоцитов и степенью их незрелости. Однако уровень СРБ повышается очень медленно в начале септической инфекции, чувствительность теста в этот период едва достигает 60% (Ng Р.С., Cheng S.Н., Chui K. et al. // Arch. Dis. Childh. - 1997. - Vol.77. - P.221-227). Наиболее информативен тест в режиме мониторирования в течение 24 или 48 ч, в этом случае чувствительность его достигает 84%. СРБ достаточно чувствительный, но поздний маркер септической инфекции новорожденных.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран один из перспективных маркеров сепсиса прокальцитонин, который избирательно реагирует на системные и септические инфекционные процессы и может служить ранним критерием для их диагностики (А.Г.Антонов, Е.Н.Байбарина, Ю.В.Соколовская, Н.В.Евтеева. Объективные диагностические критерии сепсиса у новорожденных. / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, Т.4, №5-6, с.113-115).

Недостатками прототипа являются: 1. Концентрация прокальцитонина широко варьирует в первые дни жизни ребенка (Chiesa С., Panero A., Rossi N. et al. // Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol.26. - P.664-672). 2. Опубликованы работы, в которых приводятся очень высокие ложноположительные значения прокальцитонина у пациентов с респираторным дистресс-синдромом, острыми заболеваниями легких, гемодинамическими повреждениями, тяжелой травмой без бактериального инфицирования (Lapillone A., Basson Е., Monneret G. et al. // Lancet. - 1998. - Vol.351. - P.1211-1212). 3. Низкая специфичность (48%) (Turner D., Hammerman C, Rudenssky В., Schlesinger Y., Schimmel M.S. // Acta paediatr. 2006. Dec; 95(12):1571-6).

Задачей изобретения является разработка более совершенного, высокочувствительного метода раннего прогнозирования развития неонатального сепсиса у новорожденных детей.

Поставленная задача решается тем, что у новорожденных детей методом иммунофенотипирования на проточном цитометре определяют относительное содержание HLA-DR + на моноцитах крови и осуществляют раннюю диагностику развития неонатального сепсиса при уровне 43,6% и ниже.

Прогнозирование развития неонатального сепсиса позволяет своевременно усилить терапию назначением более эффективных антибактериальных средств, проведением дезинтоксикационной и заместительной терапии препаратами гипериммунной плазмы и иммуноглобулинов.

HLA-DR - белок, принадлежащий к молекулам гистосовместимости II класса. Экспрессируется в основном на антиген-представляющих клетках (АПК) (моноциты, макрофаги, дендритные клетки, В-клетки).

Повышение экспрессии HLA-DR + на лимфоцитах происходит при воспалительных процессах под действием цитокинов. В целом, повышение экспрессии этой молекулы можно ожидать при любых заболеваниях, связанных с воспалением. Однако наиболее информативной является оценка экспрессии HLA-DR + на моноцитах (CD14 + HLA-DR + ).

Нашими исследованиями установлено, что моноциты новорожденных с септическими осложнениями в значительно меньшей степени экспрессируют HLA-DR + , чем моноциты новорожденных без таковых, и мониторинговое определение относительного содержания HLA-DR + на моноцитах позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать развитие неонатального сепсиса у новорожденных детей на доклинической стадии.

Работоспособность изобретения подтверждается следующими клиническими примерами.

Ребенок Ч-в, 3-х суток жизни, история болезни №105/5214. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью и перинатальным поражением ЦНС, без клинических признаков бактериальной инфекции (акро- и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80\мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС; печень, селезенка не увеличены, общий анализ крови без особенностей, прокальцитонин крови 0,5 нг/мл). Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации.

При поступлении у новорожденного взяли 1,5 мл венозной крови, добавили 1 каплю гепарина. Для диагностики использовали моноклональные антитела фирмы Beckman Coulter (США). К 20 мкл моноклональных антител HLA-DR-РЕ и 20 мкл CD14 - FITC добавили 100 мкл гепаринизированной крови, перемешивали на шейкере (1000 об/мин) в течение 3 секунд и инкубировали при комнатной температуре 20 минут. Затем добавили 500 мкл лизирующего раствора Optilyse С фирмы Beckman Coulter и инкубировали до полного лизиса эритроцитов. Далее дважды отмывали в 1 мл РВС (фосфатно-солевой буфер) фирмы Биолот при 1500 об/мин по 3 минуты. К осадку добавляли 1 мл РВС и ресуспендировали. Анализировали образец на проточном цитометре фирмы Beckman Coulter Epics XL.

В результате проведенного исследования были получены следующие результаты относительного содержания HLA-DR + рецепторов на моноцитах: HLA-DR + на моноцитах при поступлении - 43,6%.

Обнаружение цифр относительного содержания HLA-DR + на моноцитах 43,6% у новорожденного свидетельствовало о высоком риске развития неонатального сепсиса. На 4-е сутки терапии у ребенка отмечено повышение температуры тела до 39°С, тахиаритмия свыше 160 мин -1 , в легких с обеих сторон выслушивались крепитирующие хрипы, наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки, в общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных, прокальцитонин крови - 10 нг/мл. Бактериологический посев крови - обнаружен рост Ps. aeruginosa. Пациенту поставлен клинический диагноз неонатального сепсиса. Благодаря своевременному усилению интенсивной и антибактериальной терапии, назначению иммуностимулирующих препаратов пациенту удалось сохранить жизнь. На фоне проводимой интенсивной терапии на 10-е сутки при повторном исследовании относительное содержание HLA-DR + на моноцитах повысилось до 60,5%. На 16-е сутки ребенок был экстубирован и на 20-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения. На момент перевода уровень относительного содержания HLA-DR + на моноцитах составил 80%.

Таким образом, из данного примера следует, что обнаружение уровня экспрессии HLA-DR + на моноцитах 43,6% свидетельствовало о развитии у пациента неонатального сепсиса в наиболее раннем сроке, до появления клинических и лабораторных признаков тяжелой бактериальной инфекции.

Ребенок Б-ов, первых суток жизни, история №7261/131. Поступил из родильного дома в отделение реанимации на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики в возрасте 4 часов жизни. При поступлении реакция на осмотр снижена; отмечалась выраженная бледность кожного покрова, артериальная гипотония, тахиаритмия свыше 160 мин -1 ; в легких выслушивались крепитирующие хрипы с обеих сторон, печень +2, селезенка у края реберной дуги, в общем анализе крови анемия, тенденция к нейтропении, прокальцитонин крови 2 нг/мл. Уровень экспрессии HLA-DR + на моноцитах составлял 43,7%, что несмотря на тяжелое состояние позволяло исключить развитие неонатального сепсиса. В реанимационном отделении ребенок получал респираторную терапию, антибактериальную терапию и интенсивную терапию в соответствии с клиническим диагнозом: асфиксия в родах, двухсторонняя пневмония. На 8-е сутки состояние ребенка стабилизировалось. В последующем ребенок был экстубирован и переведен для дальнейшего лечения в отделение для новорожденных.

Таким образом, из данного примера следует, что обнаружение уровня экспрессии HLA-DR + на моноцитах выше 43,6% свидетельствовало об отсутствии у пациента неонатального сепсиса, что и подтвердилось в последующем.

Ребенок К-в, 3-х суток жизни, история болезни №211/4214. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью и перинатальным поражением ЦНС, без клинических признаков бактериальной инфекции (акро- и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС; печень, селезенка не увеличены, общий анализ крови без особенностей, прокальцитонин крови 0,4 нг/мл). Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации.

Обнаружение цифр относительного содержания HLA-DR + на моноцитах 43,5% у новорожденного свидетельствовало о высоком риске развития неонатального сепсиса. На 4-е сутки терапии у ребенка отмечено повышение температуры тела до 39,3°С, тахиаритмия свыше 160 мин -1 , в легких с обеих сторон выслушивались крепитирующие хрипы, наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки, в общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных, прокальцитонин крови - 12 нг/мл. Бактериологический посев крови - обнаружен рост Ps. aeruginosa. Пациенту поставлен клинический диагноз неонатального сепсиса. Благодаря своевременному усилению интенсивной и антибактериальной терапии, назначению иммуностимулирующих препаратов пациенту удалось сохранить жизнь. На фоне проводимой интенсивной терапии на 11-е сутки при повторном исследовании относительное содержание HLA-DR + на моноцитах повысилось до 57,5%. На 16-е сутки ребенок был экстубирован и на 20-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения. На момент перевода уровень относительного содержания HLA-DR + на моноцитах составил 85%.

Предлагаемым способом было обследовано 96 новорожденных с синдромом дыхательных расстройств и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, получавших терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. У 28 детей уровень экспрессии HLA-DR + на моноцитах был ниже 43,6%. У этих пациентов в последующем был диагностирован неонатальный сепсис, подтвержденный клинико-лабораторным и бактериологическим обследованием. Благодаря ранней диагностике развития этого заболевания и своевременного усиления проводимой антибактериальной и интенсивной терапии лишь у 2-х пациентов зарегистрирован летальный исход. При паталогоанатомическом исследовании у всех погибших детей имел место неонатальный сепсис.

У 68 детей уровень экспрессии HLA-DR + на моноцитах был выше 43,6%. Течение основного заболевания у этих пациентов развитием неонатального сепсиса не осложнилось.

Таким образом, исследование относительного содержания HLA-DR + на моноцитах крови у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, позволяет говорить о том, что чувствительность заявляемого способа составляет 85,7%, а специфичность - 82%.

Исходя из вышеизложенного заявляемый способ прогнозирования развития неонатального сепсиса у новорожденных, по сравнению с существующими методами, имеет следующие преимущества:

1. Способ прогнозирует развитие неонатального сепсиса в наиболее ранние сроки, до развития тяжелого симптомокомплекса и полиорганной недостаточности, позволяя своевременно усилить проводимую антибактериальную и интенсивную терапию.

2. Способ относится к экспресс-диагностике (время выполнения 2 часа).

3. Предлагаемый способ является высокотехнологичной методикой, обладает высокой точностью и специфичностью и найдет широкое применение не только в отделениях реанимации, но и в других педиатрических стационарах.

Предлагаемый способ прогнозирования развития неонатального сепсиса у новорожденных с дыхательными расстройствами и перинатальным поражением ЦНС может использоваться в неонатологии, педиатрии и реаниматологии, дополняя известные методы лабораторной диагностики, позволяя своевременно и обоснованно назначать патогенетическую терапию, способствуя повышению выживаемости новорожденных и сокращая продолжительность терапии.

Способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных путем исследования крови, отличающийся тем, что в пробе венозной крови методом иммунофенотипирования на проточном цитометре определяют относительное содержание HLA-DR + на моноцитах, и при его значении, равном 43,6% и менее, диагностируют септические осложнения.

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: - осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

- пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

- перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

- аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин - наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

- частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

- особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: - для жизни;

- для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

для самостоятельной работы студентов по теме: " КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент. курса. группы

. факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол . Возраст. Национальность .

Профессия . Место работы.

Дата поступления в клинику .

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура тела.

Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.

Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.

Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей

передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.

Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.

Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

Перкуссия: границы сердца - определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.

Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).

Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная система

Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).

Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

Состоит из трех частей:

1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,

г) тактика хирурга на конкретный день.

3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

Включает в себя:

1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

2. Предоперационный эпикриз.

3. Протокол операции (из истории болезни больного).

4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

Дается описание всех видов проводимого лечения.

Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.

Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Читайте также: